Πτυχιακή Εργασία στην Παιδιατρική

Παρουσίαση με θέμα: "Πτυχιακή Εργασία στην Παιδιατρική"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Πτυχιακή Εργασία στην Παιδιατρική
Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Γ΄ Παιδιατρική Κλινική Διευθυντής: Καθηγητής Ιωάννης Ν. Τσανάκας Ανοσοθεραπεία στα αλλεργικά νοσήματα Πτυχιακή Εργασία στην Παιδιατρική Νικόλαος Μ. Πάντος Αναστασία Σ. Παπαδοπούλου Ιωάννα Ν. Παπατζέλου Επιβλέπουσα: Αντιγόνη Μ. Μαυρουδή Επίκουρη καθηγήτρια Παιδιατρικής - Παιδιατρικής Αλλεργιολογίας ΑΠΘ Σεπτέμβριος 2016 1 1

2 Γενικά στοιχεία ανοσοθεραπείας
Ορισμός Με τη μεσολάβηση IgE αντισωμάτων αλλεργικές εκδηλώσεις Noon, Freeman 1911 – αλλεργική ρινίτιδα Χορήγηση σταδιακά αυξανόμενης ποσότητας αλλεργιογόνου σ’ ένα αλλεργικό άτομο, φτάνοντας τη δόση που είναι αποτελεσματική για τη βελτίωση των συμπτωμάτων σε επακόλουθη έκθεση στο συγκεκριμένο αλλεργιογόνο WHO, 1989 2 2

3 Γενικά στοιχεία ανοσοθεραπείας
Ανοσολογική βάση Αύξηση ειδικών IgG αντισωμάτων Στροφή του τύπου της ανοσιακής απάντησης από TH2 σε TH1 Μακροπρόθεσμη ελάττωση των ειδικών IgE αντισωμάτων Μείωση των μεσολαβητών που εκλύονται από τα σιτευτικά κύτταρα και βασεόφιλα Μείωση της χημειοτακτικής δραστηριότητας των ηωσινοφίλων Μείωση της κυτταρικής φλεγμονής σχετιζόμενη με την ειδική αντιγονική πρόκληση Adapted by Eilidh Clark from Kucuksezer UC, Ozdemir C, Akdis M, Akdis CA et al. Mechanisms of immune tolerance to allergens in children. Korean J Pediatr 2013; 56(12): 3 3

4 Γενικά στοιχεία ανοσοθεραπείας
Έχει ένδειξη Στα παρακάτω νοσήματα, όταν αποδεδειγμένα οφείλονται σε IgE (τύπου Ι αντίδραση υπερευαισθησίας) Αναφυλαξία προκαλούμενη από δήγμα υμενόπτερου (μέλισσα-σφήκες) Αλλεργική ρινίτιδα Αλλεργικό άσθμα- ΟΧΙ τροφικές αλλεργίες Τι εννοείτε; 4 4

5 Γενικά στοιχεία ανοσοθεραπείας
Ενδείξεις- Προϋποθέσεις Θετική δερματική αντίδραση και RAST για τα ειδικά IgE αντισώματα που σχετίζονται με τα συμπτώματα όπως προκύπτει από το ιστορικό έκθεσης Αναφυλαξία από δήγμα υμενόπτερου (ιδιαίτερα όταν ο κίνδυνος έκθεσης είναι αυξημένος) Δύο συναπτά έτη παρουσίας των εποχικών συμπτωμάτων παρά τα μέτρα αποφυγής στην έκθεση και τη φαρμακευτική αγωγή Μόνιμα συμπτώματα, αποτυχία των μέτρων αποφυγής και φαρμακευτικής αγωγής Διαθεσιμότητα εκχυλισμάτων ειδικών για τη συγκεκριμένη αλλεργία Συζήτηση για τη μακροχρόνια φύση της θεραπείας -αναγκαιότητα συμμόρφωσης Συζήτηση κινδύνων/όφελους Πρόσβαση σε εγκαταστάσεις και προσωπικό κατάλληλα εκπαιδευμένο για τη χορήγηση της θεραπείας/αντιμετώπισης αναφυλαξίας Έμφαση στην ΑΠΟΦΥΓΗ της έκθεσης ως θεραπεία εκλογής 5 5

6 Γενικά στοιχεία ανοσοθεραπείας
Επιλογή αντιγόνου- εκχυλίσματος Δερματικά test, RAST, ιστορικό έκθεσης Γρασίδια, αγριόχορτα, δέντρα, ακάρεα, επιθήλια ζώων, δηλητήριο υμενόπτερων Όλα τα ταυτοποιημένα αντιγόνα Τυποποιημένο-υψηλής ισχύος εκχύλισμα Αποθήκευση στους 4oC Τυποποιημένα αντιγόνα AU σε in vitro δοκιμές Μικρογραμμάρια του μείζονος αντιγόνου στη μονάδα του όγκου 6 6

7 Γενικά στοιχεία ανοσοθεραπείας
Αντενδείξεις Θεραπεία με β-αποκλειστή ( π.χ. προπανολόλη – Inderal) Έλλειψη συμμόρφωσης από τον ασθενή Αυτοάνοσο νόσημα (ΣΕΛ, ΡΑ) Έναρξη θεραπείας κατά την εγκυμοσύνη (επιτρέπεται το σχήμα συντήρησης) Μη ελεγχόμενο άσθμα HIV (+) Καταστάσεις υπερευαισθησίας που δεν εξαρτώνται αποκλειστικά από IgE μηχανισμούς (αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση, πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας) Τα σβησμένα αποτελούν αντενδείξεις σε ενήλικες. Τα παιδιά δεν πάσχουν από ισχαιμική καρδιακή νόσο και δεν έχουν στένωση των στεφανιαίων. Για το λόγο αυτό δεν υπάρχει ποτέ αντένδειξη χορήγησης αδρεναλίνης σε παιδί. 7 7

8 Χορήγηση-Παρακολούθηση ανοσοθεραπείας
Ειδική ανοσοθεραπεία Υποδόριες ενέσεις στην εξωτερική επιφάνεια του βραχίονα Αρχική φάση (build-up phase) Χορήγηση προοδευτικά αυξανόμενων συγκεντρώσεων των αλλεργιογόνων 1-2 δόσεις την εβδομάδα Διάρκεια περίπου 4 μήνες Φάση συντήρησης (maintenance phase) Χορήγηση σταθερής συγκέντρωσης αλλεργιογόνων (δόση συντήρησης) Τα εμβόλια γίνονται σε μηνιαία μεσοδιαστήματα Διάρκεια περίπου 3-5 έτη Το σχήμα των 2-3 δόσεων την εβδομάδα ή της αύξησης της δόσης εντός 2-4 εβδομάδων θεωρείται πολύ γρήγορο σχήμα ( rash ή ultra-rash immunotherapy) που συνδέεται με μεγαλύτερο κίνδυνο αντίδρασης. Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο και πιο ασφαλές σχήμα είναι το συμβατικό σχήμα ανοσοθεραπείας κατά το οποίο η σταθερή δόση επιτυγχάνεται μετά από 17 περίπου εβδομάδες (4-6 μήνες). 8 8

9 Χορήγηση-Παρακολούθηση ανοσοθεραπείας
Τι θα πρέπει να προσέξουμε ΠΡΙΝ τη χορήγηση 1. Αποφυγή σφάλματος στην προετοιμασία της χορήγησης ( αναγνώριση κατάλληλων και σωστών φιαλιδίων του ασθενή, ημερ/νίες λήξης, επιβεβαίωση ταυτότητας ασθενή και του ιατρικού του διαγράμματος καθώς και επανεξέταση ιστορικού ενέσεων) 2. Καταγραφή τυχόν καθυστερημένης ανεπιθύμητης αντίδρασης μετά την τελευταία ένεση ανοσοθεραπείας, εμφάνισης νέων προβλημάτων, αλλαγής στο φάρμακο ή πιθανής χρήσης β-αποκλειστών 3. Ιδιαίτερη προσοχή στους ασθματικούς ασθενείς ( ΝΑΙ/ΟΧΙ χορήγηση; Ακρόαση για συριγμό ή άλλα σημεία άσθματος, μετρήσεις μέγιστης ροής πριν και μετά από μια ένεση) 9 9

10 Χορήγηση-Παρακολούθηση ανοσοθεραπείας
Τι θα πρέπει να προσέξουμε ΚΑΤΑ και ΜΕΤΑ τη χορήγηση Κατά τη χορήγηση Οι ενέσεις πρέπει να γίνονται υποδορίως στο μέσο τριτημόριο του τρικέφαλου μυός με βελόνα σύριγγας Mantoux Αποκλεισμός εισόδου βελόνας σε αιμοφόρο αγγείο με αναρρόφηση πριν την έγχυση του εκχυλίσματος (Αν έγινε είσοδος τότε αφαίρεση της βελόνας και χορήγηση νέου υλικού σε διαφορετική θέση ) Μετά τη χορήγηση Παρακολούθηση ασθενών στο γραφείο του αλλεργιολόγου για λεπτά μετά την ένεση ( ή περισσότερο εάν είναι απαραίτητο ) για οποιοδήποτε σημάδι αναφυλαξίας αλλά και έλεγχος για κάποια τοπική αντίδραση στο σημείο της ένεσης Ασθματικοί ασθενείς χρειάζονται ιδιαίτερη προσοχή και ακρόαση 10 10

11 Χορήγηση-Παρακολούθηση ανοσοθεραπείας
Εξοπλισμός- προμήθειες αντιμετώπισης αλλεργικής αντίδρασης Στηθοσκόπιο Πιεσόμετρο Σύριγγες Επινεφρίνη (1:1000) Οξυγόνο Ενδοφλέβια υγρά Στοματοφαρυγγικός αεραγωγός Ενδοτραχειακός σωλήνας Αντιισταμινικά Κορτικοστεροειδή Αμινοφυλλίνη Αγγειοσυσπαστικά Βρογχοδιασταλτικά 11 11

12 Χορήγηση-Παρακολούθηση ανοσοθεραπείας
Ανεπιθύμητες Αντιδράσεις 0,5-3,5% Κυρίως κατά την αρχική φάση (15min) Μη καλά ρυθμισμένο άσθμα – παράγοντας κινδύνου Διαίρεση: Τοπικές Συστηματικές 12 12

13 Χορήγηση-Παρακολούθηση ανοσοθεραπείας
Τοπικές αντιδράσεις Ερυθρότητα και οίδημα στη θέση ένεσης (μικρή ενόχληση, δεν μας ανησυχεί) •Αντιμετώπιση: εφαρμογή κρύων επιθεμάτων , αντιισταμινικό από το στόμα, μείωση της δόσης ανοσοθεραπείας, κορτικοστεροειδή (τοπική ή συστηματική θεραπεία) •ΠΡΟΣΟΧΗ: μεγάλες τοπικές αντιδράσεις με >4-10cm διάμετρο και διάρκεια πάνω από 24 ώρες (συστηματική αντίδραση; αποφυγή περαιτέρω αύξησης δοσολογίας;) Παρασυμπαθητικοτονία Βραδυκαρδία ( ενώ στην αναφυλαξία ταχυκαρδία ) Κρύο ή ζεστό δέρμα και πιθανή παρουσία εφίδρωσης ΟΧΙ κνίδωση ή αγγειοοίδημα Αντιμετώπιση: Αντένδειξη φαρμακευτικής αντιμετώπισης/τροποποίησης στη δόση Άμεση ανταπόκριση στην οριζόντια θέση 13 13

14 Χορήγηση-Παρακολούθηση ανοσοθεραπείας
Συστηματικές αντιδράσεις Έναρξη συνήθως εντός 15min Έξαψη, αίσθηση ζέστης, εφίδρωση Κνίδωση (παλάμες, πέλματα, τριχωτό κεφαλής) Αίσθηση πληρότητας ή μάζας στο λαιμό Αίσθημα σύσφιξης στο στήθος, συριγμός, δύσπνοια Αίσθημα επικείμενου θανάτου Ρινίτιδα, πταρμοί Παροξυσμικός βήχας, δυσφωνία Ναυτία, έμετος, ζάλη, λιποθυμία Ταχυκαρδία, υπόταση Αγγειοοίδημα, επιπεφυκίτιδα 14 14

15 Χορήγηση-Παρακολούθηση ανοσοθεραπείας
Συνθήκες αυξημένης συχνότητας και σοβαρότητας συστηματικών αντιδράσεων Υψηλή δόση κατά τη φάση αύξησης της δόσης( πλησιάζει τιμή της μέγιστης ανεκτής δόσης) Εσφαλμένος προσδιορισμός ασθενή, εκχυλίσματος, αραίωσης ή δόσης Ενδοφλέβια χορήγηση Ιστορικό προηγούμενης συστηματικής αντίδρασης Έντονη άσκηση πριν/μετά την ένεση Υποκατάσταση νέου εκχυλίσματος Ταυτόχρονη χρήση β-blockers Έναρξη νέας ασθένειας ή εμπύρετου Μη ρυθμιζόμενο άσθμα Φυσική έκθεση σε ένα από τα αλλεργιογόνα συστατικά του εκχυλίσματος 15 15

16 Χορήγηση-Παρακολούθηση ανοσοθεραπείας
Προληπτικά μέτρα ΟΧΙ χορήγηση σε πυρετό, γρίπη, μη επαρκώς ρυθμιζόμενο άσθμα ή σε βρογχόσπασμο Αποφυγή έντονης άσκησης για 4 ώρες πριν/μετά από μια ένεση Μείωση δόσης συντήρησης κατά τη διάρκεια της εποχής της γύρης ΟΧΙ έναρξη ανοσοθεραπείας για την αλλεργική ρινίτιδα σε εγκυμοσύνη Άμεση αντιμετώπιση αναφυλακτικών αντιδράσεων Προσεκτική εξέταση ενδεχόμενης επιλογής συνεχιζόμενης ανοσοθεραπείας Γενικά υπάρχει αντένδειξη στη χορήγηση σε ασθενείς με άσθμα που έχουν < 75% της αναμενόμενης αναπνευστικής λειτουργίας. 16 16

17 Χορήγηση-Παρακολούθηση ανοσοθεραπείας
Εκτίμηση αποτελεσματικότητας Βελτίωση συμπτωμάτων Ελάττωση/Διακοπή φαρμακευτικής αγωγής Ελάττωση απουσιών από σχολείο/εργασία Βελτίωση ποιότητας ζωής Βελτίωση δευτεροπαθών επιπλοκών Βελτίωση σε αντικειμενικές παραμέτρους Παρραρινοκολπίτιδα Ορώδης μέση ωτίτιδα Άσθμα Σπιρομέτρηση Μέγιστη εκπνευστική ροή Ακουομετρία Τυμπανομετρία 17 17

18 Ολοκλήρωση ανοσοθεραπείας
Διάρκεια ανοσοθεραπείας για δηλητήρια υμενόπτερων Ποιο από τα 3; Μέτρηση ειδικής IgG έναντι του χρησιμοποιούμενου δηλητηρίου και διακοπή εφόσον συγκέντρωση > 5μg/ml Επανάληψη μέτρησης ειδικής IgE in vitro ή με δερματικές δοκιμασίες  διακοπή εφόσον επίπεδα σημαντικά χαμηλότερα από την αρχική τιμή ή έχουν μηδενιστεί Διακοπή χωρίς έλεγχο ύστερα από 3-5 χρόνια Συνδυασμός εκτίμησης της κλινικής εικόνας και κάποιου από αυτά τα κριτήρια 18 18

19 Ολοκλήρωση ανοσοθεραπείας
Διάρκεια ανοσοθεραπείας για αεροαλλεργιογόνα Βελτίωση συμπτωμάτων σε ικανοποιητικό επίπεδο για ένα χρόνο Βελτίωση συμπτωμάτων για 3 συνεχόμενες ετήσιες εποχές Ολοκλήρωση 3-5 χρόνια ανοσοθεραπείας 19 19

20 Μέλλον της ανοσοθεραπείας
Νέες μέθοδοι Τοπική ρινική/υπογλώσσια ανοσοθεραπεία Alum precipitated allergen extracts Τροποποιημένα αλλεργιογόνα Ανοσοθεραπεία με πεπτίδια Ανοσοτροποποιητικοί παράγοντες Ανοσοθεραπεία σε τροφή σε πειραματικό στάδιο Τα εμβόλια ήδη χρησιμοποιούνται στην κλασσική ανοσοθεραπεία. Καλύτερα να μη γίνει πιστή μετάφραση του όρου “vaccines” . Προτιμότερο είναι να αναφερθούν ως ανοσοτροποιητικοί παράγοντες. Μυκοβακτηρίδια και GpG μοτίβα νουκλεοτιδίων που ενεργοποιούν αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα (δενδριτικά) που εκτρέπουν την ανοσιακή απάντηση προς τον Th1 φαινότυπο με την παραγωγή IFN-γ. Επεξεργασία στο DNA με τη βοήθεια της γενετικής μηχανικής που κωδικοποιεί τις πρωτεΐνες (αλλεργιογόνα), ώστε να εξαλείφονται οι περιοχές σύνδεσης με την IgE της ανασυνδυασμένης πρωτεΐνης. Όταν η ανασυνδυαμένη πρωτεΐνη ενίεται στο πειραματόζωο, δεν προκαλεί αλλεργική αντίδραση, ενώ ταυτόχρονα αναχαιτίζει την ενεργοποίηση των Τ-λεμφοκυττάρων προκαλώντας απευαισθητοποίηση. 20 20

21 Συμπεράσματα 21 Αποτελεσματική/ Καλή σχέση κόστους-αποτελέσματος
Για τον έλεγχο αλλεργικής ρινίτιδας άσθματος αναφυλαξίας σε δηλητήρια υμενόπτερων Σε ασθενείς χωρίς ανταπόκριση στη φαρμακευτική θεραπεία για τους οποίους η αποφυγή έκθεσης είναι αδύνατη ή πρακτικά δύσκολη Ανάγκη ειδικής εκπαίδευσης του κλινικού γιατρού για τη διεξαγωγή δερματικών δοκιμασιών και in vitro εξετάσεων Ανάγκη ελεγχόμενης χορήγησης της θεραπείας υπό τη συνεχή παρακολούθηση ειδικού προσωπικού, εκπαιδευμένου στην αναγνώριση και αντιμετώπιση συστηματικών αντιδράσεων. 21 21

22 Βιβλιογραφίες 1. Burks, A.W., et al., Update on allergy immunotherapy: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology/European Academy of Allergy and Clinical Immunology/PRACTALL consensus report. J Allergy Clin Immunol, (5): p e3. 2. Canonica, G.W. and E. Compalati, Year in review: allergen immunotherapy. Ann Allergy Asthma Immunol, (3): p 3. Dretzke, J., et al., Subcutaneous and sublingual immunotherapy for seasonal allergic rhinitis: a systematic review and indirect comparison. J Allergy Clin Immunol, (5): p 4. Durham, S.R. and M. Penagos, Sublingual or subcutaneous immunotherapy for allergic rhinitis? J Allergy Clin Immunol, (2): p e10. 5. Duric-Filipovic, I., et al., Allergen specific sublingual immunotherapy in children with asthma and allergic rhinitis. World J Pediatr, (3): p 6. Frati, F., et al., Safety of sublingual immunotherapy in children. Expert Opin Drug Saf, (7): p 7. Jay, D.C. and K.C. Nadeau, Immune mechanisms of sublingual immunotherapy. Curr Allergy Asthma Rep, (11): p. 473. 22 22

23 Ευχαριστούμε για την προσοχή σας