Agencija za lijekove i medicinske proizvode

Παρουσίαση με θέμα: "Agencija za lijekove i medicinske proizvode"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Agencija za lijekove i medicinske proizvode
Nuspojave lijekova, interakcije, lijekovi i trudnoća, lijekovi i dojenje, ovisnosti Mr.sc. Viola Macolić Šarinić, dr. med. Specijalist kliničke farmakologije Agencija za lijekove i medicinske proizvode Republike Hrvatske 21.Ožujak 2006

2 Pregled predavanja Farmakovigilancija – uvod Vrsta nuspojava lijekova
Primjeri nuspojava lijekova Primjeri interakcija lijekova Lijekovi u trudnoći Lijekovi u dojenju Ovisnosti Pitanja i diskusija 21.Ožujak 2006

3 Farmakovigilancija – što je to?
pharmakon (grč.) = lijek vigilia (lat.) = budno paziti, stražariti 21.Ožujak 2006

4 Farmakovigilancija – što je to?
Znanost koja obuhvaća otkrivanje, procjenu, razumijevanje i prevenciju nuspojava kao i drugih reakcija izazvanih lijekovima. 21.Ožujak 2006

5 Farmakovigilancija – što je to?
Umijeće i znanost praćenja kliničke sigurnosti lijeka u visoko uređenom okružju Stalno praćenje sigurnosti lijeka nakon dolaska na tržište Pretkliničko i kliničko ispitivanje sigurnosti lijeka Proces identificiranja i odgovora na probleme o sigurnosti lijeka Kontinuirano praćenje sigurnosti lijeka tijekom čitavog njegovom životnog ciklusa 21.Ožujak 2006

6 Povijest Kina 3000 godina prije Krista Egipat 100 godina prije Krista
Liste lijekova opium efedrin Egipat 100 godina prije Krista Zakon koji je pisan od strane liječnika Svete knjige Sankcije za onog koji se nije držao propisa 21.Ožujak 2006

7 Povijest Grčka Europa u srednjem vijeku Homer Hipokrat Sicilija:
Inspektor lijekova u Ateni! Europa u srednjem vijeku Sicilija: formalna edukacija liječnika ljekarne kontrolirane od inspektora sankcije za one koji se nisu držali zakona – vješanje! Velika Britanija: 1540 Statut o kontroli lijekova i inspekcije u ljekarnama 21.Ožujak 2006

8 Povijest 1848. – prvi literaturni prikaz nuspojave (Lancet):
smrt pacijenta nakon aplikacije kloroforma zbog operacije uraslog nokta donesen zakon o hrani i lijekovima u SAD farmaceutski pripravci trebaju biti čisti i slobodni od kontaminacije 1936. u SAD: 107 smrti zbog primjene dietilen glikola u sulfonamidskim preparatima 21.Ožujak 2006

9 Povijest Talidomid 1960. g. stavljen u promet u 46 zemalja:
npr. Zapadna Njemačka, Velika Britanija – OTC lijek Hipnotik; sprečavanje mučnine kod trudnica Učinkovit, brzog djelovanja, siguran?! nije bila dokazana teratogenost na gravidnim miševima i štakorima Promocija: časopisi, pisma liječnicima i farmaceutima U više od 50 časopisa, pisma liječnicima i farmaceutima 21.Ožujak 2006

10 Povijest Talidomid 1960. prva pojava teško deformirane djece 1961.:
2 opisa slučaja 1961.: 477 slučajeva (inače rijetke) fokomelije preporučeno povlačenje lijeka iz prometa odgoda od mjesec dana ==> novih slučajeva Ukupno više od slučajeva 21.Ožujak 2006

11 Povijest Talidomid incidencija malformacija 20-30%
teratogen čak u samo jednoj dozi od 50 mg, najopasniji dan trudnoće kasnije dokazana teratogenost na zamorcima i majmunima 1990-ih imunosupresiv, lijek protiv lepre 21.Ožujak 2006

12 Izravne posljedice talidomidske katastrofe
SAD 1962. Amandman Zakona o hrani i lijekovima: prilikom registracije potrebno je priložiti dokaze o sigurnosti i učinkovitosti lijeka Velika Britanija 1963. osnovala povjerenstvo za sigurnost lijekova 1964. Yellow card sheme 1968. donesen Zakon o lijekovima gdje se traže podaci o učinkovitosti, sigurnosti i kvaliteti lijeka 21.Ožujak 2006

13 Izravne posljedice talidomidske katastrofe
EU 1965. EC Direktiva 65/65 SZO (WHO) 1968. započet Program međunarodnog praćenja lijekova 21.Ožujak 2006

14 Primjeri povučenih lijekova s tržišta zbog sigurnosnih razloga
Razlog povlačenja Godina registracije Godina povlačenja praktolol sljepoća 1970 1975 benoksaprofen otpadanje noktiju, toksično djelovanje na koštanu srž, nekroza jetre 1982 enkainid povećani mortalitet 1987 1991 temafloksacin hemolitička anemija 1992 terfenadin fatalne kardijalne aritmije 1985 1998 bromfenak teška hepatotoksičnost 1997 21.Ožujak 2006

15 Farmakovigilancija – zašto?
Nuspojave lijekova treća najčešća bolest nakon kardiovaskularnih i onkoloških bolesti 21.Ožujak 2006

16 Troškovi povezani s nuspojavama lijekova
U SAD 136 milijardi dolara godišnje – troškovi liječenja nuspojava lijekova Više od ukupnog troška za liječenje kardiovaskularnih bolesti i dijabetesa! 21.Ožujak 2006

17 Farmakovigilancija – zašto?
Ozbiljne nuspojave uzrokuju: 4,7% hospitalizacija: Norveška 11,5%, Francuska 13%, Velika Britanija 16% 6,7% produženja hospitalizacija 21.Ožujak 2006

18 Farmakovigilancija – zašto?
Nuspojave su dovele do hospitalizacije ili produženja hospitalizacije: su u 95% farmakološki predvidljive se u 76% javljaju u osoba iznad 76 godina starosti su u 71% slučajeva mogle biti izbjegnute su u 17% posljedica interakcija izazivaju smrt u 2% bolesnika 4% bolničkih kreveta zauzeto s bolesnicima koji se liječe zbog nuspojava lijekova 21.Ožujak 2006

19 Farmakovigilancija – zašto?
Nuspojave smanjuju prihod farmaceutskoj industriji: Pad prodaje: Gubitak povjerenja u lijek sa strane bolesnika Povlačenje lijeka s tržišta Negativni publicitet u medijima Direktni troškovi: Tužbe Gubitak nošenja odobrenja za lijek 21.Ožujak 2006

20 Farmakovigilancija – zašto?
Dugotrajno praćenje zbog: identifikacije ranije nepoznatih opasnosti i nuspojava evaluacije koristi i rizika (odnos) osiguranja optimalne informacije potrošačima (zdravstveni radnici, pacijenti) poduzimanja radnji za promociju sigurnije upotrebe lijeka nadziranja utjecaja radnji koje su provedene nakon identifikacije nuspojava 21.Ožujak 2006

21 Promjena uputa za lijek
- ograničenje za acetilsalicilnu kiselinu Reyev sindrom - prijelaz ibuprofena u OTC za indikaciju bol/povišena temperatura 21.Ožujak 2006

22 Incidencija nekih dobro poznatih nuspojava
Lijek Nuspojava Incidencija kloramfenikol aplastična anemija 1: 6 000 fenilbutazon 1: do 1: oralni kontraceptivi duboka venska tromboza, pulmonalna embolija, infarkt miokarda klindamicin pseudomembranozni kolitis 1:1 000 do 1:10 000 21.Ožujak 2006

23 Broj potrebnih izlaganja lijeku da se uoče nuspojave
Incidencija nuspojave Pojavnost simptoma u općoj populaciji Minimum bolesnika koji trebaju biti izloženi lijeku 1 : 100 1 : 360 520 2 000 1 : 1 000 3 600 6 700 1 : 5 000 18 200 67 400 21.Ožujak 2006

24 Kliničke studije - ograničenja
Premalo bolesnika Najviše 2000 do 3000 Incidencija signifikatnih nuspojava je od 1: do 1 : Prekratke Najviše 1 do 3 godine Ne mogu se identificirati nuspojave koje se pojavljuju nakon dužeg uzimanja 21.Ožujak 2006

25 Kliničke studije - ograničenja
Prejednostavne Isključuju druge lijekove i druge bolesti Ispitivanja se vrše u bolesnika srednjih godina Isključuju se djeca i starije osobe Isključiva indikacija 21.Ožujak 2006

26 PRIJAVLJIVANJE NUSPOJAVA
SPONTANO PRIJAVLJIVANJE NUSPOJAVA nakon registracije lijeka 21.Ožujak 2006

27 Povijesni pregled praćenja nuspojava lijekova u Hrvatskoj
Nacionalni centar (Centar za lijekove, Zagreb) od do godine za čitavu Jugoslaviju Član SZO u programu praćenja nuspojava lijekova (UMC, Uppsala) 1991. Hrvatski nacionalni centar za praćenje nuspojava lijekova i medicinskih proizvoda Od Republika Hrvatska punopravni član Programa SZO za praćenje nuspojava lijekova Od Agencija za lijekove i medicinske proizvode (ALMP) preuzima praćenje nuspojava lijekova u RH 21.Ožujak 2006

28 Zakonska podloga Zakon o lijekovima i medicinskim proizvodima (NN 121/03 i 177/04) Pravilnik o praćenju nuspojava nad lijekovima i medicinskim proizvodima (NN 29/05) 21.Ožujak 2006

29 Zakonska podloga Pravilnik, Članak 8
Svaki zdravstveni radnik obvezan je prijaviti Agenciji svaku nuspojavu ili sumnju na nuspojavu lijeka ili medicinskog proizvoda na obrascu za prijavljivanje štetnog događaja. Podaci o identitetu prijavitelja štetnog događaja su tajni O bilo kojem štetnom događaju koji nije prijavio proizvođač, Agencija je obvezna izvijestiti proizvođača u roku od 15 dana od primitka prijave 21.Ožujak 2006

30 Agencija za lijekove i medicinske proizvode, Ksaverska cesta 4, Zagreb
tel. 01/ ; fax. 01/ 21.Ožujak 2006

31 21.Ožujak 2006

32 Farmakovigilancija Obrasci 21.Ožujak 2006

33 Medicinske sestre i prijavljivanje nuspojava
U Hrvatskoj bez tradicije prijavljivanja nuspojava od strane medicinskih sestara i tehničara Svijet (primjeri): Velika Britanija (1 od 7 sestara prijavljuje nuspojave) Kanada (7,9 – 8,5% od ukupno prijavljenih nuspojava) Nizozemska SAD Kina (22,8% od ukupnog broja sestara) 21.Ožujak 2006

34 Pogreške o prijavljivanju nuspojava
Sve ozbiljne nuspojave su poznate u trenutku kada lijek dolazi na tržište Teško je utvrditi da li je lijek odgovoran za simptome koji su se javili Nuspojave se smiju prijaviti samo onda ako se u potpunosti sigurni da se radi o nuspojavi lijeka Jedna prijava ne može “raditi razliku” 21.Ožujak 2006

35 Uloga medicinskih sestara i tehničara
Prijavljivanje nuspojava: Bolnički pacijenti! Izravan kontakt s bolesnikom Edukacija! Dostupnost obrazaca! 21.Ožujak 2006

36 Što prijaviti? - obrazac ispuni!”
Sve sumnje na nuspojavu za sve lijekove! Nije potrebno 100% biti siguran da se radi o nuspojavi! “Ako si u sumnji - obrazac ispuni!” 21.Ožujak 2006

37 Što prijaviti? Posebna pažnja na: Ozbiljne nuspojave
Nuspojave u starijih osoba Interakcije! Polipragmazija! Kronične bolesti! Kronično uzimanje lijekova! Nuspojave u djece 21.Ožujak 2006

38 Kontinuirana edukacija
Radionice o ulozi liječnika i ljekarnika u prijavljivanju nuspojava lijekova i farmakovigilancijskom sustavu u Republici Hrvatskoj Zagreb, Rijeka, Osijek, Zadar, Split, Bjelovar Od rujna do sada više od 500 polaznika 21.Ožujak 2006

39 21.Ožujak 2006

40 21.Ožujak 2006

41 Svaka prijavljena nuspojava boduje se s 0,5 boda (HLK i HLJK)
Odgovor na svaku prijavljenu nuspojavu – trajna edukacija 21.Ožujak 2006

42 Pregled predavanja Farmakovigilancija – uvod Vrsta nuspojava lijekova
Primjeri nuspojava lijekova Primjeri interakcija lijekova Lijekovi u trudnoći Lijekovi u dojenju Ovisnosti Pitanja i diskusija 21.Ožujak 2006

43 Vrste nuspojava Tipa A (Farmakološki učinak)
Tipa B (Individualne reakcije) Tipa C (“Statističke reakcije”) 21.Ožujak 2006

44 Nuspojave tipa A Kao posljedica pretjeranog farmakološkog
učinka primijenjenog lijeka 21.Ožujak 2006

45 Nuspojave tipa A One su: česte (>1%) predvidive ovisne o dozi
imaju nizak mortalitet 21.Ožujak 2006

46 Nuspojave tipa A Primjeri: pretjerana sedacija (antihistaminici)
konstipacija (opijatni analgetici) suha usta (antikolinergici) urinarna retencija (antikolinergici) hipoglikemija (antidijabetici) hipokalemija (diuretici) crvenilo lica (kalcijevi antagonisti) 21.Ožujak 2006

47 Nuspojave tipa A Zbog ovog tipa nuspojava potreban je oprez u:
liječenju djece liječenju starijih i starih osoba trudnoći dojenju renalnoj insuficijenciji hemodijalizi 21.Ožujak 2006

48 o osnovnom farmakološkom učinku
Nuspojave tipa B Neovisne o osnovnom farmakološkom učinku 21.Ožujak 2006

49 Nuspojave tipa B One su: neočekivane nisu povezane s dozom lijeka
mehanizam nije uvijek u potpunosti jasan događa se u vrijeme davanja lijeka niske učestalosti (<1%) visokog mortaliteta liječenje nuspojave - prekid lijeka 21.Ožujak 2006

50 Nuspojave tipa B Vrsta reakcije:
imunoalergijska reakcija pseudoalergijska reakcija metabolička intolerancija idiosinkrazije 25% ukupno prijavljenih reakcija su reakcije preosjetljivosti 21.Ožujak 2006

51 Nuspojave tipa B Primjeri: anafilaksija osip aspirinska astma
Stevens-Johnsonov sindrom krvne diskrazije hepatitis 21.Ožujak 2006

52 Pregled predavanja Farmakovigilancija – uvod Vrsta nuspojava lijekova
Primjeri nuspojava lijekova Primjeri interakcija lijekova Lijekovi u trudnoći Lijekovi u dojenju Ovisnosti Pitanja i diskusija 21.Ožujak 2006

53 karcinom debelog cijeva
Omjer korist / rizik Što je bolest za koju se primjenjuje lijeka blaža i nuspojave lijeka smiju biti samo blage i vrlo rijetke Lijek Indikacija Nuspojava Komentar metamizol (Analgin) glavobolja agranulocitoza neprihvatljivo 5-FU karcinom debelog cijeva leukopenija prihvatljivo 21.Ožujak 2006

54 Ozbiljne nuspojave – akutna stanja
Pregled po organskim sustavima 21.Ožujak 2006

55 Srčani poremećaji akutni infarkt miokarda aritmije
sumatriptan, nifedipin, amfetamini, COX 2 inhibitori aritmije digitalis, antiaritmici grupe I, neki antihistaminici ili cisaprid- produženje QT intervala akutna srčana insuficijencija beta blokatori, opći anestetici, antagonisti kalcijskih kanala 21.Ožujak 2006

56 Gastrointestinalni poremećaji
krvarenje iz gornjeg dijela probavnog trakta NSAR, acetilsalicilna kiselina akutni hepatitis i akutno zatajenje jetre izoniazid, valproat, halotan, fenitoin, sulfonamidi, amoksicilin + klavulanska kiselina, propiltiouracil, amiodaron proljev penicilini, makrolidi, cefalosporini, tetraciklini, kinoloni, sulfonamidi 21.Ožujak 2006

57 Kožne nuspojave Steven-Johnsonov sindrom, toksična epidermalna nekroliza sulfasalazin, karbamazepin, fenitoin, sulfoslazin + trimetoprim, piroksikam, alopurinol, NSAR Angioedem Inhibitori konvertaze angiotenzina I 21.Ožujak 2006

58 Bubrežne nuspojave smanjenje renalne perfuzije
diuretici, NSAR, ACE inhibitori akutno tubularno oštećenje aminoglikozidi, tetraciklini, karbamazepin akutni intersticijski nefritis penicilin, rifampicin, tiazidi oštećenje bazalne membrane glomerula zlato, penicilamin, ACE inhibitori hematurija ciklofosfamid: hemoragični cistitis 21.Ožujak 2006

59 Reakcije preosjetljivosti
Angioedem Anafilaksija Bronhospazam Generalizirana urtikarija 21.Ožujak 2006

60 Nuspojave pojedinačnih lijekova / skupina lijekova
21.Ožujak 2006

61 ANTIDEPRESIVI 21.Ožujak 2006

62 Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina - SSRI
Generičko ime Tvorničko ime citalopram Starcitin escitalopram Cipralex fluvoksamin Fevarin fluoksetin Fluval, Portal, Prozac, sertalin Zoloft paroksetin Deprozel, Seroxat 21.Ožujak 2006

63 SSRI Nađena je pojačana sklonost suicidalnim mislima, i povećana suicidalnost u djece i adolescenata koji uzimaju ovu terapiju Pojačana agresija, ljutnja u djece koja uzimaju SSRI u liječenju depresije Prvo nađeno za paroksetin - učinak skupine? 21.Ožujak 2006

64 SSRI Revizija SSRI-a završena:
SAD – FDA listopad 2004 Europa – EMEA travanj 2005 Promjena sažetka opisa svojstava lijeka za sve lijekove ove skupine Agencija zatražila izmjenu SPC-a od svih nositelja odobrenja u listopadu 2005 21.Ožujak 2006

65 Koksibi 21.Ožujak 2006

66 COX-2 inhibitori Povlačenje rofekoksiba (Vioxx) sa tržišta u rujnu 2004 zbog povećanog rizika kardiovaskularnih događaja: Infarkt miokarda Inzult EMEA: Revizija i ostalih koksiba na tržištu EU Učinak razreda (Class effect?) 21.Ožujak 2006

67 COX-2 inhibitori Lijekovi koji su bili pod revizijom u EU:
celekoksib (Celebrex) valdekoksib parekoksib eterokoksib lumirakoksib nisu kod nas registrirani 21.Ožujak 2006

68 celekoksib (Celebrex)
COX-2 inhibitori Preporuke: Ovi lijekovi su apsolutno kontraindicirani u bolesnika s preboljenim infarktom miokarda ili CVI Oprez kod bolesnika s hipertenzijom, hiperkolesteronemijom, dijabetesom i u pušača (relativna kontraindikacija) celekoksib (Celebrex) Povjerenstvo za lijekove Agencije je prihvatio prijedlog izmjena u važećem tekstu upute o lijeku i SmPC-u 21.Ožujak 2006

69 Neselektivni NSAR 21.Ožujak 2006

70 Neselektivni NSAR EMEA (Europska agencija za lijekove):
- Završena revizija nuspojave neselektivnih NSAR (listopad 2005) - Provedena zbog: zbog sumnje na povišen kardiovaskularni rizik u bolesnika koji trajno uzimaju ove lijekove GI nuspojave kožne nuspojave (Stevens-Johnsonov sindrom) 21.Ožujak 2006

71 Neselektivni NSAR Lijekovi koji su bili pod revizijom
(kod nas registrirani): diklofenak Naklofen, Voltaren ibuprofen Bonifen, Brufen, Dalsy, Ibuprofen, Neofen) indometacin Indometacin ketoprofen Ketonal, Knavon meloksikam Movalis naproksen Nalgesin, Naprosyn 21.Ožujak 2006

72 Neselektivni NSAR Preporuke:
Bolesnici koji su na terapiji NSAR trebaju nastaviti sa svojom terapijom NSAR i dalje ostaju važni lijekovi u liječenju artritisa i liječenja drugih bolnih stanja Potrebno je ujednačiti upute za bolesnike i SPC za sve NSAR– gastrointestinalne nuspojave Agencija zatražila od nositelja odobrenja svih NSAR u RH da ujednače tekst po ključnom tekstu koji je predložila EMEA Razgovarati s bolesnicima da ne uzimaju nepotrebno na svoju ruku visoke doze i dugotrajno ove lijekove! 21.Ožujak 2006

73 Atipični antipsihotici
21.Ožujak 2006

74 Olanzapin, risperidon Hiperglikemija
Razvoj dijabetesa s komplikacijama kao što je dijabetička ketoacidoza, hiperosmolarna koma Dobivanje na tjelesnoj težini cerebrovaskularne nuspojave: CVI, TIA i povišeni mortalitet kod starijih bolesnika s demencijom Agencija zatražila od nositelja odobrenja u RH da uvrste ključni tekst o ovoj nuspojavi u SPC 21.Ožujak 2006

75 Dugodjelujući inhalatorni
beta2 agonisti 21.Ožujak 2006

76 Salmeterol, formoterol
SMART studija (2003, SAD) - salmeterol Nađena povećana smrtnost u pacijenata koji su koristili samo salmeterol bez inhalacionih kortikosterida Pacijenti uz dugodjelujuće β2 agoniste uvijek moraju uz sebe imati i inhalacione kortikosteroidne preparate! 21.Ožujak 2006

77 Lijekovi koji su zbog promjene sigurnosnog profila povučeni s tržišta RH
Nuspojava Godina povlačenja terfenadin srčana aritmija 1998 astemizol 1999 cerivastatin rabdomioliza 2001 cisaprid produženje QT intervala 2000 rofekoksib infarkt miokarda, CVI 2004 21.Ožujak 2006

78 Pregled predavanja Farmakovigilancija – uvod Vrsta nuspojava lijekova
Primjeri nuspojava lijekova Primjeri interakcija lijekova Lijekovi u trudnoći Lijekovi u dojenju Ovisnosti Pitanja i diskusija 21.Ožujak 2006

79 Interakcije nastaju Prije nego što je lijek administriran
Farmakokinetske interakcije: Gastrointestinalni trakt Plazma Jetra Bubrezi Farmakodinamske interakcije Na mjestu djelovanja (ciljni organ) 21.Ožujak 2006

80 Interakcije prije davanja lijeka
Fenitoin precipitira u otopini 5% glukoze – postaje netopljiva sol Amfotericin precipitira u fiziološkoj otopini – oštećenja mokraćnog mjehura ako se koristi u ispiranju – akutni abdomen! Gentamicin je kemijski nekompatibilan s većinom beta laktamskih antibiotika što dovodi do gubitka učinka lijeka 21.Ožujak 2006

81 Interakcije u gastrointestinalnom traktu
Sukralfat, neki mliječni produkti, antacidi, oralni preprati željeza Omeprazol,lanzoprazol, H2-antagonisti Kolestiramin Blokira apsorpciju kinolona, tetraciklina i azitromicina Smanjuju apsorpciju ketokonazola (promjena pH želuca!) Veže varfarin, tiroidne hormone i digoksin 21.Ožujak 2006

82 Raspodjela (plazma) Kompetetivni mehanizam veze na bjelančevinama plazme: NSAR varfarin Kod bolesnika s akutnom bolesti ili malnutricijom smanjenje serumskih albumina može voditi povećanoj frakciji slobodnog (aktivnog) lijeka u plazmi Vrlo rijetko klinički signifikantno 21.Ožujak 2006

83 Metabolizam Jetreni metabolizam: Faze metabolizma: Citokrom P450
Flavin mono-okigenaza (FMO3) Faze metabolizma: Faza I Oksidacija/redukcija/hidroliza Faza II Konjugacija 21.Ožujak 2006

84 Citokrom P450 3 izoforme koje mogu genetski nedostajati:
CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 PM 7% populacije EM URM Najvažnije izoforme za metabolizam lijekova: CYP1A2 CYP3A CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 21.Ožujak 2006

85 CYP3A Metabolizira: Prisutan u GI traktu i jetri
Većinu kalcijskih antagonista Većinu benzodiazepina Većinu statina ciklosporin Većinu nesedirajućih antihistaminika cisaprid Prisutan u GI traktu i jetri 21.Ožujak 2006

86 CYP3A Inhibitori: Induktori: karbamazepin rifampicin ritonavir
ketokonazol itrakonazol flukonazol cimetidin (relativno slabo inhibira) klaritromicin eritromicin sok od grejpfruta Induktori: karbamazepin rifampicin ritonavir Gospina trava (makrolidi, osim azitromicina) 21.Ožujak 2006

87 CYP2D6 Metabolizira: Inhibiraju ga: kodein morfin Beta blokatori
Triciklički antidepresivi Inhibiraju ga: fluoksetin haloperidol paroksetin kinidin 21.Ožujak 2006

88 CYP 2C9 Metabolizira: Inhibira ga: Većinu NSAR i COX2 inhibitore
varfarin (Marivarin) fenitoin Inhibira ga: flukonazol (Diflukan) 21.Ožujak 2006

89 21.Ožujak 2006

90 Interakcije lijek - hrana
Tetraciklini i mliječni produkti (jogurt) GI interakcija – smanjna apsorpcija tetraciklina Varfarin i hrana koja sadrži K vitamin varfarin antagonist K vitamina (špinat, brokoli, kupus) Grejpfruit sok Inhibira CYP 3A (Glivec) 21.Ožujak 2006

91 Pregled predavanja Farmakovigilancija – uvod Vrsta nuspojava lijekova
Primjeri nuspojava lijekova Primjeri interakcija lijekova Lijekovi u trudnoći Lijekovi u dojenju Ovisnosti Pitanja i diskusija 21.Ožujak 2006

92 ~ 50% trudnoća neplanirano
nepotrebni pobačaj ili nepropisivanje indiciranog lijeka zbog nedovoljnog znanja o teratogenom djelovanju lijekova u trudnoći 21.Ožujak 2006

93 TALIDOMID 21.Ožujak 2006

94 incidencija malformacija 20-30%
teratogen čak u samo jednoj dozi od 50 mg, najopasniji dan trudnoće kasnije dokazana teratogenost na zamorcima i majmunima 21.Ožujak 2006

95 Značajan broj trudnica uzima lijekove
Djelovanje lijeka treba promatrati i s pozicije majke i s pozicije djeteta Farmakokinetika lijeka promijenjena Farmakodinamika lijeka na plod? 21.Ožujak 2006

96 Većina lijekova prolazi placentarnu barijeru, što ovisi o:
Liposolubilnosti lijeka Stupnju ionizacije Veličini molekule: molekularna težina do 500 – dobro prolazi molekularna težina od 501 do 1000 – teže molekularna težina iznad 1000 – vrlo teško 21.Ožujak 2006

97 Placenta je i organ u kojem se metaboliziraju lijekovi
Prolaz lijekova kroz placentu se danas koristi i u svrhu liječenja ploda (kortikosteriodi – sazrijevanje pluća npr.) 21.Ožujak 2006

98 Strah od teratogenog djelovanja lijeka
Da bi se lijek definirao kao teratogen morao bi: Izazvati karakterističnu deformaciju sa znakovima selektivnosti za određeno tkivo ili organ Ispoljavati učinak u određenom stadiju razvoja ploda Pokazivati upravno proporcionalni odnos doze i učestalosti teratogenog učinka 21.Ožujak 2006

99 Broj stvarno teratogenih lijekova manji je od 50
Česta greška u trudnoći da se ne primjeni lijek u liječenju trudnice zbog straha od mogućeg oštećenja ploda Za većinu lijekova vrijedi pravilo da je šteta od neliječene bolesti trudnice veća od opasnosti od teratogenog učinka! 21.Ožujak 2006

100 Teratogeni učinak najizraženiji u prvom tromjesječju trudnoće
Učinak “sve ili ništa” (do 31. dana trudnoće) Poslije 81. dana trudnoće formiranje organa završeno – može utjecati na rast organa – ali ne i na malformacije. 21.Ožujak 2006

101 Klasifikacija lijekova u trudnoći (FDA)
A – “najbolji” B – “dobri” C – “oprez” D – “opasni” X – “dokazan teratogeni učinak” 21.Ožujak 2006

102 Antimikrobni lijekovi
Svi antimikrobni lijekovi prolaze kroz placentarnu barijeru Zbog promijenjene farmakokinetike lijekova u trudnica koncentracija ampicilina manja u trudnica – bez podataka o kliničkom značenju Uglavnom nema preporuke za povećanje uobičajene doze animikrobnih lijekova u trudnoći 21.Ožujak 2006

103 Antimikrobni lijekovi
Prevencija i adekvatno liječenje infekcija u trudnoći važno! U trudnoći su antimikrobni lijekovi jedni od najčešće propisivanih i primjenjivanih (uz vitamine i minerale) 21.Ožujak 2006

104 Antimikrobna terapija
Beta laktamski antimikrobni lijekovi Penicilini – kategorija B Cefalosporini – kategorija B Makrolidi Eritromicin, azitromicin – kategorija B (bez nakova akumulacije!) Klaritromicin – kategorija C 21.Ožujak 2006

105 Antimikrobna terapija
Tetraciklini Doksiciklin, oksitetraciklin – kategorija D Infekcije mikoplazmama, klamidije Ometanje razvoja kostiju, diskoloracija zubiju (2. i 3. trimestar) Sulfonamidi i trimetoprim Kategorija C/D Ne davati u trećem trimestru – kerniketerus! 21.Ožujak 2006

106 Antimikrobni lijekovi
Imidazoli metronidazol – kategorija B Kinoloni Kategorija C Općenito se ne preporučuje u trudnoći (artropatije, fisure i erozije zglobova) Nema dobro kontroliranih studija u trudnica Malo podataka! 21.Ožujak 2006

107 Antimikrobni lijekovi
Derivati nitrofurantoina Nitrofurantoin – kategorija B Moguća pojava hemolitičke anemije u djece ako se lijek daje neposredno prije poroda (?) 21.Ožujak 2006

108 Antiastmatici salbutamol salmeterol Ventolin Serevent C
salmeterol+flutikazon salbutamol+ipratropij Seretide Combivent beklometazon flutikazon budezonid Becotide Flixotide Tafen ipratropij Atrovent aminofilin teofilin Aminophyllin, Retafilin Teolin, Teotard, Uni-Dur montelukast Singulair, Singulair junior B 21.Ožujak 2006

109 Antikoagulantni lijekovi
Duboka venska tromboza ozbiljna komplikacija trudnoće, poroda i babinja Standardni heparin Molekulska težina od do , negativni naboj – ne prelazi placentu niti ulazi u mlijeko Kategorija B 21.Ožujak 2006

110 Antikoagulantni lijekovi
Niskomolekularni heparin Molekulska težina od do 6 500 Kategorija B Kod nas: dalteparin, enoksaparin, frksiparin, reviparin 21.Ožujak 2006

111 Antikoagulantni lijekovi
Varfarin Kategorija X ! Djelovanje: fetalni varfarinski sindrom (nazalna hipoplazija, mokrooftalmija, sljepoća), defekti CNS-a, spontani pobačaji, mrtvorođenost, prijevremeni porod, krvarenje majke i fetusa Rizik malformacija 30% Ne davati za vrijeme dojenja – krvarenje u djeteta 21.Ožujak 2006

112 Analgetici Opijati Kategorija B/C (prolongirano i u visokoj dozi D)
Liječenje srednje jake do jake akutne boli visceralnog porijekla Indikacije za davanje opijata u trudnoće vrlo rijetka (pankreatitis, tromboembolijski incidenti, traume...) Depresivni učinak na disanje novorođenčeta ako se daju neposredno prije poroda, sindrom sutezanja 21.Ožujak 2006

113 Analgetici Acetilsalicilna kiselina Kategorija C/D
Kontraindiciran u III trimestru – inhibira djelovanje prostaglandina na srce ploda – (ductus Botali persistens isl.) Povećava intrakranijalni rizik krvarenja nedonošćadi 21.Ožujak 2006

114 Analgetici Metamizol Paracetamol
Nije registriran u SAD – nema kategoriju Svrstava se u NSAR – vrijedi isto kao za ASK Agranulocitoza! Paracetamol Kategorija B Bez inhibicije prostaglandina 21.Ožujak 2006

115 Analgetici NSAR I. i II. trimestar kategoriju B
III trimestar kategoriju D 21.Ožujak 2006

116 Analgetici Migrena Dihidroergotamin Kategorija X !
Zbog vazokonstrikcije djeluje i na krvne žile posteljice – apsolutna kontraindikacija za vrijeme trudnoće! Pobačaj! Izlučuje se u mlijeku – ne davati za vrijeme dojenja! 21.Ožujak 2006

117 Antidijabetici Inzulin Kategorija A
Zbog veličine ne prelazi placentarnu barijeru 21.Ožujak 2006

118 Antiepileptici Prevalencija epilepsije 4-10/ stanovnika što obuhvaća 25% žena koje mogu zatrudnjeti! 0,5 do 1% trudnica ima epilepsiju Malformacije moguće u 4-6% djece majki koje uzimaju antiepileptike Prilagodba terapije prije trudnoće Obavezno uzimanje folne kiseline (defekt neuralne cijevi!) Najviše studirani lijekovi u trudnoći 21.Ožujak 2006

119 Antihipertenzivi Alfa blokatori /kategorija B/
Urapidil Metildopa /Alomet/ Beta blokatori /kategorija B/ Atenolol Metoprolol Blokatori kacijevih kanala /kategorija C/ nifedipin 21.Ožujak 2006

120 Antihipertenzivi Vazodilatatori /kategorija C/ Diuretici hidralazin
Furosemid Hipertenzija u trudnoći D inače C 21.Ožujak 2006

121 Rtg zračenja Kontraindicirani su: CT iradijacijske terapije
21.Ožujak 2006

122 Citostatska terapija Terapijski abortusi većinom nisu indicirani
U prvom trimestru abortus zbog kemoterapije i iradijacijskog liječenja II i III trimestar adjuvantna kemoterapija, nekada i potpuna kemoterapija iradijacijska zračenja do 50Gy (palijacija) FDA kategorija D (osim metotreksat X) 21.Ožujak 2006

123 Vitamini Vitamin A /kategorija A, visoke doze X/
Sintetski derivati retinola (izotretionin) kao i lokalni pripravak tretinoina, teratogeni i kontraindicirani tijekom trudnoće i do 3 godine nakon prestanka uzimanja lijeka! 21.Ožujak 2006

124 Pregled predavanja Farmakovigilancija – uvod Vrsta nuspojava lijekova
Primjeri nuspojava lijekova Primjeri interakcija lijekova Lijekovi u trudnoći Lijekovi u dojenju Ovisnosti Pitanja i diskusija 21.Ožujak 2006

125 Klasifikacija lijekova u dojenju (WHO)
A - Kompatibilni s dojenjem. B - Kompatibilni s dojenjem. Monitoriranje dojenčeta – praćenje nuspojava. C - Izbjegavati ako je moguće. Monitoriranje dojenčeta praćenje nuspojava. D - Izbjegavati ako je moguće. Mogu smanjiti laktaciju. X - Izbjegavati. 21.Ožujak 2006

126 Kompatibilni s dojenjem
Lokalni anestetici Bupivakain Lidokain Kompatibilni s dojenjem 21.Ožujak 2006

127 Ne-opioidni analgetik
Acetilsalicilna kiselina (Aspirin, Andol) Kompatibilni s dojenjem u povremenim dozama Izbjegavati dugotrajnu terapiju Hemoliza, produženo vrijeme krvarenja i metabolička acidoza u dojenčeta! 21.Ožujak 2006

128 Opioidni analgetici kodein morfin
Kompatibilni s dojenjem u povremenim dozama Izbjegavati dugotrajnu terapiju Apneja, bradikardija i cijanoza u dojenčeta! 21.Ožujak 2006

129 Kompatibilni s dojenjem
Antibiotici amoksicilin penicilini amoksicilin+klavulanska kiselina ceftazidim eritromicin Kompatibilni s dojenjem 21.Ožujak 2006

130 Izbjegavati ako je moguće.
Antibiotici ciprofloksacin doksiciklin metronidazol klindamicin Izbjegavati ako je moguće. 21.Ožujak 2006

131 Antibiotici Genatmicin Kompatibilni s dojenjem
Monitorirati dojenče zbog mogućeg proljeva 21.Ožujak 2006

132 Kompatibilni s dojenjem
Antihipertenzivi hidroklorotiazid metildopa nifedipin Kompatibilni s dojenjem 21.Ožujak 2006

133 Pregled predavanja Farmakovigilancija – uvod Vrsta nuspojava lijekova
Primjeri nuspojava lijekova Primjeri interakcija lijekova Lijekovi u trudnoći Lijekovi u dojenju Ovisnosti Pitanja i diskusija 21.Ožujak 2006

134 Alkohol Lijekovi Droge Pušenje Benzodiazepini Opiodini analgetici
Marihuana Heroin Kokain Pušenje 21.Ožujak 2006

135 Alkohol Muškarac koji pije više od 5 standardnih alkoholnih pića dnevno Žena koja pije više od 4 standardnih alkoholnih pića dnevno  pola litre pive, 2 dcl vina 21.Ožujak 2006

136 Lijekovi u liječenju alkoholizma
disulfiram (Antabus) Istovremeno uzimanje alkohola:crvenilo, znojenje, mučnina, tahikardija naltrekson akamprosat (Campral) Smanjuje simptome apstinencije (nesanica, anksioznost, nemir) 21.Ožujak 2006

137 Lijekovi Benzodiazepini: Barbiturati Kodein Fentanil Morfin diazepam
flunitrazepam Barbiturati Kodein Fentanil Morfin 21.Ožujak 2006

138 Droge Kanabinoidi: Marihuana Hašiš Euforija Usporeno razmišljanje
Usporeno vrijeme reakcije Smanjena koordinacija Kašalj, česte respiratorne infekcije,zaboravljanje, tahikardija,strahovi, anksioznost, panične atake, tolerancija, ovisnost 21.Ožujak 2006

139 Droge Opioidi: heroin opium Euforija Smnjeni osjećaj boli
Mučnina, konstipacija,konfuzija, sedacija, respiratorna depresija, arest, tolerancija, ovisnost, nesvijest, koma 21.Ožujak 2006

140 Droge Halucinogeni LSD Meskalin Promjena percepcije okoline
“Flashback” Povišena temperatura, tahikardija, hipertenzija, gubitak apetita, nesanica, slabost, tremor, trajno oštećenje CNS-a 21.Ožujak 2006

141 Droge Stimulansi Amfetamin Kokain MDMA Osjećaj povećanja energije
Ubrzani metabolizam Nesanica Tahikardija, smanjeni apetit, gubitak na tjelesnoj težini, nervoza, delirij, anksioznost, agresivno ponašanje, tolerancija, ovisnost 21.Ožujak 2006

142 Nikotin Ovisnost! Akumulira se u organizmu – izloženost – 24 sata!
Ranija menopauza u žena koje puše Pušenje u trudnoći: raniji porod, djeca s manjom porođajnom težinom, djeca češće oboljevaju od astme i bronhitisa u ranom djetinjstvu Rak pluća, KOBP! 21.Ožujak 2006

143 Pregled predavanja Farmakovigilancija – uvod Vrsta nuspojava lijekova
Primjeri nuspojava lijekova Primjeri interakcija lijekova Lijekovi u trudnoći Lijekovi u dojenju Ovisnosti Pitanja i diskusija 21.Ožujak 2006