ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Ο ρόλος της κλινικής εξέτασης

Παρουσίαση με θέμα: "ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Ο ρόλος της κλινικής εξέτασης"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Ο ρόλος της κλινικής εξέτασης
Θεόδωρος Χριστοδουλίδης Καρδιολόγος

2 Ponikowski P et al. Eur Heart J 2016;37:2129-2200

3 Εκτίμηση συμφόρησης

4 Διάταση σφαγιτιδών (αυξημένη σφαγιτιδική φλεβική πίεση)
Διάταση σφαγιτιδών (αυξημένη σφαγιτιδική φλεβική πίεση) Karnath B et al. Hospital Physician May 2002

5 Διάταση σφαγιτιδών (JVD) Αυξημένη σφαγιτιδική φλεβική πίεση (↑JVP)
JVD = JVP ≥ 10 cm H20 1,36 cm H20 = 1 mmHg JVP = κάθετη απόσταση από τη γωνία του Lewis έως την κορυφή του φλεβικού παλμού + 5cm (η υπολογιζόμενη απόσταση έως το δεξιό κόλπο). Karnath B et al. Hospital Physician May 2002

6 Εκτίμηση ΚΦΠ μέσω της έξω σφαγίτιδας
+ Πιο εύκολο να την εντοπίσουμε - Μικρότερη από έσω σφαγίτιδα - Παρουσία φλεβικών βαλβίδων - Επίδραση περιτονίας τραχηλικής χώρας στην έξω σφαγίτιδα Ικανοποιητική αξιοπιστία στο διαχωρισμό χαμηλής (≤ 5 cm H2O) (ROC=0,86) και υψηλής (≥10 cm H2O) (ROC=0,90) ΚΦΠ Ειδικά σε παχύσαρκους και σε οιδηματώδεις ασθενείς η εκτίμηση της ΚΦΠ μέσω της έσω σφαγίτιδας γίνεται δύσκολη. Sankoff J et al. West J Emerg Med 2008;9: Vinayak A et al. Ann Int Med 2006;166:

7 Drazner M et al. Circ Heart Fail 2008;1:170-177

8 Εκτιμώμενη Vs μετρημένη RAP
Measured RAP <8 8 to 12 >12 Number of patients Στη μελέτη ESCAPE η υπολογιζόμενη JVP και η ορθόπνοια είχαν την καλύτερη συσχέτιση με την μετρημένη μέσω καθετήρα PCWP. Estimated RAP Drazner M et al. Circ Heart Fail 2008;1:

9 Συσχέτιση JVP - PCWP O.R. 3,3 (1,8-6,1) %PCWP > 22 mmHg
Στη μελέτη ESCAPE η υπολογιζόμενη JVP και η ορθόπνοια είχαν την καλύτερη συσχέτιση με την μετρημένη μέσω καθετήρα PCWP. Estimated JVP Drazner M et al. Circ Heart Fail 2008;1:

10 Προγνωστική αξία JVD JVP < 9 cm H20 JVP > 9 cm H20 Chernomordic F et al. Am J Cardiol 2016;118:

11 Προγνωστική αξία JVD – Μελέτη SOLVD
Περισσότεροι θάνατοι και νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια στους ασθενείς της μελέτης SOLVD που είχαν JVD Drazner M et al. New Engl J Med 2001;345:

12 Ηπατοσφαγιτιδική παλινδρόμηση
Αύξηση JVP > 3 cm που εμμένει κατά τη διάρκεια πίεσης στην κοιλιά για 10 sec Απότομή πτώση κατά την απελευθέρωση Ducas J et al. Am J Cardiol 1983;52:

13 Ηπατοσφαγιτιδική παλινδρόμηση - PCWP
Ewy GA. Ann Intern Med ;6:

14 Ηπατοσφαγιτιδική παλινδρόμηση – πρόγνωση
Σε ασθενείς της μελέτης ESCAPE, η παλινδρόμηση κατά το εξιτήριο, πέραν της καλής σχέσης με τις αιμοδυναμικές μετρήσεις έδειξε ότι μπορεί έχει προγωστική αξία ως προς τη θνητότητα μετά το εξιτήριο Omar H et al. BioMed Res Int 2017;2017:

15 Ανεξάρτητη συσχέτιση ορθόπνοιας με αυξημένη PCWP
Ορθόπνοια %PCWP > 22 mmHg Από μελέτη ESCAPE άτομα με ορθόπνοια είχαν αυξημένες πιθανότητες η PCWP να είναι υψηλή και στη στατιστική ανάλυση είχε ανεξάρτητη σχέση με τη PCWP Ανεξάρτητη συσχέτιση ορθόπνοιας με αυξημένη PCWP Drazner M et al. Circ Heart Fail 2008;1:

16 Ανταπόκριση ΑΠ στο χειρισμό Valsalva
Φυσιολογική ανταπόκριση Επίμονη αύξηση ΑΠ (square root) Κατά το χειρισμό Valsalva σε υγιής η ΑΠ 1. αυξάνει (μετάδοση αυξημένης ενδοθωρακικής πίεσης) 2.μειώνεται λόγω μειωμένης φλεβικής επαναφοράς.3.πέφτει απότομα μόλις σταματήσει ο χειρισμός και μετά ανεβαίνει περισσότερο από ότι αρχικά Σε αυξημένη LVEDP, η πίεση ανεβαίνει και διατηρείται αυξημένη λόγω της αυξημένης πίεσης στην αρ κοιλία παρά τη μείωση της φλεβικής επαναφοράς. Bernardi L et al. Chest 1989;95: McIntyre K et al. New Engl J Med 1992;327:

17 Ανταπόκριση ΑΠ στο χειρισμό Valsalva
Συσχέτιση αύξησης ΑΠ κατά το χειρισμό με τη PCWP Η επίμονη αύξηση ΑΠ κατά το χειρισμό Valsalva σχετίζεται με αυξημένη PCWP. McIntyre K et al. New Engl J Med 1992;327:

18 Bendopnea Thibodeau J et al. J Am Coll Cardiol HF 2014;2:24-31
Πιθανός μηχανισμός η αύξηση της LVEDP μέσα από την κίνηση αυτή και επειδή είναι ήδη αυξημένη να ξεπερνά το όριο που προκαλεί δύσπνοια. Η καρδιακή παροχή δεν φάνηκε να μειώνεται κατά το σκύψιμο όμως η παρουσία bendopnea συνδέεται με χαμηλή καρδιακή παροχή. Bendopnea μπορεί να προκληθεί και από άλλες καταστάσεις όπως παχυσαρκία και πνευμονοπάθειες. Thibodeau J et al. J Am Coll Cardiol HF 2014;2:24-31

19 Bendopnea – προγνωστική αξία
Πιθανόν επειδή η bendopnea αντανακλα αυξημένη LVED έχει και κακή προγνωστική αξία (θάνατοι και νοσηλείες για ΚΑ). Το αποτέλεσμα οφειλόταν κυριως στις νοσηλείες για ΚΑ. Thibodeau J et al. Am Heart J 2017;183:

20 Υγροί ρόγχοι PVWP 39 mmHg ΟΧΙ ΝΑΙ
Στους χρόνιους ασθενείς αυξάνεται η παροχέτευση από το λεμφικό σύστημα και έτσι μειώνεται η πιθανότητα να ακούγονται υγροί ρόγχοι. Στη μελέτη αυτή δεν υπήρχαν υγροί ρόχγοι στους ασθενείς με χαμηλή PCWP ΑΛΛΑ στους ασθενείς με υψηλή PCWP υπήρχαν μόνο στο 19% (χαμηλή ευαισθησία) PVWP 39 mmHg Mahdyoon H et al. Am J Cardiol 1989;63: Stevenson L et al. J Am Med Assoc 1989;261:

21 Περιφερικό οίδημα Εξωαγγειακός και όχι ενδοαγγειακός όγκος
Άλλες πιθανές αιτίες: παχυσαρκία, φλεβική ανεπάρκεια, φάρμακα, λεμφοίδημα, κίρρωση, νεφρωσικό σύνδρομο Καθυστερημένη εμφάνιση Αυξημένη ειδικότητα σε συνδυασμό με αυξημένη ΚΦΠ Thibodeau J et al. J Am Coll Cardiol HF 2018;6:

22 3ος τόνος ΓΙΑ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ PCWP >22 mmHg Ευαισθησία: 62%
Ειδικότητα: 32% Drazner M et al. Circ Heart Fail 2008;1:

23 Ασκίτης - ηπατομεγαλία
Ενδεικτικά δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας Χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα για αυξημένη PCWP Thibodeau J et al. J Am Coll Cardiol HF 2018;6:

24 Εκτίμηση καρδιακής παροχής

25 (Αναλογική) πίεση σφυγμού
Πίεση σφυγμού = ΣΑΠ - ΔΑΠ Αναλογική πίεση σφυγμού = (ΣΑΠ – ΔΑΠ)/ΣΑΠ Stevenson L et al. J Am Med Assoc 1989;261:

26 Bendopnea Thibodeau J et al. J Am Coll Cardiol HF 2014;2:24-31
Πιθανός μηχανισμός η αύξηση της LVEDP μέσα από την κίνηση αυτή και επειδή είναι ήδη αυξημένη να ξεπερνά το όριο που προκαλεί δύσπνοια. Η καρδιακή παροχή δεν φάνηκε να μειώνεται κατά το σκύψιμο όμως η παρουσία bendopnea συνδέεται με χαμηλή καρδιακή παροχή. Bendopnea μπορεί να προκληθεί και από άλλες καταστάσεις όπως παχυσαρκία και πνευμονοπάθειες. Thibodeau J et al. J Am Coll Cardiol HF 2014;2:24-31

27 Ψυχρά άκρα Υποκειμενικός δείκτης Χαμηλή ευαισθησία (20% στην ESCAPE)
Drazner M et al. Circ Heart Fail 2008;1: Thibodeau J et al. J Am Coll Cardiol HF 2018;6:

28 Αιμοδυναμικά προφίλ στην οξεία ΚΑ

29 Εκτίμηση αιμοδυναμικής κατάστασης
ΣΥΜΦΟΡΗΣΗ PCWP ≥ 22 mmHg Ορθόπνοια Υγροί ρόγχοι Ηπατοσφαγιτιδική παλινδρόμηση Ασκίτης Περιφερικά οιδήματα Ηπατομεγαλία ΥΠΟΑΙΜΑΤΩΣΗ CI ≤2.2 L/min/m2 Συμπτωματική υπόταση Ψυχρά άκρα Σύγχυση Narrow pulse pressure (ΣΑΠ-ΣΔΠ)/ΣΑΠ < 25% Nohria A, … Stevenson L et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:

30 Προγνωστική αξία αιμοδυναμικών προφίλ
Nohria A, … Stevenson L et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:

31 Thibodeau J et al. J Am Coll Cardiol HF 2018;6:543-551

32 Συμπεράσματα

33 Η κλινική εξέταση παραμένει πολύτιμο εργαλείο για τον κλινικό ιατρό.
Χαμηλό κόστος και χωρίς κίνδυνο για τον ασθενή.

34 Δυνατότητα αξιολόγησης πιέσεων πληρώσεως υπερτερεί της εκτίμησης της καρδιακής παροχής.
Χρησιμότητα στην καθημερινή καθοδήγηση της θεραπείας. Προγνωστική αξία ευρημάτων φυσικής εξέτασης.

35 Συνδυασμός με εργαστηριακά και απεικονιστικά αποτελέσματα για τη λήψη των καλύτερων δυνατών αποφάσεων.

36 Σας ευχαριστώ πολύ