Γαστρεντερολογική Κλινική ΠΑ.Γ.Ν. Ηρακλείου

Παρουσίαση με θέμα: "Γαστρεντερολογική Κλινική ΠΑ.Γ.Ν. Ηρακλείου"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Γαστρεντερολογική Κλινική ΠΑ.Γ.Ν. Ηρακλείου
Πρέπει να στέλνω καλπροτεκτίνη στους ασθενείς με ΙΦΝΕ; Πότε; Ποσό συχνά; Πώς ερμηνεύω το αποτέλεσμα; Αικατερίνη Μάντακα Γαστρεντερολόγος, PhD Γαστρεντερολογική Κλινική ΠΑ.Γ.Ν. Ηρακλείου

2 Δήλωση συμφερόντων Καμία σύγκρουση συμφερόντων.

3 ΙΦΝΕ - Πολυπαραγοντικά νοσήματα
ΙΦΝΕ - Πολυπαραγοντικά νοσήματα Πορεία νόσου ποικίλλει Διαφορετικοί φαινότυποι νόσου Διαφορετικά νοσήματα ΝC / EK Παρακολούθηση ασθενών  Αναντιστοιχία συμπτωμάτων / ενεργότητας νόσου Συχνές ενδοσκοπήσεις μή επιθυμητές από τους ασθενείς Αναγκαιότητα έγκαιρης λήψης θεραπευτικών αποφάσεων για πρόληψη υποτροπής – βελτίωση πρόγνωσης – αποφυγή χειρουργείου Ananthakrishnan, A. N. (2015) Epidemiology and risk factors for IBDNat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. doi: /nrgastro

4 Καλπροτεκτίνη κοπράνων (FC)
Πρωτεΐνη κυτταροπλάσματος πολυμορφοπυρήνων & μακροφάγων (36kDa calcium and zinc binding protein) 60% πρωτεινών κυτταροπλάσματος πολυμορφοπύρηνων Μή ειδικός δείκτης εντερικής φλεγμονής Καλύτερη συσχέτιση με L2 / L3 παρά με L1 Διακύμανση τιμών within-day, within stool (intra-individual variability), ηλικία, αίμα σε κόπρανα Σταθερή στα κόπρανα (εως 7 μέρες σε θ δωματίου~1έτος, -20C) Ελαφρά υπεροχή από άλλους δείκτες κοπράνων λόγω > αναπαραγώγιμων μελετών αξιολόγησης (validation) Μεγαλύτερη ειδικότητα από άλλους βιοδεικτες αντανακλά άμεσα την εντερική φλεγμονή

5 Πρέπει να στέλνω FC στους ασθενείς με ΙΦΝΕ ;
Ερώτημα 1ο Πρέπει να στέλνω FC στους ασθενείς με ΙΦΝΕ ;

6 Δείκτης ενεργού νόσου(FC)
ενδοσκοπική ενεργότητα ιστολογική Καλύτερη συσχέτιση με ενεργό νόσο από άλλους βιοδείκτες (CRP, WBC). Συσχετίζεται καλά με κλινική, ενδοσκοπική (ακόμα και να διακρινει βαθμό φλεγμονής όπως εκφραζεται με rachmilewitz score) και ιστολογική ενεργότητα σε ΕΚ λιγοτερο καλά με την κλινική ενεργότητα στη NC (CDAI δεικτη) Schoepfer, Inflamm Bowel Dis 2009, D Haens, Infamm Bowel Dis 2012, Sipponen, Inflamm Bowel Dis 2008, Theede, CGH 2015, Chang et al. World J Gastroenterol 2015

7 Δείκτης ενεργού νόσου(FC)
Meta-analysis of 13 studies (n=744, UC; n=727, CD) Cut-off: 50 μg/g 100 μg/g 250 μg/g Sensitivity (95% CI) 0.92 (0.90–0.94) 0.84 (0.80–0.88) 0.80 (0.76–0.84) Heterogeneitya (p,I2) 11.72 (0.0195, 65.9%) 8.12 (0.0873, 50.7%) 32.09 (0.0000, 81.3%) Specificity (95% CI) 0.60 (0.52–0.67) 0.66 (0.59–0.73) 0.82 (0.77–0.86) Heterogeneitya (p, I2) 42.19 (0.0000, 90.5%) 24.27 (0.0001, 83.5%) 14.29 (0.0266, 58.0%) PLR (95% CI) 2.33 (1.18–4.61) 2.95 (1.68–5.17) 4.17 (3.15–5.52) 71.9 (0.0000, 94.4%) 21.58 (0.0002, 81.5%) 7.98 (0.2399, 24.8%) NLR (95% Cl) 0.13 (0.09–0.19) 0.23 (0.18–0.29) 0.22 (0.14–0.35) 5.17 (0.2698, 22.7%) 4.10 (0.3931, 2.4%) 26.62 (0.0002, 77.5%) Patients 693 559 763 such a cut-off would mean that ευαισθησια 18% of those treated without active disease would be identified as false positives and might therefore receive excessive treatment and in ειδικότητα 20% of patients with active IBD treatment would be delayed. Ειδικοτητα=Η πιθανότητα ότι η δοκιμασία είναι αρνητική, όταν κάποιος δεν έχει τη νόσο. 1-ψευδως θετικα Ευαισθησία=Η πιθανότητα πως η δοκιμασία είναι θετική όταν κάποιος έχει τη νόσο. =αληθως θετικα Lin JF, et al. Inflamm Bowel Dis 2014;20:1407–15.

8 Πρόβλεψη υποτροπής / προγνωστικός δείκτης (FC)
Μετανάλυση 6 προοπτικών μελετών (318 UC, 354 CD). FC ισχυρότερη προγνωστική αξία σε L2,L3 CD. (ειδικότητα 0.77, ευαισθησία 0.76, AUC 0.81) Ανεπαρκή δεδομένα για L1 H συνολική ακρίβεια FC για πρόβλεψη της υποτροπής ανάμεσα σε ασθενείς με UC και CD δεν φαίνεται να διαφέρει. Mao et al. Inflamm Bowel Dis. 2012

9 Πρόβλεψη υποτροπής / προγνωστικός δείκτης (FC)
Αδυναμία πρόβλεψης FC σε νόσο L1. Μετανάλυση 6 προοπτικών μελετών (318 UC, 354 CD). FC ισχυρότερη προγνωστική αξία σε L2,L3 CD. (ειδικότητα 0.77, ευαισθησία 0.76, AUC 0.81) Ανεπαρκή δεδομένα για L1 H συνολική ακρίβεια FC για πρόβλεψη της υποτροπής ανάμεσα σε ασθενείς με UC και CD δεν φαίνεται να διαφέρει. Zittan et al. J Gastroenterol Hepatol. 2019

10 Μελέτη STORI: διαδοχικές μετρήσεις FC
πρώιμη πρόβλεψη κλινικής υποτροπής ↑ επιπέδων FC 4-6 μήνες πριν την υποτροπή 800 Relapsers 700 600 500 p=0.0004 F-calpro (µg/g) 400 300 Ασθενείς σε combo θεραπεια ΓΙΑ ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ 1 ΕΤΟΣ σε υφεση που διακόπηκε το IFX και παρακολουθήθηκαν ΜΕΧΡΙ ΤΗΝ ΥΠΟΤΡΟΠΉ ΓΙΑ 1 ΕΤΟΣ. The STORI study assessed the risk of relapse in 115 patients with Crohn’s disease in stable remission on combination therapy After a median of 28 months of follow-up, 52 patients experienced a relapse. Using a multivariate analysis, various risk factors for relapse were identified, including a fecal calprotectin at baseline >300 mg/g ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΑ ΜΕΛΕΤΗ Μοlander et al διακοπή ADA/IFX Non-relapsers 200 100 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 Time before relapse or end of follow-up (months) Louis E, et al. Gastroenterology 2012; De Suray et al. ACAAI 2012 10

11 Διαδοχικά χαμηλές τιμές FC  Κλινική και ενδοσκοπική ύφεση
2000 Διάμεση FC<40μg/g σε όλες τις μετρήσεις 1500 1000 500 Προοπτική πολυκεντρική μελέτη 87 ασθενών UC σε κλινική ύφεση υπό IFX στα 5mg/kgr ΒΣ FC κάθε 4 w εως 52 w A relapse was defined as insufficient control of UC, necessitating a change in treatment or an incomplete mucosal healing defined as an endoscopic Mayo subscore ≥2 at week 52. sustained clinical remission (partial Mayo score <3 at all times but an endoscopic score of 1 at week 52) and clinical flare (partial Mayo score ≥3 at any time that did not necessitate a change in treatment 16 20 32 36 40 44 48 50 Baseline 3 months pre-flare 2 months pre-flare 1 month pre-flare Flare Ασθενείς σε παρατεταμένη βαθειά ύφεση (n=30) Ασθενείς με κλινική υποτροπή De Vos M, et al. Inflamm Bowel Dis 2013;19:2111–7.

12 Tight control CRP, FC και CDAI-καλύτερη έκβαση
Έγκαιρη κλιμάκωση της θεραπείας με τον αλγόριθμο Τ2Τ υψηλότερα ποσοστά βλεννογονικης επούλωσης 48w CALM study Ο αλγόριθμος που συνδύασε κλινικά συμπτώματα με φλεγμονώδη δραστηριότητα (CRP+καλπροτεκτίνη) οδήγησε σε καλύτερα αποτελέσματα ασθενείς με νόσο Crohn Management group CDAI και χρήση πρεδνιζολόνης Treat to target groupCRP, FC, CDAI, χρηση πρεδνιζολόνης Colombel et al. Lancet 2018

13 Faecal Calprotectin (ug/g)
Πρόβλεψη ενδοσκοπικής υποτροπής μετεγχειρητικά(POCER) FC ο καλύτερος βιοδείκτης ( CRP και CDAI) πρόβλεψης ενδοσκοπικής υποτροπής (RS≥i2) μετεγχειρητικά ΝC 47% ασθενών δεν χρειάζεται να υποβληθούν σε ενδοσκόπηση Cut-off FC >100 μg/g (ευαισθησία 0.89, ειδικότητα 0.58, PPV 53%, NPV 91%, AUROC 0.763) Faecal Calprotectin (ug/g) 136 ασθενείς CD μετά το χειρουργείο 318 δείγματα κοπράνων (προ, 6mo, 12mo, 18 mo) Cut-off FC >100 μg/g (ευαισθησία 0.89, ειδικότητα 0.58, PPV 53%, NPV 91%, AUROC 0.763). Μειωμένη αξία FC (6mo) στην μακροπρόθεσμη πρόβλεψη υποτροπής (18mo) μετεγχειρητικά Faecal calprotectin concentration at 6 months compared with Rutgeerts score Wright EK, et al. Gastroenterology. 2015;148:

14 FC στις ΙΦΝΕ Δείκτης ενεργού νόσου Δείκτης πρόβλεψης υποτροπής
πρόβλεψη της υποτροπής (+ μετεγχειρητικής) FC ως προγνωστικός δείκτης έκβασης νόσου Δείκτης εκτίμησης αποτελεσματικότητας της θεραπείας (treat to target / modulating disease course) Κλιμάκωση/αποκλιμάκωση θεραπείας

15 UC CD

16

17 Πότε πρέπει να στέλνω FC στους ασθενείς με ΙΦΝΕ ;
Ερώτημα 2ο Πότε πρέπει να στέλνω FC στους ασθενείς με ΙΦΝΕ ; στη διάγνωση της νόσου στην έναρξη / διακοπή / αλλαγή θεραπείας Μετεγχειρητικά NC Αναντιστοιχία κλινικών δεικτών με φλεγμονώδεις δείκτες (CRP, Hb) Baseline μπορεί να είναι η διάγνωση της νόσου, στην έναρξη μιας θεραπείας

18 Πόσο συχνά πρέπει να στέλνω FC στους ασθενείς με ΙΦΝΕ ;
Ερώτημα 3ο Πόσο συχνά πρέπει να στέλνω FC στους ασθενείς με ΙΦΝΕ ; ~ κάθε 3 μήνες Αναντιστοιχία κλινικών δεικτών με φλεγμονώδεις δείκτες (CRP, Hb, WBC) Baseline μπορεί να είναι η διάγνωση της νόσου, στην έναρξη μιας θεραπείας

19 Διαδοχικές μετρήσεις FC και κίνδυνος υποτροπής
Median , IQR for patients with relapse and with sustained clinical remission 1200 ↑FC x2 σε μεσοδιάστημα 3 μηνών => x2 κίνδυνος για υποτροπή σε επόμενους 3 μήνες 1000 800 Remission Relapse F-calpro (µg/g) 600 Zhulina et al 2016 APT. Among 104 patients, Crohn's disease (n = 49) and ulcerative colitis (n = 55), 37 had a relapse. A doubling of faecalcalprotectin level between two consecutively collected samples was associated with a 101% increased risk of relapse (HR: 2.01; 95% CI: ; P < 0.001). The relative risk of relapse attenuated with time (HR: 0.80; 95% CI: ; P < 0.001), by a 20% decrease in risk of relapse per 3-month period since the sample was obtained. Mελέτη ασθενών CD&UC σε υφεση που μετρηθηκαν διαδοχικές FC ανα 3 μήνες ΚΑΙ βρεθηκε ότι διπλασιασμός της FC από προηγουμενη εξεταση συσχετιζεται με διπλασιασμό κινδύνου για υποτροπή στους επόμενους 3 μήνες. Στα 2 έτη υποτροπίασε ~35% ασθενών. 400 200 21 18 15 12 9 6 3 Time (months) prior to relapse or end of study Zhulina Y, et al. Aliment Pharmacol Ther 2016;44:495–504.

20 Maaser et al. J Crohns Colitis. 2019

21 Πώς ερμηνεύω το αποτέλεσμα FC στους ασθενείς με ΙΦΝΕ ;
Ερώτημα 4ο Πώς ερμηνεύω το αποτέλεσμα FC στους ασθενείς με ΙΦΝΕ ; Baseline μπορεί να είναι η διάγνωση της νόσου, στην έναρξη μιας θεραπείας

22 Πώς ερμηνεύω το αποτέλεσμα FC στους ασθενείς με ΙΦΝΕ ;
Mέθοδος προσδιορισμού (ELISA vs PETIA vs CLIA vs FEIAvs rapid test) Cut-off μεθόδου (different antibodies (monoclonal vs polyclonal), different origins (recombinant vs native) , different immunoassay techniques) Ηλικία / standardization στον πληθυσμό Ακραίες τιμές FC (συσχέτιση με λοιπούς κλινικούς και εργαστηριακούς δείκτες) Mumolo et al review Oyaert M, et al, Clin Chem Lab Med 2017, Whitehead SJ, et al, Ann Clin Biochem 2013

23 Πώς ερμηνεύω το αποτέλεσμα FC στους ασθενείς με ΙΦΝΕ ;
Mumolo et al review Σε ποιο κλινικό ερώτημα θέλω να απαντήσω Musci et al, J Gastroenterol. 2016

24 Take home message Standardization μεθόδου
Διαδοχικές μετρήσεις FC στην παρακολούθηση ασθενών  έγκαιρη πρόβλεψη υποτροπής  ενδοσκόπηση (gold standard)  έγκαιρη κλιμάκωση /αποκλιμάκωση θεραπείας (T2T) STRIDE recommendations

25 Mοντελο παρακολουθησης νόσου βάσει τιμών FC από τη διάγνωση της νόσου.
Για την επαγωγή της υφεσης, τη διατήρηση της ύφεσης, προβλεψη της υποτροπής και επί αύξησης των τιμών αυτης άλλαγες στη θεραπεια βαση του μοντελου Τ2Τ για επαναφορα επιπεδων FC στο target range Maaser et al. J Crohns Colitis. 2019

26 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ