ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ Ακαδημαϊκό έτος 2015-16.

Παρουσίαση με θέμα: "ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ Ακαδημαϊκό έτος 2015-16."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ Ακαδημαϊκό έτος

2 Εισαγωγικά - Ορολογία Βρογχικό άσθμα ή απλώς άσθμα: χρόνιο νόσημα, που εκδηλώνεται σε κάθε ηλικία Σύμφωνα με την ηλικία του ασθενούς ή την αιτία χρησιμοποιούνται σχετικοί επιθετικοί προσδιορισμοί Στα βρέφη βρεφικό, στα παιδιά παιδικό άσθμα Υποκείμενη αλλεργία: αλλεργικό άσθμα λοίμωξη: λοιμώδες άσθμα άσκηση: άσθμα μετά από άσκηση Άτυπες περιπτώσεις: ασθματοειδής βρογχίτιδα, σπαστική βρογχίτιδα ή βρογχικά

3 Παιδικό άσθμα: Συχνότητα νόσου
Ποικίλει από χώρα σε χώρα αλλά αποτελεί την πιο συχνή χρόνια πάθηση της παιδικής ηλικίας 1.5 αγόρια/ 1 κορίτσι Θνητότητα: <5 ετών 1: , 5-15 ετών 1:20.000, >15 ετών 1: 4.8 εκατομμύρια παιδιά μόνο στις Η.Π.Α. (5.000 θάνατοι, εισαγωγές, 100 εκατ. Ημέρες περιορισμένης δραστηριότητας, κόστος 7-9 εκατ $/έτος ) Παρατήρηση: τα παιδιά των μεταναστών από τις αναπτυσσόμενες συμπεριφέρονται όπως και εκείνα των ανεπτυγμένων

4 Η μελέτη ISAAC σε Ευρωπαικό επίπεδο έδειξε ποσοστά μεταξύ 5-20%
Η συχνότητα εμφάνισης του παιδικού άσθματος αυξάνεται σε παγκόσμιο επίπεδο παρά το γεγονός ότι οι σύγχρονες θεραπευτικές προσεγγίσεις έχουν περιορίσει σημαντικά τη θνησιμότητα της νόσου Υπολογίζεται ότι στις ανεπτυγμένες (δυτικές) χώρες η συχνότητα του κυμαίνεται μεταξύ 5–12% Η μελέτη ISAAC σε Ευρωπαικό επίπεδο έδειξε ποσοστά μεταξύ 5-20% Στην Ελλάδα η συχνότητα του υπολογίζεται ανάμεσα σε παιδιά σχολικής ηλικίας να κυμαίνεται μεταξύ 7-10%. Αποτελεί συνεπώς: Το συχνότερο χρόνιο νόσημα στην παιδική ηλικία Μια από τις συχνότερες αιτίες εισαγωγής στο νοσοκομείο σε παιδιά <14 ετών Την πιο συχνή αιτία σχολικής απουσίας (μέση τιμή 9.7 ημέρες/έτος) (Anthracopoulos, 2003; Bousquet et al, 2004; WHO, 2007) With asthma, what we see is the tip of the iceberg, the symptoms. At the base of the iceberg is the airway inflammation. This inflammation underlies the bronchial hyperresponsiveness of asthma, the air flow obstruction, and the culmination of the inflammatory process is the tip of the iceberg, the symptoms. *Active inflammation of the airways can be present for 6 to 8 weeks following a sever respiratory infection. *Airflow obstruction results from bronchoconstriction, bronchial edema, mucus hypersecretion, and inflammatory cell recruitment including eosinophils, a key inflammatory cell.

5 Συχνότητα του άσθματος
στα παιδιά παγκόσμια

6

7 Tί συμβαίνει στο άσθμα Το άσθμα είναι χρόνια φλεγμονώδης νόσος των αεραγωγών όπου συμμετέχουν πολλά κύτταρα και κυτταρικά στοιχεία Ως συνέπεια της φλεγμονής αναπτύσσεται βρογχική υπεραπαντητικότητα και εξ αυτής βρογχοστένωση Εξ αιτίας της βρογχοστένωσης προκαλείται περιορισμός της ροής του αέρα που αποκαθίσταται αυτόματα ή με αγωγή GINA 2002

8 Παράγοντες που συμμετέχουν στη μείωση της ροής του αέρα στο άσθμα
Παράγοντες που συμμετέχουν στη μείωση της ροής του αέρα στο άσθμα Οξύς βρογχόσπασμος (σύσπαση λείων μυικών ινών) Οίδημα τοιχώματος αεραγωγών (συνέπεια της φλεγμονής) Χρόνιος σχηματισμός βλεννωδών εμφράκτων (υπερέκκριση βλεννών και φλεγμονώδης εξοίδηση) Αναδιαμόρφωση (remodeling) τοιχώματος αεραγωγών, ίνωση

9 Επιβραδυνόμενη φάση Δράση μεσολαβητών όπως χημειοτακτικοί παράγοντες
Συσσώρευση φλεγμονωδών κυττάρων, κυρίως Τ-λεμφοκύτταρα και ηωσινόφιλα Μετανάστευση και ενεργοποίηση ηωσινοφίλων γίνεται με τη δράση Τ-κυτταροκινών Απελευθέρωση από τα ηωσινόφιλα τοξικών πρωτεϊνών και ισχυρών μεσολαβητών (προσταγλανδίνες) Χρόνια φλεγμονή

10 Εκλυτικός παράγων Οίδημα
Απελευθέρωση μεσολαβητών (ισταμίνη – ένζυμα – προσταγλανδίνες – λευκοτριένια) Δρουν άμεσα στους βρόγχους Σύσπαση των λείων μυϊκών ινών (βρογχόσπασμος) Αύξηση της διαπερατότητας των μετατριχοειδικών φλεβιδίων και δίοδος πρωτεϊνών του πλάσματος και υγρού Οίδημα Αύξηση έκκρισης βλέννας και ερεθισμός νευρικών απολήξεων

11

12 Tί χαρακτηρίζει το άσθμα (Ι)
Βρογχική υπεραπαντητικότητα αδυναμία των βρόγχων να διατηρούν σταθερό το εύρος τους (ασταθείς βρόγχοι) Υπερβολική απάντηση σε ποικίλα ερεθίσματα

13 Τοπική βρογχική πρόκληση
πριν Μετά 10 min

14 Tί χαρακτηρίζει το άσθμα (ΙΙ)
Υπερδιάταση των πνευμόνων: εγκλωβισμός αέρα ως συνέπεια της βρογχοστένωσης Ο θωρακικός κλωβός προσπαθεί να χωρέσει όσο μπορεί περισσότερο αέρα

15

16

17

18 Παιδικό άσθμα: Φαινοτυπικά ετερογενές νόσημα
Παιδικό άσθμα: Φαινοτυπικά ετερογενές νόσημα Εύρος ηλικίας έναρξης Κλινική εικόνα Βαρύτητα της νόσου Ανταπόκριση σε αντιασθματική αγωγή

19 Κλινική προβολή άσθματος
Συνηθέστερα συμπτώματα συριγμός βήχας σφίξιμο στο στήθος δύσπνοια Μπορεί να είναι ηπιότερα, εντονότερα ή να απουσιάζουν Απουσία συμπτωμάτων δε σημαίνει υποχρεωτικά απουσία φλεγμονής στους αεραγωγούς

20 Διαφορική διάγνωση

21 Διαχείριση Βρογχικού Άσθματος
Επιτυγχάνεται σε 4 επίπεδα: Αντικειμενική εκτίμηση πνευμονικής λειτουργίας & επιβεβαίωση διάγνωσης Προσπάθεια περιορισμού ή εξάλειψης των ερεθισμάτων από το περιβάλλον ζωής του παιδιού Φαρμακευτική αντιμετώπιση Εκπαίδευση ασθενή (θεραπεία – διαχείριση συμπτωμάτων)

22 Αντικειμενική εκτίμηση πνευμονικής λειτουργίας & επιβεβαίωση διάγνωσης
Αντικειμενική εκτίμηση πνευμονικής λειτουργίας & επιβεβαίωση διάγνωσης

23 Διάγνωση παιδικού άσθματος
Ιστορικό, φυσική εξέταση Ακτινογραφία θώρακος Αιματολογικές εξετάσεις Μέτρηση λειτουργίας των πνευμόνων παλμική οξυμετρία ροομέτρηση σπιρομετρία βρογχική υπεραπαντητικότητα Εκτίμηση αλλεργικής κατάστασης ανοσοσφαιρίνες ειδικές ανοσοσφαιρίνες (ΔΔ, Rast)

24 Διάγνωση παιδικού άσθματος Λειτουργικές δοκιμασίες πνευμόνων
Δυναμική σπιρομετρία Μέτρηση στατικών όγκων Δοκιμασίες άσκησης Δοκιμασίες βρογχικής πρόκλησης Μέτρηση διαχυτικής ικανότητας Μέτρηση αντιστάσεων Αξιολόγηση οξυγόνωσης Αντλούνται πληροφορίες που διευκολύνουν τη Διάγνωση Εκτίμηση της βαρύτητας της νόσου Εκτίμηση της πορείας Απαραίτητη συνεργασία ασθενούς >5-6 ετών Απαραίτητη εκπαίδευση ασθενούς

25

26 Στόχοι θεραπείας άσθματος
Έλεγχος των συμπτωμάτων Πρόληψη των κρίσεων Αποκατάσταση φυσιολογικής αναπνευστικής λειτουργίας Διατήρηση φυσιολογικής λειτουργίας & άσκησης Αποφυγή ανεπιθύμητων φαρμακευτικών ενεργειών Πρόληψη ανάπτυξης μόνιμης βρογχικής απόφραξης Ελάττωση της νοσηρότητας και της θνητότητας

27 Προσπάθεια περιορισμού ή εξάλειψης των ερεθισμάτων από το περιβάλλον ζωής του παιδιού

28 Αναγνώριση και περιορισμός των επιβαρυντικών παραγόντων
Οι ασθματικές κρίσεις οφείλονται σε ποικιλία παραγόντων: αλλεργιογόνα, ιογενείς λοιμώξεις, περιβαλλοντικούς ρύπους και φάρμακα Μειώνοντας την έκθεση σε ορισμένες από τις κατηγορίες παραγόντων κινδύνου επιτυγχάνουμε έλεγχο της ασθματικής νόσου και μείωση των αναγκών για φάρμακα

29 Εξωτερικά Ερεθίσματα (Stimuli)
Εισπνεόμενα αλλεργιογόνα: Ενδοοικιακά Εξωοικιακά αλλεργιογόνα Άλλοι διεγέρτες(irritants) Ατμοσφαιρικά ερεθίσματα Ρύπανση Χημικά – Έντονες οσμές Κλιματολογικές συνθήκες Παθητικό Κάπνισμα Αναπνευστικές λοιμώξεις Ρινίτιδα/ιγμορίτιδα Ευαισθησία ασπιρίνη/μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη β-αναστολείς Συναισθηματικό περιβάλλον Κάθε περίπτωση άσθματος είναι διαφορετική. Δε θα αντιδράσουν όλα τα ασθματικά παιδιά με τον ίδιο τρόπο στα παραπάνω ερεθίσματα

30 Εισπνεόμενα Αλλεργιογόνα
Ενδοοικιακά Ακάρεα σκόνης Μύκητες Οικόσιτα ζώα Κατσαρίδες Εξωοικιακά Γύρη

31 Εισπνεόμενα Αλλεργιογόνα Διάγνωση
Ο θεραπευτής υγείας θα πρέπει: Να διερευνήσει το βαθμό έκθεσης του μικρού ασθενή σε αλλεργιογόνα Να εκτιμήσει το βαθμό ευαισθησίας του ασθενή στα πιθανά αλλεργιογόνα Να μελετήσει την κλινική συμπτωματολογία αυτών των επιδράσεων

32 Εισπνεόμενα Αλλεργιογόνα Ερευνητικά Δεδομένα
Τι γνωρίζουμε; Η ευαισθητοποίηση σε ενδοοικιακά αλλεργιογόνα (ακάρεα, κατοικίδια κ.α.) σχετίζεται με το επίπεδο έκθεσης σε αυτά στην πρώτη ηλικία Η συχνότητα του παιδικού άσθματος είναι ανεξάρτητη της έκθεσης σε αλλεργιογόνα Το άσθμα εμφανίζεται σε ένα σημαντικό αριθμό παιδιών που δεν εμφανίζουν αλλεργική ευαισθητοποίηση Τα ποσοστά άσθματος & αλλεργιών έχουν αυξηθεί τις τελευταίες δεκαετίες αλλά δεν υπάρχει συμπερασματική ένδειξη ότι αυτό οφείλεται σε αλλαγή των περιβαλλοντικών αλλεργιογόνων

33 Εισπνεόμενα Αλλεργιογόνα Αντιμετώπιση
Υπάρχουν τρεις βασικές θεραπείες για την αντιμετώπιση των αλλεργιογόνων: Μείωση της έκθεσης Λήψη φαρμάκων Ανοσοθεραπεία

34 Μείωση έκθεσης Οικόσιτα ζώα
Απομάκρυνση των ζώων & προϊόντων φτιαγμένων από πούπουλα από τις οικίες ευαίσθητων ατόμων Επιλογή κατοικίδιου χωρίς τρίχες ή πούπουλα (ψάρια, ερπετά) Εάν η απομάκρυνση του κατοικίδιου δεν είναι εφικτή τότε: Εκτός υπνοδωματίου ή ακόμα & εκτός οικίας Απομακρύνετε έπιπλα με ταπετσαρία στα οποία αρέσκονται τα κατοικίδια Εβδομαδιαίος καθαρισμός του ζώου Αποφυγή επισκέψεων σε σπίτια με ζώα ή επαφή με ζώα στο περιβάλλον (πάρκο, εξοχή, σχολείο)

35 Μείωση έκθεσης Ακάρεα σκόνης
Συνιστάται η θερμοκρασία σε όλους τους χώρους του σπιτιού να μην ξεπερνά τους οC (Υγρασία <45%) Καθημερινός αερισμός κλινοσκεπασμάτων & αποθήκευση τους σε καλά κλειστό ντουλάπι Χρήση ειδικών υδατοδιαπερατών καλυμμάτων σε στρώματα και καθίσματα Πλύσιμο κλινοσκεπασμάτων & λούτρινων παιχνιδιών τουλάχιστον 1 φορά/εβδομάδα σε καυτό νερό Σκούπισμα με ισχυρή απορροφητική σκούπα & όταν το παιδί λείπει από το σπίτι Ξεσκόνισμα επίπλων με υγρό πανάκι Προτιμώνται έπιπλα απλά, πλαστικά ή ξύλινα Χρήση μικρών χαλιών αντί των μοκετών από τοίχο σε τοίχο

36 Ανοσοθεραπεία Ενδείξεις:
Αποδεδειγμένη συσχέτιση έκθεσης – εμφάνισης συμπτωμάτων Επίμονη συμπτωματολογία Αδυναμία φαρμακευτικής διαχείρισης άσθματος

37 Ατμοσφαιρική ρύπανση Βιομηχανικοί ρύποι Ρύποι αυτοκινήτων
Ρύποι θερμαντικών συσκευών Τύποι ρύπων: Αέριοι Αιωρούμενα ατμοσφαιρικά σωματίδια

38 Ενδοοικιακή ρύπανση Μείωση του φυσικού αερισμού Βασικές πηγές:
Οξείδια αζώτου, θείου, άνθρακα Φορμαλδεϋδη Βασικές πηγές: Φυσικό αέριο Προπάνιο Κεροζίνη Πετρέλαιο Ξύλα ή κάρβουνο

39 Κλιματολογικές συνθήκες
Εποχιακές εξάρσεις Υγρασία Καταιγίδες Παγετός «αλλαγές του καιρού» Άνοιξη - Φθινόπωρο

40 Παθητικό κάπνισμα Σαφής επιβαρυντικός παράγοντας <2ετών
Συνδυασμός βλαπτικών αερίων & σωματιδίων Αύξηση του κινδύνου εμφάνισης λοίμωξης Μητρικό κάπνισμα – εγκυμοσύνη

41 Αναπνευστικές λοιμώξεις
Συχνότερες οι ιογενείς λοιμώξεις Συμπτωματολογία απλού κρυολογήματος Υγροί, ψυχροί μήνες «μειωμένη έκθεση» Χρόνος – Είδος λοίμωξης

42 Συναισθηματικό περιβάλλον
Άγχος Αίσθημα πανικού Έντονες συναισθηματικές εξάρσεις: Γέλιο Θυμός Φόβος Αίσθημα ασφάλειας

43 Αποφυγή των ατμοσφαιρικών ρύπων
Αποφυγή της φυσικής δραστηριότητας σε εξωτερικούς χώρους (αν δεν είναι απαραίτητη) Παραμονή σε καθαρούς κλειστούς χώρους Αποφυγή επαφής με άτομα που έχουν αναπνευστικές λοιμώξεις Αποφυγή της έκθεσης σε ερεθιστικές ουσίες (καπνός, μπογιές, σκόνες)

44 Αποφυγή των γύρεων Να είναι ενημερωμένοι για τα φυτά στα οποία έχουν αλλεργία και την εποχή της ανθοφορίας τους Η ξηρασία και η ζέστη ευνοούν τη διασπορά των γυρεόκοκκων Είναι σκόπιμο τα παράθυρα (σπιτιού, αυτοκινήτου) να μένουν κλειστά τις ημέρες που φυσάει δυνατός άνεμος Τα φίλτρα αέρα στο αυτοκίνητα ή στο σπίτι μειώνουν τον αριθμό των γυρεόκοκκων και για αυτό συστήνεται η χρήση τους Οι υψηλές συγκεντρώσεις γύρεων παρατηρούνται στις πρώτες πρωινές ώρες (7-10 πμ) και το βράδυ (7-9 μμ)

45 Γενικότερη φροντίδα Καλύψτε μαξιλάρια και στρώματα με ειδικά υδατοδιαπερατά καλύμματα Προτιμάτε έπιπλα ξύλινα ή πλαστικά που καθαρίζονται εύκολα Αποφύγετε μοκέτες δαπέδου από τοίχο σε τοίχο Αφήνετε όσο το δυνατόν λιγότερα παιχνίδια – αντικείμενα ελεύθερα Πλένετε στο πλυντήριο συχνά τα χνουδωτά ζωάκια

46 Καθημερινή φροντίδα Αερίζετε τα κλινοσκεπάσματα και τινάζετέ τα καθημερινά. Ο ήλιος εξολοθρεύει τα ακάρεα Πλένετε τα σεντόνια τουλάχιστον κάθε 7 μέρες σε C στο πλυντήριο Πλένετε κάθε μήνα τα μαξιλάρια και τις κουβέρτες στους 600C Φυλάσσετε τα παπλώματα καθημερινά σε ντουλάπια Καθαρίζετε κάθε εβδομάδα με ηλεκτρική σκούπα το στρώμα από τις δυο μεριές Σκουπίζετε το δάπεδο πάντα με ηλεκτρική σκούπα 2-3 φορές την εβδομάδα όταν το παιδί λείπει από το σπίτι Ξεσκονίζετε τα έπιπλα συχνά με υγρό πανάκι καλά στυμμένο

47 Φαρμακευτική αντιμετώπιση

48 Φάρμακα στο άσθμα Φάρμακα ταχείας ανακούφισης («σωτηρίας»)
ανακουφίζουν γρήγορα από τα συμπτώματα, επειδή αναστρέφουν την στένωση των αεραγωγών η δράση τους κρατά για λίγες ώρες δεν ελέγχουν την εξέλιξη του άσθματος Φάρμακα για πρόληψη-ρύθμιση προφυλάσσουν, θεραπεύουν και ελέγχουν σωστά το άσθμα δρουν καταπολεμώντας τη φλεγμονή των βρόγχων χρειάζεται κάποιο χρονικό διάστημα πριν παρατηρηθεί κάποια βελτίωση των συμπτωμάτων

49 Φαρμακευτική Θεραπεία
Φάρμακα Ταχείας Ανακούφισης: Ταχείας δράσεως εισπνεόμενοι β2-διεγέρτες Συστηματικά κορτικοειδή Aντιχολινεργικά Ξανθίνες Βραχείας δράσης β2-διεγέρτης από του στόματος

50 Φαρμακευτική Θεραπεία
Φάρμακα για πρόληψη των ασθματικών παροξυσμών: Εισπνεόμενα στεροειδή Αντιλευκοτριένια Χρωμόνες Ξανθίνες

51 Εισπνεόμενα στεροειδή < 400-500 μg/ημέρα
ΔΕΝ προκαλούν Cushing ΔΕΝ προκαλούν ανοσοκαταστολή ΔΕΝ αναστέλλουν ουσιαστικά την ανάπτυξη ΔΕΝ αποτελούν αντένδειξη εμβολιασμών ΔΕΝ αρνητικοποιούν την Mantoux ΔΕΝ ανοίγουν την όρεξη ΔΕΝ αυξάνουν την τριχοφυία ΜΠΟΡΕΙ να προκαλέσουν παροδικό βράγχος φωνής ή/και μυκητίαση του στόματος ( ποσοστό 1%)

52 Νεφελοποιητές vs Αεροθαλάμων
Η χρήση των νεφελοποιητών στο άσθμα, δεν αποτελεί ποτέ την πρώτη επιλογή (Ο’Callaghan.Thorax 2000;82: edit) Αυτό διότι: Λιγότερο από 10% του φαρμάκου φθάνει στον πνεύμονα. Με τους αεροθαλάμους η εναπόθεση είναι τουλάχιστον τριπλάσια (Janssen et al. Eur Resp J.1999;13: ) Υπάρχει μεγάλη διακύμανση στο ποσοστό του εισπνεομένου φαρμάκου με τον νεφελοποιητή Η θεραπεία γίνεται χρονοβόρα και δεν είναι δημοφιλής (O’Reilly et al Resp Med .1998;92:11-17)

53 Αγωγή στο παιδικό άσθμα
Στεροειδή inh./per os LABA Αντιλευκ /Θεοφυλ; 5 Σοβαρό 4 Μέτριο/Σοβαρό LABA +ster<800mg/d Αντιλευκοτριένια 3 Μέτριο LABA +στεροειδή Αντιλευκοτριένια 2 Ήπιο επίμονο Στεροειδή < 400 mg/d Αντιλευκοτριένια 1 Ήπιο β2-διεγέρτες όταν χρειάζεται Brit Thor Soc –guidelines 2003 GINA guidelines

54 Επίτευξη: Καλύτερα Δυνατά Αποτελέσματα Επίτευξη: Έλεγχος του Άσθματος
Θεραπεία με Κλιμακωτή Προσπέλαση Παιδιά κάτω των 5 ετών Επίτευξη: Καλύτερα Δυνατά Αποτελέσματα Επίτευξη: Έλεγχος του Άσθματος Θεραπεία ελέγχου: Υψηλή Δόση Εισπνεόμενου Κορτικοειδούς και ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα (εάν χρειάζεται): Σε περίπτωση ικανοποιητικού ελέγχου, μείωση της θεραπείας Επαναξιολόγηση Θεραπεία ελέγχου: Μέτρια Δόση Εισπνεόμενου Κορτικοειδούς Θεραπεία ελέγχου: Χαμηλή Δόση Εισπνεόμενου Κορτικοειδούς Θεραπεία ελέγχου: Δεν χρειάζεται -Θεοφυλλίνη βραδείας απελευθέρωσης - Αντιλευκοτριενικό - Μακράς δράσης εισπνεόμενος β2- διεγέρτης - Από του στόματος στεροειδές Ανακουφιστική: Ταχείας δράσεως εισπνεόμενοι β2-διεγέρτες κατ’ επίκληση ΣΤΑΔΙΟ 1: Διαλείπον ΣΤΑΔΙΟ 2: Ήπιο Επίμονο ΣΤΑΔΙΟ 3: Μέτριο Επίμονο ΣΤΑΔΙΟ 4: Σοβαρό Επίμονο Αποκλιμάκωση

55 Asthma medications for children
Controller Medications Inhaled glucocorticosteroids Leukotriene modifiers Long-acting inhaled β2-agonists Theophylline Cromones Long-acting oral β2-agonists Systemic glucocorticosteroids Reliever Medications Rapid-acting inhaled β2-agonists Short-acting oral β2-agonists Anticholinergics GINA 2006

56 Η χορήγηση των φαρμάκων

57 ΤΡΟΠΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΤΩΝ ΕΙΣΠΝΕΟΜΕΝΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ
Τα εισπνεόμενα φάρμακα μπορεί να χορηγηθούν με τρεις διαφορετικούς τρόπους: Σε διάλυμα με νεφελοποιητή Σε αερόλυμα με δοσιμετρική συσκευή απευθείας ή με την προσθήκη αεροθαλάμου Σε σκόνη με συσκευές εισπνοών ξηράς σκόνης

58 Νεφελοποιητής 1. Ακολουθήστε τις οδηγίες σύνδεσης του κατασκευαστή
2. Τοποθετήστε τη δόση του φαρμάκου σύμφωνα με τις οδηγίες του γιατρού. Συμπληρώστε με φυσιολογικό ορό ώστε η τελική ποσότητα του διαλύματος που θα νεφελοποιηθεί να είναι 3-4 ml 3. Η διάρκεια της νεφελοποίησης να είναι 5-10 λεπτά 4. Τοποθετήστε το επιστόμιο στο στόμα του μεγαλύτερου παιδιού. Τα χείλη να εφαρμόζουν καλά γύρω του ώστε να μη διαφεύγει αέρας. Αν είναι μικρότερης ηλικίας χρησιμοποιήστε μάσκα προσώπου 5. Αποσπάστε την προσοχή του παιδιού με κάποιο παιχνίδι ή με το διάβασμα ενός βιβλίου για να αναπνέει ήρεμα και να διατηρεί σε όλη τη διάρκεια της νεφελοποίησης τη μάσκα ή το επιστόμιο στη σωστή θέση 6. Μετά την ολοκλήρωση της διαδικασίας της νεφελοποίησης πλύντε το δοχείο όπου τοποθετήθηκε το φάρμακο και τη μάσκα ή το επιστόμιο. Αφήστε τα να στεγνώσουν

59

60 Αεροζόλη (δοσιμετρική συσκευή εισπνοών αεροζόλης)
Αεροζόλη (δοσιμετρική συσκευή εισπνοών αεροζόλης) Ανακινήστε καλά τη συσκευή (περίπου 5 δευτερόλεπτα) Απομακρύνετε το κάλυμμα από το επιστόμιο Τοποθετήστε το επιστόμιο στο στόμα, εφαρμόστε τα χείλη ώστε να μη διαφεύγει αέρας από τα πλάγια Βγάλτε από το στήθος σας όσον αέρα μπορείτε (εκπνοή) Γυρίστε το κεφάλι ελαφρά προς τα πίσω Ψεκάστε και ταυτόχρονα πάρτε αργά μια βαθιά ανάσα (εισπνοή) Κρατήστε την αναπνοή σας για περίπου 10 δευτερόλεπτα (στα μικρά παιδιά αρχίζουμε από 5 δευτερόλεπτα). Βγάλτε ήρεμα τον αέρα Πάρτε μερικές κανονικές αναπνοές Επαναλάβετε την εισπνοή μετά από 0,5-1 λεπτό σύμφωνα με την οδηγία

61

62

63 Αεροζόλη με αεροθάλαμο
Ανακινήστε καλά τη συσκευή αεροζόλης, αφαιρέστε το βγάλτε το κάλυμμα από το επιστόμιο Προσαρμόστε την στην κατάλληλη υποδοχή του αεροθαλάμου Τοποθετήστε τη μάσκα στο πρόσωπο του παιδιού (στόμα και μύτη) ή τοποθετήστε το επιστόμιο στο στόμα του. Τα χείλη και τα δόντια γύρω από το επιστόμιο, η γλώσσα από κάτω (σαν να το δαγκώνει) Πείτε στο παιδί να αναπνέει ήρεμα. Θα ακούσετε τον ήχο της βαλβίδας ή θα τη βλέπετε που κινείται με την αναπνοή Ψεκάστε όταν η αναπνοή γίνει τακτική Κρατήστε τον αεροθάλαμο στην ίδια θέση για μερικές αναπνοές (3-7 αναπνοές) ανάλογα με το μέγεθος του αεροθαλάμου και του παιδιού Επαναλάβετε τις κινήσεις σύμφωνα με την οδηγία

64

65

66

67 Παράγοντες που επηρεάζουν την εναπόθεση του εισπνεόμενου φαρμάκου
Μέγεθος των εισπνεόμενων σωματιδίων Διάμετρος των αεροφόρων οδών Είδος της αναπνευστικής ροής Κράτημα της αναπνοής

68 Ασθματικός παροξυσμός (exacerbation)
Ορισμός: επεισόδιο με αιφνίδια ή προοδευτικά επιδεινούμενη ασθματική συμπτωματολογία Εκδηλώνεται με αναπνευστική δυσχέρεια, συσφικτικό αίσθημα στο στήθος, συριγμό, βήχα Συνώνυμα: επεισόδιο (episode), κρίση (attack) Η βαρύτητά του εξαρτάται από το βαθμό απόφραξης των αεραγωγών: ήπιο, μέτριο, βαρύ

69 Οξεία ασθματική κρίση ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ
Συριγμός, κυρίως εκπνευστικός Δυσχέρεια στην ομιλία Δυσχέρεια στη σίτιση Αναπνοές > 50 ανά λεπτό Σφύξεις > 140 ανά λεπτό PEFR < 50% της προβλεπόμενης

70

71 Ασθματική κρίση Εισπνοή Προσπάθεια υπερνίκησης της απόφραξης
Αύξηση της αρνητικής ενδοθωρακικής πίεσης Εκπνοή Θετική ενδοθωρακική πίεση από τους επικουρικούς αναπνευστικούς μυς Άδειασμα των κυψελίδων Συμπίεση αεραγωγών Αύξηση της αντίστασης των αεραγωγών Ενδοκυψελική πίεση προσπάθεια Ανοιχτός αεραγωγός (παράλληλα εμποδίζεται η είσοδος αέρα στους αεραγωγούς και έτσι η δυσκολία γίνεται μεγαλύτερη κατά την εκπνοή

72 Ασθματική κρίση Εκπνοή
Παραμονή αέρα που αντιστοιχεί στον υπολειπόμενο όγκο Ενδοαυλική πίεση=Ενδοθωρακική Κλείσιμο μικρών αεραγωγών Η απόφραξη και η σύγκλιση των αεραγωγών γίνεται σε όγκο μεγαλύτερο από τον υπολειπόμενο Υπεραερισμός των πνευμόνων

73 Πινακας 1. Εκτίμηση βαρύτητας παροξυσμού άσθματος στα παιδιά
Κλινικοεργαστηριακή παράμετρος Ηπιος Μέτριος Σοβαρός PEF 70-90% προβλεπόμενης βέλτιστης προσωπικής 50-70% προβλεπόμενης ή βέλτιστης προσωπικής <50% προβλεπόμενης ή βέλτιστης προσωπικής Αναπνευστική συχνότητα Φυσιολογική εώς 30% άνω της μέσης 30-50% άνω της μέσης >50% άνω της μέσης Εγρήγορση Φυσιολογική Πιθανόν ελαττωμένη Δύσπνοια Απούσα ή ήπια: ομιλεί με πλήρεις προτάσεις Μέτρια: ομιλεί με φράσεις ή διακεκομμένες προτάσεις Σοβαρή: ομιλεί μόνο λεκτικά ή με μικρές φράσεις Χρήση επικουρικών μυών Χωρίς εισολκές έως ήπιες μεσοπλεύριες Μέτριες μεσοπλεύριες καθώς και εισολκές σφαγής, χρήση στερνοκλειδομαστοειδών, διάταση θώρακα Όπως στο μέτριο παροξυσμό με την προσθήκη ρινικής αναπέτασης κατά την εισπνοή Χρώμα Φυσιολογικό Ωχρό Πιθανόν κυανωτικό Ακροαστικά ευρήματα Τελοεκπνευστικός συριγμός Εισπνευτικός και εκπνευστικός συριγμός Σιωπηλός θώρακας O2Sat >95% 91-95% <90% PaO2(mmHg)* 60 <60 PaCO2(mmHg)* <35 35-40 <40 *Μετρώνται μόνο όταν υπάρχει κλινική ένδειξη

74 Κατά την εξέταση διαπιστώνεται:
Κλινική εικόνα Βήχας Εκπνευστική δύσπνοια με παράταση της εκπνοής Πτύελα κολλώδη διαυγή ή ωχροκίτρινα Κατά την εξέταση διαπιστώνεται: Εμφύσημα Συρίττοντες και ρεγχάζοντες ρόγχοι, ιδίως στην εκπνοή Η κύρια κλινική εκδήλωση του άσθματος είναι ο εκπνευστικός συριγμός. Οφείλεται σε στένωση των βρόγχων και υποχωρεί με τη χορήγηση βρογχοδιασταλτικών Σε βαριά ασθματική κρίση μπορεί να υπάρχει και εισπνευστικός, λόγω στένωσης και των κεντρικών αεροφόρων οδών

75 Στόχοι των νοσηλευτικών ενεργειών αντιμετώπισης του παροξυσμού
Αντιμετώπιση της απόφραξης Άρση της υποξαιμίας Αποκατάσταση, το συντομότερο, της πνευμονικής λειτουργίας Πρόληψη μελλοντικών παροξυσμών Γραπτό σχέδιο αντιμετώπισης μελλοντικών παροξυσμών

76 Νοσηλευτική Προσοχή Για την ελαχιστοποίηση του σπασμού αιφνίδιας απόφραξης της αεροφόρου οδού Αποφεύγετε: Να ξαπλώνετε το παιδί ύπτια Να πιέζετε το παιδί να πιεί υγρά Να επισκοπείτε τον λαιμό του παιδιού

77 Άμεσες νοσηλευτικές παρεμβάσεις:
Ασθματική κρίση Άμεσες νοσηλευτικές παρεμβάσεις: Εξασφάλιση ενδοφλέβιας γραμμής και χορήγηση υγρών βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων, σε εισπνοές Χορήγηση οξυγόνου για αντιμετώπιση της υποξίας Αναρρόφηση των παχύρρευστων εκκρίσεων Λήψη δειγμάτων αρτηριακού αίματος για προσδιορισμό PCO2, PO2 και PH Διόρθωση μεταβολικής οξέωσης με χορήγηση διττανθρακικού νατρίου Χορήγηση κορτικοστεροειδών για αντιμετώπιση της φλεγμονής Παρακολούθηση της καρδιακής λειτουργίας για έγκαιρη διαπίστωση αλλαγών στον καρδιακό ρυθμό και τη συχνότητα Εξασφάλιση ήρεμου περιβάλλοντος, απηλλαγμένου από δυσάρεστα και φορτικά ψυχικά ερεθίσματα Παρακολούθηση για παρενέργειες των φαρμάκων (ταχυκαρδία, έκτακτες συστολές, υπόταση, νευρικότητα)

78 Επείγουσα αντιμετώπιση Ενδείξεις διασωλήνωσης
Άσθμα Αξιολόγηση βαρύτητας Κλινική εξέταση Παλμική οξυμετρία (SaO2) Έλεγχος πνευμονικής λειτουργίας Παρακλινικές εξετάσεις (α/α θώρακος, αέρια αίματος) Κλινική Εικόνα Αδυναμία Ομιλίας Εισολκές Επικουρικοί μύες Αναπνοές>50-60/λεπτό Σφύξεις > /λεπτό Επείγουσα αντιμετώπιση Οξυγόνο με υψηλή ροή Φαρμακευτική αγωγή Σαλβουταμόλη Ιπρατρόπιο Κορτικοστεροειδή Μηχανική υποστήριξη Σημεία Επιδείνωσης Διαταραχές επίπεδου συνείδησης Κόπωση Μείωση αναπνευστικής προσπάθειας SaO2<85% στον αέρα Ακρόαση θώρακα Ενδείξεις διασωλήνωσης Ραγδαία κλινική επιδείνωση Κόπωση Πτώση SaO2 Μαζική ατελεκτασία

79 Νοσηλευτική Φροντίδα Ασθματικού παιδιού στο νοσοκομείο

80 Νοσηλευτική Διάγνωση Διαταραχή ανταλλαγής αερίων λόγω βρογχοστένωσης
Νοσηλευτική Αξιολόγηση Κλινική εξέταση (κλινική εικόνα, αναπνευστικοί ήχοι, χροιά δέρματος, χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών κτλ) Λήψη ΖΣ, οξυμετρία Νοσηλευτικές Παρεμβάσεις Monitoring αναπνευστικού (ρυθμός, έργο, βάθος, χροιά, σφύξεις, αέρια αίματος) Χορήγηση υγροποιημένου οξυγόνου Τοποθέτηση παιδιού σε σωστή θέση/θέση ανακούφισης Χορήγηση φαρμάκων, έλεγχος αποτελεσματικότητας & παρενεργειών Εξασφάλιση ΕΦ γραμμής Ενθάρρυνση για την απομάκρυνση των εκκρίσεων/αναρρόφηση αν κριθεί απαραίτητο Εξασφάλιση εξοπλισμού διασωλήνωσης παρακλίνια Διασφάλιση ηρεμίας

81 Νοσηλευτική Διάγνωση Κόπωση οφειλόμενη στο αυξημένο αναπνευστικό έργο & την υποξυγοναιμία
Νοσηλευτικές Παρεμβάσεις Αξιολόγηση σημείων & συμπτωμάτων υποξίας Τοποθέτηση παιδιού σε υψηλή θέση Fowler Εξασφάλιση ήρεμου περιβάλλοντος & προγραμματισμό νοσηλευτικής φροντίδας με μεσοδιαστήματα ανάπαυσης Ενθαρρύνετε την παρουσία των γονιών Χρησιμοποιήστε τεχνικές απόσπασης

82 Νοσηλευτική Διάγνωση Αυξημένος κίνδυνος για την εμφάνιση ανεπάρκειας όγκου υγρών
Νοσηλευτικές Παρεμβάσεις Αξιολόγηση για την εμφάνιση οιδήματος Έλεγχος ισοζυγίου υγρών & ειδικού βάρους ούρων Εκτίμηση επιπέδου ενυδάτωσης βλεννογόνων Χορήγηση υγρών σε περιόδους ηρεμίας Διατήρηση αυξημένης υγρασίας του δωματίου

83 Νοσηλευτική Διάγνωση Άγχος σχετιζόμενο με την εισαγωγή στο νοσοκομείο & την αναπνευστική δυσχέρεια
Νοσηλευτικές Παρεμβάσεις Εκμάθηση τεχνικών χαλάρωσης & διαχείρισης πανικού στο παιδί και τους γονείς Διατήρηση ήρεμου & ήσυχου περιβάλλοντος Τεχνικές απόσπασης/παιγνιοθεραπεία/ψυχαγωγία Ενθάρρυνση της παραμονής των γονέων δίπλα στο παιδί Παροχή επαρκούς και συχνής πληροφόρησης Προετοιμασία παιδιού σχετικά με τις παρεμβάσεις και τον χρόνο εφαρμογής τους Ενθάρρυνση παιδιού για την έκφραση των συναισθημάτων και σκέψεων Δημιουργία σχέσης εμπιστοσύνης

84 Νοσηλευτική Διάγνωση Μειωμένο επίπεδο γνώσεων σχετικά με τη σχεδιαζόμενη έξοδο από το νοσοκομείο
Νοσηλευτικές Παρεμβάσεις Παροχή χρόνου & χώρου στην οικογένεια και το παιδί για την έκφραση των ανησυχιών/ερωτήσεων Αξιολόγηση μηχανισμών ανοχής Ανάλυση σχετικά με τις παρεμβάσεις, το αναμενόμενο αποτέλεσμα & την ανάγκη για επαναξιολόγηση & τροποποίηση τους Εκπαίδευση παιδιού και οικογένειας Εκτίμηση του επιπέδου κατανόησης των οδηγιών από το παιδί και την οικογένεια του Συμμετοχή παιδιού και οικογένειας στο σχεδιασμού στο σχέδιο φροντίδας για το σπίτι Παροχή γραπτών οδηγιών και επεξήγηση αυτών

85 Σχέδιο φροντίδας Έξοδος από το νοσοκομείο
Το σχέδιο φροντίδας περιλαμβάνει συγκεκριμένα βήματα τα οποία αποσκοπούν στην επίτευξη του μέγιστου βαθμού συμμόρφωσης Δημιουργία σχεδίου φροντίδας Προσαρμογή ημερήσιας φαρμακευτικής δόσης Αναγνώριση περιορισμών και αποριών Λήψη συναίνεσης Συμμετοχή της οικογένειας και ανάληψη θεραπευτικών ρόλων από όλα τα μέλη της Επανέλεγχος

86 Εκπαίδευση ασθενή (θεραπεία – διαχείριση συμπτωμάτων)
Εκπαίδευση ασθενή (θεραπεία – διαχείριση συμπτωμάτων)

87 Εκπαίδευση ασθενούς και γονέων
Νοσηλευτικές ενέργειες Πληροφόρηση του παιδιού και των γονέων για την κατάσταση του παιδιού και των θεραπειών που γίνονται Γονείς και παιδιά πρέπει να μάθουν τον τρόπο χορήγησης των φαρμάκων για την αντιμετώπιση του βρογχόσπασμου Ενημέρωση για τις ανεπιθύμητες αντιδράσεις των φαρμάκων Προφύλαξη από αναπνευστικές λοιμώξεις Διδασκαλία αναπνευστικών ασκήσεων ελεγχόμενης αναπνοής και θεσικής παροχέτευσης θώρακα για βελτίωση του αερισμού των πνευμόνων και πρόληψη της αναπνευστικής δυσχέρειας

88 Οι βασικές αρχές εκπαίδευσης στην αντιμετώπιση του άσθματος
Η δημιουργία σχέσεως συνεργασίας και αμοιβαίας εμπιστοσύνης μεταξύ του μικρού ασθενούς, των γονέων του και της θεραπευτικής ομάδας Η ενθάρρυνση του ασθενούς για την τήρηση και εφαρμογή του θεραπευτικού προγράμματος Η εκπαίδευση του ασθενή στα επιμέρους θέματα που σχετίζονται με τη νόσο του

89 Παρακολούθηση παιδικού άσθματος Αυτοέλεγχος
Πράσινο φως Τιμή PEF μεταξύ του % της καλύτερης προσωπικής τιμής (ή της “προβλεπόμενης”). Έλεγχος ικανοποιητικός ή το επεισόδιο ήπιο Κίτρινο φως Διακύμανση στο 60-80%. Έλεγχος μη ικανοποιητικός εφαρμογή σχεδίου δράσης Kόκκινο φως PEF <60%, άμεση λήψη μέτρων

90 Σύγχρονη σταδιοποίηση του άσθματος κατά επίπεδο ελέγχου (GINA 2007; ΝΑEPP, 2007)
Χαρακτηριστικό Ελεγχόμενο Μερικώς ελεγχόμενο (οποιοδήποτε σε οποιαδήποτε εβδ.) Μη ελεγχόμενο Ημερήσια συμπτώματα Κανένα (≤2 ανά εβδ.) >2 ανά εβδ. ≥3 χαρακτηριστικά μερικώς ελεγχόμενου άσθματος σε οποιαδήποτε εβδομάδα Περιορισμός δραστηριότητας Κανένας Οποιοσδήποτε Νυχτερινά συμπτώματα / Αφύπνιση Οποιαδήποτε Ανάγκη ανακουφιστικής θεραπείας Καμία Πνευμονική λειτουργία (PEF ή FEV) Φυσιολογική <80% της προβλεπόμενης ή καλύτερης προσωπικής σε οποιαδήποτε ημέρα Παροξυσμός ≥1 ανά έτος Ένας σε οποιαδήποτε εβδομάδα

91 Παράγοντες μη συμμόρφωσης στη θεραπεία
Παράγοντες που σχετίζονται με τη χρήση φαρμάκων Δυσκολίες στη χρήση των συσκευών Πολύπλοκες οδηγίες Φόβος παρενεργειών Κόστος Αδυναμία προμήθειας των φαρμάκων Παράγοντες που δε σχετίζονται με τη χρήση φαρμάκων Παρερμηνείες/έλλειψη ενημέρωσης Ακατάλληλες προσδοκίες Υποτίμηση της σοβαρότητας της νόσου Στάση απέναντι στην υγεία και την αρρώστια Πολιτιστικοί παράγοντες Έλλειψη επικοινωνίας

92 Σας ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας!