ΔΥΣΠΝΟΙΑ ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ Κυριάκος Π Καρκούλιας Πνευμονολόγος Επίκουρος Καθηγητής Πανεπιστημίου Πατρών.

Παρουσίαση με θέμα: "ΔΥΣΠΝΟΙΑ ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ Κυριάκος Π Καρκούλιας Πνευμονολόγος Επίκουρος Καθηγητής Πανεπιστημίου Πατρών."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΔΥΣΠΝΟΙΑ ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ Κυριάκος Π Καρκούλιας Πνευμονολόγος Επίκουρος Καθηγητής Πανεπιστημίου Πατρών

2 Ορισμός Δύσπνοιας Το υποκειμενικό αίσθημα δυσκολίας στην αναπνοή 20% των ασθενών που έρχονται στα ΤΕΠ 7,6% αναφέρει σχετικά ενοχλήματα (βήχα, ενόχλημα στο θώρακα) Μurray and Νadels Τextbook of respiratory medicine 2005; 4 th edition

3 ΠΡΟΤΥΠΑ ΑΝΑΠΝΟΗΣ Εύπνοια, Άπνοια, Ταχύπνοια, Βραδύπνοια, Υπέρπνοια Ορθόπνοια

4 ΣΥΧΝΟΤΕΡΑ ΑΙΤΙΑ ΔΥΣΠΝΟΙΑΣ ΣΤΑ ΤΕΠ Απορρύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας Πνευμονία Παρόξυνση ΧΑΠ Πνευμονική εμβολή Παρόξυνση άσθματος

5 Περιγραφή της Δύσπνοιας από τον ασθενή Από ψυχοκοινωνικούς παράγοντες Από το φύλο Από την ηλικία Κίνητρα Εμπειρίες κ.α. G. Scano, Eur Respir J 2005; 25:380-385

6 Μπορεί να αναφέρει ότι δεν του επαρκεί ο αέρας που αναπνέει Να μην μπορεί να εκφράσει αυτό που νιώθει και να περιγράφει οπισθοστερνικό άλγος, φούσκωμα, να κάνει διάφορες κινήσεις με τα χέρια Μπορεί να αναφέρει ότι κουράζεται για να αναπνεύσει Μπορεί να επικαλείται αδυναμία εκτέλεσης βαθιών εισπνοών Μπορεί να αναφέρει ότι δεν μπορεί να διακινήσει όσο γρήγορα επιθυμεί τον αέρα G. Scano Eur Respir J 2005; 25:380-385

7 Σταδιοποίηση της Δύσπνοιας-ΑΤS 1982 0. OXI Δύσπνοια Καμία απολύτως δύσπνοια εκτός και εάν υποβληθεί σε ΠΟΛΥ κοπιαστική εργασία 1. ΗΠΙΑ Όταν Τρέχει σε ευθεία ή όταν ανεβαίνει σκάλες 2. Μέτρια Όταν βαδίζει στο δρόμο με ρυθμό μικρότερο από τα άτομα της ηλικίας του ή σταματά στην ευθεία όταν βαδίζει με το δικό του ρυθμό 3. Σοβαρή Διακόπτει το βάδισμα στα 100 μέτρα (παρά τον βραδύτερο ρυθμό που έχει αναπτύξει) 4. Πολύ σοβαρή Δύσπνοια όταν ντύνεται ή δεν βγαίνει από το σπίτι του λόγω δύσπνοιας ATS News. 1982;8:12–16.

8 Μηχανισμός Δύσπνοιας Βασικά στοιχεία Ο φλοιός του εγκεφάλου έχει την ικανότητα να υπολογίζει συνέχεια – τον αερισμό που απαιτείται από τις εκάστοτε μεταβολικές ανάγκες του οργανισμού – καθώς και τον επιτελούμενο τελικά αερισμό με τη βοήθεια υποδοχέων που βρίσκονται στην περιφέρεια Η αίσθηση της δύσπνοιας σχετίζεται κυρίως με τη σχέση (Ρi/Pi max) – Δύναμη-πίεση που αναπτύσσουν οι αναπνευστικοί μύες τη δεδομένη στιγμή (Ρi) – μέγιστη δύναμη-πίεση που είναι ικανοί να αναπτύξουν αυτοί οι μύες (Pi max). – Και του επιτελούμενο αερισμού Το αίσθημα της δύσπνοιας εμφανίζεται όταν υπάρχει ασυμφωνία μεταξύ επιτελούμενου αερισμού και της έντασης της αναπνοής Δηλαδή όταν χρησιμοποιούν οι αναπνευστικοί μύες τη μέγιστη δύναμή τους για να επιτύχουν τον απαιτούμενο αερισμό, τότε πολλαπλές ώσεις από την περιφέρεια, βομβαρδίζουν το αναπνευστικό κέντρο και προβάλλονται στον φλοιό ως δύσπνοια. PATHOPHYSIOLOGY OF DYSPNEA N Engl J Med 333:1547, December 7, 1995

9 Μηχανισμοί Δύσπνοιας

10 Μηχανισμοί Δύσπνοιας στο Άσθμα Κεντρομόλα ερεθίσματα – τασεο-υποδοχείς 1.Από τους αναπνευστικούς μύες σχετικά με – Την δύναμη που αναπτύσσουν – Το ρυθμό μεταβολής του μήκους τους – Το ρυθμό μεταβολισμού τους 2.Από το τοίχωμα των αεραγωγών σχετικά με το εύρος τους 3.Από το πνευμονικό παρέγχυμα σχετικά με τον βαθμό διάτασης του 4.Από Οισοφάγο, καρδιά, Στόμαχο Στέλεχος εγκεφάλου Αναπνευστικό κέντρο: Πρώτη επεξεργασία των ερεθισμάτων ΦΛΟΙΟΣ: καθορισμός του αισθήματος δύσπνοιας και προσαρμογή του οργανισμού Φυγόκεντρα ερεθίσματα με Κινητικές απαγωγούς οδούς προς τους αναπνευστικούς μύες για τροποποίηση της δύναμης που αναπτύσσουν Ρύθμιση-τροποποίηση του αερισμού Δικτυωτός σχηματισμός Κεντρομόλα ερεθίσματα από τους χημειο-υποδοχείς που μετρούν την ΡαΟ2 (κεντρικοί, αορτικό σωμάτιο, καρωτιδικό σωμάτιο) καιτην ΡαΟ2 (κεντρικοί, αορτικό σωμάτιο, καρωτιδικό σωμάτιο) και ΡαCO2 (κεντρικοί, καρωτιδικό σωμάτιο)ΡαCO2 (κεντρικοί, καρωτιδικό σωμάτιο) Μurray and Νadels Τextbook of respiratory medicine 2005; 4 th

11 Μηχανισμοί Δύσπνοιας στο Άσθμα Στένωση αεραγωγών (διάχυτα-ανομοιόμορφα) Αύξηση των αντιστάσεων των αεραγωγών Μείωση της μέγιστης εκπνευστικής ροής Πρώιμη σύγκλιση των περιφερικών αεραγωγών Εγκλωβισμός αέρα στον πνεύμονα, άρα αύξηση του RV Επομένως δεν προλαβαίνει να βγάλει όλο τον αέρα και εφόσον υπάρχει και αύξηση των αντιστάσεων αυτός βγαίνει ακόμη πιο αργά. Αναπνοή σε μεγαλύτερους όγκους, όπου ο πνεύμονας έχει μικρότερη ενδοτικότητα (εκπτύσσεται δυσκολότερα)= ΥΠΕΡΔΙΑΤΑΣΗ (οι μύες βρίσκονται σε μειονεκτική θέση ως προς την εισπνοή και έτσι γίνονται λιγότερο αποτελεσματικοί) Μurray and Νadels Τextbook of respiratory medicine 2005; 4 th

12 Υπερδιάταση Σε υψηλότερους πνευμονικούς όγκους για την ίδια μεταβολή όγκου απαιτούνται πολύ μεγαλύτερες πιέσεις Mechanics of BreathingCharles L. Webber, Jr., Ph.D

13 Μηχανισμοί Δύσπνοιας στο Άσθμα Στένωση αεραγωγών (διάχυτα-ανομοιόμορφα) Αύξηση των αντιστάσεων των αεραγωγών Μείωση της μέγιστης εκπνευστικής ροής Αύξηση του έργου της αναπνοής Πρώιμη σύγκλιση των περιφερικών αεραγωγών Εγκλωβισμός αέρα στον πνεύμονα, άρα αύξηση του RV Επομένως δεν προλαβαίνει να βγάλει όλο τον αέρα και εφόσον υπάρχει και αύξηση των αντιστάσεων αυτός βγαίνει ακόμη πιο αργά. Αναπνοή σε μεγαλύτερους όγκους, όπου ο πνεύμονας έχει μικρότερη ενδοτικότητα (εκπτύσσεται δυσκολότερα)= ΥΠΕΡΔΙΑΤΑΣΗ (οι μύες βρίσκονται σε μειονεκτική θέση ως προς την εισπνοή και έτσι γίνονται λιγότερο αποτελεσματικοί) Επιστρατεύονται και οι εκπνευστικοί μύες οι οποίοι αυξάνουν την δύναμη τους (ενώ η εκπνοή φυσιολογικά είναι παθητικό φαινόμενο) Για να διατηρήσει τη ίδια ροή έναντι στενωμένου αεραγωγού θα πρέπει να αυξηθεί η διαφορά πίεσης μέσα στον αυλό, ουσιαστικά δηλαδή να αυξήσει την δύναμή του ο εισπνευστικός μυς Μurray and Νadels Τextbook of respiratory medicine 2005; 4 th edition

14 Μηχανισμοί Δύσπνοιας στο Άσθμα Στένωση αεραγωγών (διάχυτα-ανομοιόμορφα) Αύξηση των αντιστάσεων των αεραγωγών Αύξηση του έργου της αναπνοής Αναπνοή σε μεγαλύτερους όγκους, όπου ο πνεύμονας έχει μικρότερη ενδοτικότητα (εκπτύσσεται δυσκολότερα)= ΥΠΕΡΔΙΑΤΑΣΗ (οι μύες βρίσκονται σε μειονεκτική θέση ως προς την εισπνοή και έτσι γίνονται λιγότερο αποτελεσματικοί) Αύξηση των ώσεων προς το αναπνευστικό κέντρο ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΣ ΦΛΟΙΟΣ ΔΥΣΠΝΟΙΑ Κινητικές απαγωγοί οδοί προς τους αναπνευστικούς μύες για τροποποίηση της δύναμης που αναπτύσσουν οι αναπνευστικοί μύες Κεντρομόλα ερεθίσματα από τους χημειο-υποδοχείς που μετρούν την ΡαΟ2 (κεντρικοί, αορτικό σωμάτιο, καρωτιδικό σωμάτιο) καιτην ΡαΟ2 (κεντρικοί, αορτικό σωμάτιο, καρωτιδικό σωμάτιο) και ΡαCO2 (κεντρικοί, καρωτιδικό σωμάτιο)ΡαCO2 (κεντρικοί, καρωτιδικό σωμάτιο) Πληροφορούν το αναπνευστικό κέντρο για το αποτέλεσμα του επιτελούμενου αερισμού και τις τυχόν αυξημένες ανάγκες για αερισμό Μurray and Νadels Τextbook of respiratory medicine 2005; 4 th

15 Μεταβολή Αερίων στο Άσθμα Στένωση αεραγωγών (διάχυτα-ανομοιόμορφα) Η ανομοιομορφία της στένωσης των αεραγωγών οδηγεί σε ανομοιομορφία στην σχέση αερισμού αιμάτωσης (λόγος V/Q) Πτώση της Αρτηριακής τάσης του οξυγόνου Αύξηση του έργου της αναπνοής Κόπωση αναπνευστικών μυών Αύξηση της αναπνευστικής ώσης Προσπάθεια για Αύξηση του κυψελιδικού αερισμού ΡαCO2= Παραγωγή CO2 / αερισμός Αρχικά πτώση της αρτηριακής τάσης του PaCO2 Μείωση του παρεχόμενου οξυγόνου στους αναπνευστικούς μύες Μείωση του κυψελιδικού αερισμού, και επομένως: Αύξηση του PaCO2 Μurray and Νadels Τextbook of respiratory medicine 2005; 4 th edition

16 ΑΙΤΙΑ ΔΥΣΠΝΟΙΑΣ ΧΑΠ – Βρογχικό Άσθμα Πνευμονία Πνευμοθώρακας Πνευμονική Εμβολή Τραύμα Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Πνευμονικό Οίδημα Ενδοκρινολογική εκτροπή (κετοξέωση) Αιματολογικά νοσήματα (αναιμία) Ψυχιατρικά νοσήματα (κρίση πανικού – υστερία) Νευρολογικά νοσήματα (νευρομυϊκά, ΑΕΕ) Τοξικολογικά

17 ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΔΥΣΠΝΟΙΑΣ Σε άμεσο κίνδυνο γίνεται πρώτα υποστήριξη και μετά εκτίμηση για: Βατότητα αεραγωγών (αποκατάσταση, διασωλήνωση;) FiO2 (προσοχή στη ΧΑΠ) Μηχανική υποστήριξη (επεμβατική ή μη) Θωρακικός σωλήνας (πνευμοθώρακας, πλευριτική συλλογή) Ενδοαγγειακός όγκος (υγρά, Hct) LVEF – HR (ινότροπα, αντιστηθαγχικά) Πόνος (αναλγησία) Πυρετός, πυώδεις εκκρίσεις (αντιβιοτικά)

18 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Όψη πάσχοντος Επίπεδο συνείδησης Ταχύπνοια (RR>25) SpO2< 93% Εργώδης αναπνοή-χρήση επικουρικών μυών Παρεκτόπιση τραχείας Stridor (εισπνευστικός συριγμός) Καθιστή θέση (ορθόπνοια) Παράδοξος σφυγμός Εφίδρωση

19 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΚΕΨΟΥ ΓΡΗΓΟΡΑ……… ΠΡΑΞΕ ΓΡΗΓΟΡΑ…….

20 Ανώτερο αναπνευστικό Εξωθωρακική μοίρα: εισπνευστική δύσπνοια Ξένο σώμα: τροφή, χάπι, κλπ (παιδιά, υπερήλικες, ΚΝΣ) Αγγειοοίδημα: (χείλη, γλώσσα, στοματική κοιλότητα, +/- δερματικό ερύθημα (NSAD, ACE inhibitors, κλπ) Αλλεργία: τροφές, φάρμακα, δήγματα, κλπ Λοίμωξη: επιγλωττίτιδα, αμυγδαλίτιδα, απόστημα Χωροκατακτιτική εξεργασία (κακοήθεια) Τραύμα (κάκωση, αιμορραγία)

21 Πνευμονική εμβολή Φλεβική ανεπάρκεια κάτω άκρων Πρόσφατο χειρουργείο ή τραύμα Ακινησία Εγκυμοσύνη Κακοήθεια Αντισυλληπτικά (κάπνισμα) Σύνδρομο υπερπηκτικότητας Χωρίς προδιάθεση

22 Αποφρακτικά νοσήματα ΧΑΠ: - Λοίμωξη (ιογενής - μικροβιακή) - Πνευμονική εμβολή (υποψία όταν δεν υπάρχει ανταπόκριση στη θεραπεία, 25% των παροξύνσεων) Άσθμα: - Λοιμώξεις - Αλλεργιογόνα και άλλοι εκλυτικοί παράγοντες (εποχή, περιβάλλον κλπ) Χρήση επικουρικών μυών δυσκολία στην ομιλία έντονη εφίδρωση ανησυχία κόπωση διαταραχή επιπέδου συνείδησης κυάνωση

23 Πνευμοθώρακας Πνευμομεσοθωράκιο Αυτόματος Προδιαθεσικοί παράγοντες Κληρονομικό ιστορικό ΧΑΠ Κάπνισμα Κυστική ίνωση Σύνδρομο Marfan Πνευμονική λοίμωξη Τραυματικός

24 Λοίμωξη - Βρογχιολίτιδα - Πνευμονία ARDS - Λοίμωξη - Σήψη - Shock - Εισπνοή τοξικών παραγόντων - Εισρόφηση - Τραύμα - Πολυμετάγγιση - Άμεση πνευμονική κάκωση – θλάση - Πνευμονική αιμορραγία

25 Καρδιολογικά αίτια δύσπνοιας Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ACS Οξεία απορύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας Υπερφόρτωση υγρών Συστολική ή διαστολική δυσλειτουργία Βαλβιδοπάθεια Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια Υπερτασική κρίση Αρρυθμία Περικαρδίτιδα και επιπωματισμός

26 Καρδιολογική Σημειολογία Ταχύπνοια Τρίζοντες Διόγκωση σφαγίτιδων S3, S4 στην ακρόαση Η οξεία απορρύθμιση της καρδιακής ανεπάρκειας (ADHF) είναι το συχνότερο αίτιο οξείας δύσπνοιας για την ηλικία >65 ετών

27 Νευρολογικά αίτια δύσπνοιας ΑΕΕ: - Εισρόφηση (χημική πνευμονίτιδα) - Μικροβιακή πνευμονία - Νευρογενές πνευμονικό οίδημα - Άρρυθμη αναπνοή, - Άπνοια Νευρομυϊκά νοσήματα: - Σκλήρυνση κατά πλάκας (MS) - Σύνδρομο Guillain-Barre - Μυασθένεια Gravis - Πλαγία αμυοτροφική σκλήρυνση (ALS)

28 Καρκίνος Πνεύμονα: - Πίεση-Απόφραξη αεραγωγών (ατελεκτασία, πνευμονία, καταστροφή παρεγχύματος, σύνδρομο άνω κοίλης) - Λεμφική διασπορά - Καρκινικά έμβολα - Πνευμοθώρακας - Πλευριτική συλλογή - Περικαδιακή συμμετοχή Πλευριτική συλλογή Ενδοκοιλιακά προβλήματα Εγκυμοσύνη: - Αύξηση του VE - Μείωση FRC - Μείωση Hct - Άνωση διαφράγματος Παχυσαρκία Κρίση πανικού- υστερία: - Διάγνωση εξ αποκλεισμού

29 ΙΣΤΟΡΙΚΟ Δυσκολία στη λήψη, κατάσταση ασθενούς, συνοδοί ? Πρόσφατο ιστορικό: - Πρόδρομα συμπτώματα - Συνθήκες κάτω από τις οποίες εκδηλώθηκε το πρόβλημα - Καταστάσεις που προηγήθηκαν Απώτερο ιστορικό: - Χρόνια νοσήματα - Συμμόρφωση με φαρμακευτική αγωγή-οδηγίες - Χρόνος εγκατάστασης της δύσπνοιας

30 Βαρύτητα, κλίμακες ταξινόμησης δύσπνοιας: Borg Scale (0 – 10) MMRC – BODE index (ΧΑΠ) —ΝΥΗΑ (Ι - ΙV) Θωρακικός πόνος Τραύμα Πυρετός Αιμόπτυση Βήχας – απόχρεμψη Φάρμακα – ουσίες Κάπνισμα Ψυχιατρικές καταστάσεις

31 Κλινική αξιολόγηση Αξιολόγηση κινδύνου Υποστήριξη Διάγνωση: Οξυμετρία: Οι τιμές μπορεί να είναι αναξιόπιστες κάτω από συγκεκριμένες παθολογικές καταστάσεις (υποθερμία, shock, δηλητηρίαση από CO, μεθαιμοσφαιριναιμία) Φυσιολογικές τιμές > 95% Παχύσαρκοι, βαρείς καπνιστές 92-95% Χρόνια νοσήματα, τιμές αναφοράς < 90%, αξιολόγηση μεταβολής

32 Αναπνευστικό Παθολογική ακρόαση: Stridor (εισπνευστικός συριγμός) = απόφραξη αεραγωγού Συριγμός: απόφραξη κάτω από την τραχεία, γενικευμένος ή εντοπισμένος Τρίζοντες: υγρό στις κυψελίδες, γενικευμένοι ή εντοπισμένοι Μείωση Αναπνευστικού Ψυθιρίσματος: σοβαρή απόφραξη, περιορισμός (+ υποδυναμικού τύπου), γενικευμένη ή εντοπισμένη

33 Κυκλοφορικό Δύσπνοια + Υπόταση = επικίνδυνος συνδυασμός Διαταραχή ρυθμού: αιτία ή συνέπεια του προβλήματος S3=συστολική δυσλειτουργία της AK S4= το ίδιο σε srtain της ΑΚ (στένωση αορτικής βαλβίδας, ισχαιμική καρδιοπάθεια, οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς) Διόγκωση σφαγίτιδων: ADHF, επιπωματισμός (ηπατοσφαγιτιδικό σημείο) Παράδοξος σφυγμός = κάμψη της ΔΚ (σοβαρή κρίση ΒΑ, Μαζική ΠΕ, περιοριστική παθολογία περικαρδίου) πτώση της συστολικής πίεσης στην εισπνοή (μεταβολή ΑΠ > 10mmHg,) Περιφερικά οιδήματα

34 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Οι διαγνωστικές εξετάσεις πρέπει να παραγγέλλονται με βάση το ιστορικό και τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης Τυχαίες εξετάσεις χωρίς την λογική της διαφορικής διάγνωσης μπορεί να παραπλανήσουν και να καθυστερήσουν την εφαρμογή της κατάλληλης θεραπείας Η συστηματική χρήση περισσότερων εξετάσεων για την διερεύνηση της δύσπνοιας, δεν βελτιώνει την πιθανότητα διάγνωσης περισσότερο από την σωστή κλινική εκτίμηση και την εστιασμένη προσέγγιση

35 Ακτινογραφία Θώρακα: Ρουτίνα Προσοχή: HF: Πνευμονία Πνευμοθώρακας: λήψη σε εκπνοή, ΧΑΠ - Άσθμα: air trapping Ηλεκτροκαρδιογράφημα Αρρυθμία Ισχαιμία: ST αλλαγή Προσοχή, σε ΟΕΜ, το αρχικό ΗΚΓ Πνευμονική εμβολή: strain Δεξιάς κοιλίας Περικαρδιακή συλλογή: χαμηλά δυναμικά, ηλεκτρικές εναλλαγές (προσοχή σε εμφύσημα, πνευμοθώρακα) Αν υπάρχει προηγούμενο ΗΚΓ, συγκριτική εκτίμηση

36 Βιοχημικοί δείκτες Τροπονίνη, CPK-MB Υποστηρίζουν την διάγνωση Προσοχή, αρχικά συχνά αρνητικοί Προσοχή αυξημένοι σε: ΠΕ Σήψη Περικαρδίτιδα Μυοκαρδίτιδα Λήψη κουμαρινικών Νεφρική ανεπάρκεια

37 BNP, NT pro-BNP: Η αύξηση όγκου ή πίεσης έχει σαν αποτέλεσμα αύξηση της παραγωγής του Φυσιολογικά παράγεται στους υγιείς κόλπους Σε καρδιακή ανεπάρκεια μεταφέρεται η παραγωγή στις κοιλίες Σημαντική αύξηση των —BNP, NT pro-BNP αν η αύξηση > 30% από την φυσιολογική τιμή σε καρδιακή ανεπάρκεια

38 D-Dimer Υποψία Πνευμονικής Εμβολής Όχι παθογνωμονικό Αυξάνει σε: Σήψη Κακοήθεια Πρόσφατο χειρουργείο Τραύμα Μεγάλη Ηλικία Εγκυμοσύνη

39 Αέρια αίματος Αέρια αίματος ( ΠΑΝΤΑΑΑΑΑΑΑΑΑΑΑΑ…………………..) Αρτηριακό: Μέγιστη αξία στη διάγνωση της δύσπνοιας Οξυμετρία (άμεση, εύκολη) Φλεβικό: PCO2 PH BE – Διττανθρακικά Γαλακτικό

40 Καπνογραφία Δυναμική καταγραφή Άμεση αξιολόγηση θεραπευτικού αποτελέσματος, πρόγνωσης Υπερηχογράφημα Bedside (πρέπει να υπάρχει δυνατότητα το υπερηχοχράφημα να γίνεται δίπλα στο κρεβάτι του ασθενούς)

41 CT Θώρακος Μπορεί να διαγνώσει πολλά προβλήματα Συχνά μπορούν να διαγνωστούν χωρίς την CT Μειονεκτήματα: Δεν είναι απλή (διαθεσιμότητα, μεταφορά, χρόνος) Παρενέργειες από το σκιαγραφικό (ΟΝΑ, αλλεργία) Προτιμότερη από V/Q scan

42 Λειτουργικές δοκιμασίες αναπνευστικού PEFR: Χρήσιμο για την διάκριση αναπνευστικών – καρδιακών αιτίων. Εκτίμηση του βαθμού βρογχόσπασμου PFTs: Bedside Απόφραξη Περιορισμός Μεικτό σύνδρομο

43 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Αρχικές παρεμβάσεις: Χορήγηση Ο2 Επείγουσα εξέταση για εκτίμηση άμεσα ανατασσόμενων αιτίων: Εκτίμηση αεραγωγού (υλικό που εμποδίζει τον αερισμό) Πνευμοθώρακας υπό τάση Επιπωματισμός Ενδοφλέβιος καθετήρας – εργαστηριακά Αέρια αίματος Στις επείγουσες καταστάσεις, η ταυτόχρονη με την προσπάθεια διάγνωσης εφαρμογή θεραπείας, πολλές φορές ευνοεί την διάγνωση (εκ του αποτελέσματος) Παραδείγματα: Η σημαντική βελτίωση μετά από χορήγηση βρογχοδιαστολής δηλώνει βρογχόσπασμο Η άμεση βελτίωση της οξυγόνωσης και της δύσπνοιας μετά από χορήγηση χαμηλής ροής Ο2, δηλώνει διαταραχή V/Q Η άμεση ανταπόκριση στη διουρητική θεραπεία, δηλώνει καρδιακή κάμψη

44 Οξυγονοθεραπεία Το Ο2 χορηγείται για την διόρθωση της υποξαιμίας και όχι της δύσπνοιας Το Ο2 είναι ισχυρό και άμεσα διαθέσιμο βοήθημα για όλες τις περιπτώσεις που το SpΟ2 είναι χαμηλό ασχέτως της υποκείμενης αιτίας Σε σοβαρή δύσπνοια και χαμηλό SpO2: το FiO2 μπορεί να φτάσει σε 100% Στη ΧΑΠ το FiO2 μπορεί να είναι τόσο ψηλό, όσο χρειάζεται για να έχουμε SpO2 > του 90% (επιθυμητό 90-94%), άσχετα από την άνοδο του PaCO2 και την καταστολή της αναπνοής.

45 Μη επεμβατικός αερισμός (NIV) cPAP BiPAP Συνήθως εφαρμόζεται πριν την διασωλήνωση σε ασθενείς με Αναπνευστική Ανεπάρκεια ΠΡΟΣΟΧΗ: ΧΑΠ? ΑΣΘΜΑ? ΙΝΩΣΗ?

46 Δύσπνοια Cases…………….

47 Περιστατικό 1 Γυναίκα ασθενής, 34 ετών, προσέρχεται στο ΤΕΠ με προοδευτικά επιδεινούμενη δύσπνοια από 3ημέρου με συνοδό μη-παραγωγικό βήχα. – SpO2=90%, Σφύξεις=110bpm, ΑΠ=130/80 – Ro θώρακος: Χωρίς σαφή παθολογικά ευρήματα Ιστορικό – Βρογχικό άσθμα (διέκοψε αγωγή κατά την εγκυμοσύνη) – Κύηση 27 εβδομάδων Από μηνός εμφάνιζε νυκτερινά συμπτώματα δύσπνοιας και ξηρού βήχα τα οποία είχε υποεκτιμήσει – Τη μέρα που ήρθε στο ΤΕΠ είχε χρησιμοποιήσει την ανακουφιστική της θεραπεία (σαλβουταμόλη) 3 φορές χωρίς να δει βελτίωση

48

49 Περιστατικό 2 Γυναίκα ασθενής, 33 ετών, διακομίζεται στο ΤΕΠ από το ιατρείο του αεροδρομίου λόγω δύσπνοιας και πλευροδυνίας μετά από αεροπορικό ταξίδι από το Τόκυο με ενδιάμεσο σταθμό το Ντουμπάι. – ΑΠ=80/50, Σφ=130bpm, SpO2=89% – ABG(21%): pH=7,48/Pco2=30mmHg/Po2=55mmHg – Ro θώρακος: Στρογγύλη ατελεκτασία ΔΕ κάτω πνευμονικό πεδίο Ιστορικό – Βρογχικό άσθμα

50

51 Περιστατικό 3 Ένας 24χρονος φοιτητής ιατρικής διακομίζεται μετά από ορειβατική εξόρμηση στο Mont Blanc (4.808m) λόγω εμφάνισης οξείας δύσπνοιας και χαμηλού κορεσμού στο παλμικό οξύμετρο. Ατομικό αναμνηστικό: Αλλεργική ρινίτιδα.

52

53 Περιστατικό 4 Ασθενής άνδρας, 73 ετών, προσέρχεται λόγω δύσπνοιας προοδευτικά επιδεινούμενης από μηνός. Απύρετος, SpO2=98%, Σφ=75bpm, ΑΠ=140/80mmHg Εργαζόμενος στο Μέτσοβο σε οικοδομικές εργασίες μέχρι την ηλικία των 50 ετών Ro θώρακος: Πλευριτική συλλογή ΑΡ

54

55 Περιστατικό 5 Ασθενής άνδρας, 80 ετών, προσέρχεται λόγω δύσπνοιας προοδευτικά επιδεινούμενης από μηνός και πλευροδυνίας. Απύρετος, SpO2=98%, Σφ=75bpm, ΑΠ=140/80mmHg Εργαζόμενος σε λιγνιτορυχείο της ΔΕΗ ως τη σύνταξη του Ro θώρακος: Πλευριτική συλλογή ΑΡ

56

57 Ευχαριστώ για την προσοχή σας…