ΜΟΛΥΒΔΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΑΠΟΥΤΣΗΣ Επίκ. Καθηγητής Δικαστικής Τοξικολογίας Εργαστήριο Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ.

Παρουσίαση με θέμα: "ΜΟΛΥΒΔΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΑΠΟΥΤΣΗΣ Επίκ. Καθηγητής Δικαστικής Τοξικολογίας Εργαστήριο Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΜΟΛΥΒΔΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΑΠΟΥΤΣΗΣ Επίκ. Καθηγητής Δικαστικής Τοξικολογίας Εργαστήριο Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ

2 Γαληνίτης-PbS Pb Αγγλεσίτης-PbSO4 Κροκοίτης-PbCrO4 Ψιμυθίτης-PbCO3

3 Χρήσεις Κατασκευή μολυβδοσωλήνων Κατασκευή συγκολλητικών κραμάτων Παρασκευή θειικού οξέος Παρασκευή χρωμάτων, βερνικιών, μελάνης, καλωδίων, συσσωρευτών αυτοκινήτων, πλαστικών, βλημάτων Παρασκευή κρυστάλλων Επικάλυψη καλωδίων, κεραμικών

4 Έκθεση σε Pb Ρυπασμένος αέρας, έδαφος, νερό Ρυπασμένα τρόφιμα και ποτά Μη επαγγελματικές δραστηριότητες (κάπνισμα, ζωγραφική, κυνήγι, ψάρεμα) Επαγγελματική έκθεση

5 Pb στην ατμόσφαιρα Σύνηθες φορτίο μολύβδου 1-2μg/m 3 Φυσικές πηγές (24 χιλ. τόνοι) Ανθρώπινες δραστηριότητες (700 χιλ. τόνοι) Εθνικοί οδοί Ρυπασμένες πηγές

6 Ρύπανση μέσω  Μολύβδινων σωλήνων  Μπρούτζινων βρυσών  Κολλήσεων σωλήνων ή σκευών Όρια W.Η.Ο - < 100μg/l ΕE - <50μg/l Ρυπασμένες πηγές Μέχρι και 1.850μg/l 2.595 δείγματα - 1,4% > 50μg/l. Μέγιστο 640μg/l Pb στο νερό

7 Pb στο έδαφος Κυρίως από βροχοπτώσεις Ύπαρξη μεταλλεύματα Καύση βενζίνης Χρήση χρωμάτων Όριο στο έδαφος: 100μg/g εδάφους Όριο σε φυτά: 6-10mg/Kg ξηρού βάρους

8 Pb στα τρόφιμα ή τα ποτά Σιτία (όλα τα είδη από παρασκευή, συντήρηση και φύλαξη) Μικτή διατροφή - Μ. Ο. 9,43μg/kg/d Εμφιαλωμένες τροφές - Μ. Ο. 35μg/l Μητρικό γάλα – 6-59μg/l Κονσερβοποιημένες τροφές - Μ. Ο. 202μg/l Κομμάτια μπογιάς τοίχου μέχρι και 100000μg/g Άρτος Βούτυρο Νερό Οινοπνευματώδη ποτά (ρακί, τσίπουρο) Θηράματα

9 Δηλητηριάσεις σε παιδιά Χωματοφαγία Σκόνη στο εσωτερικό οικείων C Pb σε παιδιά είναι αντιστρόφως ανάλογο της απόστασης μεταλλείο-οικεία

10 Μη επαγγελματική έκθεση  Φύλαξη ή καύση μπαταριών αυτοκινήτου στο σπίτι  Σκάγια που κατακρατούνται στους ιστούς  Κεραμικά  Χωματοφαγία  Πήλινα σκεύη για το μαγείρεμα και τη φύλαξη τροφίμων  Οινοπνευματώδη ποτά οικιακής παρασκευής

11 Επαγγελματική έκθεση  Εργάτες εργοστασίου κατασκευής μπαταριών αυτοκινήτων.  Εργάτες εργοστασίων κατασκευής καλωδίων.  Εργάτες κατασκευής γυαλιού.  Εργάτες κατασκευής σκαγιών.  Κοσμηματοπώλες.  Εργάτες χυτηρίων μολύβδου.  Εργάτες, λείανσης και στίλβωσης μετάλλων.  Ζωγράφοι.

12  Εργάτες παρασκευής χρωμάτων, βερνικιών  Εργάτες κατασκευής σωλήνων  Εργάτες επικάλυψης και διακόσμησης κεραμεικών  Κατασκευαστές τυπογραφικών στοιχείων  Συγκολλητές μετάλλων  Κατασκευαστές χρωματιστών γυαλιών Επαγγελματική έκθεση

13 Απορρόφηση Από το γαστρεντερικό σύστημα Δίαιτα (έλλειψη Ca, Fe, Zn, Se). Ηλικία - Ενήλικες 20-30 % Παιδιά 40-50 % Από το αναπνευστικό σύστημα Όταν σωματίδια είναι <1μΜ τότε 50-70% απορροφούνται Από το δέρμα Ανόργανες ενώσεις  απορρόφηση Οργανικές ενώσεις  απορρόφηση

14 Μετακίνηση Pb στο ανθρώπινο σώμα Διατροφή + ατμόσφαιρα  Σταθερό κλάσμα Ευκίνητο κλάσμα Οστά  αίμα  μαλακοί ιστοί     ούρα χολή, τρίχες, ιδρώτας, νύχια Διέρχεται τον ΑΕΦ Διέρχεται τον πλακούντα

15 Απέκκριση παιδιά  στα κόπρανα  στα ούρα ενήλικες  στα κόπρανα  στα ούρα 8% από τρίχες, νύχια και ιδρώτα ημερήσια απέκρισση ενήλικα: 500μg T 1/2 : περίπου 1 μήνας

16 Τοξική δράση Δέσμευση σουλφυδρυλομάδων (–SH) πρωτεϊνών Αδρανοποίηση ή αναστολή ορισμένων ενζυμικών συστημάτων Μικρή αύξηση δόσης επιφέρει σημαντική αύξηση επιπέδων μολύβδου Μέση θανατηφόρος δόση: 0.5-1g

17 Επίδραση του Pb στο αιμοποιητικό  Αφορά σχεδόν αποκλειστικά την ερυθρά σειρά, όχι λευκά και αιμοπετάλια Α) Βράχυνση του χρόνου ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων αυξημένη ωσμωτική αντίσταση αναστολή της Na-K-ATPάσης Β) Αναστολή σύνθεσης της αιμοσφαιρίνης

18 Επίδραση Pb στη βιοσύνθεση της αίμης Φυσιολογική οδός  δ-ALA αύξηση στο πλάσμα 0.1-1.4 μg/ml και στα ούρα ≥0.5 mg/dl [ Pb] αίμα >10μg/dl   αναστολή αφυδρογονάσης δ- ALA-D Πορφοχολινογόνο  Ουροπορφυρινογόνο ΙΙΙ  Κοπροπορφυρινογόνο ΙΙΙ αυξημένη απέκκριση κοπροπορφυρίνης στα ούρα Pb   καταστολή της οξειδάσης Πρωτοπορφυρινογόνο ΙΧ  Πρωτοπορφυρίνη ΙΧ συσσώρευση στα ερυθρά (FEP Pb   αναστολή συνθετάσης της αίμης Αίμη

19  Αύξηση σιδήρου στον ορό  Αδυναμία σύνδεσης Fe στο δακτύλιο PP  ΡΡ αντί αίμης στο μόριο αιμοσφαιρίνης  Τα ερυθρά με ΡΡ ενώνονται με Zn προς ZnPP Ο μυελός των οστών αυξάνει το ρυθμό παραγωγής ερυθροκυττάρων με συνέπεια: Παραγωγή άωρων δικτυοερυθροκυττάρων Παραγωγή εστιγματισμένων ερυθρών

20 Επίδραση Ρb στο νευρικό σύστημα Περιφερική νευρίτιδα (πτώση καρπού) Εγκεφαλοπάθεια πιο συχνή με συμπτώματα αδεξιότητας, λήθαργου, αϋπνίας, ανησυχίας, ευερεθιστότητας, σπασμούς και κώμα Αύξηση πίεσης ΕΝΥ, πολλαπλασιασμό νευρογλοιακών κυττάρων, νευρωνική εκφύλιση Σε βαρειές περιπτώσεις εγκεφαλικό οίδημα και κυτταρική υποξία Σε παιδία ακόμα και σε χαμηλές συγκεντρώσεις: δυσκολία μάθησης, διαταραχές στο χαρακτήρα, ελάττωση προσοχής και ευφυίας (  δείκτη IQ ακόμη και μέσα σε ανεκτές συγκεντρώσεις)

21 Επίδραση στο ουροποιητικό σύστημα Διαταραχές σωληναριακής επαναρρόφησης γλυκόζης, φωσφωρικών, αμινοξέων, διττανθρακικών και ουρικού οξέος. Κυρίως σε παιδιά Αύξηση ουρίας, ουρικού οξέος Πρωτεινουρία, γλυκοζουρία, αμινοξυουρία, φωσφατουρία Μη αναστρέψιμη νεφρίτιδα – βαρειά ίνωση, εκφυλιστικές αλλοιώσεις, σκλήρυνση αγγείων Επίδραση στην αναπαραγωγή Γυναίκες: Αυξημένο % αποβολών και θνησιγενών νεογνών, αμηνόρροια, δυσμηνόρροια Άνδρες: Ολιγοσπερμία, ασθενοσπερμία και τερατοσπερμία Επίδραση στο καρδιαγγεικό σύστημα Όταν διπλασιάζεται η [Pb] στο αίμα αυξάνεται η συστολική πίεση από 1-3 mmHg.

22 Κλινική εικόνα οξείας δηλητηρίασης Μεταλλική και στυφή γεύση, αίσθημα δίψας Αίσθημα καύσου στο στόμα, φάρυγγα και οισοφάγο Ήπιος πόνος στο στόμαχο, ναυτία, έμετος Εμέσματα λευκής και στη συνέχεια πρασινωπής χροιάς Έντονοι κοιλιακοί πόνοι Κενώσεις μαύρου χρώματος, σπανιότερα δυσκοιλιότητα Σπανίως εμφανίζεται ίκτερος Ασθενής σφυγμός, ωχρότητα, ολιγουρία Αιμωδίες άκρων Υπνηλία, παραλύσεις, «σβήσιμο» φωνής, λόξυγγα Κατάπτωση οργανισμού, κώμα, θάνατος (2 η -5 η ημέρα)

23 Κλινική εικόνα χρόνιας δηλητηρίασης Απώλεια ορέξεως και βάρους, έμετοι, δυσκοιλιότητα ή διάρροια, ευερεθιστότητα και αναιμία Κοιλιακά άλγη, εμφάνιση κολικών Πόνοι στα άκρα και αρθρώσεις Αισθητικές διαταραχές των άκρων Παρυφή μολύβδου (χείλος ούλων, αυχένα οδόντων) Πτώση καρπού και του άκρου πόδα Διαταραχές εμμηνορυσιακου κύκλου + αποβολές Μη αναστρέψιμη νεφροπάθεια Εγκεφαλοπάθεια αύξηση πίεσης Αταξία, κατατονία, λήθαργος, τρόμος, σπασμοί και κώμα

24 Παρυφή Pb

25 Πτώση καρπού

26 Συμπτωματολογία σε επαγγελματική δηλητηρίαση

27 Διάγνωση δηλητηρίασης με Pb Ιστορικό (αν έχει γίνει λήψη Pb) Κλινικά διαγνωστικά κριτήρια  Εκδηλώσεις γαστρεντερικού σωλήνα  Εκδηλώσεις από το ΚΝΣ Εργαστηριακά διαγνωστικά κριτήρια

28 Από το αίμα  Υπόχρωμη μικροκυτταρική αναιμία (Βασεόφιλη στίξη RBC’s)  Ερυθρός φθορισμός των RBC’s στο υπεριώδες  Ελεύθερη πρωτοπορφυρίνη στα ερυθρά, FEP (εκτίμηση χρόνιας έκθεσης)  PbB (≤ 10μg/dl στα παιδιά, ≤ 40 στους ενήλικες)  Αναστολή της ALA-D (ο πιο ευαίσθητος δείκτης έκθεσης)  ZnPP (εκτίμηση επίδρασης στο ΜΟ στους 4 μήνες)

29 Σχέση συγκέντρωσης FEP και συγκέντρωσης Pb του αίματος Συγκέντρωση Pb στο αίμα (μg/dl) Συγκέντρωση FEP (μg/dl) <3535 – 220>220 <25ΦυσιολογικήΑνεπάρκεια σιδήρου Ερυθροποιητική πρωτοπορφυρία 25 – 59Ελάχιστο σωματικό φορτίο Pb Αυξημένο σωματικό φορτίο Pb Πολύ αυξημένο σωματικό φορτίο Pb >60Δεν έχει παρατηρηθεί Πολύ αυξη- μένο σωματι- κό φορτίο Pb Δηλητηρίαση

30 Σχηματική απεικόνιση της σχέσης Pb στο αίμα και έναρξης βιομηχανικών και κλινικών αντιδράσεων

31 Σχέση συγκεντρώσεων Pb του αίματος και ευρημάτων στα παιδιά Συγκέντρωση Pb αίματος (μg/dl) Κλινικά – Εργαστηριακά ευρήματα <10Αναστολή της δ-ALAD 15 – 20Αύξηση της πρωτοπορφυρίνης των ερυθροκυττάρων 25 – 40Εναπόθεση Pb στα οστά 40 (έναρξη από 10 μg/dl)Αναιμία, αύξηση νεφρική απέκκριση της δ-ALA 40 και ίσως λιγότερο (ακόμα και από 5 μg/dl) Νευροψυχιατρικές μεταβολές και διαταραχές της αντίληψης 50 – 60Περιφερικές νευροπάθειες 80 – 100Συμπτώματα εγκεφαλοπάθειας

32 Εργαστηριακά διαγνωστικά κριτήρια Από τα ούρα  Γλυκοζουρία, αμινοξυουρία  Pb στα ούρα (σε δηλητηρίαση ≥80μg/l ούρα 24ώρου)  Μέτρηση του δ-ALA στα ούρα (επαγγελματική έκθεση, πρέπει ≤5mg/l, σε δηλητηρίαση ≥19mg/l)  Κοπροπορφυρίνη ούρων Cp (πρέπει ≤ 0.15mg/l σε ούρα 24ώρου, σε δηλητηρίαση ≥ 0.8mg/l) Pb στις τρίχες και στους οδόντες

33 Ακτινολογικά ευρήματα Αυξημένη οστική πυκνότητα συζευγμένων χόνδρων μακρών οστών

34 Πρόληψη Καλός αερισμός στο χώρο εργασίας Εργασίες σε σύστημα εξαερισμού Το δάπεδο πρέπει να είναι ελαφρά υγρό Προσδιορισμός Pb στον αέρα (TLV-TWA ≤ 0.15mg/m 3 ) Διαφώτιση εργαζομένων για τους κινδύνους έκθεσης Ατομικά μέτρα-Ιατρικά μέτρα

35 Ιατρικά μέτρα πρόληψης Αναζήτηση βασεοφιλοστίκτων ερυθρών Περιοδικές εξετάσεις σε αίμα-ούρα: I. Αιμοσφαιρίνη και αιματοκρίτη II. Συγκέντρωση Pb αίματος και ούρων III. ZnPP των ερυθροκυττάρων IV. ALA-D των ερυθροκυττάρων V. δ-ALA των ούρων VI. Cp των ούρων

36 Αντίδοτα (Χηλικοί Παράγοντες) BAL (διμερκαπρόλη) ελαιώδες διάλυμα, χορήγηση μόνο ΙΜ. Απομάκρυνση ενδοκυττάριου φορτίου με μόλυβδο. Παράγωγα του ΒΑL (DMPS, DMSA) CaNa 2 EDTA χορήγηση ΙΜ ή ΙV σε συνδυασμό με BAL. Απομάκρυνση εξωκυττάριου φορτίου με μόλυβδο. Πενικιλλαμίνη χορήγηση από το στόμα σε συνδυασμό με BAL ή/και CaNa 2 EDTA. Απομάκρυνση μολύβδου από τα οστά.

37 Διμερκαπρόλη Έναρξη δράσης σε 30min Απέκκριση μέσω της χολής σε 4-6 ώρες Δόση: 1 η μέρα:12-24 mg/kg σε 3-6 δόσεις 2 η μέρα ελάττωση δόσης 5-7 ημέρες, μετά διακοπή επανάληψη σχήματος

38 BAL Ανεπιθύμητες ενέργειες Δοσοεξαρτώμενες 50% των ασθενών Υπέρταση Ταχυκαρδία Ευερεθιστότητα Ανησυχία Ναυτία, εμετό Κεφαλαλγία Εφίδρωση Αίσθημα καύσου στο λαιμό, στα χείλη, στους οφθαλμούς Μυϊκούς σπασμούς Κοιλιακό άλγος Πυρετό Αντενδείξεις Άτομα με ηπατική ανεπάρκεια Άτομα με ανεπάρκεια G-6-PD Χορήγηση σιδήρου

39 CaNa 2 EDTA Σε συνδυασμό με BAL Ενδομυικώς μαζί με λιδοκαίνη ή ενδοφλεβίως σε διάλυμα δεξτρόζης 1-2g την ημέρα σε 2 δόσεις, για 5 ημέρες Διακοπή για 2-3 ημέρες Επανάληψη σχήματος αν απαιτείται Πιστοποίηση καλής λειτουργίας των νεφρών Ανεπιθύμητες ενέργειες Κενώνει τις αποθήκες Zn στον οργανισμό

40 D-Πενικιλλαμίνη Αρχικά ¼ της δόσης (20-40mg/kg) Αυξημένη δόση για 3-4 βδομάδες 4 δόσεις ημερησίως, 2 ώρες πριν το γεύμα Ανεπιθύμητες ενέργειες (ίδιες με αυτές της υπερευαισθησίας ατόμου στην πενικιλλίνη): Ερύθημα, λευκοπενία, ανορεξία, ναυτία, έμετο, ηωσινοφιλία, πρωτεϊνουρία, πυρετό, νεφροτοξικότητα

41 DMPS, DMSA Χορήγηση από το στόμα Μείωση τοξικότητας Αύξηση αποτελεσματικότητας Αύξηση LD 50 Ευρύ θεραπευτικό δείκτη DMSA < τοξικ. DMPS, ενδείξεις: για α) As, Hg κ.α. β) για παιδιά με Pb>45μg/dl γ) Ελάχιστες ανεπιθύμητες ενέργειες

42 Άλλα μέτρα αντιμετώπισης Για την αντιμετώπιση οξείας εγκεφαλοπάθειας:  μαννιτόλη  φαινοβαρβιτάλη ή διαζεπάμη  ψυχρά επιθέματα  διάλυμα δεξτρόζης Ασκήσεις αποκατάστασης για την πτώση καρπού και άκρου ποδός