Φλώρα Μπακοπούλου Επίκουρη Καθηγήτρια Παιδιατρικής-Εφηβικής Ιατρικής Ειδικό Κέντρο Εφηβικής Ιατρικής (Ε.Κ.Ε.Ι.) Α΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών.

Παρουσίαση με θέμα: "Φλώρα Μπακοπούλου Επίκουρη Καθηγήτρια Παιδιατρικής-Εφηβικής Ιατρικής Ειδικό Κέντρο Εφηβικής Ιατρικής (Ε.Κ.Ε.Ι.) Α΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Φλώρα Μπακοπούλου Επίκουρη Καθηγήτρια Παιδιατρικής-Εφηβικής Ιατρικής Ειδικό Κέντρο Εφηβικής Ιατρικής (Ε.Κ.Ε.Ι.) Α΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία» Ήβη και Διαταραχές της Ενήβωσης

2 Φάση της αύξησης του ατόμου όπου επιτυγχάνεται σεξουαλική ωρίμανση & αναπαραγωγική ικανότητα Κατά ώσεις έκκριση GnRH από υποθάλαμο Διέγερση γοναδοτρόπων κυττάρων υπόφυσης Ώσεις γοναδοτροπινών LH, FSH Διέγερση γονάδων (όρχεις ή ωοθήκες) Έκκριση στεροειδών φύλου (ανδρογόνα ή οιστρογόνα) & πεπτιδίων (inhibin) Ωρίμανση γεννητικών κυττάρων (ώριμα σπερματοζωάρια ή ωάρια) Ενδοκρινολογία της ενήβωσης Eνεργοποίηση νευροενδοκρινικού ΥΥΓ άξονα Ενήβωση

3 Eγκαθίσταται πριν τη γέννηση με παροδικές φάσεις δραστηριότητας Εμβρυϊκή Νεογνική Βρεφική Μηχανισμός ενήβωσης

4 Ανατομική οργάνωση νευρώνων GnRH aνάπτυξη κατά ώσεις έκκρισης GnRH Ανάπτυξη υπόφυσης ενεργοποίηση γοναδοτρόπων κυττάρων Οργάνωση γονάδων έναρξη παραγωγής στεροειδών φύλου Εμβρυϊκή Ανάπτυξη: θεμέλια ενήβωσης

5 1 ο τρίμηνο κύησης: μετανάστευση νευρώνων GnRH από οσφρητική πλάκα (κύτταρα προορισμένα να γίνουν οσφρητικό κέντρο μύτης) σε θέσεις παντού στον υποθάλαμο, κυρίως τοξοειδή πυρήνα Εμβρυϊκοί GnRH νευρώνες: εγκατάσταση κατά ώσεις έκκρισης πριν το τέλος του 1 ου τριμήνου Εμβρυϊκή Ανάπτυξη: Υποθάλαμος

6 Πρόσθια υπόφυση (αδενοϋπόφυση): συγχώνευση θύλακα Rathke (από μελλοντικό στοματοφάρυγγα) με το έδαφος 3 ης κοιλίας Από έναν τύπο πολυδύναμων προγονικών κυττάρων προκύπτουν γοναδοτρόπα κύτταρα: 10-15% κυτταρικού πληθυσμού πρόσθιας υπόφυσης Εγκατάσταση πυλαίας κυκλοφορίας: μεγαλύτερες ποσότητες GnRH φθάνουν στα γοναδοτρόπα κύτταρα, κατά ώσεις έκκριση LH, FSH ανιχνεύεται στην εμβρυϊκή κυκλοφορία Γοναδοτροπίνες peak 2 ο τρίμηνο σταδιακή πτώση έως γέννηση Εμβρυϊκή Ανάπτυξη: Υπόφυση

7 Γονάδες: μεσοδερμικής προέλευσης 5 η εβδομάδα κύησης: γεννητικά κύτταρα από ενδόδερμα μεταναστεύουν στις γονάδες Σταθερή αύξηση αριθμού ωοθυλακίων έως μέσον κύησης και στη συνέχεια σημαντική μείωση έως γέννηση Οιστρογόνα: μικρή παραγωγή από ωοθήκες, κυρίως από πλακουντιακή μετατροπή DHEA, 16-a-hydroxyDHEA Εμβρυϊκή γονάδα & φυλετικά στεροειδή Κορίτσια

8 Αναπαραγωγικός άξονας εντυπωσιακά δραστήριος πρώτους μήνες της ζωής Νεογνική ηλικία: πλακουντιακά οιστρογόνα παροδική ανάπτυξη μαστών, ανάπτυξη χειλέων αιδοίου, ανάπτυξη ενδομητρίου Πτώση επιπέδων οιστραδιόλης: κολπική αιμόρροια εκ διαφυγής Αύξηση FSH, peak 2 μηνών & σταδιακή μείωση Μικρή μόνο αύξηση οιστραδιόλης Βρεφική ηλικία: γενική πρόβα για ενήβωση Κορίτσια

9 Πτώση επιπέδων γοναδοτροπινών Ανεξάρτητη αρνητικής παλίνδρομης ρύθμισης από στεροειδή φύλου Ενεργητική καταστολή παλμικής έκκρισης GnRH από παράγοντες ΚΝΣ Παιδική ηλικία: ήσυχη δραστηριότητα στα παρασκήνια Περίοδος σχετικής αναπαραγωγικής ηρεμίας

10 Επανεργοποίηση παλμικής έκκρισης GnRH Χαμηλού βαθμού παλμική έκκριση γοναδοτροπινών πολύ πριν ορατές σωματικές μεταβολές ενήβωσης Διέγερση γοναδοτρόπων κυττάρων υπόφυσης να αυξήσουν τις αποθήκες LH & FSH Παλίνδρομη ρύθμιση έκκρισης γοναδοτροπινών (οιστραδιόλη) (-) και στα δύο φύλα (+) μόνο στα κορίτσια Εφηβεία: κύρια παράσταση LH > 0.3 - 0.5 IU/L GnRH stimulation test: peak LH > 8 IU/L

11 Γοναδικά στεροειδή & SHBG Αύξηση οιστραδιόλης(αρχικά επεισοδιακή έκκριση) Αύξηση SHBG Αύξηση τεστοστερόνης (μικρή ποσότητα απευθείας από ωοθήκες, μεγαλύτερη από περιφερική μετατροπή ανδροστενδιόνης - ωοθήκες - επινεφρίδια) Εφηβεία: κύρια παράσταση Κορίτσια

12 Οιστρογόνα FSH Επινεφριδιακά ανδρογόνα Στεροειδή του φύλου & GH Επίδραση των ορμονών στη σεξουαλική ωρίμανση Ανάπτυξη στήθους Aνάπτυξη ωοθυλακίων Τρίχωση εφήβαιου & μασχάλης Επιτάχυνση ρυθμού αύξησης

13 Έναρξη 8 -13 ετών Διόγκωση και ανάπτυξη των μαζικών αδένων «μπουμπούκιασμα» Τρίχωση εφηβαίου ~ 6-12 μήνες μετά την έναρξη της ήβης Όγκος ωοθηκών ~ 2 ml Όγκος μήτρας > 2 ml ή μήκος > 35mm Εμμηναρχή 2-2,5 χρόνια μετά την έναρξη της ήβης, στη φάση που ο ρυθμός αύξησης ελαττώνεται Η επιτάχυνση της αύξησης αρχίζει με την έναρξη της εφηβείας (Β2) Ενήβωση στα Κορίτσια

14 Τρίχωση εφηβαίου Στάδιο I: προεφηβική Στάδιο II: αραιές, ανοιχτόχρωμες, ευθείες τρίχες, στο έσω όριο των μεγάλων χειλέων. Στάδιο III : Πιο σκούρες και πυκνές τρίχες, μερικές βοστρυχωτές Στάδιο IV: τραχιές, βοστρυχωτές, σκούρες τρίχες - τύπου ενηλίκου αλλά λιγότερες Στάδιο V: ενήλικο γυναικείο τρίγωνο, επεκτείνεται στην έσω πλευρά των μηρών Στάδια εξέλιξης της ενήβωσης κατά Tanner στα κορίτσια Μαστοί Στάδιο I: προεφηβικοί Στάδιο II: ο μαστός και η θηλή ανυψώνονται σαν λοφίσκος, η διάμετρος της άλω αυξάνει Στάδιο III: Ο μαστός και η άλως διογκώνονται χωρίς σαφή διαχωρισμό Στάδιο IV: Η άλως και η θηλή σχηματίζουν δεύτερο λοφίσκο Στάδιο V: Ώριμοι, η θηλή προεξέχει, η άλως αποτελεί τμήμα του γενικότερου περιγράμματος του μαστού

15 Εμμηναρχή (διάμεση ηλικία) 12.43 έτη Μέση διάρκεια κύκλου 32.2 ημέρες (1ο γυναικολογικό έτος) Διάρκεια κύκλου 21 - 45 ημέρες Διάρκεια εμμηνορρυσίας 3 - 7 ημέρες Χρήση προϊόντων υγιεινής ΕΡ 3 - 6 σερβιέτες ή ταμπόν/ημέρα Χαρακτηριστικά φυσιολογικού εμμηνορρυσιακού κύκλου

16 «Εφηβεία των επινεφριδίων» Τρίχωση εφηβαίου, μασχαλών Οσμή σώματος ενηλίκου, αυξημένη λιπαρότητα δέρματος Παραγωγή των 17 κετοστεροειδών από τη μέση της παιδικής ηλικίας, DHEA-S > 60μg/dL Ανεξάρτητη από την εφηβική ωρίμανση του ΥΥΓ άξονα αν και οι εκδηλώσεις και των δύο φυσιολογικά αρχίζουν περίπου στην ίδια ηλικία, με τον ΥΥΓ συνήθως να προηγείται Αδρεναρχή

17 Παράγοντες που επηρεάζουν την έναρξη της ήβης

18 Ανάπτυξη δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου < 8 έτη Πρώιμη ήβη όταν συνοδεύεται από επιτάχυνση της αύξησης Πρώιμη ανάπτυξη μαστών (θηλαρχή) Πρώιμη ανάπτυξη τρίχωσης του εφηβαίου (εφηβαρχή) Πρώιμη σεξουαλική ανάπτυξη στα κορίτσια

19 Ταξινόμηση βάσει επιπέδων FSH & LH: Εξαρτώμενη από γοναδοτροπίνες (κεντρική, αληθής) Πρώιμη ενεργοποίηση άξονα ΥΥΓ Ανεξάρτητη γοναδοτροπινών (ψευδής) Περίσσεια στεροειδών του φύλου Πρώιμη ήβη

20 Επίπτωση 1:5000-1:10000 Κυρίαρχη παρουσίαση στα κορίτσια 3-23 Κ:1 Α Κίνδυνος να βρεθεί οργανικό αίτιο πρώιμης ήβης: μεγαλύτερος στα αγόρια Κορίτσια: ~ 80% ιδιοπαθής Κεντρική πρώιμη ήβη

21 Ιδιοπαθής Οικογενής Ακολουθεί τη φυσιολογική αλληλουχία της ενήβωσης Υποψία οργανικού αιτίου Ασυμφωνία: παθολογική αλληλουχία μεταβολών ήβης (μεμονωμένη εφηβαρχή με αρρενοποίηση έξω γεννητικών οργάνων) Ταχεία έναρξη Νευρολογικά συμπτώματα & σημεία Πρώιμη ήβη στα κορίτσια Πρώιμη ήβη στα κορίτσια συνήθως οφείλεται σε πρόωρη έναρξη της φυσιολογικής ήβης

22 Σπάνια Διαταραχές του ΚΝΣ όγκοι: υποθαλαμικό αμάρτωμα, οπτικό γλοίωμα, αστροκύττωμα άλλες διαταραχές: ανωμαλίες ανάπτυξης του εγκεφάλου, αραχνοειδής κύστη, υδροκέφαλος, λοιμώξεις, τραυματισμός ή ακτινοβόληση κρανίου Καθυστερημένη έναρξη θεραπείας ΣΥΕ ή χρόνια έκθεση σε στεροειδή του φύλου Νευροϊνωμάτωση τύπου 1 Χρωμοσωμικές ανωμαλίες, σύνδρομα Υιοθετημένα παιδιά Οργανικά αίτια κεντρικής πρώιμης ήβης στα κορίτσια

23 Αίτια περιφερικής πρώιμης ήβης στα κορίτσια ΄Ογκοι ωοθηκών ή επινεφριδίων Κύστη ωοθήκης > 2cm Σύνδρομο McCune-Albright Σοβαρός πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός Ιατρογενής ή εξωγενής πρώιμη ήβη (οιστρογόνα σε τροφές, φάρμακα, καλλυντικά)

24 Πρώιμη θηλαρχή (premature therarche) Πρώιμη Εμμηναρχή Παραλλαγές ήβης

25 Μόνο ανάπτυξη μαζικού αδένα 6 μηνών - 2 ετών Μπορεί να είναι ετερόπλευρη - ασύμμετρη Έως στάδιο ΙΙΙ κατά Τanner Απουσία τρίχωσης εφηβαίου - μασχαλών Φυσιολογικός ρυθμός αύξησης χωρίς επιτάχυνση Οστική ηλικία εντός 2 SD από τη χρονολογική ηλικία Μήτρα και όγκος ωοθηκών συμβατά με ΧΗ Μη προοδευτική & αυτοπεριοριζόμενη Παρακολούθηση - συνήθως δεν απαιτείται εργαστηριακή διερεύνηση Πρώιμη Θηλαρχή

26 Συνήθως μεταξύ 4 - 8 ετών Έμμηνος ρύση - συνήθως μία φορά Απουσία δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου Ηχογενής σκιά ενδομητρίου κατά την παρουσία της εμμήνου ρύσεως ΔΔ: αιδοιοκολπίτιδα, ξένο σώμα, σεξουαλική κακοποίηση,τραύμα, μάζες, όγκους (ραβδομυοσάρκωμα), σύνδρομο McCune-Albright Χωρίς θεραπεία, παρακολούθηση Πρώιμη εμμηναρχή

27 Ανάπτυξη τρίχωσης εφηβαίου ή και μασχαλών (οσμή, ακμή) < 8 ετών χωρίς να συνδυάζεται με ανάπτυξη μαζικών αδένων Αυξημένη παραγωγή επινεφριδιακών ανδρογόνων σε μικρότερη ηλικία Πρώιμη ωρίμανση δικτυωτής ζώνης φλοιού επινεφριδίων Συχνότερα σε κορίτσια από αγόρια, παχύσαρκα, Ασιάτες, Αφρο-Αμερικανούς ΟΧΙ σημαντική επιτάχυνση αύξησης, σημαντικά προχωρημένη ΟΗ, αρρενοποίηση Αυξημένος κίνδυνος για PCOS Συστάσεις για έλεγχο βάρους, υγιεινή διατροφή Πρώιμη Αδρεναρχή στα κορίτσια

28 Απουσία αρχικών σημείων ήβης: μαστών έως 13 έτη Χαμηλές: απουσία ενεργοποίησης άξονα υποθαλάμου - υπόφυσης Αυξημένες: πρωτοπαθή ανεπάρκεια γονάδων Καθυστερημένη Ήβη στα κορίτσια Συγκεντρώσεις Γοναδοτροπινών LH, FSH στον ορό

29 Αυξημένη FSH Αυξημένη FSH Χρωμοσωμικές ανωμαλίες (σ. Turner 45 XO) Χρωμοσωμικές ανωμαλίες (σ. Turner 45 XO) Ενζυμικές ανεπάρκειες στεροειδών ορμονών Ενζυμικές ανεπάρκειες στεροειδών ορμονών Επίκτητες βλάβες γονάδων Επίκτητες βλάβες γονάδων (μετεγχειρητικές, χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία, αυτοάνοση διαταραχές) (μετεγχειρητικές, χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία, αυτοάνοση διαταραχές) Καθυστερημένη Ήβη

30 Ελαττωμένηή φυσιολογική FSH Ελαττωμένη ή φυσιολογική FSH Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση αύξησης και ενήβωσης Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση αύξησης και ενήβωσης Πανυποφυσιακή ανεπάρκεια Πανυποφυσιακή ανεπάρκεια Μεμονωμένη ανεπάρκεια γοναδοτροπινών Μεμονωμένη ανεπάρκεια γοναδοτροπινών Προλακτίνωμα Προλακτίνωμα Συγγενή (σύνδρομο Kallman) Συγγενή (σύνδρομο Kallman) Άλλα ΚΝΣ αίτια (όγκοι, λοίμωξη, ακτινοβολία) Άλλα ΚΝΣ αίτια (όγκοι, λοίμωξη, ακτινοβολία) Stress, απώλεια βάρους, ψυχογενή ανορεξία, υπέρμετρη άσκηση Stress, απώλεια βάρους, ψυχογενή ανορεξία, υπέρμετρη άσκηση Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών Συστηματικά νοσήματα (ν. Crohn, Cystic fibrosis, βαρύ άσθμα, ΣΔ, Συστηματικά νοσήματα (ν. Crohn, Cystic fibrosis, βαρύ άσθμα, ΣΔ, υπερκορτιζολαιμία) υπερκορτιζολαιμία) Επίκτητος υποθυρεοειδισμός Επίκτητος υποθυρεοειδισμός Καθυστερημένη Ήβη

31 Ευχαριστώ θερμά