Η λέξη cesarean προέρχεται πιθανότατα από το Lex Regia, αργότερα ονομάζεται Cesarea, η οποία επέτρεψε, στην αρχαία Ρώμη, το μεταθανάτιο κοιλιακό τοκετό.

Παρουσίαση με θέμα: "Η λέξη cesarean προέρχεται πιθανότατα από το Lex Regia, αργότερα ονομάζεται Cesarea, η οποία επέτρεψε, στην αρχαία Ρώμη, το μεταθανάτιο κοιλιακό τοκετό."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1

2 Η λέξη cesarean προέρχεται πιθανότατα από το Lex Regia, αργότερα ονομάζεται Cesarea, η οποία επέτρεψε, στην αρχαία Ρώμη, το μεταθανάτιο κοιλιακό τοκετό του παιδιού, ή από τη λατινική αιγυπτιακή λέξη , που σημαίνει «να κόψει» Μέχρι τα τέλη του 1800, οι περισσότερες έρευνες με Κ.Τ(CD) έγιναν μετά από μητρικό θάνατο, για απόπειρα διάσωσης του εμβρύου. Το 1882 άρχισε η εποχή της σύγχρονης Κ.Τ , όταν ο Saenger υποστήριζε το κλείσιμο όλων των τομών της μήτρας αμέσως μετά τη χειρουργική επέμβαση. Η κατώτερη τομή της μήτρας εισήχθη από την Kronig το 1912 και έγινε δημοφιλής στις ΗΠΑ από την DeLee το 1922. Η εγκάρσια τομή της μήτρας περιγράφηκε από τον Munro Kerr το 1926. Η Κ.Τ έχει συσχετιστεί με σχετικά χαμηλή μητρική θνησιμότητα για περίπου 100 χρόνια. Η ασφάλεια έχει βελτιωθεί τα τελευταία 50 χρόνια, καθώς οι παραπάνω τεχνικές έχουν χρησιμοποιηθεί ευρύτερα και έχουν εισαχθεί τα αντιβιοτικά.

3 Είναι μια από τις πιο συχνές επεμβάσεις παγκοσμίως.
Σύμφωνα με το μύθο, γεννήθηκε ο Julius Cesar με αυτή την επέμβαση. Ήταν μια θανατηφόρα επέμβαση μέχρι τις αρχές του 20ου αιώνα. Η Κ.Τ είναι η μέθοδος γέννησης του εμβρύου διαμέσου διακοιλιακής χειρουργικής τομής στη μήτρα. Είναι μια από τις πιο συχνές επεμβάσεις παγκοσμίως. Ο ορισμός δεν περιλαμβάνει την αφαίρεση του εμβρύου από την κοιλιακή κοιλότητα σε περίπτωση ρήξης της μήτρας. Ο ΠΟΥ συστήνει μια ιδανική καισαρική τομή 15- 20%.  Αλλά στις περισσότερες χώρες είναι 15-20%

4 Καισαρική Τομή Είναι η καλύτερη επιλογή για τοκετό όταν υπάρχουν ενδείξεις Τομές γίνονται στο κατώτερο τμήμα της μήτρας παρά στο μυώδες σώμα της μήτρας και έτσι προάγεται αποτελεσματικότερα η επούλωση. Ωστόσο, παρά τις προόδους αυτές, η καισαρική τομή ακόμη εγκυμονεί κινδύνους για την υγεία της μητέρας και του νεογνού μητρικών ή εμβρυϊκών επιπλοκών.

5 Γιατί αυξάνονται οι Κ.Τ Αύξηση της επαναλαμβανόμενης καισαρικής.
Δύσκολος επεμβατικός τοκετός και κολπικός τοκετός ισχιακής προβολής Διάγνωση εμβρυικής δυσφορίας Καισαρική Τομή κατ` απαίτηση Αναγνωρισμένος κίνδυνος μητέρας και εμβρύου Αύξηση κυήσεων με τεχνητή γονιμοποίηση

6 στην Ελλάδα το ποσοστό των Κ. Τ είναι 57%
στην Ελλάδα το ποσοστό των Κ.Τ είναι 57%. Σε άλλες χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης φθάνει το 30%, ενώ ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας αναφέρει ότι το αποδεκτό ποσοστό καισαρικών τομών είναι 15%.

7

8 Δεδομένα από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας
Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ), στη βάση δεδομένων Health for All, παρουσιάζει τα ποσοστά των καισαρικών ανά 1000 ζωντανές γεννήσεις για διάφορες χώρες. Η Κύπρος (αναθεωρημένα δεδομένα) αναδεικνύεται στην 1η θέση με καισαρικές ανά 1000 ζωντανές γεννήσεις το έτος 2014, το έτος 2015 και το έτος 2016 (μείωση περίπου 3% το έτος 2016 από το έτος 2015).

9 Μη κλινικοί παράγοντες που συμβάλλουν στην αύξηση των K.T
αλλαγές στα χαρακτηριστικά του πληθυσμού, όπως η αύξηση της παχυσαρκίας, της πολλαπλής εγκυμοσύνης, των πρωτοτόκων και των υπερηλίκων γυναικών. ωστόσο, αυτές οι αλλαγές είναι απίθανο να εξηγήσουν τις μεγάλες αυξήσεις και τις μεγάλες διακυμάνσεις των τιμών με καισαρική τομή σε διάφορες χώρες. Άλλοι μη κλινικοί παράγοντες έχουν εμπλακεί σε αυτήν την αύξηση: - οι γυναίκες όλο και περισσότερο θέλουν να καθορίσουν πώς και πότε γεννιέται το παιδί τους -γενεσιουργής αλλαγή στις εργασιακές και οικογενειακές ευθύνες -ιατρικοί παράγοντες -αυξημένος φόβος ιατρικών προσφυγών -οργανωτικοί, οικονομικοί και κοινωνικοί παράγοντες

10 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ από την μητέρα
Αιμορραγία τρίτου τριμήνου - Προδρομικός πλακούντας - Αποκόλληση του πλακούντα Δυστοκία πυελικού σωλήνα - δυσαναλογία πυέλου - απόφραξη μαλακών ιστών - δακτύλιος του Badl - προηγούμενη επιδιόρθωση του κυστεοκολπικού συριγγίου. Επίσης, ορθοκολπικό συρίγγιο εάν η επιδιόρθωση ήταν δύσκολη ή επαναλαμβανόμενη.

11 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ από την μητέρα
Παθήσεις μητέρας: υπερτασικές διαταραχές, Σ.Δ, IUGR. συγκεκριμένες καρδιακές παθήσεις (σύνδρομο Marfan, ασταθής στεφανιαία νόσος) Συγκεκριμένες πνευμονικές παθήσεις (σύνδρομο Guillain-Barré) Επικίνδυνος τοκετός: εγκεφαλική αιμορραγία, εγκεφαλικό ανεύρυσμα, διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια. Καταστάσεις που σχετίζονται με αυξημένη ενδοκράνια πίεση Μηχανική απόφραξη του κατώτερου τμήματος της μήτρας (νεοπλασματικοί όγκοι, ινομυώματα) Μηχανική απόφραξη αιδοίου (κονδυλώματα) Ιστορικό προηγηθείσας καισαρικής τομής σύνδρομο Guillain-Είναι αυτοάνοσο νόσημα άγνωστης αιτιολογίας. Υπάρχει αδυναμία μετάδοσης νευρικών σημάτων από και προς τον εγκέφαλο, με άμεσο αντίκτυπο στη λειτουργία των μυών και των αντανακλαστικών.

12 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ από την μητέρα
Μητριαία ουλή: Αδύνατο μυομήτριο. Αφαίρεση ινομυώματος με άνοιγμα της κοιλότητας της μήτρας Υστεροτομία στο ανώτερο τμήμα της μήτρας. Καισαρική τομή με τις ακόλουθες συνθήκες: Απόφαση πριν από τον τοκετό: - Προηγούμενη κλασική ΚΤ - Προηγούμενη κάθετη LSCS που επεκτάθηκε στο ανώτερο τμήμα της μήτρα - Προηγούμενη ΚΤ που εκτείνεται πλευρικά ή προς τα κάτω. - Επαναλαμβανόμενη ένδειξη για ΚΤ όπως εστενωμένη λεκάνη. - Ανώμαλη προβολή, ανώμαλη θέση. - Πολλαπλή εγκυμοσύνη. Απόφαση κατά τη διάρκεια του τοκετού - Σημεία και συμπτώματα διάνοιξης ουλής της μήτρας. - Σταμάτημα ικανοποιητικής προόδου κατά τη διάρκεια του τοκετού - Ανάπτυξη της εμβρυϊκής δυσφορίας κατά τη διάρκεια του τοκετού Λαπαροτομή Υστεροτομή. Όταν η κύηση είναι σε μεγαλύτερη εβδομάδα (π.χ.18-24) μερικές φορές, αναλόγως των ενδείξεων και των δυνατοτήτων του εκάστοτε ιατρικού κέντρου, κρίνεται σκόπιμο η προσπέλαση της μήτρας προς αφαίρεση του εμβρύου να γίνεται από τα κοιλιακά τοιχώματα όπως στην καισαρική τομή  και  όχι διακολπικά  όπως στην απόξεση και αναρρόφηση.

13 Εμβρυικές ενδείξεις Ανησυχητική κατάσταση υγείας
ασφυξία εμβρύου: δυσοίωνα συμπτώματα κατά τη διάρκεια του τοκετού ή pH <7,2 από το τριχωτό της κεφαλής. ανώμαλες προβολές: - οπίσθια ινιακή θέση - προσωπική προβολή - μετωπική προβολή: μετά από πρόωρη ρήξη υμένων. - ισχιακή προβολή: αν ο μετασχηματισμός αποτύχει ή δεν μπορεί να γίνει. - ωμική προβολή: αν ο μετασχηματισμός αποτύχει ή δεν μπορεί να γίνει. προβολή ομφαλίδος και πρόπτωση αν το έμβρυο ζει και ο τοκετός δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί γρήγορα Ανησυχητική κατάσταση υγείας • Ανώμαλη προβολή (π.χ., εγκάρσια ή ισχιακή) • Ενεργείς ερπητικές βλάβες της μητέρας • Μητέρα πάσχουσα από τον ιό της ανοσοανεπάρκειας του ανθρώπου με ιικό φορτίο > copies/ml (172,5 UI/ml) • Συγγενείς ανωμαλίες

14 Εμβρυϊκές ανωμαλίες - Συγγενείς ανωμαλίες - Υδροκεφαλία
- Ατέλειες κοιλιακού τοιχώματος, π.χ.ομφαλόκήλη ,να αποφύγετε τη ρήξη της κατά τη διάρκεια του κολπικού τοκετού. Μη φυσιολογικό βάρος εμβρύου: - χαμηλό βάρος γέννησης:<1500 gr. - εμβρυική μακροσωμία: > 4500gr. Ένα πολύτιμο μωρό: - Υπερήλικη πρωτοτόκος. - Κακό μαιευτικό ιστορικό.

15 Εμβρυομητρικές ενδείξεις
Δυστοκία (κεφαλοπυελική δυσαναλογία) Αποτυχία πρόκλησης τοκετού Ανεπαρκής συσταλτικότητα παρά τη χορήγηση ωκυτοκίνης Στασιμότητα διαστολής και καθόδου Επικείμενη ρήξη μήτρας Μολυσματική ενεργός λοίμωξη από τον ιό του απλού έρπητα του γεννητικού συστήματος: να μειωθεί η μόλυνση του νεογέννητου. Μητέρα πάσχουσα από τον ιό της ανοσοανεπάρκειας του ανθρώπου με ιικό φορτίο > copies/ml (172,5 UI/ml)

16 Απόλυτες ενδείξεις Οι απόλυτες ενδείξεις που πρέπει να γίνουν ακόμη και με την παρουσία του νεκρού εμβρύου: • Προηγούμενη κλασική Κ.Τ που εκτείνεται σε ανώτερο τμήμα. • Προηγούμενη δις προηγηθείσα ΚΤ • Προηγούμενη δις προηγηθείσα ΚΤ με ανώμαλη προβολή. • Προηγούμενη επιδιόρθωση κυστεοκολπικού συριγγίου. • Υπερβολικός βαθμός εστενωμένης πυέλου • Προδρομικός πλακούντας . Καισαρική τομή κατόπιν αιτήματος

17 Το ποσοστό Κ.Τ αυξήθηκε από περίπου 16 εκατομμύρια γεννήσεις (12%) το 2000 σε περίπου 29,7 εκατομμύρια (21%) το 2015, σύμφωνα με την αναφορά στο Lancet. Το έθνος με το υψηλότερο ποσοστό είναι η Δομινικανή Δημοκρατία με 58,1%. Μέχρι πρόσφατα, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) πρότεινε ότι η καισαρική τομή με ποσοστά άνω του 15% είναι υπερβολικά.

18 Εκλεκτική καισαρική τομή
Η διενέργεια της πρώτης καισαρικής τομής χωρίς να υπάρχει ιατρική ή μαιευτική ένδειξη. Οι γυναίκες επιθυμούν την εκλεκτική καισαρική τομή καθώς τους παρέχει τη δυνατότητα να προγραμματίσουν την ημερομηνία τοκετού και να έχουν τον έλεγχο και τη δυνατότητα επιλογής της ημερομηνίας αυτής Σύμφωνα με το ACOG και SOGC η εκλεκτική καισαρική τομή πρέπει να αποφεύγεται στις γυναίκες που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν ξανά στο μέλλον, λόγω της αύξησης του κινδύνου προδρομικού πλακούντα, στιφρού (συμφυτικού) πλακούντα και της πιθανότητας υστερεκτομής με κάθε καισαρική τομή

19 άνω του 50% στη Δομινικανή Δημοκρατία, τη Βραζιλία, την Αίγυπτο και την Τουρκία, αν και η Βραζιλία εφάρμοσε πολιτική το 2015 για να μειώσει τον αριθμό των καισαρικών τομών που εκτελούσαν οι γιατροί. τεράστιες ανισότητες στη χρήση της τεχνικής μεταξύ πλουσίων και φτωχών εθνών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ιδιαίτερα στην υποσαχάρια Αφρική, η χειρουργική επέμβαση δεν είναι διαθέσιμη όταν είναι πραγματικά απαραίτητη η χρήση της το 2015 ήταν έως 10 φορές πιο συχνή στην περιοχή της Λατινικής Αμερικής και της Καραϊβικής, στο 44% των γεννήσεων, από ό, τι στην περιοχή της δυτικής και κεντρικής Αφρικής, όπου χρησιμοποιήθηκε σε μόλις 4% των περιπτώσεων Οι ερευνητές ανέφεραν ποσοστό άνω του 50% στη Δομινικανή Δημοκρατία, τη Βραζιλία, την Αίγυπτο και την Τουρκία, αν και η Βραζιλία εφάρμοσε πολιτική το 2015 για να μειώσει τον αριθμό των καισαρικών τομών που εκτελούσαν οι γιατροί. Βρήκαν επίσης τεράστιες ανισότητες στη χρήση της τεχνικής μεταξύ πλουσίων και φτωχών εθνών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ιδιαίτερα στην υποσαχάρια Αφρική, η χειρουργική επέμβαση δεν είναι διαθέσιμη όταν είναι πραγματικά απαραίτητη. Η χρήση του το 2015 ήταν έως 10 φορές πιο συχνή στην περιοχή της Λατινικής Αμερικής και της Καραϊβικής, στο 44% των γεννήσεων, από ό, τι στην περιοχή της δυτικής και κεντρικής Αφρικής, όπου χρησιμοποιήθηκε σε μόλις 4% των περιπτώσεων. Η μελέτη παροτρύνει τους επαγγελματίες του τομέα της υγείας, τις γυναίκες και τις οικογένειές τους να επιλέξουν μόνο μια Καισαρική όταν χρειάζεται για ιατρικούς λόγους - και να προσφερθεί περισσότερη εκπαίδευση και κατάρτιση για να διαλύσει κάποιες από τις ανησυχίες γύρω από τον τοκετό.

20 Αντενδείξεις Δεν υπάρχουν αντενδείξεις εάν το έμβρυο είναι ζων
Θα πρέπει να γίνεται προσεκτικά παρουσία οποιασδήποτε από τις ακόλουθες συνθήκες: Σοβαρή ενδομήτρια λοίμωξη. Γυναίκες με σοβαρή DIC. Παρουσία ενδοκοιλιακής λοίμωξης. Νεκρή γυναίκα. Σε γυναίκες που πέθαναν μέσα σε 4-5 λεπτά μπορεί να υποβάλλονται σε Κ.Τ. για να σωθεί το ζωντανό βιώσιμο έμβρυο "postmortem C.S. "

21 Τύποι Κ.Τ Σύμφωνα με το χρονοδιάγραμμα
Εκλεκτική ΚΤ γίνεται πριν από τους πόνους του τοκετού Επείγουσα Κ.Τ μετά από τους πόνους του τοκετού Σύμφωνα με την ηλικία κύησης Πριν την ηλικία που είναι το έμβρυο βιώσιμο : υστεροτομία Αφού το έμβρυο είναι βιώσιμο : Καισαρική Τομή

22 Σύμφωνα με την τομή της μήτρας:
Lower Segment Caesarian Section (LSCS) ... Διαγώνιος LSCS (τομή Monroe- Kerr) πρώτη επιλογή Πλεονεκτήματα Κατακόρυφη LSCS (τομή De-Lee) • Μικρό αναπτυγμένο τμήμα μήτρας (έμβρυο πρόωρου) • Εγκάρσια. • Υδροκεφαλία. • Κιρσώδης στο LUS • Συσφικτικός Δακτύλιος

23 Το άνω τμήμα Κ.Τ - Τώρα σπάνια γίνεται: Μειονεκτήματα Ινομύωμα στο lower uterus segment (LUS) Υπερβολικά προσκολλημένη κύστη στην LUS Περιθανάτια Κ.Τ Καρκίνος του τραχήλου. Επιδιορθωμένη υψηλή V.V.F.

24 Κυστεοκολπικό συρίγγειο (V.V.F.)

25 Επεμβατικές τεχνικές Οι δύο βασικοί τύποι καισαρικής τομής είναι η κάθετη, που εκτείνεται από τον ομφαλό μέχρι την ηβική σύμφυση και η εγκάρσια (τομή Pfannenstiel) στην κατώτερη κοιλιακή χώρα . Η εγκάρσια τομή (τομή bikini) εκτελείται συχνότερα από την κάθετη . Ο τύπος της τομής προσδιορίζεται κυρίως από την επιτακτικότητα της επέμβασης και την παρουσία ουλών από προηγούμενες επεμβάσεις (Landon, 2007). Ο τύπος της τομής που διενεργείται στο δέρμα δεν υποδεικνύει απαραίτητα και τον τύπο τομής στη μήτρα.

26 Ενδείξεις της κάθετης τομής της μήτρας περιλαμβάνονται :
Οι δύο κύριοι τύποι τομής στη μήτρα είναι η χαμηλή εγκάρσια και η κάθετη, η οποία μπορεί να είναι είτε χαμηλή είτε κλασική . Σε ιδανικές συνθήκες, η κάθετη τομή εκτελείται στο κατώτερο τμήμα της μήτρας. Συχνή είναι όμως η επέκτασή της στο συσταλτό τμήμα της μήτρας. Ενδείξεις της κάθετης τομής της μήτρας περιλαμβάνονται : η υποπλασία του κατώτερου τμήματος της μήτρας, η εγκάρσια ή ισχιακή προβολή πρόωρου εμβρύου, ορισμένες εμβρυϊκές ανωμαλίες όπως ο υδροκέφαλος και ο πρόσθιος προδρομικός πλακούντας (Landon). Επειδή η διαδικασία σχετίζεται με υψηλότερη επίπτωση ρήξης της μήτρας σε επόμενες κυήσεις συγκριτικά με τη χαμηλή τομή, αντενδείκνυται ο φυσιολογικός τοκετός μετά από κλασική καισαρική τομή.

27 Η χαμηλή εγκάρσια τομή διενεργείται σε ποσοστό μεγαλύτερο από το 90% των καισαρικών τομών . Συγκριτικά με την κάθετη τομή, η εγκάρσια προτιμάται διότι : δεν προκαλεί δυσχέρεια στο ανώτερο τμήμα της μήτρας είναι ευκολότερη σχετίζεται με μικρότερη απώλεια αίματος μικρότερη ρήξη της μήτρας σε επόμενες κυήσεις

28 Ελαχιστοποίηση ρήξης της ουλής Άλλοι τύποι Κ.Τ
Πλεονεκτήματα της χαμηλής εγκαρσίας Καλύτερη επούλωση Ελαχιστοποίηση ρήξης της ουλής Άλλοι τύποι Κ.Τ 1.Κάθετη τομή χαμηλού τμήματος 2.Κλασική Κ.Τ 3.Εξωτερική περιτοναϊκή Κ.Τ 4. Υστερεκτομή της Κ.Τ

29 Χαμηλή εγκαρσία Ενδείξεις: Συσφικτικός δακτύλιος,
Μη σχηματισμένη η κατώτερη περιοχή Μειονεκτήματα: τραυματισμός τραχήλου, κόλπου, ουροδ. ,κύστης, αυξημένη πιθανότητα ρήξης σε επόμενη κύηση

30 Κλασική Κ.Τ Ενδείξεις Μη προσβάσιμη η χαμηλή – καρκίνος τραχήλου
Πρόσθιος προδρομικός πλακούντας Εγκάρσιο σχήμα με ερηγμένους υμένες Ενωμένα δίδυμα Μειονεκτήματα Δύσκολη επούλωση Ρήξη τομής Γενικευμένη περιτονίτης

31 Προκυστικός ή οπισθοηβικός χώρος ή χώρος του Retzius.
Εξωπεριτοναϊκή Κ. Τ Σε σοβαρή φλεγμονή Εξωπεριτοναϊκή προσέγγιση Χώρος του Retzius Υστερεκτομή με Κ.Τ Ενδείξεις Σοβαρή ατονία Ο πλακούντας στιφρός, διεισδιτικός, Σήψη Πολλαπλά μεγάλα ινομυώματα CA τραχήλου Προκυστικός ή οπισθοηβικός χώρος ή χώρος του Retzius. Ο χώρος του Retzius, ή ο χώρος όπισθεν της ηβικής. σύμφυσης είναι ένας δυνητικά ανάγγειος χώρος με ιδιαίτερα αγγειοβριθή όρια μεταξύ του οπισθίου τμήματος του ηβικού οστού και του προσθίου τοιχώματος της ουροδόχου κύστεως. Ο χώρος του Retzius καθορίζεται προσθίως από την εγκάρσια περιτονία η οποία εισέρχεται και προσφύεται στην οπίσθια επιφάνεια της ηβικής σύμφυσης. Η ουρήθρα, οι παραουρηθρικοί (ηβοουρηθρικοί) σύνδεσμοι και η ουρηθροκυστική συμβολή (bladder neck) σχηματίζουν το έδαφος του χώρου, ενώ η ηβική σύμφυση και ο παρακείμενος άνω ηβικός κλάδος με τον σύνδεσμο του Cooper αντιπροσωπεύουν το κατώτερο όριο. ο χώρος του Retzius - η περιοχή του χαλαρού συνδετικού ιστού μεταξύ της ουροδόχου κύστης και της σχετικής περιτονίας του και του οστού και του εμπρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Συνώνυμο: cavum retzii ; . Κοιλότητα Retzius . Χώρος Retzius

32 Επιπλοκές εισρόφηση, αιμορραγία, ατελεκτασία, ενδομητρίτιδα,
διάνοιξη ή επιμόλυνση του κοιλιακού τραύματος, ουρολοιμώξεις

33 κίνδυνοι Τραυματισμός της ουροδόχου κύστης ή του εντέρου
Το έμβρυο ενδέχεται να γεννηθεί πρόωρα εάν δεν έχει προσδιορισθεί ακριβώς η ηλικία κύησης. Εμβρυϊκή υποξία παρατηρείται όταν η μήτρα και ο πλακούντας δεν αιματώνονται επαρκώς, λόγω της μητρικής υπότασης από την τοπική αναισθησία (επισκληρίδια ή ραχιαία) ή τη θέση της μητέρας. Τραυματισμοί του εμβρύου από το χειρουργικό νυστέρι Κόστος υψηλότερο απ’ ό,τι του φυσιολογικού τοκετού Μεγαλύτερης διάρκεια ανάρρωση.

34 Κάθετη διαμέσου του δέρματος
Εγκάρσια πρώτη δερματική πτυχή κάτω από την γραμμή των τριχών Κάθετη διαμέσου του δέρματος

35 Α. Χαμηλή εγκάρσια τομή. Β. Χαμηλή κάθετη τομή. Γ. Κλασική τομή.

36 Αποφευχθείσες τομές χειρουργικό σφάλμα
π.χ γίνεται εγκάρσια τομή αλλά δεν είναι κατάλληλη για το έμβρυο, έτσι ώστε η τομή να επεκταθεί στο ανώτερο τμήμα της μήτρας : Αντεστραμμένο -T: εάν εκτείνεται από το κέντρο της εγκάρσιας τομής. ή - Τομή ραβδιών χόκεϊ: αν εκτείνεται σε κάθε άκρο. δηλ. L- ή J-σχήματος.

37 Χειρουργική διαδικασία
Προεγχειρητική: Βεβαιωθείτε ότι η Κ.Λ είναι φυσιολογική. Βεβαιωθείτε ότι η ένδειξη εξακολουθεί να είναι έγκυρη. Καθετήρας Foley στην κύστη. Κατά την επέμβαση: Ραχιαία θέση. Αναισθησία. Τομή κοιλιακού τοιχώματος. i. Μέση τομή ii. Εγκάρσια 4. Χειρουργική διάνοιξη

38 5. Τομή τοιχώματος μήτρας i
5. Τομή τοιχώματος μήτρας i.Πρώτο βήμα: διατομή του κυστικού περιτοναίου. ii. Βασικό βήμα: προσδιορισμός της θέσης της τομής. iii. Απαραίτητο βήμα: προσδιορισμός των στρογγύλων συνδέσμων. 6. Έξοδος του εμβρύου. 7. Αποκατάσταση του τοιχώματος της μήτρας. 8. Αποκατάσταση τομής κοιλιακού τοιχώματος. Μετεγχειρητική: 1. Άμεση φροντίδα: 2.Όψιμη φροντίδα: • Αποτυχία μηχανισμών πήξης αίματος: σύνδρομο DIC, HELLP

39 Διαχωρισμός της κυστεομητρικής πτυχής

40

41

42 Διεγχειρητικές επιπλοκές
Επιπλοκές αναισθησίας: σχεδόν όλες που συνδέονται με γενική αναισθησία. αποτυχία της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης εισπνοή γαστρικών περιεχομένων στους πνεύμονες «σύνδρομο Mendelson» εμβολή του αμνιακού υγρού καρδιακή ανακοπή σοβαροί σπασμοί

43 Διεγχειρητικές επιπλοκές
Αιμορραγία: περισσότερο από τον μέσο όρο (1000 ml) Επιπλοκές από τη μήτρα: Ατονία Ρήξη μήτρας: - Κλασική τομή C.S. - Πλευρική επέκταση στα μητριαία αγγεία - Επέκταση προς τα κάτω στον τράχηλο, τον κόλπο ή την ουροδόχο κύστη Παρουσία ινομυωμάτων της μήτρας. Διαταραχές του πλακούντα: - Προδρομικός πλακούντας. - Αποκόλληση πλακούντα: εξαιτίας του πρόωρου διαχωρισμού και μήτρας couvelaire. - Ατελής αφαίρεση του πλακούντα: στιφρός πλακούντας, ανωμαλίες. Αποτυχία μηχανισμών πήξης αίματος: σύνδρομο DIC, HELLP.

44 μήτρας couvelaire.

45 Τραύμα: Τραυματισμός του ουροποιητικού:
Τραύμα ουροδόχου κύστης: οφειλόμενη σε - Δυσκολία διαχωρισμού από το κατώτερο τμήμα της μήτρας. - Τραυματισμό της ουροδόχου κύστης κατά τη διάρκεια της τομής της μήτρας. - Επέκταση της τομής της μήτρας προς στην ουροδόχο κύστη. - Δευτερογενώς από τα αιμοστατικά ράμματα στη βάση του πλατέως συνδέσμου. Τραυματισμός του εντέρου: Αιτίες: - Ασθενής διαχωρισμός των παχέων συμφύσεων λόγω προηγούμενης χειρουργικής επέμβασης, - Βάζοντας έναν σφιγκτήρα στο έντερο. - Βελόνα ή ράμμα που διέρχεται από αυτό. - Οξεία τομή με νυστέρι ή ψαλίδι.

46 Πρώιμες μετεγχειρητικές επιπλοκές
Επιπλοκές μετά από αναισθησία : Δυσκολίες αναπνοής. Παραλυτικός ειλεός και εντερική απόφραξη. Βαθιά φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή Αιμορραγία της μήτρας: αντιδραστική ή δευτερογενής. Τραύμα: συρίγγιο. διάνοιξη τραύματος Λοίμωξη: ενδομητρίτιδα, περιτονίτιδα, κυστίτιδα, λοίμωξη στο στήθος, λοίμωξη από πληγή, πυελικό απόστημα Σπάνια: ψυχολογικές επιπλοκές.

47 Όψιμα «μακροπρόθεσμα» επακόλουθα της Κ.Τ
1. Συμφύσεις: i. Σαλπιγγοπεριτοναϊκές συμφύσεις που οδηγούν σε υπογονιμότητα. ii. Οι συμφύσεις της ουροδόχου κύστης καθιστούν δύσκολη την επακόλουθη χειρουργική επέμβαση iii. Ενδομήτριες συμφύσεις αν το πρόσθιο και οπίσθιο τοίχωμα της μήτρας συρράφθηκε μαζί οδηγώντας στο σύνδρομο Asherman iv. Εντερικές συμφύσεις που οδηγούν σε εντερική απόφραξη. v. Οι συμφύσεις και ο πυελικός πόνος μπορεί να χρειαστούν μια χειρουργική επέμβαση για θεραπεία τους. 2. Αδύναμη μήτρα: i. Η διάτρηση της μήτρας είναι πιο συχνή εάν γίνεται δις προηγηθείσα Κ.Τ με την ύπαρξη αδύναμης ουλής. ii. Η ρήξη της μήτρας στο σημείο της ουλής σε μελλοντική εγκυμοσύνη. 3. Κίνδυνος μετεγχειρητικής κήλης. 4. Υψηλότερος κίνδυνος στιφρού πλακούντα. Το σύνδρομο του Asherman εντοπίζεται στο εσωτερικό της μήτρας και δημιουργεί ενδομήτριες συμφύσεις -- ινώδεις ζώνες που διαμορφώνονται μεταξύ των τοιχωμάτων της κοιλότητας της μήτρας. Πιστεύεται ότι αυτό το σύνδρομο είναι αποτέλεσμα του επιθετικού ξυσίματος της μήτρας όταν υπάρχει μόλυνση ή όταν εμφανιστεί μια μόλυνση μετά από διαστολή του τραχήλου και απόξεση της μήτρας. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί μετά από χειρουργική επέμβαση στο εσωτερικό της μήτρας, όπως η αφαίρεση των ινωδών όγκων ή πολυπόδων. Η μορφή των συμφύσεων, ως ακατέργαστων ή μολυσμένων επιφανειών, θεραπεύεται.

48 VBAC Είναι η προσπάθεια της γέννησης από τον κόλπο μετά
από προηγούμενη Κ.Τ • Το ρητό μετά από καισαρική τομή, πάντα με καισαρική τομή θα γεννάνε οι γυναίκες δεν υπάρχει πλέον. Από τη στιγμή που υπάρχει προηγούμενη Κ.Τ η νοσηλεία θα γίνει στο νοσοκομείο. Το συνολικό ποσοστό επιτυχίας του κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή κυμαίνεται σε 70% έως 80% • Ο κίνδυνος ρήξης της μήτρας είναι 0,2%

49 Κριτήρια Επιλογής του Κολπικού Τοκετού μετά από Καισαρική Τομή ACOG
Προηγηθείσα χαμηλή εγκάρσια καισαρική τομή Κλινικά επαρκής πύελος Απουσία άλλων ουλών στη μήτρα ή ιστορικού ρήξης της μήτρας Άμεσα διαθέσιμος ιατρός κατά τη διάρκεια της ενεργού φάσης του τοκετού, ικανός να παρακολουθήσει τον τοκετό και να εκτελέσει επείγουσα καισαρική τομή εάν είναι απαραίτητο. Διαθεσιμότητα αναισθησίας και προσωπικού για την εκτέλεση επείγουσας καισαρικής τομής.

50 κίνδυνοι η ρήξη της μήτρας, η υστερεκτομή, ο χειρουργικός τραυματισμός
η νεογνική νοσηρότητα

51 Περισσότερες πιθανότητες για VBAC έχουν:
γυναίκες μικρότερες από 35 ετών εμβρυϊκό βάρος μικρότερο των gr και αυτές στις οποίες η προηγηθείσα Κ.Τ διενεργήθηκε για διαφορετικό λόγο από την αποτυχία καθόδου κατά τη διάρκεια του δευτέρου σταδίου του τοκετού

52 Προϋποθέσεις που πρέπει να πληρούνται πριν από τη δοκιμασία της ουλής
- Μη υποτροπιάζουσες ενδείξεις. - Προηγούμενη Κ.Τ: • εγκάρσιος τύπος LSCS. • κατάλληλη χειρουργική τεχνική: χρήση ραμμάτων βραδείας απορρόφησης • ομαλή μετεγχειρητική πορεία. Δεν υπάρχει λοίμωξη. • μεγάλο χρονικό διάστημα μεταξύ της Κ.Τ και της τρέχουσας εγκυμοσύνης. - Τρέχουσα εγκυμοσύνη: • Ένα έμβρυο. • Βρεγματική προβολή. • Μέσο βάρος εμβρύου. • Δεν υπάρχουν ιατρικοί κίνδυνοι. • Δεν υπάρχουν άλλες ενδείξεις για Κ.Τ.

53 κατάληλος μαιευτήρας πρέπει να εκτελέσει επείγουσα Κ
κατάληλος μαιευτήρας πρέπει να εκτελέσει επείγουσα Κ.Τ όταν διαπιστωθεί διαχωρισμός της ουλής σε καλά εξοπλισμένο νοσοκομείο

54 Σημεία διαχωρισμού ουλής 1
Σημεία διαχωρισμού ουλής 1. Κατώτερο κοιλιακό άλγος μεταξύ των συστολών της μήτρας . 2. Κοιλιακή ευαισθησία στο υπογάστριο μεταξύ των συσπάσεων. 3. Κολπική αιμορραγία. 4. Αιφνίδιες αλλαγές στο πρότυπο FHR: μεταβλητές επιβραδύνσεις

55 Μητρική έκβαση από Κ.Τ σοβαρή αιμορραγία, θρόμβοι αίματος
1.Φυσικά προβλήματα στις μητέρες: σοβαρή αιμορραγία, θρόμβοι αίματος απόφραξη του εντέρου διαρκής και μακροχρόνια αιμορραγία πιο έντονο πόνο λοίμωξη. από τη χειρουργική επέμβαση, οι ουλές και ο ιστός πρόσφυσης αυξάνουν τον κίνδυνο για συνεχή πυελικό πόνο και για συσφιξη εντέρου. 2.Νοσηλεία μητέρων: παραμονή στο νοσοκομείο περισσότερο και κίνδυνος να επανανοσηλευθεί. 3.Συναισθηματική ευημερία των μητέρων: Μια γυναίκα που έχει μια Κ.Τ μπορεί να διατρέχει μεγαλύτερο κίνδυνο για φτωχότερη συνολική ψυχική εμπειρία και κάποια συναισθηματικά προβλήματα σε σχέσει με μια γυναίκα που είχε ένα κολπικό τοκετό

56 4. Πρόωρη επαφή με το νεογνό: Μια γυναίκα που έχει μια καισαρική έχει συνήθως μικρότερη επαφή με το μωρό της και είναι πιθανότερο να έχει αρχικά αρνητικά συναισθήματα για το μωρό της. 5. Θηλασμός: είναι λιγότερο πιθανό να θηλάσει και να πάρει τα οφέλη του θηλασμού. 6. Υγεία των παιδιών: Τα νεογνά που γεννήθηκαν με καισαρική τομή είναι πιο πιθανό να: 1. τραυματισθούν κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης (συνήθως δευτερεύον) 2. να έχουν δυσκολίες στην αναπνοή γύρω από το χρόνο γέννησης 3. εμπειρία άσθματος στην παιδική ηλικία και στην ενηλικίωση.

57 7. Μελλοντικά προβλήματα αναπαραγωγής για τις μητέρες:
έκτοπη κύηση: εγκυμοσύνες που αναπτύσσονται εκτός της μήτρας ή εντός της ουλής μειωμένη γονιμότητα, είτε λόγω της μειωμένης ικανότητας να μείνει έγκυος πάλι είτε της λιγότερης επιθυμίας να το κάνει προδρομικός πλακούντας: η πρόσφυση του πλακούντα βρίσκεται κοντά ή πάνω στο στόμιο του τραχήλου της μήτρας στιφρός πλακούντας: ο πλακούντας αναπτύσσεται μέσω του ενδομητρίου της μήτρας και μέσα ή μέσω του μυός της μήτρας αποκόλληση του πλακούντα: ο πλακούντας αποκολλάται από τη μήτρα πριν γεννηθεί το μωρό ρήξη της μήτρας: η ουλή της μήτρας διαχωρίζεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή του τοκετού.

58 Αναισθησία Περιοχική ή Γενική
»– Γενική Αναισθησία ως επείγουσα κατάσταση – κίνδυνοι από το αναπνευστικό- χημική πνευμονία (εισπνοή γαστρικών περιεχομένων στους πνεύμονες «σύνδρομο Mendelson) Για να αντισταθμίσει - αντιόξινα δίνονται κατά τη διάρκεια του τοκετού ,υγρά που χορηγούνται από το στόμα: • 30 ml 0,3 γραμμομοριακού κιτρικού νατρίου από το στόμα -1/2 ώρα πριν την επέμβαση. • Ο χειρισμός του Sellick - ενδοτραχειακό διασωλήνωση συνοδευόμενη από πίεση επάνω

59 ΚΛΕΙΣΙΜΟ της ΤΟΜΗΣ της μήτρας
Η έγχυση OXYTOCIN ξεκινά το συντομότερο μόλις το νεογνό γεννηθεί Σύσπαση του πυθμένα της μήτρας – ο πλακούντας και οι μεμβράνες εξωθούνται αυτόματα Σκουπίζεται με υγρή κομπρέσα – επιβεβαιώνεται ότι η κοιλότητα της μήτρας είναι άδεια και το τραχηλικό στόμιο είναι ανοιχτό Οι άκρες της μήτρας - κρατούνται με λαβίδες ALLIS ή GREEN ARMYTAGE – η τομή κλείνει σε 2 στρώματα με συνεχή ραφή. Ράμματα χρωμέ catgut ή πολυγλυκολοικό . Κάθε σημείο αιμορραγίας ελέγχεται με ράμματα σε σχήμα οκτώ

60 Κλείσιμο της κοιλιάς περιτόναιο - κλειστό ή μη κλειστό η θήκη του ορθού (RECTUS SHEATH)-μη απορροφήσιμα ράμματα proline- για τη μείωση του τραυματικού χάσματος και δημιουργία κήλης υποδόριος ιστός - κλειστός δέρμα- ράμματα στρώματος από μετάξι, υποεπιδερμικά ράμματα ή κλιπ

61 Προεγχειρητική φροντίδα
Ο ιατρός συζητά με τη γυναίκα και την οικογένειά της την αναγκαιότητα εκτέλεσης της Κ.Τ και την πρόγνωση για τη μητέρα και το νεογνό. Ο αναισθησιολόγος εξετάζει το καρδιοαναπνευστικό σύστημα της μητέρας και περιγράφει τις επιλογές αναι-σθησίας. Λαμβάνεται η συναίνεση της γυναίκας, αφού η ίδια ενημερωθεί για την επέμβαση.

62 Προεγχειρητική φροντίδα
Πραγματοποιούνται εξετάσεις αίματος και ούρων μία ημέρα πριν από την εκτέλεση της καισαρικής τομής ή κατά την εισαγωγή στην αίθουσα τοκετών. Οι εργαστηριακές δοκιμασίες είναι : η γενική εξέταση αίματος και οι βιοχημικές εξετάσεις, η ομάδα αίματος το Rh. Προσδιορισμός συμβατότητας. Τα ζωτικά σημεία της μητέρας Η εμβρυϊκή καρδιακή συχνότητα

63 Προεγχειρητική φροντίδα
ενδοφλέβια χορήγηση υγρών τοποθέτηση καθετήρα στην ουροδόχο κύστη για να παραμένει άδεια από ούρα και χορήγηση των εντελλόμενων φαρμάκων προεγχειρητικά. Ηπαρίνη ως θρομβοπροφύλαξη Εκτός από τα φάρμακα που χορηγούνται για την πρόληψη της πνευμονίας από εισρόφηση, πολλές φορές λαμβάνουν προφυλακτική αντιβιοτική αγωγή για την πρόληψη μετεγχειρητικών λοιμώξεων. για τη διατήρηση της ενυδάτωσης και την εξασφάλιση ανοικτής φλεβικής γραμμής για τη χορήγηση φαρμάκων και προϊόντων αίματος.

64 Προεγχειρητική φροντίδα
ευπρεπισμός της περιοχής της κοιλιάς και του εφηβαίου ειδικές κάλτσες για την πρόληψη της θρομβοεμβολής αφαίρεση των τεχνητών οδοντοστοιχιών, του βερνικιού των νυχιών και των κοσμημάτων μπορεί να είναι προαιρετική, ανάλογα με τις τακτικές των νοσοκομείων η περιοχή της επέμβασης καθαρισμένη με αντισηπτικό διάλυμα

65 Διεγχειρητική φροντίδα
τοποθέτηση σφήνας κάτω από το ισχίο ώστε η μήτρα να μετατοπισθεί πλάγια για να αποφευχθεί η συμπίεση της κάτω κοίλης φλέβας τα πόδια της επιτόκου σταθεροποιούνται με ιμάντες στο χειρουργικό τραπέζι κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης

66 Ανάγκη μετεγχειρητικής φροντίδας και φροντίδας λοχείας: Παρακολούθηση
βαθμός ανάνηψης, μετεγχειρητική κατάσταση και βαθμός του πόνου της γυναίκας. διατήρηση της βατότητα των αεραγωγών (η γυναίκα τοποθετείται σε θέση που προλαμβάνει πιθανή εισρόφηση). έλεγχος Ζ.Σ ανά 15 λεπτά για 1-2 ώρες ή μέχρι να σταθεροποιηθούν. έλεγχος της κατάστασης της επίδεσης της χειρουργικής τομής, έλεγχος του πυθμένας της μήτρας και της ποσότητας των λοχίων, έλεγχος της ενδοφλέβιας πρόσληψης υγρών και της αποβολής ούρων μέσω του καθετήρα Foley. παρέχεται βοήθεια στη γυναίκα για να αλλάζει θέση, να βήχει, να παίρνει βαθιές αναπνοές και να κάνει ασκήσεις στα κάτω άκρα. πρέπει να χορηγηθούν αναλγητικά πριν παρατηρηθεί επιδείνωση του μετεγχειρητικού πόνου.

67 Μετεγχειρητική φροντίδα
Στενή παρακολούθηση για την 1 η ως 6-8 ώρες Μετάγγιση αίματος αν χρειαστεί Υγρά από το στόμα Πρόωρη κινητοποίηση και ασκήσεις βαθιάς αναπνοής Ελαφριά στερεά δίαιτα Αφαίρεση ραμμάτων 5η / 6η ημέρα

68 Εάν το νεογνό βρίσκεται στον ίδιο χώρο, δίνεται χρόνος στη μητέρα και τον σύντροφό της να παραμείνουν μόνοι μαζί του για να διευκολυνθεί ο δεσμός και η προσκόλληση. Ο θηλασμός μπορεί να ξεκινήσει εάν η μητέρα επιθυμεί να προσπαθήσει. Εάν η γυναίκα είναι στην αίθουσα ανάνηψης, μεταφέρεται συνήθως στο δωμάτιό της μόλις σταθεροποιηθεί η κατάστασή της και έχει παρέλθει η δράση του αναισθητικού (π.χ. είναι σε εγρήγορση, προσανατολισμένη και αισθάνεται ή κινεί τα κάτω άκρα).

69 Τα κύρια αναμενόμενα προβλήματα της γυναίκας για τις πρώτες λίγες ημέρες μπορεί να είναι ο πόνος στη θέση της τομής και ο πόνος που οφείλεται στα αέρια του εντέρου, με αποτέλεσμα να απαιτείται αναλγησία. Για τις πρώτες 24 ώρες μετά την καισαρική τομή, μπορούν να χορηγηθούν οπιοειδή επισκληρίδια, ελεγχόμενη αναλγησία από τη γυναίκα ή ενδοφλέβια ή ενδομυϊκή αναλγησία. Μετά το πρώτο 24ωρο χορηγούνται αναλγητικά από το στόμα. Μπορούν να εφαρμοσθούν και άλλα μέτρα ανακούφισης, όπως οι αλλαγές θέσης, η υποστήριξη της τομής με μαξιλάρια και οι τεχνικές χαλάρωσης

70 Για την δημιουργία αερίων:
Περπάτημα Αποφυγή κατανάλωσης τροφών ή ποτών που δημιουργούν αέρια, ανθρακούχων ποτών ή πλήρους γάλακτος (όχι καλαμάκι) Κατάκλιση στο αριστερό πλάι για την εξώθηση των αερίων Μετά την έναρξη της αποβολής αερίων, μπορεί να ξεκινήσει η κανονική σίτιση Η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών σταματά μόλις η γυναίκα ξεκινήσει να πίνει υγρά.

71 H έξοδος μετά από Κ.Τ γίνεται συνήθως την 3η μετεγχειρητική
ημέρα Η καθημερινή φροντίδα περιλαμβάνει: τη φροντίδα του περινέου, των μαστών και τη φροντίδα υγιεινής, όπως το ντους μετά την αφαίρεση της επίδεσης την 1η μετεγχειρητική ημέρα αφαιρείται συνήθως ο μόνιμος καθετήρας. η γυναίκα ενθαρρύνεται να σηκωθεί από το κρεβάτι και να περπατά αρκετά μετά την αφαίρεση του καθετήρα. η μαία ελέγχει τα ζωτικά σημεία της γυναίκας, τη χειρουργική τομή, τον πυθμένα της μήτρας και τα λόχια σύμφωνα με τις πρακτικές, τις μεθόδους και τα πρωτόκολλα του νοσοκομείου. ελέγχονται επίσης οι αναπνευστικοί ήχοι, οι εντερικοί ήχοι, η κυκλοφορία των κάτω άκρων και η ούρηση και αφόδευση. Είναι σημαντικό να σημειωθούν τα συναισθήματα της μητέρας.

72 Σημεία Μετεγχειρητικών Επιπλοκών
Θερμοκρασία μεγαλύτερη των 38ο C Επώδυνη ούρηση (δυσουρία) Μεγαλύτερη ποσότητα λοχίων από τη συνηθισμένη έμμηνη ρύση Διάσπαση τραύματος Ερυθρότητα ή διαρροή υγρού από την περιοχή της τομής Έντονος πόνος στην κοιλιά

73 Διεγχειριτικές επιπλοκές
Πρωτοπαθής αιμορραγία Τραυματισμός σε εσωτερικά όργανα Τραυματισμός του εμβρύου Δυσκολία στον τοκετό της κεφαλής Επιπλοκές αναισθησίας

74 Πρωτοπαθής αιμορραγία
Ατονία Οξυτοκίνη 20 μονάδες σε 500ml Ergometrine 0.25mg im ή iv Προσταγλανδίνη F2 α 250μcg im και ενδοτυχωματικά PGE1 200 μικρογραμμάρια από το ορθό Τραύμα απολίνωση των σχετικών αγγείων Στιφρός πλακούντας

75 Μεταγενέστερες καταστάσεις
Δευτερογενής αιμορραγία μετά τον τοκετό Μετεγχειρητική κήλη Ενδομητρίωση ουλής Κυστεο-κολπικό συρίγγιο Ρήξη ουλής στην επόμενη εγκυμοσύνη Προδρομικός πλακούντας και στιφρός πλακούντας Τραυματισμός της ουροδόχου κύστης