Σοβαρές Λοιμώξεις σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς

Παρουσίαση με θέμα: "Σοβαρές Λοιμώξεις σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Σοβαρές Λοιμώξεις σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς
Γ. Δημόπουλος Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος Επικ. Καθηγητής Εντατικής Θεραπείας

2 Αμυντικοί μηχανισμοί Αναπνευστικού Συστήματος (monocytes/macrophages)
Ig G Ig A CD68+ cells (monocytes/macrophages)

3 Eγκατάσταση παθογόνων
στον πνεύμονα (Ι) Αντανακλαστικά γλωττίδος Διαταραχές στο Κροσσωτό επιθήλιο Εκκρίσεις Ροή Λέμφου Αλκοολισμός / Κατασταλτικά Νευρομυικές νόσοι Κάπνισμα / Ρύπανση / Λοιμώξεις Αν. Αναπν. Κοινό κρυολόγημα Βρογχεκτασίες Συμφορητική Καρδ. Αν. Όγκοι

4 Εγκατάσταση παθογόνων
στον πνεύμονα (ΙΙ) Ατελεκτασία Υγρό στις κυψελίδες Διαταραχές φαγοκύττωσης Διαταραχές χυμικής ανοσίας Όγκοι / ξένο σώμα / τραύμα Συμφορητική Κ.Α. / εισρόφηση υπολευκωματιναιμία Ουδετεροπενία/ δρεπαν. Αναιμία / σπληνεκτομή Πολλαπλούν μυέλωμα Υπογαμμασφαιριναιμία

5 ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Εξιδρωματικό Υλικό Αναπνευστική Ανεπάρκεια

6 Πνευμονία Πνευμονία Αίτιο Από τη Κοινότητα S. Pneumoniae H. Influenzae
M. Catarrhalis S. Aureus GNB άτυπα παθογόνα Από ιδρύματα S. aureus, αναερόβια, άτυπα παθογόνα Από το Νοσοκομείο Pseudomonas aeruginosa πολυμικροβιακές

7 Τύπος ασθενούς Αίτιο Πνευμονίας Ασθενής από Κοινότητα
Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Respiratory viruses Νοσοκομειακός ασθενής S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae Ασθενής ΜΕΘ H. influenzae , Legionella species Εισρόφηση, Respiratory viruses Gram-negative bacilli Staphylococcus aureus Legionella species H. influenzae IDSA guidelines 2007

8 Δείκτης CURB-65

9 Κριτήρια Σοβαρής Πνευμονίας από τη Κοινότητα
Μείζονα Μηχανική αναπνοή Σηπτικό shock ανάγκη για ινότροπα Ελάσσονα Αναπνευστική Συχνότητα 30 /min PaO2/FiO2 <250 Πολυλοβώδης βλάβη Σύγχυση / Αποπροσανατολισμός Ουραιμία (BUN level, 20 mg / dL) Λευκοπενία (WBC <4000 cells / mm3) Θρομβοκυτοπενία (ΑΙΜ < 100,000 cells / mm3 Υποθερμία (core temperature <36C) Υπόταση (ανάγκη για υγρά) IDSA guidelines 2007

10 Θεραπεία της πνευμονίας από τη Κοινότητα στο Νοσοκομείο
Θεραπεία της πνευμονίας από τη Κοινότητα στο Νοσοκομείο Ενδεικνυόμενα Εναλλακτικά Πενικιλλίνη G ± Nεότερη μακρολίδη Λεβοφλοξασίνη Αμινοπενικιλλίνη ± Νεότερη Μακρολίδη Μοξιφλοξασίνη Αμινοπενικιλλίνη / αναστ. β-λακταμάσης ± Νεότερη μακρολίδη Μη αντιψευδομοναδική κεφαλοσπορίνη 2ης ή 3ης γενεάς ± Νεότερη Μακρολίδη - Κετολίδη = όταν η από του στόματος θεραπεία κρίνεται επαρκής - Ενδεικνυόμενα = σε περιοχές με χαμηλά ποσοστά αντοχής Εναλλακτικά = σε περιοχές με υψηλά πσοσοτά αντοχής ή σε δυσανεξία ενδεικνυομένων - Μοξιφλοξασίνη = ισχυρότερη δράση έναντι του S. pneumoniae ΚΕΕΛΠΝΟ Αθήνα 2006 Οδηγίες για CAP

11 Εμπειρική θεραπεία της σοβαρής (κατηγορία IV ή V) CAP
Χωρίς παράγοντες κινδύνου για πνευμονία από Pseudomonas aeruginosa Mε παράγοντες κινδύνου για Pseudomonas aeruginosa Μη αντιψευδομοναδική κεφαλοσπορίνη 3ης γενεάς + μακρολίδη ή 3ης γενεάς + αναπνευστική κινολόνη Αντιψευδομοναδική κεφαλοσπορίνη ή Μονομπακτάμη ή Αντιψευδομοναδική πενικιλλίνη με αναστολέα β-λακταμασών ή Καρβαπενέμη + Σιπροφλοξασίνη ΚΕΕΛΠΝΟ, οδηγίες για θεραπεία της CAP Συγγραφή και τελική επεξεργασία κειμένου : Γ. Δημόπουλος, Α. Πεφάνης ΑΘΗΝΑ 2006

12 Η διάρκεια της θεραπείας
S. pneumoniae μέχρι να παραμείνει απύρετος ο ασθενής για 72 ώρες Μυκόπλασμα της πνευμονίας (M. pneumoniae) 7 – 10 ημέρες Xλαμύδια της πνευμονίας (C. pneumoniae) 7-14 ημέρες Legionella spp. 14-21 ημέρες Για τα παθογόνα που μπορεί να προκαλέσουν πνευμονική νέκρωση (S. aureus, P. Aeruginosa, Klebsiella species ή αναερόβια) περισσότερο από 2 εβδομάδες

13 CA-MRSA Mία νέα απειλή - Προβληματισμοί ως προς τη θεραπεία

14 Xαρακτηριστικά Staphylococci
Αερόβια Gram (+) οικογένεια Staphylococcacea S. aureus και S. epidermidis σημαντικά στον άνθρωπο MRSA community-acquired Νεκρωτική πνευμονία και λοιμώξεις μαλακών ιστών Todar’s on-line Textbook of Bacteriology, 2005 Jevons MP, Br Med J, 1961;1:124-5, Lina G et al, Clin Infect Dis 1999;29:

15 Ορισμοί CA-MRSA HA-MRSA
Community-Associated methicillin resistant Staphylococcus aureus HA-MRSA Healthcare-Associated methicillin resistant Staphylococcus aureus Τα στελέχη CAMRSA είναι διαφορετικά από αυτά του νοσοκομείου Μillar BC et al, J Hosp Infect 2007;67:

16 Το πρόβλημα ... CA-MRSA Παγκόσμια κατανομή, ενδημία στις ΗΠΑ
Αποικισμός και μετάδοση έχει περιγραφεί σε άτομα χωρίς παράγοντες κινδύνου Layton et al, Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:12-17, Simor et al, 2001;110:43-48, Naimi TS et al, 2003;290:

17 Xαρακτηριστικά CA-MRSA
(+) PCR για mecA (+) latex agglutination για gene ή PBP 2a (+) coagulase ΙΙ. Το παθογόνο χαρακτηρίζεται σαν CA-MRSA (+) pvl gene και SCCmec type IV, V Adedeji A et al, J Hosp Infect 2007; 65: 29-34, Kuint J et al, Eur J Pediatr 2007; 166:

18 Λοιμογόνος δύναμη CA-MRSA
PVL = Panton Valentin leukocidin genes SCCmec element SCC= staphylococcal cassette chromosome Διάφοροι κλώνοι ST8, ST1 USA ST 30 Oceania Ανταλλαγή κλώνων μεταξύ περιοχών Νέοι κλώνοι απο το 2003 = ST22, ST766, ST337 etc Hsu LY et al, Emerg Infect Dis 2005; 11: Kourbatova EV et al, Am J Infect Control 2005; 33:

19 Panton Valentin leukocidin (PVL)
Διφασική συνεργο-υμενοτροπική τοξίνη λύση μεμβρανών αμυντικών κυττάρων Δράση πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα, μονοκύτταρα, μακροφάγα Διάνοιξη διαύλων ασβεστίου είσοδος ασβεστίου κύτταρα, απελευθέρωση μεσολαβητών (λευκοτριένια Β4, ΙL-8 και ισταμίνης) Εκσεσημασμένη λευκοπενία Δύο ενεργείς πρωτείνες S και F (lukF-PV και lukS-PV) Lina G et al, Clin Infect Dis 1999; 29: , Finck-Barbancon V et al, Biochem Biophys Acta 1993; 1182:

20 Διάγνωση Εξωτερικός ασθενής ή καλλιέργεια θετική 48 h απο την εισαγωγή
Ιστορικό ελεύθερο από Λοιμώξεις ή αποικισμό απο MRSA Νοσηλεία ή διαβίωση σε οίκους παροχής υπηρεσιών υγείας Αιμοδιύλιση, χειρουργείο Μόνιμους καθετήρες ή άλλες συσκευές που τραυματίζουν το δέρμα Βuck JM et al, Emerg Infect Dis 2003;11:1532-8

21 Αποικισμός με Staphylococcus spp.
Φορείς % ανάμεσα στους υγιείς - 25% ανάμεσα στο προσωπικό νοσοκομείων Η συχνότητα αποικισμού ποικίλει - ηλικία, συνοσηρότης, ενασχόληση Ειδικοί πληθυσμοί - χρήστες iv ουσιών, ινσουλινοεξαρτώμενος ΣΔ, δερματολογικές νόσοι, χρόνιοι πάσχοντες με μόνιμους CVC Haddadin et al, Postgrad Med J 2002;78: , Mulligan EM et al, Am J Med 1993;94:

22 Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά που βοηθούν στη διάγνωση
Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά που βοηθούν στη διάγνωση Νεαρά ηλικία Προηγούμενη λοίμωξη απο influenza Tαχεία επιδείνωση, νεκρωτικές βλάβες, σηπτική καταπληξία Σπόρ επαφής, ιστορικό δοθιήνων Gillet Y et al, Lancet 2002;359:753-9, Francis JS et al, Clin Infect Dis 2005;40:100-7

23 Αντιμετώπιση CA-MRSA λοίμωξης
Παράγοντες που αναστέλλουν τη σύνθεση πρωτεινών Λινεζολίδη – Κλινδαμυκίνη α-τοξίνη  κωδικοποιείται απο hla gene Vancomycin – Teicoplanin : όχι δράση Clindamycin = αναστολή 98% έκφρασης της Linezolid = ίδια δράση και επιπλέον αναστολή σταφυλοκοκκικής εντεροτοξίνης Α, αυτολυσίνης, α- και β- αιμολυσίνης Bernardo K et al, AAC 2004;48:546-55

24 Επιπτώσεις από MRSA λοιμώξεις
Νοσηρότητα Θνητότητα Κόστος Λοιμώξεις από S. aureus > 2 φορές αύξηση κόστους, διάρκειας νοσηλείας και αριθμού θανάτων 1 MRSA and MSSA - Ίδιες άμεσες επιπτώσεις 21% MRSA vs 8% MSSA 1 MRSA βακτηριαιμία = αύξηση θνητότητας3 Επιπρόσθετη νοσηλεία = 14 ημέρες Επιπρόσθετη αγωγή = $ / ασθενή Απομόνωση =$ / εισαγωγή MRSA καταγραφή = $ 1Rubin RJ et al, Emerg Infect Dis 1999;5:9-17, 2Kim T et al, 2001; 22:99-104, 3Cosgrove SE et al, Clin Infect Dis 2003; 36:53-59

25 Xρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια Αcute Exacerbations Chronic
Bronchitis Χ. Α. Π. / AECB XAΠ Χρονία Βρογχίτις Εμφύσημα Απόφραξη Αεραγωγών Λοιμώδης Παρόξυνση Χρόνιας Βρογχίτιδος  Δύσπνοια  Ογκος Πτυέλων  Πυώδους Χροιάς Άσθμα Adapted from: ATS. Am J Respir Crit Care 1995; 152: S77–S120

26 Αιτίες που προκαλούν ΑECB
Λοίμωξη Βακτηριακή Ιογενής Αλλεργία AECB Ρύπανση Κάπνισμα Ατμοσφαιρική Καιρός  θερμοκρασίας Ball. CHEST 1995; 108: 43S–52S Miravitlles & Niederman. Science PressCommunications, 2004 Donaldson et al. Eur Respir J 1999; 13: 844–9

27 Μικροβιακά αίτια Gram-positive ATYΠΑ Gram-negative
Enteric pathogens 11.4% (3–19) S. pneumoniae 14.2% (7–26) P. aeruginosa 5.8% (1–13) S. aureus 6.4% (1–20) H. parainfluenzae 9.4% (0–32) Non-typeable H. influenzae 31.2% (13–50) M. catarrhalis 14.0% (4–21) ATYΠΑ Sethi. Clin Infect Dis 2005; 40: S489–97

28 Βακτηρίδια και βαρύτητα ΧΑΠ
Group (p=0.016, 2 test)) S. pneumoniae and S. aureus Group 2 H. influenzae and M. catarrhalis Group 3 Pseudomonas spp., Serratia marcesens, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Escherichia coli, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia

29 - Κεφαλοσπορίνη β-γενεάς - Αμοξικιλλίνη - Δοξυκυκλίνη - Τελιθρομυκίνη
ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΒΡΟΓΧΙΤΙΔΑ Πυώδη πτύελα Επιδείνωση δύσπνοιας Αύξηση ποσότητας πτυέλων Φυσική εξέταση Εστιασμένα ακροαστικά ευρήματα α/α θώρακα Ένα σύμπτωμα >2 συμπτώματα, με ένα εξ αυτών τα πυώδη πτύελα Μη ύπαρξη πνευμονίας Πνευμονία Ακολουθήστε τις οδηγίες για την πνευμονία της κοινότητας Παρακολούθηση Αναζήτηση Παραγόντων κινδύνου - FEV1 <50% (στη σταθερή κατάσταση) - >4 εξάρσεις το χρόνο - Καρδιοπάθεια - Οξυγόνο στο σπίτι Χρόνια ΡΟ λήψη κορτικοειδών Χρήση αντιβιοτικών το προηγούμενο τρίμηνο Ομάδα 1 - Μακρολίδη - Κεφαλοσπορίνη β-γενεάς - Αμοξικιλλίνη - Δοξυκυκλίνη - Τελιθρομυκίνη Ομάδα 2 - Μοξιφλοξασίνη - Λεβοφλοξασίνη - Αμινοπενικιλλίνη με αναστολέα λακταμασών - Κεφαλοσπορίνη γ-γενεάς Gram-χρώση και καλλιέργεια πτυέλων Ομάδα 3 Εξωτερικός ασθενής - Σιπροφλοξασίνη Νοσηλευόμενος ασθενής - Παρεντερική αγωγή (με αντιβιοτικά με αντιψευδομοναδική δράση Επιδείνωση Βελτίωση - Αμινοπενικιλλίνη με αναστολέα Πολλαπλοί παράγοντες, ή παράγοντες κινδύνου για Pseudomonas Ένας ή περισσότεροι Κανένας Χορήγηση της αγωγής για 5-10* ημέρες συνολικά. *εκτός αζιθρομυκίνης

30 IDSA / ERS / KEELPNO κατευθυντήριες οδηγίες για ΑECB
παράγοντες κινδύνου Μέτριας βαρύτητας με συνοσηρότητα Παράγοντες για Pseudomonas aeruginosa < 4 παροξύνσεις /έτος Χωρίς συνοδηρότητα FEV1 >50% >4 παροξύνσεις /έτος O2 / θεραπεία Χρόνια στεροειεδή Αντιβιοτικά τρείς τελευταίους μήνες Όπως η ομάδα II FEV1 <35% Πολλαπλούς παράγοντες και συνοσηρότητα Beta lactam, Tetracycline Macrolides, Cefalosporines 2nd ° /3rd Ketolides, Trimethoprim/ sulfamethoxazole Ciprofloxacin Beta-lactam με P. aeruginosa activity Fluoroquinolones Beta-lactam / beta-lactamase inhibitors

31 Ιοί γρίπης Type A Type B Type C Σοβαρή νόσος Επιδημία-Πανδημία
Ταχείες μεταβολές Συνήθως λιγότερο σοβαρή νόσος Επιδημίες Περισσότερο ομοιογενείς λοιμώξεις Μέσης βαρύτητας ή ασυμπτωματική νόσο Ήσσονος σημασίας για τη Δημόσια Υγεία Centers for Disease Control and Prevention. Influenza Prevention and Control. Influenza. Available at:

32 Δομή του ιού της γρίππης
Polymerase B2 protein (PB2) Polymerase B1 protein (PB1) Polymerase A protein (PA) Haemagglutinin (HA or H) Nucleocapsid protein (NP) Neuraminidase (NA or N) Matrix protein (M) M1 φτιάχνουν το matrix Στο τύπο A οι M2 δρούν σαν αντλία ιόντων για να διατηρούν χαμηλό το pH Non-structural protein (NS) the function of NS2 is hypothetical

33 Influenza Πρωτείνες Επιφανείας
Neuraminidase Hemagglutinin RNA M2 protein (only on type A)

34 Ασθενείς υψηλού κινδύνου
Άτομα ηλικίας 50 ετών και ανωτέρω Ένοικοι οίκων ευγηρίας και άλλων ιδρυμάτων μακράς παραμονής Ασθενείς με χρόνια νοσήματα και ανοσοκατασταλμένοι (π.χ. άσθμα, διαβήτης) Έγκυες γυναίκες (2ο, 3ο τρίμηνο) Μικρά παιδιά ηλικίας 6-23 μηνών

35 Κλινική Διάγνωση Σε τοπική έξαρση ή ιστορικό γρίπης σε άτομο του στενού περιβάλλοντος η διάγνωση τίθεται από την ύπαρξη πυρετού / αισθήματος πυρεξίας & ρίγους + ενός από τα κατωτέρω βήχας μυαλγία (άλγος, ακαμψία [stiffness]) κακουχία Dis Manage Health Outcomes 2000; 8(2): 79-85

36 Τρόπος χορήγησης αντιικών
Θεραπεία 5 ημέρες Χημειοπροφύλαξη 10 ημέρες Oseltamivir Ενήλικοι 75-mg x 2 /ημέρα 75-mg x 1 / ημέρα Σωματικό βάρος (kg)  Παιδιά ≥ 12 μηνών ≤15 kg 30 mg χ 2 / ημέρα 30 mg χ 1 > kg 45 mg χ 2 / ημέρα 45 mg mg χ 1 > kg 60 mg χ 2 / ημέρα 60 mg mg χ 1 >40 kg 75 mg χ 2 / ημέρα 75 mg mg χ 1 Zanamivir 10 mg (2 εισπ. 5 mg) x 10 mg (2 εισπ. 5 mg) x 1 Παιδιά (≥7 ετών θεραπεία, ≥5 ετών χημειοπροφύλαξη) 10 mg (2 εισπνοές των 5 mg) x 2 / ημέρα 10 mg (2 εισπνοές των 5 mg) x 1 / ημέρα

37 Πως προάγεται η εμφάνιση της VAP ?
El-Sohl AA et al, Chest 2004, 126: Βαρέως πάσχοντες ασθενείς Δεν τρέφονται από το στόμα η έκκριση των σιελογόνων αδένων ο καθαρισμός της στοματικής κοιλότητας επιδεινώνεται η στοματική υγιεινή ο αριθμός των βακτηριδίων αποικισμός στοματοφάρυγγα

38 Επιπτώσεις της VAP Διαφέρει απο χώρα σε χώρα και εξαρτάται
 θνητότης (30-70%) διάρκεια μηχανικής αναπνοής παράταση νοσηλείας κόστος νοσηλείας Διαφέρει απο χώρα σε χώρα και εξαρτάται - από το σύστημα υγείας - την οργάνωση των νοσοκομείων και ΜΕΘ ΗΠΑ > $ Fagon et al, Am J Med 1993, 94:

39 Ποια είναι τα πολυανθεκτικά μικρόβια στη ΜΕΘ ?
Ποια είναι τα πολυανθεκτικά μικρόβια στη ΜΕΘ ? Gram (-) Gram (+) Type I (hospital strain) PAKE !!!!!!! Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii Klebsiella spp Enterobacteriacae Type IV (community) SCCmec K. Hiramatsu et al, Trends Microbiol 2001;9:486-93

40 Ποια είναι τα πολυανθεκτικά μικρόβια στη ΜΕΘ ?
Ποια είναι τα πολυανθεκτικά μικρόβια στη ΜΕΘ ? Gram (-) Gram (+) Type I (hospital strain) PAKE !!!!!!! Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii Klebsiella spp Enterobacteriacae Type IV (community) SCCmec K. Hiramatsu et al, Trends Microbiol 2001;9:486-93

41 Acinetobacter baumanii
Επιδημικοί κλώνοι στην Ευρώπη Acinetobacter baumanii στη ΜΕΘ Clone I Spain, Poland, UK, Italy Clone II Spain, Portugal, France, Greece, UK, Turkey Clone III France, the Netherlands, Italy, Spain  νοσηρότητα και θνητότητα περίπλοκη επιδημιολογία μετάδοση αναπνευστήρες / χέρια / συσκευές βαρύτητα νόσου σχετιζόμενη με αντοχή Dijkhoorn L et al J Clin Microbiol 1996; 34: , Nemec A et al J Med Microbiol 2004;53: , Brisse S et al, J Clin Microbiol 2000;38: , van Desel H et al, Res Microbiol 2004;155: , D’ Arezzo et al. CMI 2009;15:347-57

42 Acinetobacter baumannii - διαφορετικοί δείκτες αποδιδόμενης θνητότητας
Author Cases Controls AM P-value Suneshine R, 2007 26% 11,2% 14,8% <0,01 Grupper M, 2007 55,7% 19,2% 36,5% <0,001 Playford E, 2007 44% 24% 20% 0,03 Kwon k, 2007 5d 37.5% 10d 50% 30d 57% 12,5% 17,5% 27,5% 25% 30% 32% <0,05 Robenshtok E, 2006 61,6% 38,9% 22,7% 0,001

43 Mηχανισμοί αντοχής ενδογενής επίκτητος Αντοχή στα αντιβιοτικά
Μηχανισμοί ενδογενής επίκτητος beta-lactamases efflux pumps Χαμηλότερη διαπερατότητα εξωτερικής μεμβράνης Μεταλλάξεις σε στόχους αντιβιοτικών (π.χ. quinolones) Παραγωγή ενζύμων που αδρανοποιούν aminoglycosides Karageorgopoulos et al. Lancet Infect Dis 2008;8:751-62

44 Αντιβιοτικά που είναι δραστικά έναντι A. baumannii
Anti-pseudomonad penicillins Anti-pseudomonad cephalosporins Anti-pseudomonad carbapenems Monobactams, Aminoglycosides Quinolones, Polymyxins Sulbactam, Tetracyclines Tigecycline

45 Eμπειρική θεραπεία έναντι λοιμώξεων από MDR A. baumannii
Carbapenems Meropenem και imipenem / cilastatin Polymyxins Polymyxin A, B, C, D, and E Colistin sulfate (CS) =PO Colistimethate sodium (colistin methanesulfate, pentasodium colistimethanesulfate, colistin sulfonyl methate) IV, inhalation Υψηλότερη συγγένεια με LPS απο Mg+2 και Ca+2 που φυσιολογικά σταθεροποιούν το LPS  Διαπερατότητας κυττάρου Διαφυγή κυτταρικού περιεχομένου Κυτταρικός θάνατος

46 ανοσοκατασταλμένους ασθενείς
Πνευμονία σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

47 Κλινικά Σημεία Λοίμωξης
Πυρετός το μοναδικό συνήθως σύμπτωμα > 50% περιπτώσεων πυρετού = λοιμώδους αιτιολογίας Τυπικά κλινικά σημεία της λοίμωξης συχνά απουσιάζουν Οταν υπάρχουν δεν είναι έκδηλα ούτε τυπικά

48 Σε σοβαρή ουδετεροπενία (< 100)…..
Βήχας 67% ΜΜΡ 59% Απόχρεψη 58% Πυώδη πτύελα 8%

49 Δεν πρέπει να διαφεύγει ότι…
Οι πνεύμονες είναι η συχνότερη εστία λοίμωξης αλλά ο ασθενής πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά και για άλλες εστίες λοιμώξεων ή σημεία συμβατά με λοίμωξη με σχολαστική, καθημερινή αντικειμενική εξέταση Επανάληψη ακτινογραφίας θώρακος Συνεχείς καλλιέργειες από όλες τις ύποπτες εστίες

50 Αρχική προσέγγιση Ακτινογραφία θώρακα F/P Γενική αίματος, CRP, PCT
Γενική ούρων Ag για Str. pneumoniae, Legionella spp Δύο καλλιέργειες περιφερικού αίματος Εξέταση πτυέλων Δερματική αντίδραση φυματίνης Ορολογικές εξετάσεις για ιολογικό έλεγχο

51 Αλλες εξετάσεις….. Βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL)
ειδικότητα 87% Βιοψία δια λεπτής βελόνης (FNA) ή ανοικτή βιοψία επί αποτυχίας του BAL εφ΄ όσον το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς (αναπνευστική λειτουργία, αιμορραγική διάθεση) Συχνά το δείγμα της FNA είναι ανεπαρκές για τις αναγκαίες εξετάσεις ή δεν αποστέλλεται για καλλιέργειες

52 Μη λοιμώδη αίτια που μιμούνται εικόνα πνευμονίας
Μη λοιμώδη αίτια που μιμούνται εικόνα πνευμονίας Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Φαρμακευτική πνευμονίτις Ενδοκυψελιδική αιμορραγία Ακτινική πνευμονίτις Πνευμονικό έμφρακτο Πρωτοπαθές νεόπλασμα ή μετάσταση

53 Χημειοθεραπευτικά που προκαλούν πνευμονικές διηθήσεις
Χημειοθεραπευτικά που προκαλούν πνευμονικές διηθήσεις Κυτταροτοξικά Μη κυτταροτοξικά Αζαθιοπρίμη Μπλεομυκίνη Κυτοσίνη-αραβινοσίδη Βουσουλφάνη Μεθοτρεξάτη Χλωραμβουκίλη Προκαρβαζίνη Υδροξυουρία Μελφαλάνη Μυτομυκίνη Νιτροζουρία

54 Δεν είναι δυνατόν να προταθεί γενικός θεραπευτικός αλγόριθμος !
Δεν είναι δυνατόν να προταθεί γενικός θεραπευτικός αλγόριθμος ! Tα αίτια είναι πολλά συνήθη και ευκαιριακά παθογόνα Ανοσοκαταστολή διαφορετικής βαρύτητας Διαφορετικός τύπος ανοσοκαταστολής Μεγάλο φάσμα κλινικών ευρημάτων

55 Θεραπευτική προσέγγιση
Αρχική προσέγγιση και εκτίμηση Προσδιορισμός αιτίου Ειδική αντιμικροβιακή αγωγή Μη προσδιορισμός αιτίου Ευρέως φάσματος αντιβιοτικά Χωρίς Βελτίωση σε 48-72ώρες Επανεκτίμηση! Διενέργεια επεμβατικών διαγνωστικών τεχνικών Αναπροσαρμογή αντιμικροβιακής αγωγής Βελτίωση σε 48-72ώρες Συνέχιση ειδικής αντιμικροβιακής αγωγής μέχρι θεραπείας (10-14 ημέρες) Βελτίωση σε 48-72ώρες Συνέχιση αγωγής μέχρι θεραπείας (10-14 ημέρες)

56 Λοιμώξεις από μύκητες

57 Λοιμώξεις απο μύκητες - ποιό είναι το πρόβλημα ? -
Αυξημένη επίπτωση Μεταβαλλόμενο φάσμα λοιμώξεων Αντοχή και επιλογή αντοχής Διασταυρούμενη αντοχή ΔΥΣΚΟΛΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

58 Παράγοντες κινδύνου Αντιβιοτικά Ανοσοκαταστολή Ουδετεροπενία
Παρεντερική σίτιση Καθετήρες Προσθετικά σώματα Επεμβάσεις κοιλιάς Αποικισμός Clever people in the past already identified risk factors and these include our friends the surgeons I AM HERE TO HELP YOU !!! Edwards JE et al. Ann Intern Med 1978

59 Αποδιδόμενη θνητότητα
(Aspergillus, Fusarium, Zygomycetes) Tortorano A, et al. EJCMD 2004;23(4):

60 Αντιμυκητιασική θεραπεία
Προφύλαξη Εμπειρική Πρώιμη ή πρώιμα θεραπευτική Στοχευμένη ή Οριστική Εγκαιρη έναρξη

61 Αντιμυκητιασική θεραπεία
Προφύλαξη Εμπειρική Πρώιμη ή πρώιμα θεραπευτική Στοχευμένη ή Οριστική

62 Προφύλαξη με φλουκοναζόλη
C. glabrata + C. krusei All Candida infections Fluconazole prophylaxis programme initiated Episodes/1,000 admissions 1986–1991 1992–1996 1997–2001 2002–2004 Salavert Lletí M, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24(Suppl.1):36–45

63 Προφύλαξη στη ΜΕΘ Meta-analysis Αποτελέσματα 9 RCTs (7 διπλές τυφλές)
ενήλικοι ασθενείς με τραύμα Keto- (3 μελέτες), Fluco-(6 μελέτες) vs placebo (8 μελέτες) ή χωρίς θεραπεία Αποτελέσματα Η προφύλαξη με αζόλες  τον δείκτη candidemia (RR 0.30, 95%, CI ) και τη συνολική θνητότητα (RR 0.60, 95% CI ) Crucianni M et al, Intens Care Med 2005,31:

64 Προφύλαξη με φλουκοναζόλη σε χειρουργική ΜΕΘ
Προοπτική, μελέτη παρατήρησης και σύγκριση δεδομένων με παρόμοια μελέτη του 1998 Δείγματα από ορθό, κόπρανα, ούρα, βρογχικές εκκρίσεις εισαγωγή, άπαξ εβδομαδιαίως, μετά από την έξοδο Αποικισμός με C. glabrata σε σχέση με1998 μη σημαντικός OR 0.90, 95% CI: ) Επίπτωση διηθητικής μυκητίασης σε σχέση με1998 μη σημαντική OR 1.93, 95% CI: Ασθενείς = λιγότερο πιθανό να παρουσιάσουν διηθητική μυκητίαση σε σχέση με1998 OR: 0.08, 95% CI: Σύσταση = Προφύλαξη σε επιλεγμένους ασθενείς Magill SS et al, Ann Surg 2009;249(4):

65 Περιτονίτις απο Candida
Σοβαρή περιτοναική λοίμωξη Αποικισμός απο Candida = αξιολογείται Δύσκολο να αποδειχθεί Αυξημένη θνητότητα Προφύλαξη, εμπειρική ή στοχευμένη αντιμυκητιασική συχνά σε συνδυασμό με χειρουργική αντιμετώπιση Montravers et al, Crit Care Med 2006;34: Blot S et al, Curr Opin Crit Care 2007;13:

66 Μεταμόσχευση πνευμόνων
Μη ελεγχόμενες μελέτες, προφύλαξη / κέντρο 37 ενεργά κέντρα = προφύλαξη ή preemptive1 εισπνεόμενη ampho-B (61%), itra- (46%)ή fluco- (21%) Μια μελέτη προοπτική, τυχαιοποιημένη, διπλή τυφλή2 σε 100 ασθενείς με μεταμόσχευση Aerosolized ampho- B (deoxyholate) 25 mg Vs Lipid complex ampho- 50 mg άπαξ ημερησίως για 1 εβδομάδα και μετά μια φορά την εβδομάδα για 7 εβδομάδες Χαμηλότερος δείκτης διηθητικών μυκητιάσεων 1Dummer JS et al, J Heart Lung Transplant 2004;23: , 2Drew RH et al, Transplantation 2004; 77:

67 Αντιμυκητιασική θεραπεία
Προφύλαξη Εμπειρική Πρώιμη ή πρώιμα θεραπευτική Στοχευμένη ή Οριστική

68 Εμπειρική ή Πρώιμη ? Empirical Pre-emptive
based on observation or experiment , not on theory regarding sense-data as valid information e.g. “an empiric = a quack doctor" Pre-emptive to make a bid in an auction high enough to prevent further bidding to obtain by acting in advance of others to occupy public land in order to lay claim to it to purchase goods before they are formally put on sale to go on the offensive in order to avert an enemy attack Oxford Dictionary

69 Φάρμακα εγκεκριμένα από FDA
για εμπειρική θεραπεία Φάρμακο Δόση Amphotericin B deoxycholate mg/kg/day (IV) Liposomal amphotericin B 3 mg/kg/day (IV) Itraconazole Caspofungin 400 mg/ημέρα για 2 ημέρες, ακολουθούμενη από 200 mg/ημέρα για 5-12 ημέρες (IV), ακολουθούμενη από ΡΟ 400 mg/ημέρα για 14 ημέρες 70 mg δόση φόρτισης, 50 mg/ ημέρα

70 Αντιμυκητιασική θεραπεία
Προφύλαξη Εμπειρική Πρώιμη ή πρώιμα θεραπευτική Στοχευμένη ή Οριστική

71 Επιλογή αντιμυκητιασικού
Επιδημιολογία (τοπική) Ευαισθησία Αλληλεπιδράσεις Ασφάλεια Κόστος

72 Δράση αντιμυκητιασικών
Φάρμακο Μηχανισμός δράσης Φάσμα Δραστικότης Τοξικότης Amphotericin B Προσδένεται στην ergosterol της κυτταρικής μεμβράνης και δημιουργεί πόρους Ευρύ Μυκητοκτόνος λόγω της άμεσης δράσης στο κυτταρικό τοίχωμα Νεφρική ανεπάρκεια Αν. ενέργειες κατά την έγχυση Azoles Αναστέλλει τη σύνθεση της ergosterol Ποικίλλει Κυρίως μυκητοστατικό FLU:  ITRA: GI VORI: οπτικές διαταραχές Echinocandins Αναστέλλουν τη σύνθεση της γλυκάνης του κυτταρικού τοιχώματος Περισσότερο έναντι των ζυμών, δραστικό σε ορισμένες υφές κτόνο στις ζύμες διάφορη δράση στις υφές Ελάχιστες

73 Σωστή διάρκεια θεραπείας
Ενδειξη Διάρκεια Διηθητική candidiasis Ελάχιστη διάρκεια = 14 ημέρες Η θεραπεία πρέπει να συνεχίζεται τουλάχιστον 2 εβδομάδες μετά από 2 αρνητικές καλλιέργειες αίματος και μετά από τη λύση των συμπτωμάτων της λοίμωξης Οισοφαγική Πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 1 εβδομάδα μετά από τη λύση των συμπτωμάτων Πρόφυλαξη μετά από την αποκατάσταση του αριθμού των λευκών