Ανάλυση αερίων αίματος

Παρουσίαση με θέμα: "Ανάλυση αερίων αίματος"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1

2 Ανάλυση αερίων αίματος
Εξίσωση Φυσιολογική διεργασία pH Οξεοβασική ισορροπία PaCO2 Κυψελιδικός αερισμός Κυψελιδικού αέρα Οξυγόνωση Περιεχόμενου Ο2 Οξυγόνωση Οι εξισώσεις αυτές είναι σημαντικές για την ερμηνεία των αερίων αίματος

3 Οι εξισώσεις PAO2 = FIO2 (BP-47) – 1.2 (PaCO2)
η PAO2 και ο πνεύμων καθορίζουν την PaO2 CaO2 = [1.34 x Hb x SaO2] + διαλ. O2 η Hb & ο SaO2 καθορίζουν το περιεχόμενο Ο2 PaCO2 = VCO2/VA VA = VE – VD = f(VT) – f(VD) pH = HCO3/PaCO2 το pH καθορίζεται από τις μεταβολικές & αναπνευστικές παραμέτρους Εξίσωση κυψελιδικού αέρα Εξίσωση περιεχόμενου Ο2 Εξίσωση PaCO2 Εξίσωση H-H

4 Εξίσωση Henderson-Hasselbalch
CO2 + H2O  H2CO3  H+ + HCO3- [H+] = K x [CO2]/[HCO3-] = 24 PCO2/[HCO3-] pH = pK + log HCO3/CO2 pH = pK + log HCO3/0.03xpCO2 pH=6.1 + log 24/1.2 ή 20/1 pH = =7.4

5

6 Ο μεταβολισμός

7 Τα Οξέα Αντίδραση Παραγωγή Αποβολή Γλυκόζη H+ + HCO3- Λίπη H+ + HCO3-
Αντίδραση Παραγωγή Αποβολή Γλυκόζη H+ + HCO3- Λίπη H+ + HCO3- Γλυκόζη H+ + γαλακτικό Κυστίνη H+ + θειικό Πρωτεΐνες H+ + φωσφορικό Πνεύμων 24,000 mEq CO2/24h Πτητικό οξύ +O2 +O2 Αναερόβιος Νεφροί mEq/24h Μη πτητικά οξέα +O2 +O2

8 Μικρές μεταβολές του pH μπορούν να προκαλέσουν μεγάλες διαταραχές
Οι διαταραχές της ΟΒΙ μπορούν να επηρεάσουν την ορμονική και ηλεκτρολυτική ισορροπία (Na+, K+, Cl-) pH Ενζυμική Δράση  δράση Αιχμή δράσης  δράση

9

10 Κλασική προσέγγιση διαταραχών ΟΒΙ
Καθορίστε την ύπαρξη μιας διαταραχής ΟΒΙ από τα ABGs & τους ηλεκτρολύτες ορού Ελέγξτε το ιστορικό πάντα Εξετάστε pH, PaCO2 & HCO3- για την εμφανή κύρια διαταραχή, την αντιρρόπηση και τις αποκλίσεις που δείχνουν τις μικτές διαταραχές Ελέγξτε το ολικό CO2 ορού. Εάν είναι παθολογικό υπάρχει διαταραχή ΟΒΙ

11 Νέα προσέγγιση διαταραχών ΟΒΙ Stewart 1983
Από φυσικοχημική άποψη, στα βιολογικά υγρά τρία στοιχεία υπόκεινται στις αρχές της ηλεκτρικής ουδετερότητας & διατήρησης των μαζών H2O, που διασπάται ασθενώς σε H+ & OH- Strong ions, που διασπώνται πλήρως, όπως Na, K, Cl, γαλακτικό .. Ασθενή οξέα, που δεν διασπώνται πλήρως, όπως λευκωματίνη & Pi =ATOT

12 Stewart 1983 Διακρίνονται 3 εξαρτημένες & 3 ανεξάρτητες μεταβλητές
(pH, H+, HCO3) & 3 ανεξάρτητες μεταβλητές (pCO2, SID, ATOT) SIDapp= (Na+K+Mg+Ca) – (Cl+lactate) ή SID = (Na+K) – Cl = mEq/L SIDeff  CO2 + Alb + Pi ATOT = 2(λευκωματίνη) + 0.5(Pi) =12 mEq/L Οι εξαρτημένες μπορούν να αλλάξουν μόνο εάν το επιτρέψουν οι ανεξάρτητες

13 Εξαρτημένες vs ανεξάρτητες μεταβλητές
Αναπνευστικές διαταραχές. Η pCO2 καθορίζει την τιμή των pH & HCO3 με διατήρηση της HCO3 / CO2 =20/1 Μεταβολικές διαταραχές. Οι SID & ATOT καθορίζουν το pH Η αύξηση του αρνητικού φορτίου της ανεξ μεταβλητής [- Cl] προκαλεί μείωση του αρνητικού φορτίου της εξαρτ μεταβλητής - HCO3 & συνεπώς οξέωση & αντίστροφα. SID < 40 μεταβολική οξέωση SID > 42 μεταβολική αλκάλωση Μείωση ATOT, συνήθως λόγω υπολευκωματιναιμίας Η μείωση του αρνητικού φορτίου της ανεξ μεταβλητής [Α-] προκαλεί αύξηση του αρνητικού φορτίου της εξαρτ μεταβλητής HCO3 & συνεπώς αλκάλωση

14 Ακολουθείστε αυτή τη σειρά και δεν θα χάσετε !!
Εκτίμηση pH πρώτα Αλκάλωση – PH > 7.45 Οξέωση – PH < 7.35 Υπολογισμός αντιρρόπησης π.χ Τύπος Winters = Αναμ. PaCO2 = 1.5 x HCO3 + 82 Υπολογισμός AG = Na – (Cl+HCO3) = 122 AG μεταβολική οξέωση Non AG οξέωση – καθορισμός του delta gap Delta gap (Delta HCO3) = HCO3 + μεταβολή του AG Delta gap < 24 = non AG μεταβολική οξέωση Delta gap > 24 = μεταβολική αλκάλωση

15 ΔΔ GAP= ΔAG/ΔHCO3 (AG-12) / (24-HCO3) =10/10=1
Για κάθε προσθήκη οξέος υπάρχει ίση απώλεια βάσης Δ/Δ GAP <1:1. Μικτή ΜΟ (GAP, μη GAP) Σημαίνει ότι υπάρχει επιπλέον πηγή οξέος (ΔAG < ΔHCO3) Δ/Δ GAP >2:1. Μικτή ΜΟ - μεταβ αλκάλωση Υπάρχει αυξημένη παραγωγή βάσης (ΔAG > ΔHCO3)

16 Υπολογισμός SID = (Na + K) - (Cl + γαλακτικό)
< 40 μεταβολική οξέωση > 42 μεταβολική αλκάλωση Υπολογισμός Posm = 2 x Na + BUN/2.8 + Gl/18 Υπολογισμός UAG = Na + K - Cl = 0 Γαστρεντερικό (-) Cl > Na + K Νεφροί (-) Na + K > Cl

17 Διάγνωση ΟΒΙ Εκτίμηση του pH = οξυαιμία ή αλκαλαιμία ?
Καθορισμός αιτίου = οξέωση ή αλκάλωση ? Έλεγχος αντιρρόπησης = επαρκής ή όχι ? Διερεύνηση μικτής διαταραχής

18 Φυσιολογικές τιμές ABGs
Αρτηριακό Φλεβικό pH 7.40  5 7.36  4 [H+] nEq/L 40  5 46  4 PCO2 mm Hg [HCO3] mEq/L 24  2 25  2 PaO2 mm Hg >90 40 SaO2 97% 75%

19 1. Εκτίμηση του pH pH φυσιολογικό (7.35-7.45) αλκαλαιμία >7.45
οξυαιμία <7.35 Οι όροι οξυαιμία και αλκαλαιμία υποδηλώνουν μόνο την τιμή του pH και επισημαίνουν την ανάγκη διερεύνησης της υποκείμενης διαταραχής που τείνει να το εκτρέψει από το φυσιολογικό.

20 Οξυαιμία : παθοφυσιολογικές διαταραχές με pH < 7.20
Καρδιαγγειακές Μείωση συσπαστικότητας μυών Μείωση ουδού κοιλιακής μαρμαρυγής Αγγειοδιαστολή & μείωση δράσης αγγειοσυσπαστικών Νευρομυϊκές Αύξηση αιμάτωσης εγκεφάλου Μείωση σύσπασης διαφράγματος Ηλεκτρολυτικές Υπερκαλιαιμία, υπερφωσφαταιμία  συγγένειας Hb με Ο2

21 Υπερκαπνία : κλινικές εκδηλώσεις
Συστηματική αγγειοδιαστολή Αύξηση εγκεφαλικής αιμάτωσης Αύξηση πίεσης ΕΝΥ (κεφαλαλγία) Διαταραχές συνείδησης (σύγχυση) Κινητικές διαταραχές Αύξηση καρδιακής παροχής Αγγειοδιαστολή δέρματος Μείωση σύσπασης διαφράγματος

22 Αλκαλαιμία : παθοφυσιολογικές διαταραχές pH>7.55
Αγγειοσύσπαση Μείωση αιμάτωσης εγκεφάλου Μείωση αιμάτωσης μυοκαρδίου & ΟΠ Αύξηση PCWP Αύξηση διεγερσιμότητας καρδιακών κυττάρων

23 Αλκαλαιμία : κλινικές εκδηλώσεις
Καρδιαγγειακές αύξηση συσπαστικότητας μυοκαρδίου, αρρυθμίες, μαρμαρυγή, μείωση SVR, αγγειοδιαστολή, σπασμός στεφανιαίων Νευρομυϊκές σύγχυση, σπασμοί, παραισθησίες άκρων, αυξημένη νευρομυϊκή δραστηριότητα, σημεία Chvostek & Trousseau

24 Αλκαλαιμία : βιοχημικές διαταραχές
Ηλεκτρολυτικές  K, Na, P, iCa, γλυκόλυσης γαλακτικού & πυροσταφυλικού οξέος Πνευμονικές διαταραχή V/Q,  PaO2 Μεταφορά Ο2 συγγένειας Hb με Ο2 2,3-DPG ερυθρών

25 Η οξυαιμία οφείλεται πάντα σε οξέωση και η αλκαλαιμία σε αλκάλωση
2. Καθορισμός αιτίου Η οξυαιμία οφείλεται πάντα σε οξέωση και η αλκαλαιμία σε αλκάλωση Μεταβολική Αναπνευστική Οξέωση HCO3 < PCO2 > 40 Αλκάλωση HCO3 > PCO2 < 40 Απλή Πρωτοπαθής Δευτεροπαθής Μικτή

26

27

28 Μεταβολική οξέωση Μπορεί να οφείλεται σε
προσθήκη ισχυρού οξέος στον εξωκυττάριο χώρο, εξωγενώς ή ενδογενώς απώλεια HCO3 από το έντερο και τους νεφρούς Συνεπώς, η σχέση HCO3/CO2<20/1 και το pH<7.35 Αντιρροπιστικά θα αυξηθεί ο αερισμός και η PaCO2 θα μειωθεί Τελικά, η σχέση HCO3/CO2 επανέρχεται σε 20/1

29 Χάσμα Ανιόντων (AG) Na – (Cl + HCO3) = 124 mEq/L
Παρουσία μη μετρούμενων ανιόντων στο πλάσμα Πρωτεΐνες, φωσφορικά, θειικά & οργανικά πχ γαλακτικό.. Διόρθωση για αλβουμίνη < 4 αλβουμίνη ↓ 1 → AG ↓ 2.5

30 Μεταβολική οξέωση Αυξημένο GAP Φυσιολογικό GAP
Γαλακτική οξέωση Νεφρική ανεπάρκεια Διαβητική κετοξέωση Ραβδομυόλυση Μεθανόλη Αιθανόλη Αιθυλενογλυκόλη Παραλδεύδη Σαλικυλικά Ιδιοπαθής Φυσιολογικό GAP Νεφρική σωληναριακή οξέωση Διάρροιες Παράκαμψη ουρητήρα Παροχέτευση στο έντερο Ουρητηρικά συρίγγια Ακεταζολαμίδη

31 Αίτια AG ΜΟ με ωσμωτικό χάσμα >10 mmol/l
Μεθανόλη Αιθυλενογλυκόλη Αιθυλική αλκοόλη Παραλδεύδη Μεταβολική οξέωση με αυξημένο AG Ωσμωτικό χάσμα

32 Χάσμα Ανιόντων Ούρων Cl - (Na + K) Σε υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση διαχωρίζει την οξέωση σε νεφρική ή όχι Cl < (Na + K) Θετικό χάσμα Σημαίνει ανεπαρκή έκκριση NH4Cl στα ούρα RTA με ανεπαρκή οξινοποίηση & αποβολή αμμωνίας Cl > (Na + K) Αρνητικό χάσμα Σημαίνει επαρκή αποβολή NH4Cl στα ούρα εξωνεφρική απώλεια HCO3 από το ΓΕΣ

33 Μεταβολική αλκάλωση Μπορεί να οφείλεται σε
απώλεια οξέων (εμετοί, ρινογαστρική αναρρόφηση) περίσσεια HCO3 (ΚΑΡΠΑ, διουρητικά) Συνεπώς, η σχέση HCO3/CO2>20/1 και το pΗ>7.44 Αντιρροπιστικά, θα μειωθεί ο αερισμός & θα αυξηθεί η pCO2 Τελικά η σχέση HCO3/CO2 επανέρχεται σε 20/1

34 ΑΙΤΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗΣ ΑΛΚΑΛΩΣΗΣ
Ανταποκρινόμενη στο CL Νεφρική απώλεια Η+ : διουρητικά, μεθυπερκαπνική, λήψη πενικιλλίνης Απώλεια Η+ από το ΓΕΣ : εμετοί, ρινογαστρική αναρρόφηση, λαχνωτό αδένωμα, σύνδρομο υδατικής διάρροιας υποκαλιαιμίας αχλωρυδρίας (VIPωμα/ παγκρεατική χολέρα). Χορήγηση αλκάλεων : διττανθρακικά, κιτρικά, μη απορροφούμενα αλκάλεα (MgOH, AlOH)

35 ΑΙΤΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗΣ ΑΛΚΑΛΩΣΗΣ
Μη ανταποκρινόμενη στο CL Αύξηση αλατοκορτικοειδών (1παθής υπεραλδοστερονισμός, σ. Cushing, φάρμακα) Βαριά υποκαλιαιμία Επανασίτιση Υπερασβεστιαιμία…

36 Αναπνευστική οξέωση & αλκάλωση
Διαταραχές που οφείλονται σε ανεπάρκεια του αναπνευστικού συστήματος να ισορροπήσει το pH pCO2 = σημαντικότερος δείκτης ΑΑ

37 η PaCO2 αντανακλά τη σχέση VCO2 & VA
PACO2 = k x VCO2 / VΑ VA = VE - VD = VT x f (1- VD/VT) VCO2 = παραγωγή CO2 VE = ολικός αερισμός VD = αερισμός νεκρού χώρου Κ=0.863 μετατρέπει τις units σε mm Hg PaCO2 mm Hg Κατάσταση Κυψελ. αερισμός >45 Υπερκαπνία Υποαερισμός Ευκαπνία Φυσ. Αερισμός <35 Υποκαπνία Υπεραερισμός

38 Σύμπραξη παραγωγής & αποβολής
CO2

39 PCO2 & VA Συσχέτιση με VCO2 200 & 300 ml/min
Μείωση του VA προκαλεί αύξηση της PaCO2 Με σταθερό αερισμό, αύξηση της VCO2 προκαλεί μεγαλύτερη αύξηση της PaCO2

40 Αναπνευστική οξέωση Υπερκαπνία pCO2 > 45 & οξυαιμία pH < 7.35
Συνήθως οφείλεται σε κυψελιδικό υποαερισμό Σπάνια σε : Διαταραχές V/Q Εισπνοή CO2 Αυξημένη παραγωγή CO2 Διαταραχές διάχυσης Διαφυγή

41 Αναπνευστική Οξέωση 5 κύρια αίτια υποαερισμού Καταστολή ΚΝΣ
Νοσήματα πνεύμονα Νοσήματα υπεζωκότα Μυοσκελετικά νοσήματα Αντιρρόπηση μεταβολικής αλκάλωσης

42 Αναπνευστική Οξέωση Οξείες καταστάσεις Χρόνιες καταστάσεις ARDS
Πνευμονικό οίδημα Πνευμοθώρακας ΚΕΚ Χρόνιες καταστάσεις ΧΑΠ Καταστολή αναπνοής Παράλυση αναπνευστικών μυών

43 ΑΟ - Συμπτώματα & Σημεία
Δύσπνοια Ταχύπνοια Ανησυχία Λήθαργος Αποπροσανατολισμός Τρόμος, σπασμοί, κώμα Δέρμα θερμό & ερυθρό

44 Αναπνευστική Αλκάλωση
Χαρακτηρίζεται από υποκαπνία pCO2 < 35 & pH >7.45 Οφείλεται κυρίως σε υπεραερισμό Είναι η συχνότερη διαταραχή της ΟΒΙ

45 Κυψελιδικός Υπεραερισμός
Διέγερση περιφερικών χημειoϋποδοχέων σε υποξαιμία Διέγερση αναπνευστικών κέντρων Αντιρρόπηση μεταβολικής οξέωσης

46 Αίτια αναπνευστικής αλκάλωσης
Υποξία - Ανοξία Shock Πόνος Λοιμώξεις Πνευμονικά νοσήματα Φάρμακα Σαλικυλικά Αναληπτικά Δοξαπράμη Ορμόνες Αδρεναλίνη Προγεστερόνη Υπερμεταβολισμός Πυρετός Άσκηση Θυρεοτοξίκωση Βλάβες ΚΝΣ Μηνιγγίτιδα Εγκεφαλίτιδα Αιμορραγίες Τραύμα Ηπατική ανεπάρκεια Εγκυμοσύνη Μηχανική αναπνοή

47 3. Έλεγχος αντιρρόπησης Όταν στην ανάλυση των ABGs υπάρχει μια απλή διαταραχή με αντιρρόπηση (π.χ. μετ αλκ με υψηλή PCO2) πρέπει να γίνεται έλεγχος του βαθμού αντιρρόπησης. Δηλαδή δεν είναι αρκετό μία αντιρροπιστική μεταβολή να είναι μόνο προς την κατεύθυνση της 1οπαθούς διαταραχής αλλά να είναι και επαρκής. Εάν δεν συμβαίνει αυτό, μπορεί να υπάρχει και άλλη διαταραχή που επηρεάζει την αντιρρόπηση π.χ. σε μια βαριά μεταβ οξ η PCO2 θα είναι πολύ χαμηλή. Εάν δεν είναι, πρέπει να τίθεται η υπόνοια παρουσίας μιας επιπρόσθετης διαταραχής πχ. αναπνευστικής οξέωσης.

48 Ρυθμιστικά συστήματα Συστήματα που αντιστέκονται στην εκτροπή του pH
Αποτελούνται από ασθενή οξέα [χορηγούν H+] και ασθενείς βάσεις [προσλαμβάνουν H+] Λειτουργούν μετατρέποντας : Ισχυρό οξύ  ασθενές οξύ Ισχυρά βάση  ασθενής βάση Σταθεροποιούν το pH

49 Ανοικτό & κλειστό σύστημα Κλειστό Ανοικτό Αντιρρόπηση + 10 H+
CO2=11.2 HCO3- = 14 pH = 6.20 Κλειστό CO2 = 1.2 HCO3- = 24 pH = 7.40 + 10 H+ CO2 = 1.2 HCO3- = 14 pH = 7.17 + απώλεια 10 CO2 Ανοικτό CO2 = 0.9 HCO3- = 14 pH = 7.29 Αντιρρόπηση

50

51 CO2 + H2O  H2CO3  H+ + HCO3- Μεταβολισμός Πρόσληψη per os
Νεφροί Νεφροί Στόμαχος Πνεύμων

52

53 Αναπνευστικό σύστημα 2η γραμμή αμύνης Ρυθμίζει το pH με αποβολή CO2
Δρα εντός λεπτών, μέγιστη δράση σε hrs Ισχυρό, αλλά λειτουργεί μόνο με πτητικά οξέα Δεν επηρεάζει τα σταθερά οξέα CO2 + H20  H2CO3  H+ + HCO3- Μπορεί να εξουδετερώσει 2-3 x περισσότερα οξέα από ότι τα χημικά συστήματα

54 Αναπνευστική ρύθμιση της ΟΒΙ

55 Νεφρική αντιρρόπηση

56 Νεφρική αντιρρόπηση Μπορεί να εξουδετερώσει περισσότερα οξέα ή βάσεις από ότι μαζί το αναπνευστικό και τα χημικά συστήματα Οι νεφροί ρυθμίζουν το pH με απέκκριση H+ & επαναρόφηση HCΟ3- Τα περισσότερα H+ εκκρίνονται στο τοίχωμα των PCT με ανταλλαγή Na+ (μηχανισμός αντιροής) Το Na+ και τα H+ κινούνται σε αντίθετες κατευθύνσεις Η ανταλλαγή είναι δυνατή μόνο όταν η [H+] στα σωληναριακά κύτταρα είναι > [H+] στο σωληναριακό υγρό Οι νεφρώνες δεν μπορούν να παράγουν pH ούρων< 4.5 Για αποβολή περισσοτέρων H+, τα οξέα πρέπει να τιτλοποιηθούν

57 Νεφρική ρύθμιση HCO3- Τα ούρα είναι ελαφρά όξινα επειδή οι νεφροί επαναρροφούν όλα σχεδόν τα HCΟ3- και απεκκρίνουν H+ Επαναρρόφηση HCO3- (4000 mmol/24h) Αποβολή οξέος (4000 mmol H+/24h) Eγγύς σωληνάρια : επαναρόφηση 80-90% των HCO3- Άπω σωληνάρια: επαναρόφηση των υπολοίπων HCO3- και απέκκριση Η+

58 Η ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ Φορτίο H+ 100 50 6 12 24 72 Ώρες Κατανομή & εξωκυττάρια
αντιρρόπηση Κυτταρική αντιρρόπηση Αναπνευστική αντιρρόπηση Νεφρική αντιρρόπηση 100 50 6 12 24 72 Ώρες

59 Συνεπώς Σε κάθε περίπτωση απλής διαταραχής της ΟΒΙ διακρίνονται
η πρωτοπαθής διαταραχή, που αφορά τη μεταβολή της PCO2 (αναπνευστικές διαταραχές) ή των HCO3 (μεταβολικές διαταραχές). Η διαταραχή αυτή τείνει να εκτρέψει το pH από τη φυσιολογική τιμή. η αντιρρόπηση, δηλαδή η κινητοποίηση μηχανισμών που αντιτίθενται στην εκτροπή του pH. Η αντιρρόπηση ακολουθεί πάντα την ίδια κατεύθυνση με την πρωτοπαθή διαταραχή και ποικίλλει σε ένταση ανάλογα με το χρόνο που πέρασε από την κινητοποίησή της και την επάρκεια του συστήματος.

60 4. Διερεύνηση για ύπαρξη επιπρόσθετης διαταραχής
Σε περίπτωση που η PCO2 και τα HCO3 συμμετέχουν ανεξάρτητα στην εκτροπή του pH, τότε πρόκειται για μικτή διαταραχή. Σε περίπτωση χαμηλών HCO3 και υψηλής PCO2, πρόκειται για μεταβολική και αναπνευστική οξέωση. Σε περίπτωση υψηλών HCO3 και χαμηλής PCO2, πρόκειται για μεταβολική και αναπνευστική αλκάλωση. Εάν αυτό είναι φανερό, ολοκληρώνεται πρακτικά η αξιολόγηση των αερίων. Σε πολλές περιπτώσεις όμως, οι μικτές διαταραχές δεν είναι εμφανείς και ο έλεγχος πρέπει να συνεχίζεται.

61 Μικτές διαταραχές ΟΒΙ Πρωτοπαθείς Δευτεροπαθείς Αναπνευστική οξέωση
Αναπνευστική αλκάλωση Μεταβολική οξέωση Μεταβολική αλκάλωση 

62 Διάγνωση μικτών διαταραχών ΟΒΙ
Κανόνας 1 Μην ερμηνεύετε τα αέρια αίματος χωρίς να εξετάσετε και τους ηλεκτρολύτες ορού : Na+, K+, Cl- και ολικό CO2 Ολικό CO2 = [HCO3- + διαλ CO2 = = 25.2] Διαλ CO2 = a x PaCO2 =0.03 x 40 =1.2 Μια τιμή CO2 ορού εκτός φυσιολογικών ορίων σημαίνει πάντα κάποια μικτή διαταραχή ΟΒΙ. Αυξημένο CO2 ορού δείχνει μεταβολική αλκάλωση &/ή κατακράτηση HCO3- ως αντιρρόπηση σε αναπνευστική οξέωση Μειωμένο CO2 ορού δείχνει μεταβολική οξέωση &/ή απέκκριση HCO3- ως αντιρρόπηση σε αναπνευστική αλκάλωση

63 Διάγνωση μικτών διαταραχών ΟΒΙ
Κανόνας 2 Οι απλές διαταραχές της ΟΒΙ δεν οδηγούν σε φυσιολογικό pH. Αν και το pH μπορεί να είναι κοντά στο φυσιολογικό ( ) σε μια ήπια απλή διαταραχή, ένα απολύτως φυσιολογικό pH με διακριτή απόκλιση των HCO3- & PaCO2 υποστηρίζει έντονα την παρουσία δυο πρωτοπαθών διαταραχών. Παράδειγμα : pH 7.40, PaCO2 20 mm Hg, HCO3- 12 mEq/L, σε ασθενή με σήψη. Το φυσιολογικό pH είναι αποτέλεσμα συνύπαρξης δύο διαταραχών : οξ αν αλκ & μεταβ οξ Εξαιρετικά ασταθής κατάσταση παρά το φυσιολογικό pH

64 Φυσιολογικό pH Σημαίνει : Καμία διαταραχή ΟΒΙ
Χρόνια αναπνευστική αλκάλωση Χρόνια αναπνευστική οξέωση (ήπια) Μικτή διαταραχή

65 Διάγνωση μικτών διαταραχών ΟΒΙ
Κανόνας 3 Οι απλοποιημένοι κανόνες προβλέπουν το pH και τα HCO3- για συγκεκριμένη μεταβολή της PaCO2. Εάν το pH και τα HCO3- είναι ψηλότερα ή χαμηλότερα από το αναμενόμενο για τη μεταβολή της PaCO2, ο ασθενής έχει πιθανά και μεταβολική διαταραχή. Στην επόμενη διαφάνεια φαίνονται οι αναμενόμενες μεταβολές των pH και HCO3- (σε mEq/L) σε μεταβολή της PaCO2 κατά 10 mm Hg ως αποτέλεσμα είτε πρωτοπαθούς υποαερισμού (Αν Οξ) ή πρωτοπαθούς υπεραερισμού (Αν Αλκ).

66 Αναμενόμενες μεταβολές pH & HCO3- για μεταβολή της PaCO2 κατά 10 mm Hg
ΟΞΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑ Αναπνευστική Οξέωση pH ↓ κατά pH ↓ κατά 0.03 HCO3-  κατά 1* HCO3-  κατά 3-4 Αναπνευστική Αλκάλωση pH  κατά pH  κατά 0.03 HCO3- ↓ κατά 2 HCO3- ↓ κατά 5 *HCO3- σε mEq/L

67 Οι προβλεπόμενες μεταβολές των HCO3- για τις μεταβολές της PaCO2 μπορούν να αποκαλύψουν τις μικτές διαταραχές Φυσιολογικά ή ελαφρά μειωμένα HCO3- σε υπερκαπνία συνηγορούν υπέρ συνύπαρξης Μετ Οξ π.χ., pH 7.27, PaCO2 50 mm Hg, HCO3- 22 mEq/L. Με βάση τον κανόνα αντιρρόπησης της υπερκαπνίας, τα HCO3- πρέπει να είναι τουλάχιστον 25 mEq/L. Επειδή είναι μόνο 22 mEq/L συνηγορούν υπέρ συνύπαρξης Μετ Οξ. Φυσιολογικά ή ελαφρά αυξημένα HCO3- σε υποκαπνία συνηγορούν υπέρ συνύπαρξης Μετ Αλκ π.χ., pH 7.56, PaCO2 30 mm Hg, HCO3- 26 mEq/L. Με βάση τον κανόνα αντιρρόπησης της υποκαπνίας, τα HCO3 πρέπει να είναι τουλάχιστον 23 mEq/L. Επειδή είναι μόνο 26 mEq/L συνηγορούν υπέρ συνύπαρξης Μετ Αλκ.

68 Διάγνωση μικτών διαταραχών ΟΒΙ
Κανόνας 4 Σε πλήρως αντιρροπούμενη Μετ Οξ, οι τιμές της PaCO2 πρέπει να είναι ίδιες ή πολύ κοντά με τα δύο τελευταία ψηφία του pH. Η αναμενόμενη αντιρρόπηση στη Μετ Οξ υπολογίζεται από τον τύπο : Αναμενόμενη PaCO2 = [1.5 x CO2 ορού] + (8 ± 2) Αντίθετα, η αντιρρόπηση στη Μετ Αλκ (αύξηση PaCO2) κυμαίνεται ευρέως σε μερικές δε περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει ελάχιστη ή καμία. Αναμενόμενη pCO2 = x ΔHCO3 Γενικά, αύξηση των HCO3 κατά 10 mEq/L προκαλεί άνοδο της PCO2 κατά 6 mm Hg (ανώτ. όριο PCO2 = 55)

69 Συμπέρασμα. Κλινική & εργαστηριακή προσέγγιση της ΟΒΙ
Κάντε πλήρη κλινική εκτίμηση (ιστορικό, φυσική εξέταση, προηγούμενα ABGs και ηλεκτρολύτες). Θυμηθείτε ότι συνυπάρχουσες κλινικές καταστάσεις μπορεί να οδηγούν σε αντίθετες ΟΒ διαταραχές, έτσι το pH μπορεί να είναι υψηλό σε μια εμφανή οξέωση, ή χαμηλό σε μια εμφανή αλκάλωση. Αντιμετωπίστε την υποκείμενη κλινική κατάσταση-εις και θα είναι αρκετό για τη διόρθωση των περισσοτέρων ΟΒ διαταραχών. Εάν υπάρχει πρόβλημα με απειλητική οξυαιμία ή αλκαλαιμία, διορθώστε την με στόχο ένα εύρος pH ή [H+] = nM/L. Η κλινική εκτίμηση πρέπει να γίνεται πάντα !!!