SHOCK Γιάννης Καψοκαλύβας Ειδικευόμενος Αναισθησιολογίας Α.Ν.Θ. ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ.

Παρουσίαση με θέμα: "SHOCK Γιάννης Καψοκαλύβας Ειδικευόμενος Αναισθησιολογίας Α.Ν.Θ. ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 SHOCK Γιάννης Καψοκαλύβας Ειδικευόμενος Αναισθησιολογίας Α.Ν.Θ. ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ

2 Ορισμός Shock ή καταπληξία: η οξεία κυκλοφορική ανεπάρκεια, η οποία (ανεξάρτητα από την αιτιολογία της) οδηγεί σε ανεπαρκή προσφορά των απαραίτητων ουσιών στους ιστούς & σε πλημμελή απομάκρυνση των προϊόντων αποδόμησης που προκύπτουν από τον κυτταρικό μεταβολισμό Αν η διαταραχή δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα, οδηγεί σε μη αντιστρέψιμη δυσλειτουργία των κυττάρων, των ιστών & των οργάνων & τελικά στον θάνατο

3 Παθοφυσιολογία της καταπληξίας- γενικά Βασική βλάβη: μειωμένη αιμάτωση των ζωτικών οργάνων Ανεπαρκής ποσότητα O 2 για αερόβιο μεταβολισμό => στροφή προς αναερόβιο μεταβολισμό => αυξημένη παραγωγή CO 2 & συγκέντρωση γαλακτικού οξέος Η κυτταρική λειτουργία καθίσταται ελλειμματική & εφόσον η καταπληξία επιμένει συντελείται ανεπανόρθωτη βλάβη των κυττάρων & θάνατος http://www.merckmanuals.com/professional/sec06/ch067/ch067b.html

4 Παθοφυσιολογία της καταπληξίας- γενικά Κατά τη διάρκεια της καταπληξίας πιθανόν να ενεργοποιηθούν στις περιοχές που υποαιματώνονται οι καταρράκτες αντιδράσεων της φλεγμονής και οι οδοί της πήξης Τα αγγειακά ενδοθηλιακά κύτταρα της υποξαιμικής περιοχής ενεργοποιούν τα λευκά αιμοσφαίρια, => συνδέονται με το ενδοθήλιο => απελευθερώνουν ελεύθερες ρίζες & πρωτεολυτικά ένζυμα, καθώς & μεσολαβητές της φλεγμονής (π.χ. κυτοκίνες, λευκοτριένια, TNF) Κάποιοι από αυτούς τους μεσολαβητές της φλεγμονής συνδέονται στην επιφάνεια των κυττάρων & ενεργοποιούν τον πυρηνικό παράγοντα kappa B (NFκB), ο οποίος προκαλεί τη σύνθεση επιπλέον κυτοκινών & μονοξειδίου του αζώτου (δυνητικού αγγειοδιαστολέα) Η σηπτική καταπληξία οφείλεται περισσότερο σε προφλεγμονώδεις διαδικασίες (δράση των βακτηριακών τοξινών, ιδιαίτερα της ενδοτοξίνης)

5 Παθοφυσιολογία της καταπληξίας- γενικά Η αγγειοδιαστολή οδηγεί σε λίμναση αίματος και υπόταση οφειλόμενη σε σχετική υποβολαιμία (αύξηση του ενδαγγειακού όγκου τέτοια, που η ποσότητα αίματος να μην αρκεί για να τον γεμίσει) Η αγγειοδιαστολή μπορεί να προκαλεί αρτηριοφλεβώδη επικοινωνία κεντρικότερα των τελικών αρτηριολίων, με αποτέλεσμα την πρόκληση τοπικής ισχαιμίας, παρά τη φυσιολογική καρδιακή παροχή και την αρτηριακή πίεση. Η περίσσεια του παραγόμενου μονοξειδίου του αζώτου μετατρέπεται σε υπεροξείδιο του αζώτου (ελεύθερη ρίζα), που καταστρέφει τα μιτοχόνδρια και ελαττώνει την παραγωγή του ATP Η αιματική ροή προς τα μικρότερα αγγεία & τα τριχοειδή στη σηπτική καταπληξία ελαττώνεται, ακόμη και αν διατηρηθεί η ροή αίματος των μεγάλων αγγείων. Υπεύθυνη εν μέρει για αυτήν την κατάσταση είναι η μηχανική απόφραξη των μικρών αγγειακών κλάδων εξαιτίας της προσκόλλησης λευκοκυττάρων & αιμοπεταλίων στο ενδοθήλιο των αγγείων & της ενεργοποίησης της οδού της πήξης.

6 Παθοφυσιολογία της καταπληξίας- γενικά Πολλές ουσίες – μεσολαβητές αυξάνουν σημαντικά σε συνδυασμό με τη δυσλειτουργία των κυττάρων του ενδοθηλίου τη μικροαγγειακή διαπερατότητα => διάχυση υγρών & πρωτεϊνών του πλάσματος στον διάμεσο χώρο. Στον γαστρεντερικό σωλήνα η αυξημένη διαπερατότητα => αλλόθεση εντερικών βακτηρίων από τον εντερικό αυλό στην κυκλοφορία => σήψη ή μεταστατική λοίμωξη Η απόπτωση των ουδετερόφιλων αναστέλλεται => ενίσχυση έκκρισης παραγόντων φλεγμονής Η απόπτωση άλλων κυττάρων ενισχύεται => επιδείνωση οργανικής λειτουργίας

7 Παθοφυσιολογία της καταπληξίας- γενικά Η αρτηριακή πίεση δεν είναι πάντοτε χαμηλή στα πρώιμα στάδια της καταπληξίας (υπόταση= μη αντιρροπούμενη καταπληξία) Όλοι οι ασθενείς με χαμηλή αρτηριακή πίεση δεν βρίσκονται σε καταπληξία. Ο βαθμός & οι συνέπειες της υπότασης εξαρτώνται από την επάρκεια της αντιρρόπησης & από τις υποκείμενες νόσους Ήπια υπόταση που γίνεται καλά ανεκτή από έναν υγιή νεαρό ενήλικα μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή εγκεφαλική, καρδιακή ή νεφρική ανεπάρκεια σε ασθενή με σημαντικού βαθμού αρτηριοσκλήρυνση.

8 Μηχανισμοί αντιρρόπησης της καταπληξίας Ελάττωση της μεταφοράς οξυγόνου στους ιστούς => αύξηση ποσοστού δεσμευόμενου οξυγόνου Χαμηλή Α.Π. => αγγειοσύσπαση οφειλόμενη στη δράση του συμπαθητικού & αύξηση του καρδιακού ρυθμού Η αγγειοσύσπαση είναι επιλεκτική (οδηγεί το αίμα προς την καρδιά & τον εγκέφαλο) Η κυκλοφορία των β-αδρενεργικών αμινών (αδρεναλίνη & νοραδρεναλίνη) αυξάνει τη συσταλτότητα του μυοκαρδίου & διεγείρει την έκλυση κορτικοστεροειδών από τα επίνεφρίδια ρενίνης από τους νεφρούς γλυκόζης από το ήπαρ Η αυξημένη γλυκόζη επιτείνει την παραγωγή γαλακτικού οξέος

9 Είδη καταπληξίας & βασικός παθοφυσιολογικός μηχανισμός Μορφή shockΚύριος μηχανισμός ΚαρδιογενέςΑνεπάρκεια της καρδιάς ως αντλίας ΑποφρακτικόΕξωκαρδιακή απόφραξη που παρεμποδίζει την ελεύθερη κυκλοφορία αίματος ΥποβολαιμικόΕλάττωση όγκου αίματος ΚατανομήςΑρτηριοφλεβικές επικοινωνίες/αδυναμία χρησιμοποίησης οξυγόνου από τα κύτταρα/ αύξηση φλεβικής χωρητικότητας

10 Αίτια καρδιογενούς καταπληξίας Μυοκαρδιακά: Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, διατατική μυοκαρδιοπάθεια, καταστολή μυοκαρδίου σε λοιμώδες shock Μηχανικά: οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς, ρήξη μεσοκοιλιακού διαφράγματος, ανεύρυσμα αριστερής κοιλίας, στένωση Αρρυθμίες: Ταχυαρρυθμίες & βραδυαρρυθμίες

11 Αίτια αποφρακτικής καταπληξίας Απόφραξη άνω & κάτω κοίλης φλέβας Αποφρακτική βαλβιδοπάθεια (στένωση αορτικής ή μιτροειδούς βαλβίδας) Καρδιακός επιπωματισμός Πνευμονική εμβολή Πνευμονική υπέρταση Διαχωρισμός αορτής Πνευμοθώρακας υπό τάση Μύξωμα κόλπων

12 Αίτια υποβολαιμικής καταπληξίας Απώλεια αίματος: εσωτερική (απώλειες από τραύμα ή από τον γαστρεντερικό σωλήνα) εξωτερική (αιμάτωμα, αιμοθώρακας ή αιμοπεριτόναιο) Απώλεια πλάσματος (εγκαύματα, τοξική επιδερμική νεκρόλυση) Απώλεια υγρών & ηλεκτρολυτών: εξωτερική (έμετος, διάρροια, υπεριδρωσία, υπεροσμωτικές καταστάσεις-διαβητική κετοξέωση, υπεροσμωτικό μη κετωτικό κώμα) εσωτερική (προς τον «τρίτο» χώρο) (παγκρεατίτις, ασκίτης, απόφραξη εντέρου)

13 Αίτια καταπληξίας κατανομής Λοίμωξη με Gram(-) κόκκους ή άλλα βακτήρια Αναφυλαξία Παρατεταμένο shock οποιασδήποτε αιτιολογίας Βαθιά γενική αναισθησία Βλάβη νωτιαίου μυελού ή εγκεφάλου Υπερδοσολογία φαρμάκων (βαρβιτουρικά, αποκλειστές υποδοχέων)

14 Επιπτώσεις καταπληξίας στα διάφορα όργανα Καρδιά: ισχαιμία στην καρδιογενή καταπληξία=> αύξηση μεγέθους αριστερής κοιλίας & διαστολικής πίεσης επαναπλήρωσης => αύξηση κατανάλωσης οξηυγόνου Ταχυκαρδία => ελάττωση χρόνου διαστολικής φάσης => περαιτερω ελάττωση αιμάτωσης μυοκαρδίου Στις άλλες μορφές καταπληξίας μείωση συσταλτικότητας μυοκαρδίου

15 Επιπτώσεις καταπληξίας στα διάφορα όργανα Εγκέφαλος: Διαταραχές πνευματικής λειτουργίας (σύγχυση) Πτώση ΑΠ κάτω από 60 mmHg => ανεπαρκής αντιρρόπηση => ισχαιμική βλάβη εγκεφάλου

16 Επιπτώσεις καταπληξίας στα διάφορα όργανα Πνεύμονες Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων (βαριά υποξία, γενικευμένες διηθήσεις στην α/α θώρακος, ελάττωση ευενδοτότητας πνευμόνων, χωρίς σημαντική αύξηση της πίεσης ενσφήνωσης στις πνευμονικές φλέβες) Δευτερογενής πνευμονική λοίμωξη ως συνέπεια του ARDS

17 Επιπτώσεις καταπληξίας στα διάφορα όργανα Νεφροί: Οξεία σωληναριακή νέκρωση εξαιτίας ανακατανομής του ΚΛΟΑ συνολικά στον οργανισμό & τοπικά στους νεφρούς (από το φλοιό στη μυελώδη μοίρα) Ήπαρ-Γαστρεντερικό: Ηπατική ανεπάρκεια-μείωση φαγοκυτταρικής ικανότητας δικτυοενδοθηλιακού συστήματος- αύξηση τρανσαμινασών, LDH, χολερυθρίνης Ενδοηπατική χολόσταση σε σηπτική καταπληξία Ισχαιμία στομάχου & σπλάχνων=> stress ulcer, ειλεός, δυσαπορρόφηση

18 Επιπτώσεις καταπληξίας στα διάφορα όργανα Αίμα: Διαταραχές πήξης σε σηπτική & υποογκαιμική καταπληξία: θρομβοπενίαλόγω αιμοαραίωσης από τα χορηγούμενα υγρά Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη εξαιτίας της ενεργοποίησης των παραγόντων τη πήξης εντός της μικροκυκλοφορίας

19 Κλινική εικόνα καταπληξίας Εξαρτάται από το στάδιο στο οποίο γίνεται η διάγνωση Στάδιο I (αντιρροπούμενης υπότασης): διαταραχές συμπεριφοράς, μικρή ή μέτρια ταχυκαρδία, μικρή πτώση Α.Π. Στάδιο II ελαττωμένης αιμάτωσης των ιστών (μη αντιρροπούμενης υπότασης): συστολική Α.Π. <90mmHg Ψυχρό,έφυγρο, γλοιώδες, πελιδνό δέρμα Διαταραχές επιπέδου συνείδησης (ανησυχία, διέγερση, υπνηλία, συγχυτική κατάσταση, κώμα) Όγκος ούρων <20 ml/ώρα-περιεκτικότητα σε Na+ <30 mΕq/l Διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας

20 Κλινική εικόνα καταπληξίας Στάδιο III: δυσλειτουργία κυτταρικής μεμβράνης, αποδιοργάνωση τριχοειδών, έντονη αγγειοσύσπαση, βαριά μεταβολική οξέωση, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, διαταραχές αναπνευστικής λειτουργίας, διαταραχές πήξης αίματος

21 Ταξινόμηση της καταπληξίας βασισμένη σε κλινικά κριτήρια ΠαθοφυσιολογίαΚλινικές εκδηλώσεις Ήπια (σταδίου I) <20% απώλεια αίματος Ελαττωμένη περιφερική αιμάτωση στα όργανα που ανέχονται παρατεταμένη ισχαιμία(δέρμα, μύες,λίπος,οστά). Αρτηριακό pH φυσιολογικό Ο ασθενής παραπονείται για αίσθημα ψύχους. Υπόταση θέσεως και ταχυκαρδία. Ωχρό ψυχρό & έφυγρο δέρμα. Επίσχεση ούρων Μέτρια (σταδίου II) 20-40% απώλεια αίματος Ελαττωμένη κεντρική αιμάτωση στα όργανα που ανέχονται σύντομη ισχαιμία(ήπαρ, οισοφάγος, νεφροί). Μεταβολική οξέωση Αίσθημα δίψας. Υπόταση σε ύπτια θέση. Ταχυκαρδία (όχι πάντοτε παρούσα). Ολιγουρία & ανουρία Σοβαρή (σταδίου III) >40% απώλεια αίματος Ελαττωμένη αιμάτωση καρδιάς και εγκεφάλου. Βαριά μεταβολική οξέωση. Πιθανά και αναπνευστική οξέωση Διέγερση, σύγχυση ή λήθαργος. Υπόταση σε ύπτια θέση και σταθερή παρουσία ταχυκαρδίας. Βαθιά, ταχεία αναπνοή

22 Διάγνωση τύπου καταπληξίας βασισμένη σε κλινικά κριτήρια Ψυχρά άκρα με ελαττωμένη αγγειακή άρδευση, ελαττωμένη τριχοειδική κυκλοφορία στις κοίτες των ονύχων, ελαττωμένη πίεση σφυγμού,νηματοειδης σφυγμός, ασθενής ώση καρδιακής κορυφής: υποοκαιμική ή καρδιογενής καταπληξία Ελαττωμένη φλεβική πίεση σφαγιτίδων, ταχύπνοια & ταχυκαρδία με φυσιολογική όμως α/α θώρακός και ΗΚΓ: υποογκαιμική καταπληξία

23 Διάγνωση τύπου καταπληξίας βασισμένη σε κλινικά κριτήρια Ελαττωμένη αιματική ροή, αλλά αυξημένη πίεση στις σφαγίτιδες, ακροαστικά ευρήματα στο θώρακα, οίδημα άκρων, μεγαλοκαρδία, εικόνα πνευμονικού οιδήματος στην α/α θώρακα & συνήθως μη φυσιολογικό ΗΚΓ: καρδιογενής καταπληξία Ζεστό δέρμα, καλή τριχοειδική επαναιμάτωση, γεμάτο σφυγμό, ελαττωμένη διαστολική αρτηριακή πίεση, ισχυρή ώση καρδιακή κορυφής: σηπτική καταπληξία Μικτή εικόνα καταπληξίας όταν ως επιπλοκή της σηψαιμίας επισυμβαίνει έμφραγμα του μυοκαρδίου

24 Γενική θεραπευτική αντιμετώπιση καταπληξίας Ελάττωση κατανάλωσης οξυγόνου Βελτίωση παροχής οξυγόνου (αυξάνοντας την αιμοσφαιρίνη, την καρδιακή παροχή, τον κορεσμό του αρτηριακού αίματος)

25 Γενική θεραπευτική αντιμετώπιση καταπληξίας Αναπνευστικό σύστημα: Διασωλήνωση για πρόληψη εισρόφησης Μηχανικός αερισμός με PEEP για πρόληψη οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας (η μεταβολική οξέωση αυξάνει τις ανάγκες των εισπνευστικών μυών σε οξυγόνο & επηρεάζει & τη μεταφορά του οξυγόνου) Ενδείξεις για διασωλήνωση: ταχύπνοια, χρήση βοηθητικών μυών αναπνοής, δυσφορία

26 Γενική θεραπευτική αντιμετώπιση καταπληξίας Κυκλοφορικό: Χορήγηση μεγάλης ποσότητας κρυσταλλοειδών, κολλοειδών ή ζεστού αίματος 2 τουλάχιστον περιφερικοί φλεβοκαθετήρες Σε ισχαιμικές παθήσεις της καρδιάς ή σύνδρομα δεξιάς καρδίας => λιγότερα υγρά (500 ml) Στόχος: αιματοκρίτης 38-40% Ινότροπα: ντοπαμίνη, νορεπινεφρίνη, φαινυλεφρίνη, ψευδοεφεδρίνη (αύξηση περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων & φλεβικής επιστροφής)-

27 Γενική θεραπευτική αντιμετώπιση καταπληξίας Κυκλοφορικό σύστημα: Μειονέκτημα των αγγειοσυσπαστικών η ισχαιμία ζωτικών οργάνων Παντελόνια πίεσης τύπου mast Ντοπαμίνη (5-10 mcg/kg/min) & ντομπουταμίνη για αντιμετώπιση καρδιογενούς, αλλά & σηπτικής καταπληξίας

28 Ειδική θεραπευτική αντιμετώπιση καταπληξίας Σηπτική καταπληξία: Θεραπεία λοίμωξης (αντιβίωση, χειρουργικός καθαρισμός, αντιβιοτικά ευρέως φάσματος, καλλιέργειες) Ταχεία χορήγηση μεγάλης ποσότητας υγρών ιδίως την πρώτη ώρα, εξαιτίας της αθρόας διαφυγής τους στον διάμεσο χώρο Προτιμάται η χορήγηση αίματος, αλμπουμίνης & κολλοειδών έναντι της χορήγησης κρυσταλλοειδών Διατήρηση χαμηλής της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία Τεχνητός αερισμός Αντιπυρετικά & ηρεμιστικά

29 Ειδική θεραπευτική αντιμετώπιση καταπληξίας Καρδιογενής καταπληξία: Γενικοί θεραπευτικοί στόχοι Βελτίωση στεφανιαίας κυκλοφορίας Ελάττωση καρδιακού έργου (ελάττωση μεταφορτίου) Χορήγηση ασπιρίνης, νιτρωδών, ηπαρίνης Β-αποκλειστές για αντιμετώπιση του εμφράγματος (ΟΧΙ στην οξεία φάση) ΌΧΙ αγγειοσυσπαστικά (καθυστέρηση πλήρωσης αγγειακού όγκου) Ντομπουταμίνη (αυξάνει απόδοση του μυοκαρδίου & ελαττώνει το μεταφορτίο) Ντοπαμίνη(2-5 μg/kg/min για διατήρηση αιματικής ροής στους νεφρούς => θετική χρονότροπη δράση/υψηλή κατανάλωση ενέργειας)

30 Ειδική θεραπευτική αντιμετώπιση καταπληξίας Καρδιογενής καταπληξία: Νιτροπρωσσικό νάτριο για μείωση μεταφορτίου σε βαλβιδοπάθεια Σε υποψία καρδιακού επιπωματισμού (επιπόλαιη αναπνοή, διάταση σφαγιτίδων, περιφερικό οίδημα παράδοξος σφυγμός, ήχος περικαρδιακής τριβής, διάχυτη ανύψωση ST): επείγουσα περικαρδιοπαρακέντηση ή ανοιχτή χειρουργική περικαρδιοστομία /αποφυγλη αγγειοσυσπαστικών και χορήγηση υγρών Διάνοιξη στεφανιαίων, καρδιακή αορτοστεφανιαία παράκαμψη (bypass)

31 Ειδική θεραπευτική αντιμετώπιση καταπληξίας Υποοογκαιμική καταπληξία: Μη αιμορραγική (αλλεργικό shock, ανεπάρκεια επινεφριδίων): αδρεναλίνη 0,05-0,01 mg ΙV κάθε 1-1,5 λεπτό & χορήγηση άφθονων υγρών Διασωλήνωση σε ύπαρξη συριγμού Στεροειδή & αντιισταμινικά