EΛΟΝΟΣΙΑ Επιδημιολογία, Κλινική Εικόνα, Διάγνωση. Περδίου Αννα Διευθ. Αιματολογικού Εργαστηρίου.

Παρουσίαση με θέμα: "EΛΟΝΟΣΙΑ Επιδημιολογία, Κλινική Εικόνα, Διάγνωση. Περδίου Αννα Διευθ. Αιματολογικού Εργαστηρίου."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 EΛΟΝΟΣΙΑ Επιδημιολογία, Κλινική Εικόνα, Διάγνωση. Περδίου Αννα Διευθ. Αιματολογικού Εργαστηρίου

2 Το όνομα Ελονοσία: έλος + νόσος Malaria: mal’ + aria : «κακός αέρας» στα μεσαιωνικά ιταλικά.

3 Η νόσος Λοιμώδες εμπύρετο νόσημα που οφείλεται στο παράσιτο της ελονοσίας (πλασμώδιο) και μεταδίδεται μέσω των θηλυκών κουνουπιών του γένους των ανωφελών. Θεραπεύσιμη νόσος εάν διαγνωστεί έγκαιρα αλλά μπορεί να είναι θανατηφόρα αν η διάγνωση και η θεραπεία καθυστερήσουν. Η ελονοσία ενδημεί σε σχεδόν 100 χώρες, κυρίως της υποσαχάριας Αφρικής και της Ασίας.

4 Επιδημιολογία

5 Επιδημιολογικά Δεδομένα Αποτελεί την πέμπτη αιτία θανάτου παγκοσμίως και τη δεύτερη αιτία θανάτου από λοιμώδη νοσήματα – μετά το AIDS – στην Αφρική. Το μεγαλύτερο ποσοστό θανάτων είναι στην Αφρική και το 85 % αυτών είναι παιδιά κάτω των 5 ετών 3, 3 δισεκατομμύρια άνθρωποι (σχεδόν ο μισός πληθυσμός του πλανήτη) κινδυνεύουν να νοσήσουν από ελονοσία. Υπολογίζεται ότι ετησίως προσβάλλονται από τη νόσο 270.000.000 άνθρωποι !!! 1.000.000-2.000.000 πεθαίνουν ετησίως (κυρίως παιδιά) !!!

6 Kατανομή της ελονοσίας παγκοσμίως

7 Επιδημιολογία Την εμφάνιση της ελονοσίας ευνοούν : Οι υψηλές θερμοκρασίες Το υγρό κλίμα Πολλά στάσιμα νερά Έλλειψη μέτρων υγιεινής Ατελή έως ανύπαρκτα μέτρα προφύλαξης Μεγάλη συχνότητα της νόσου – πολλοί φορείς Επιδημίες ελονοσίας σε πολέμους και μαζικές καταστροφές.

8 H ελονοσία στην Ελλάδα Στην Ελλάδα η νόσος εκριζώθηκε το 1974, μετά από εντατικό πρόγραμμα καταπολέμησης (1946–1960). Καταγράφονται ετησίως περίπου 20-50 περιστατικά συνήθως «εισαγόμενα» περιστατικά = μετά από ταξίδι ή παραμονή σε ενδημική χώρα. Ωστόσο, από το 2009 έως το 2013 καταγράφονταν ετησίως κρούσματα ελονοσίας με ενδείξεις εγχώριας μετάδοσης σε διάφορες περιοχές της χώρας.

9 Κρούσμα ελονοσίας – ορισμός Ως εισαγόμενο κρούσμα ελονοσίας περιγράφεται το κρούσμα στο οποίο η μόλυνση συμβαίνει σε μια ενδημική περιοχή, αλλά εκδηλώνεται κλινικά και διαγιγνώσκεται σε μια μη ενδημική χώρα. Ως αυτόχθονο ορίζεται το κρούσμα στο οποίο, η μόλυνση συμβαίνει εντός της χώρας (εγχώριο) και χαρακτηρίζεται είτε αυτόχθονο ενδογενές (indigenous – χωρίς άμεση σύνδεση με εισαγόμενο κρούσμα) είτε δευτερογενές εισαγόμενο (introduced – άμεση σύνδεση με εισαγόμενο κρούσμα).

10 H ελονοσία στην Ελλάδα Έτος Εισαγόμενα κρούσματα Εγχώρια κρούσματα Σύνολο 200944751 201040444 2011544296 2012732093 201322325 201433038

11 Η Ελονοσία στην Ελλάδα To 2009 καταγράφηκαν στην Ελλάδα – 7 κρούσματα ελονοσίας σε ασθενείς χωρίς ιστορικό ταξιδιού σε ενδημική χώρα – 6 κρούσματα pl.Vivax στο Δήμο Ευρώτα Λακωνίας και 1 κρούσμα στη Π.Ε Ανατολικής Αττικής. Το 2010 – 4 εγχώρια κρούσματα από pl.Vivax – 1 κρούσμα στο Δήμο Ευρώτα Λακωνίας και 1 κρούσμα στη Π.Ε Ανατολικής Αττικής και 2 στη Π.Ε Βοιωτίας. Το 2011- 42 εγχώρια κρούσματα – 36 στο Δήμο Ευρώτα Λακωνίας, 2 στη Π.Ε Εύβοιας, 2 στη Π.Ε Ανατολικής Αττικής,1 στη Π.E Λάρισας και 1 στη Π.Ε Βοιωτίας Το 2012 – 20 εγχώρια κρούσματα – 10 στο Δήμο Ευρώτα Λακωνίας, 2 στο Δήμο Μαραθώνα, 2 στο Δήμο Μαρκόπουλου, 2 στο Δήμο Αβδήρων Ξάνθης, 2 στη Π.Ε Βοιωτίας. Το 2013 - 3 εγχώρια κρούσματα -2 στο Δήμο Αλεξανδρούπολης και 1 στη ΠΕ Καρδίτσας. Το 2014 – κανένα εγχώριο κρούσμα.

12 Επιδημιολογικά δεδομένα για το 2015

13 6 σποραδικά κρούσματα pl. vivax με ενδείξεις εγχώριας μετάδοσης : 1 Έλληνας στο Δ.Φαρκαδόνας Τρικάλων 1 Ρουμάνος στο Δ. Ευρώτα Λακωνίας 1 Αλβανός στη λίμνη Παραλίμνη 1 Έλληνας στο Δ. Τεμπών Π.Ε Λάρισας 2 Έλληνες στο Δ. Μαραθώνα Π.Ε Ανατολικής Αττικής.

14 Η Ελονοσία στο Τζάνειο ΈτοςΕξέτασηθετική πλασμώδιο Προέλευση ασθενή 2009211Vivax 1 ξένος 2010181Vivax 1 ξένος 2011193Vivax 2 ξένοι1 εγχώριο 20125243 Vivax 1Falciparum 2 ξένοι 2 έλληνες 2013372vivax 1 ξένος 1 έλληνας 2014140-- 2015191Vivax 1 ξένος

15 H ελονοσία στην Ελλάδα Tο ενδεχόμενο επανεγκατάστασης της νόσου είναι υπαρκτό σε ορισμένες περιοχές, όπου συνδυάζεται η παρουσία των κατάλληλων διαβιβαστών (Aνωφελών κουνουπιών) με την παρουσία ασθενών που προέρχονται από ενδημικές για την ελονοσία χώρες.

16 Τα παράσιτα

17 Λοιμογόνος παράγοντας 5 είδη πλασμωδίων, εκ των οποίων: Plasmodium vivax (πιο συχνό) Plasmodium falciparum (πιο σοβαρή νόσος) Plasmodium ovale (πιο σπάνιο) Plasmodium malariae (πιο σπάνιο) P.knowlesi ( στην νότιο - ανατολική Ασία.)

18 Γεωγραφική κατανομή των πλασμωδίων

19 Τρόποι μετάδοσης της νόσου Κύριος τρόπος μετάδοσης: τσίμπημα από ένα μολυσμένο θηλυκό κουνούπι του γένους των ανωφελών το οποίο προηγουμένως είχε τσιμπήσει ένα μολυσμένο με ελονοσία άτομο. Λιγότερο συχνοί τρόποι μετάδοσης: μετάγγιση μολυσμένου αίματος μεταμόσχευση οργάνων μολυσμένες βελόνες – κοινή χρήση σύριγγας από τη μητέρα στο έμβρυο στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. ( σε λοίμωξη από pl.vivax και pl.falciparum ) ΔΕ ΜΕΤΑΔΙΔΕΤΑΙ ΑΜΕΣΑ ΑΠΟ ΑΝΘΡΩΠΟ ΣΕ ΑΝΘΡΩΠΟ - ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ Η ΜΕΣΟΛΑΒΗΣΗ ΤΟΥ ΚΟΥΝΟΥΠΙΟΥ

20 Εντομολογικά δεδομένα Στην Ελλάδα υπάρχουν 60 είδη κουνουπιών – τα 15 ανήκουν στο γένος των Anopheles. Εντοπίζονται σε πολλά μέρη της Ελλάδας. Την ανάπτυξη τους ευνοούν οι ήπιες βροχοπτώσεις, η υγρασία ( > 60 % ), η θερμοκρασίες 20- 30 οC. Υπερβολικά ψηλές και υπερβολικά χαμηλές θερμοκρασίες μειώνουν την επιβίωση τους.

21 Ελονοσία - κουνούπι Aνωφελές Ζει 20 - 40 ημέρες Διαχειμάζει Iκανότητα πτήσης 2-4 km Συνήθως αποθέτουν αυγά σε καθαρό νερό Τσιμπάει από το σούρουπο έως το χάραμα, Παραμένει μολυσμένο για όλη τη διάρκεια της ζωής του.

22 Μετάδοση & κύκλος ζωής του παρασίτου στον άνθρωπο και στο κουνούπι Το παράσιτο της ελονοσίας χαρακτηρίζεται από ένα ιδιαίτερα πολύπλοκο κύκλο ζωής, ο οποίος εξελίσσεται σε πολλά στάδια τόσο εντός του κουνουπιού-διαβιβαστή όσο και εντός του ανθρώπου-ξενιστή. Ο βιολογικός κύκλος του πλασμωδίου της ελονοσίας ξεκίνα όταν ένα θύλακο ανωφελές κουνούπι που έχει τσιμπήσει προηγουμένως ένα άρρωστο με ελονοσία εμφανίσει στους σιελογόνους αδένες του τα σποροζωίδια της ελονοσίας και ακολούθως τσιμπήσει ένα υγιή άνθρωπο.

23

24 Περίοδος επώασης Η περίοδος επώασης - ο χρόνος μεταξύ της έκθεσης στον παθογόνο οργανισμό και της εμφάνισης κλινικών εκδηλώσεων της νόσου. Στην ελονοσία - το χρονικό διάστημα μεταξύ της εισόδου των σποροζωιτών στην κυκλοφορία και της ρήξης των μολυσμένων ερυθροκυτάρων. Διαφέρει για το κάθε πλασμώδιο.

25

26 Η ανοσιακή απάντηση στην ελονοσία

27 Ανοσιακή απάντηση στην ελονοσία Διακρίνεται σε φυσική ή εγγενή και επίκτητη. Φυσική : Έμφυτη αντίσταση του ξενιστή στην εγκατάσταση της λοίμωξης σε συνδυασμό με την άμεση αποτρεπτική απάντηση εναντίον της εισόδου των παρασίτων. Δεν εξαρτάται από προηγούμενες λοιμώξεις. Κυρίως κυτταρική ανοσία μέσω των ΝΚ – κυττάρων Παράγουν ιντερφερόνη γ και ενεργοποιούν τα μακροφάγα. Χυμική ανοσία – παραγωγή μη ειδικών ανοσοσφαιρινών από τα Β - κυτταρα.

28 Μηχανισμοί φυσικής ανοσίας Παραλλαγές της δομής της Hb ή ορισμένων ενζύμων – προσφέρουν προστασία από τη λοίμωξη και από σοβαρή νόσο. Η Ελλειψη του αντιγόνου Duffy των ερυθρών – προστατεύει από το pl.vivax. Η ομόζυγη αιμοσφαιρινοπάθεια C - 90 % μείωση της λοίμωξης. Η αιμοσφαιρινοπάθεια Ε και η φορεία ελλειπτοκυττάρωσης - προστατεύουν από λοίμωξη Pl.falciparum ή pl.Vivax. Η ανεπάρκεια G6PD – 50 % προστασία από σοβαρή ελονοσία. Στο στίγμα δρεπανοκυτταρικής αναιμίας : (HbAS) έχουν πάνω από 90% προστασία έναντι των εκδηλώσεων σοβαρής ελονοσίας και του θανάτου. Η προστασία αυξάνεται με την ηλικία. Θαλασσαιμίες – 50 % μείωση της λοίμωξης Η α-θαλασσαιμία παρέχει προστασία έναντι της σοβαρής και θανατηφόρας ελονοσίας αλλά δεν προστατεύει από την ήπια νόσο. (Η προστατευτική της δράση οφείλεται σε πολυμορφισμό στον υποδοχέα συμπληρώματος-1 (Complement Receptor-1, CR1). Στη β-θαλασσαιμία, η προστασία παρέχεται από τα αυξημένα επίπεδα εμβρυικής αιμοσφαιρίνης.

29 Επίκτητη ανοσία Aναπτύσσεται μετά από λοίμωξη. H προστατευτική της επάρκεια εξαρτάται από: 1.Tα χαρακτηριστικά του ξενιστή 2. Tον τόπο διαμονής 3.Τον αριθμό των λοιμώξεων. Τύποι επίκτητης ανοσίας : 1.Η ανοσία κατά της νόσου - προστατεύει από τις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου. 2. Η ανοσία κατά του παρασίτου - προστατεύει από την υψηλή παρασιταιμία. 3. Η ανοσία «στειρότητας» (sterilizing immunity) - προστατεύει από νέα λοίμωξη διατηρώντας μία χαμηλού βαθμού ασυμπτωματική παρασιταιμία.

30 Επίκτητη ανοσία Σε ένα μη ανοσοποιημένο άτομο η μόλυνση οδηγεί στην εμφάνιση οξείας κλινικής νόσου ακόμη και με μικρή παρασιταιμία – κίνδυνος σοβαρής νόσου με θανατηφόρα κατάληξη. Μετά από 2 ή περισσότερες λοιμώξεις – πιο ήπια κλινική εικόνα παρά την υψηλή παρασιταιμία και μείωση του κινδύνου σοβαρής νόσου. Συχνές και πολλαπλές λοιμώξεις – ανάπτυξη ανοσίας κατά του παρασίτου ( χαμηλή παρασιταιμία ).

31 Επίκτητη ανοσία Στις ενδημικές περιοχές η επίκτητη ανοσία αναπτύσσεται από την παιδική ηλικία.Τα παιδιά από ανοσοποιημένες μητέρες προστατεύονται μέχρι τους 6 μήνες – μετά μέχρι τα 4-5 έτη αυξημένη ευαισθησία στη λοίμωξη. Τα πρώτα χρόνια της ζωής ( 2-5 ετών ) επανειλημμένες λοιμώξεις που οδηγούν σε επίκτητη ανοσία. Μέχρι την ενηλικίωση έχουν αποκτήσει ανοσία «στειρότητας». Οι κάτοικοι μη ενδημικών περιοχών μόνο μερική ανοσία αποκτούν.

32 Επίκτητη ανοσία Η επίκτητη ανοσία δεν διαρκεί πολύ. Απουσία επαναλοίμωξης μέσα σε 6 - 12 μήνες οδηγεί σε απώλεια της ανοσίας. Η ελονοσία προκαλεί σημαντική ανοσοκαταστολή στο ξενιστή –κίνδυνος δευτεροπαθών λοιμώξεων, κίνδυνος αναζωπύρωσης υποκείμενων λοιμώξεων ( EBV ) και μειωμένη ανταπόκριση σε εμβόλια. Αυξημένο κίνδυνο από την ελονοσία διατρέχουν τα παιδιά, οι εγκυες και ασθενείς με HIV/AIDS.

33 Κλινική εικόνα

34 Οι περισσότερες εκδηλώσεις οφείλονται στην ανοσολογική απάντηση του ανθρώπινου οργανισμού (υπερπαραγωγή ιντερλευκινών, παράγοντα νέκρωσης όγκων και άλλων κυτταροκινών) που πυροδοτείται κυρίως από την ερυθροκυτταρική φάση του πλασμωδίου και την απελευθέρωση των παρασίτων στο αίμα. Η ελονοσία μπορεί να ταξινομηθεί σε μη επιπλεγμένη και σοβαρή (επιπλεγμένη).

35 Άτυπη κλινική εικόνα

36 36 Κλινική εικόνα Ήπια, μη επιπλεγμένη ελονοσία: Εικόνα γριππώδους συνδρομής  Πυρετός /φρίκια /ρίγος  Εφίδρωση  Κεφαλαλγία  Γενική αδιαθεσία, καταβολή  Αρθραλγίες / Μυαλγίες  Διάρροια, ναυτία, έμετοι  Ξηρός βήχας Από την κλινική εξέταση:  Ευρήματα αναιμίας  Σπληνομεγαλία (συνήθως από την αρχή της νόσου)  Ηπατομεγαλία  Ήπιος ίκτερος

37 Κλινική εικόνα Η τυπική αλλά ασυνήθης προσβολή ελονοσίας χαρακτηρίζεται από τρία στάδια: 1. Ψυχρό στάδιο (αίσθημα ψύχους ακολουθούμενο από ρίγος,διαρκεί 15-60 λεπτά, ψυχρό-ξηρό-ωχρό δέρμα) 2. Θερμό στάδιο (υψηλός πυρετός έως και 40-41 o C,διαρκεί 2-6 ώρες, έντονη κεφαλαλγία, ταχυκαρδία, ταχύπνοια, ερυθρό και ξηρό δέρμα) 3. Στάδιο εφίδρωσης (έντονη εφίδρωση για 2-4 ώρες, αίσθημα εξάντλησης). Η συνολική διάρκεια είναι 8-12 ώρες.

38 Πυρετός

39 Επιπεπλεγμένη ελονοσία ≥ 1 από τα παρακάτω: ↓ επίπεδο συνείδησης ή σπασμοί(μέτρηση σακχάρου) Υπογλυκαιμία Παρασιταιμία≥2% (χαμηλότερα ποσοστά δεν αποκλείουν σοβαρή ελονοσία) Αιμοσφαιρίνη <8g/dL Αιμορραγία/ διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (DIC) Αιμοσφαιρινουρία (χωρίς ανεπάρκεια G6PD) Νεφρική ανεπάρκεια/οξεοβασικές διαταραχές (pH<7.3) Πνευμονικό οίδημα ή σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) Shock (αποκλείστε βακτηριαιμία από Gram (-) )

40 Σοβαρή αναιμία: 1 βαθμός Οξεία νεφρική ανεπάρκεια: 2 βαθμοί Αναπνευστική δυσχέρεια: 3 βαθμοί Εγκεφαλική ελονοσία: 4 βαθμοί Κλίμακα βαρύτητας ελονοσίας ενηλίκων (Marks M, et al. Br J Anesth 2014, E-pub) 0-2 βαθμοί: θνητότητα 2%  5 βαθμοί: 89.9%

41 Επιπλοκές ελονοσίας από P. falciparum: Σοβαρή αναιμία (αιματοκρίτης: <15%, αιμοσφαιρίνη:< 5g/ dl) Μία από τις πιο σοβαρές αιτίες θανάτου από ελονοσία, ειδικά στις αφρικανικές χώρες. Εγκεφαλική ελονοσία : χαρακτηρίζεται από βαθμιαία έναρξη έντονης κεφαλαλγίας, νωθρότητας, αλλαγή συμπεριφοράς (μανιακά επεισόδια, οξεία ψύχωση ). οπισθότονος (χωρίς σημεία μηνιγγισμού), γενικευμένοι σπασμοί, διαταραχές επιπέδου συνείδησης και κώμα Είναι αποτέλεσμα απόφραξης στα τριχοειδή του εγκεφάλου από μικρούς θρόμβους.

42 Επιπλοκές ελονοσίας από P. falciparum: Σύνδρομο τροπικής σπληνομεγαλίας (υπεραντιδραστική σπληνομεγαλία της ελονοσίας ): λόγω μη φυσιολογικής υπεραντιδραστικής ανοσιακής απάντησης του ανθρωπίνου σώματος ως αποτέλεσμα επανειλημμένων προσβολών από το παράσιτο. Σπάνια εκδήλωση - κυρίως σε ενήλικες Συμπτώματα: κοιλιακό άλγος, παρουσία ψηλαφητής μάζας, μαζική απώλεια βάρους και καχεξία. Κλινική εξέταση: Εκσεσημασμένη σπληνομεγαλία και ηπατομεγαλία. Εργαστηριακά ευρήματα : νορμοκυτταρική νορμόχρωμη αναιμία, δικτυοερυθροκυττάρωση, θρομβοπενία και λευκοπενία, αυξημένα πολυκλωνικά αντισώματα IgM στον ορό και κρυοσφαιρίνες, χαμηλά επίπεδα C3 του συμπληρώματος και παρουσία ρευματοειδούς παράγοντα. Εξέλιξη : καλοήθης αλλά μερικοί ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια λόγω της σοβαρής αναιμίας ή μπορεί να γίνουν ευάλωτοι σε αναπνευστικές και δερματικές λοιμώξεις.

43 Διαφορική διάγνωση της ελονοσίας Γρίπη Ιογενής Ηπατίτιδα Ιογενής Εγκεφαλίτιδα Μηνιγγίτιδα Ιογενής αιμορραγικός πυρετός

44 Διάγνωση

45 Διαλογή Ασθενείς με πυρετό και ιστορικό ταξιδιού ή διαμονής τα τελευταία 5 έτη σε περιοχή ενδημική για ελονοσία ή σε περιοχές όπου έχουν καταγραφεί εγχώρια κρούσματα ελονοσίας στην Ελλάδα ή με εμπύρετο αδιευκρίνιστης αιτίας, ιδίως εάν συνυπάρχει θρομβοπενία ή/και αναιμία ή/και σπληνομεγαλία πρέπει να εκτιμώνται για ελονοσία. Η ελονοσία πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση όλων των ασθενών με πυρετό που δε μπορεί να αποδοθεί σε άλλο αίτιο, ιδίως εάν ο ασθενής έχει ταξιδέψει η κατάγεται από περιοχή ενδημική για ελονοσία.

46 Ιστορικό Χώρα του ταξιδιού, ενδιάμεσοι σταθμοί και ημερομηνία επιστροφής. Λήψη χημειοπροφύλαξης (σκεύασμα, δόση και συμμόρφωση). Λήψη χημειοπροφύλαξης δεν αποκλείει την εμφάνιση ελονοσίας. Ο μικρότερος χρόνος επώασης - 6 μέρες. Εμφάνιση ελονοσίας 3 - 4 χρόνια μετά την επιστροφή από ενδημική χώρα – κυρίως το pl.Vivax. Δεν αποκλείεται το pl.Falciparum. Περιπτώσεις ελονοσίας των αεροδρομίων η μετά από μετάγγιση.

47 Επείγουσες Εργαστηριακές Εξετάσεις Μικροσκοπική εξέταση αίματος για ελονοσία Γενική αίματος Σάκχαρο, ουρία και ηλεκτρολύτες, ηπατικοί δείκτες Καλλιέργεια αίματος για τυφοειδή πυρετό ή/και άλλη βακτηριαιμία Εξέταση ούρων (για αιμοσφαιρινουρία) και καλλιέργεια Εάν ο ασθενής έχει διάρροια: κόπρανα για μικροσκοπικό έλεγχο και καλλιέργεια Ακτινογραφία θώρακος για να αποκλειστεί η πνευμονία της κοινότητας

48 Σε ελονοσία από P.falciparum Ζητήστε από το εργαστήριο το ποσοστό παρασιταιμίας Έλεγχος πήξης, αέρια αίματος και ΗΚΓ (Στην επιπεπλεγμένη λοίμωξη ) Τεστ κυήσεως στις γυναίκες: οι έγκυες παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο σοβαρής λοίμωξης

49 Εργαστηριακά ευρήματα ελονοσίας Θρομβοπενία (στο 80% των ασθενών)  Αναιμία (λιγότερο συχνή) – αιμολυτική  Ήπια λευκοπενία (σπανιότερα)  Αύξηση της CRP  Ήπια αύξηση των ηπατικών ενζύμων  Αύξηση LDH και χολερυθρίνης (λόγω αιμόλυσης)  Σε σοβαρή μορφή: υπερπαρασιταιμία > 2-5% των ερυθρών προσβεβλημένα από παράσιτα

50 Εργαστηριακή διάγνωση Περιλαμβάνει : Μικροσκόπηση Ανοσολογικές μέθοδοι – ανίχνευση ελονοσιακών αντιγόνων και ανίχνευση αντισωμάτων. Μοριακές μεθόδους – PCR

51 Μικροσκόπηση Μικροσκοπική εξέταση επιχρίσματος περιφερικού αίματος – παχιά και λεπτή σταγόνα - θεωρείται εξέταση αναφοράς (gold standard). Η παχιά σταγόνα – πιο ευαίσθητη – επιτρέπει την εξέταση μεγαλύτερης ποσότητας αίματος ( screening test ). Η λεπτή σταγόνα επιτρέπει την εξέταση της μορφολογίας και προσδιορισμό του πλασμωδίου.

52 Παχιά και λεπτή σταγόνα (

53

54 Μικροσκόπηση Πλεονεκτήματα Φθηνή μέθοδος που δίνει στον εξεταστή τη δυνατότητα να ποσοτικοποιήσει τα παράσιτα και να διακρίνει το είδος του παρασίτου. Μειονεκτήματα Η διαγνωστική ακρίβεια εξαρτάται από την ποιότητα του επιχρίσματος,του εξοπλισμού, τις ικανότητες του εξεταστή, την ‘πυκνότητα’ του παρασίτου και το χρόνο που αφιερώθηκε στη μελέτη του επιχρίσματος- καθυστέρηση στη λήψη κατάλληλης θεραπείας. Δεν ενδείκνυται για μεγάλης κλίμακας επιδημιολογικές μελέτες. Ψευδώς θετικά: Λανθασμένη προετοιμασία του επιχρίσματος - δημιουργία θραυσμάτων στην επιφάνειά του που μπορεί να θεωρηθούν ως παράσιτα. Φυσιολογικά στοιχεία του αίματος (αιμοπετάλια) - μπορούν να μπερδέψουν τον εξεταστή στη διάγνωση. Ψευδώς αρνητικά: Σχετίζονται με χαμηλή παρασιτική ‘πυκνότητα’ ή μικρό αριθμό πεδίων που μελετήθηκαν από τον εξεταστή.

55 Σε ύποπτα κρούσματα ελονοσίας: Η μικροσκοπική εξέταση επιχρίσματος αίματος θα πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε 8 - 12 ώρες για 2 - 3 συνεχείς ημέρες, ιδανικά επί εμπύρετου ή ρίγους – 3 τουλάχιστον δείγματα. Ένα μεμονωμένο αρνητικό αποτέλεσμα μικροσκόπησης δεν αποκλείει την διαγνωση ελονοσίας.

56

57

58 Παρασιταιμία και κλινική εικόνα 0,0001- 0,0004% = 5-20 παρ/μl – ευαισθησία παχιάς σταγόνας 0,002%=100 παρ/μl – μπορεί να αρχίσουν να εμφανίζονται συμπτώματα σε μη ανοσοποιημένους 0,2 % = 10,000 παρ/μl – συμπτώματα σε ανοσοποιημένους 2% =100,000 παρ/μl – ανώτερη παρασιταιμία στο Pl Vivax, Pl Ovale. 2-5 % = 100,000-250,000 παρ/μl - υπερπαρασιταιμία 10% = 500,000 παρ/μl – ένδειξη πλασμαφαίρεσης

59 Δειγματοληψία και αποστολή δείγματος Είναι απαραίτητη η μικροσκοπική εξέταση σε όλα τα ύποπτα κρούσματα. Το ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. συστήνει την επιβεβαίωση κάθε διάγνωσης ελονοσίας σε ένα από τα εργαστήρια αναφορας( με μικροσκοπιση ή και PCR ). i. Αποστολή δείγματος ολικού αίματος (με αντιπηκτικό, σε φιαλίδιο γενικής αίματος), ληφθέν ιδανικά πριν την έναρξη της θεραπείας, σε συνθήκες ψύξης και ii. αποστολή του αρχικού επιχρίσματος αίματος («πλακάκι»). Η αποστολή του δείγματος κατόπιν συνεννοήσεως με τα εργαστήρια αναφοράς :

60 Εργαστήρια αναφοράς για Ελονοσία Τομέας Παρασιτολογίας, Εντομολογίας και Τροπικών Νοσημάτων Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Λ. Αλεξάνδρας 196, Τ.Κ. 115 27, Αθηνά Τηλ: 213 2010317, 213 2010318, 213 2010328 Εργαστήριο Μικροβιολογίας Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό πανεπιστήμιο Αθηνών Μικράς Ασίας 75, Τ.Κ. 115 27, Αθηνά Τηλ: 210 7462140, 210 7462011, 210 7462133

61 Δοκιμασία ταχείας διάγνωσης (Rapid Diagnostic Test, RDT) Το RDT είναι μια μικρή συσκευή που μπορεί να ανιχνεύσει αντιγόνα ελονοσίας σε μια μικρή ποσότητα αίματος (5 μL) με ανοσοχρωματογραφία (αλλαγή χρώματος της απορροφητικής ταινίας νιτροκυτταρίνης ) με τη χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων στραμμένων κατά παρασιτικών αντιγόνων Δοκιμασίες βασιζόμενες στην ανίχνευση αντιγόνου

62 Δοκιμασία ταχείας διάγνωσης (Rapid Diagnostic Test, RDT) Ανάλογα με το αντιγόνο-στόχος, τα RDTs που τώρα υπάρχουν μπορούν να περιλαμβάνουν συνδυασμό των εξής είναι μια πρωτεϊνη από το P. falciparum, εκφραζόμενη στη μεμβράνη των ερυθροκυττάρων. Αλδολάση του πλασμωδίου: ένζυμο της γλυκολυτικής οδού του παρασίτου που εκφράζεται από όλα τα πλασμώδια της ελονοσίας (pan malarial antigen-PMA). Γαλακτική αφυδρογονάση (LDH): γλυκολυτικό ένζυμο, που παράγεται από μορφές του ασεξουαλικού σταδίου του παρασίτου και απελευθερώνεται από τα προσβεβλημένα ερυθρά αιμοσφαίρια. (ευαισθησία: ανιχνεύει παρασιταιμία>100 παράσιτα/ μL) Πρωτεΐνη πλούσια σε ιστιδίνη-2 (Histidine Rich Protein-2, HRP-2) :

63 Δοκιμασία ταχείας διάγνωσης (Rapid Diagnostic Test, RDT) Πλεονεκτήματα: I.Δεν απαιτείται ηλεκτρισμός II.Απλή μέθοδος (και στην πραγματοποίηση και την ερμηνεία ) - αποτελέσμα εντός 15-30 λεπτών. III. Δυνατότητα για έρευνα επιδημιών της νόσου, αλλά και για έλεγχο των ταξιδιωτών με πυρετό που επιστρέφουν από ενδημικές χώρες IV. Η δοκιμασία HRP-2 RDT προσφέρει ευαισθησία > 90% για το P. falciparum και η δοκιμασία LDH RDT > 95%. Μειονεκτήματα: I. Χαμηλή ευαισθησία στην ανίχνευση ασυμπτωματικών ασθενών και ειδικά σε χαμηλά επίπεδα παρασιταιμίας. II. Διασταυρούμενες αντιδράσεις με αυτοαντισώματα (όπως ο ρευματοειδής παράγοντας ) στην περίπτωση του HRP-2 RDT. Kάθε θετικό τεστ πρέπει να επιβεβαιώνεται με μικροσκόπηση !

64 Ανίχνευση αντισωμάτων της ελονοσίας Ι Δ οκιμασία έμμεσου φθορισμού αντισωμάτων (IFAT) ΙΙ. Δοκιμασία ενζυμικής ανοσοπροσρόφησης (ELISA)

65 Ανίχνευση αντισωμάτων ελονοσίας Οι τεχνικές που βασίζονται στην ανίχνευση αντισωμάτων έχουν μειωμένη αξία στην καθοδήγηση της θεραπείας και στη διαχείρισης της νόσου. Χρήσιμες σε επιδημιολογικές επιτηρήσεις όπως και για τον έλεγχο των αιμοδοτών.

66 Μοριακές τεχνικές - PCR - Mεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα και για τα πέντε πλασμώδια. - Ανίχνευση μόλυνσης σε ασυμπτωματικούς ενήλικες με «υπομικροσκοπική» παρασιταιμία. - Ανίχνευση μικτής λοίμωξης και μόλυνσης από στελέχη ανθεκτικά στα ανθελονοσιακά φάρμακα. - Aκριβή, δυσχρηστη.

67 Πορεία νόσου

68 Πορεία της νόσου - Υποτροπές P.Falciparum : δυνητικά θανατηφόρος λοίμωξη ( έως 25 % ) P.Vivax, P. Malariae,P. Ovale P. Knowlesi – καλοήθης πορεία, με χαμηλή θνητότητα Μέγιστη διάρκεια σε μη θεραπευμένες πρωτολοιμώξεις από : P.vivax - 2- 3 έτη P. falciparum -7 – 9 μήνες P.malariae - 3 – 4 έτη ( εώς και 40 έτη σαν λανθάνουσα )  χρόνια λοίμωξη με ή χωρίς επαναλαμβανόμενα εμπύρετα επεισόδια P.vivax, P.ovale: σε μη ριζική θεραπεία  πολλαπλές υποτροπές μετά μήνες έως και 5 έτη

69 ΠΡΟΣΟΧΗ ! Η ελονοσία θεωρείται επείγουσα κατάσταση για την δημόσια υγεία, ενώ η ελονοσία ( ειδικά το pl. falciparum ) θεωρείται ιατρικό επείγον.

70 Δήλωση κρούσματος ελονοσίας Η ελονοσία ανήκει στα υποχρεωτικώς δηλούμενα νοσήματα – κάθε κρούσμα πρέπει να δηλώνεται άμεσα στο ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. και στην επιτροπή λοιμώξεων του νοσοκομείου. Το σχετικό δελτίο δήλωσης κρούσματος ελονοσίας μπορείτε να το βρείτε στην ιστοσελίδα του ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. www.keelpno.gr.www.keelpno.gr Η αποστολή του Δελτίου με φαξ στο Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης του ΚΕ.ΕΛ.Ρ.ΝΟ. (τηλ: 210 8899 000, φαξ: 210 8818 868, 210 8842 011).

71

72 Σοβαρή επιπλεγμένη ελονοσία Ι (κυρίως σε P.falciparum)  εγκεφαλική μορφή (υπνηλία, διαταραχές συνείδησης, σπασμοί, σημεία μηνιγγισμού, κώμα, νευρολογικά ελλείμματα,  τενοντίων)  υπερπυρεξία που υποδύεται θερμοπληξία  σοβαρή αναιμία  μακροσκοπική αιμοσφαιρινουρία λόγω αιμόλυσης  σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS)

73 Σοβαρή επιπλεγμένη ελονοσία ΙΙ  διαταραχή πήξης αίματος  κυκλοφορική καταπληξία (shock)  οξεία νεφρική ανεπάρκεια  μεταβολική, γαλακτική οξέωση  υπογλυκαιμία (έγκυες, μετά θεραπεία με κινίνη) Προσοχή: Πιθανότητα αιφνίδιας επιδείνωσης κλινικής εικόνας (ιδίως σε P.falciparum)

74 ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΝΣ: πτώση επιπέδου συνείδησης, κώμα, σπασμοί Αναπνευστική δυσχέρεια Καταπληξία Αυτόματη αιμορραγίαΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ Υπογλυκαιμία (<40mg/dl) Σοβαρή αναιμία (Hb<5g/dl) Μεταβολική οξέωση (HCO 3 - : 15mmol/l ή pH 5mmol/l) Παρασιταιμία >5% Oξεία νεφρική ανεπάρκεια Κριτήρια σοβαρής Ελονοσίας (Marks M, et al. Br J Anesth 2014, E-pub)

75 Διαγνωστικός αλγόριθμος – Διαχείριση δείγματος Μικροσκοπική εξέταση σε τοπικό επίπεδο Rapid Diagnostic Tests (RDTs) Για επιβεβαίωση, αποστολή σε εξειδικευμένα εργαστήρια: - δείγματος ολικού αίματος (φιαλίδιο γενικής αίματος, σε ψύξη) - επιχρίσματος (πλακάκι) στο οποίο έχει βασιστεί η διάγνωση 1. Τομέας Παρασιτολογίας, Εντομολογίας και Τροπικών Νοσημάτων Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, τηλ. 213 2010317, 213 2010318 2. Εργαστήριο Μικροβιολογίας Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, τηλ. 210 7462011, 210 7462133, 210 7462140

76 Εξωερυθροκυτταρική φάση Εντός 30-60 λεπτών από τη στιγμή του ενοφθαλμισμού των παρασίτων, οι σποροζωίτες μέσω της κυκλοφορίας του αίματος φτάνουν στο ήπαρ - εισέρχονται στα ηπατοκύτταρα - ξεκινούν να διαιρούνται σχηματίζοντας τους σχιστοζωίτες σε 6-7 ημέρες Κάθε σχιστοζωίτης δίνει γένεση σε χιλιάδες μεροζωίτες (εξωερυθροκυτταρική σχιζογονία), - απελευθερώνονται εντός της κυκλοφορίας -το τέλος της εξωερυθροκυτταρικής φάσης του ασεξουαλικού σταδίου αναπαραγωγής. Στα πλασμώδια P. vivax και P. ovale, οι σποροζωίτες μπορεί να μην αναπαραχθούν άμεσα - παραμένουν σε μια φάση ύπνωσης (υπνοζωίτες) εντός του ήπατος - μπορεί να ενεργοποιηθούν μετά από αρκετό χρονικό διάστημα (εβδομάδες, μήνες ή ακόμη και χρόνια ) - ετεροχρονισμένη εμφάνιση της νόσου ή υποτροπές. Η εξωερυθροκυτταρική φάση δεν είναι παθογόνος και δεν οδηγεί στην εμφάνιση συμπτωμάτων ή σημείων της νόσου. Η διάρκειά τηςποικίλει ανάλογα με το πλασμώδιο.

77 Ερυθροκυτταρική φάση Οι μεροζωίτες απελευθερώνονται στην κυκλοφορία του αίματος, κατευθύνονται τα ερυθρά αιμοσφαίρια- εισέρχονται στα ερυθρά αιμοσφαίρια-έναρξη της ερυθροκυτταρικής φάσης. Το πρώτο κυτταρικό στάδιο μετά την είσοδο στα ερυθροκύτταρα - η δακτυλιοειδής μορφή (ring stage) - σε τροφοζωίτη. Οι τροφοζωίτες δεν έχουν τη δυνατότητα να πέψουν την αίμη την οποία μετατρέπουν σε αιμοζωίνη και πέπτουν τη σφαιρίνη που χρησιμοποιείται ως πηγή αμινοξέων για την αναπαραγωγή τους. Το επόμενο κυτταρικό στάδιο είναι ο ερυθροκυτταρικος σχιστοζωίτης (αρχικά ανώριμος – μετά ώριμος σχιστοζωίτης- δίνει γένεση σε μια καινούρια γενεά μεροζωιτών (ερυθροκυτταρική σχιζογονία) - μετά τη ρήξη των ερυθροκυττάρων- απελευθερώνονται στη κυκλοφορία του αίματος - σε άλλα ερυθροκύτταρα. Αυτή είναι η στιγμή της εμφάνιση παρασιταιμίας και της εμφάνισης των κλινικών εκδηλώσεων.

78 Ερυθροκυτταρική φάση

79 Ένα ποσοστό των παρασίτων εντός των ερυθροκυττάρων διαφοροποιούνται σε αρσενικά και θηλυκά γαμετοκύτταρα. Όταν ένα θηλυκό ανωφελές κουνούπι τσιμπά ένα μολυσμένο άτομο, αναρροφά αυτά τα γαμετοκύτταρα. Οι άνθρωποι μολύνουν τα κουνούπια για όσο κυκλοφορούν στο αίμα τους ώριμα γαμετοκύτταρα ( αρκετές εβδομάδες ). Τα γαμετοκύτταρα ωριμάζουν - σχηματίζουν τους μικρογαμέτες (αρσενικά γαμετοκύτταρα) και μακρογαμέτες (θηλυκά γαμετοκύτταρα) - γαμετογένεση. Ο απαιτούμενος χρόνος για την ωρίμανση των γαμετοκυττάρων διαφέρει για κάθε είδος πλασμωδίου: 3-4 ημέρες για τα πλασμώδια P. vivax και P. ovale, 6-8 ημέρες για το P. malariae και 8-10 ημέρες για το P. falciparum.

80 Ερυθροκυτταρική φάση Η ηπατική φάση συμβαίνει μόνο μία φορά ενώ η ερυθροκυτταρική φάση υπόκειται σε πολλαπλούς κύκλους. Η απελευθέρωση μεροζωιτών μετά από κάθε τέτοιο κύκλο ευθύνεται για τα πυρετικά κύματα

81 Κύκλος ζωής στο κουνούπι

82 Εντός του πεπτικού συστήματος του κουνουπιού -, κάθε μικρογαμέτης γονιμοποιεί ένα μακρογαμέτη σχηματίζοντας ένα ζυγωτό - μετατρέπεται σε ωοκινέτη - διαπερνά το τοίχωμα του εντέρου του κουνουπιού - εγκυστώνεται σε ωοκύστη. Εντός της ωοκύστης ο πυρήνας διαιρείται – παράγονται χιλιάδες σποροζωίτες. Αυτό είναι το τέλος του τρίτου σταδίου (στάδιο σεξουαλικής αναπαραγωγής-σπορογονία). Η σπορογονία διαρκεί συνήθως 8-15 μέρες ανάλογα με το παράσιτο.Η ωοκύστη διαρρηγνύεται – οι σποροζωίτες απελευθερώνονται - προς τους σιελογόνους αδένες. Όταν το μολυσμένο κουνούπι τσιμπήσει ξανά - εγχέει το μολυσμένο σίελό του εντός του επόμενου θύματος - έναρξη ενός νέου κύκλου ζωής.

83 Τα τρία στάδια του κύκλου ζωής του πλασμωδίου είναι: 1. Μόλυνση του ανθρώπου με σποροζωίτες 2. Ασεξουαλική αναπαραγωγή 3. Σεξουαλική αναπαραγωγή Τα δύο πρώτα στάδια λαμβάνουν χώρα αποκλειστικά μέσα στον οργανισμό του ανθρώπου-ξενιστή, ενώ το τρίτο στάδιο ξεκινά εντός του ανθρωπίνου σώματος και ολοκληρώνεται εντός του κουνουπιού

84 Δρεπανοκυτταρική αναιμία και ελονοσία Πιθανοί μηχανισμοί : Τα δρεπανοκύτταρα αποβάλλονται από το ΔΕΣ - μειωμένη πυκνότητα παρασίτων στο αίμα τα εκφράζοντα το στίγμα ερυθροκύτταρα αποτελούν ακατάλληλο περιβάλλον για την ανάπτυξη του παρασίτου εξαιτίας των χαμηλών επιπέδων οξυγόνου. Οι ομοζυγώτες για δρεπανοκυτταρική αναιμία (SS) - σε ακόμη χαμηλότερο κίνδυνο προσβολής από ελονοσία, αλλά αν προσβληθούν, αντιμετωπίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο θνητότητας

85 Μηχανισμοί αναιμίας στην ελονοσία Mηχανισμοί: Απευθείας ρήξη των ερυθρών αιμοσφαιρίων από τα παράσιτα Ενεργοποίηση του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος που οδηγεί στην καταστροφή υγιών ερυθρών αιμοσφαιρίων. Μειωμένη ελαστικότητα των προσβεβλημένων ερυθρών αιμοσφαιρίων που οδηγεί στην καταστροφή τους. Δυσλειτουργία στην παραγωγή ερυθροποιητίνης Καταστολή του μυελού των οστών από τις κυτοκίνες

86 Pl. Vivax

87 Pl.Ovale

88 Pl Falciparum

89 Pl. Malariae

90 Επιπλοκές ελονοσίας από P. falciparum: Εγκεφαλική ελονοσία : χαρακτηρίζεται από βαθμιαία έναρξη έντονης κεφαλαλγίας, νωθρότητας, αλλαγής συμπεριφοράς (μανιακά επεισόδια, οξεία ψύχωση ) οπισθότονος (χωρίς σημεία μηνιγγισμού), γενικευμένοι σπασμοί, διαταραχές επιπέδου συνείδησης και κώμα Είναι αποτέλεσμα απόφραξης στα τριχοειδή του εγκεφάλου από μικρούς θρόμβους.

91 Ενδογενής αντοχή στην ελονοσία Θαλασσαιμίες Τα ερυθρά αιμοσφαίρια με έλλειψη του υποδοχέα αυτού δεν είναι ικανά να διαμορφώσουν ροζέτες - προσκόλληση των ερυθροκυττάρων - σχηματισμό θρόμβων - σε σοβαρή κλινική εικόνα)., τα μολυσμένα β-θαλασσαιμικά ερυθροκύτταρα - πιο επιρρεπή στη φαγοκυττάρωση.

92 Ενδογενής αντοχή στην ελονοσία Στίγμα δρεπανοκυτταρικής αναιμίας : (HbAS) έχουν πάνω από 90% προστασία έναντι των εκδηλώσεων σοβαρής ελονοσίας και του θανάτου. Η προστασία αυξάνεται με την ηλικία. Θαλασσαιμίες – 50 % μείωση της λοιμωξης Η α-θαλασσαιμία παρέχει προστασία έναντι της σοβαρής και θανατηφόρας ελονοσίας αλλά δεν προστατεύει από την ήπια νόσο. (Η προστατευτική της δράση οφείλεται σε πολυμορφισμό στον υποδοχέα συμπληρώματος-1 (Complement Receptor-1, CR1). Στη β-θαλασσαιμία, η προστασία παρέχεται από τα αυξημένα επίπεδα εμβρυικής αιμοσφαιρίνης.

93 H ελονοσία στην Ελλάδα Το 2013 - 3 εγχώρια κρούσματα -2 στο Δήμο Αλεξανδρούπολης και 1 στη ΠΕ Καρδίτσας. Το 2014 – κανένα εγχώριο κρούσμα.

94 Η ελονοσία στα παιδιά Οι περισσότεροι αναφερόμενοι θάνατοι από ελονοσία παγκοσμίως αφορούν σε παιδιά. Τα μεγαλύτερα παιδιά παρουσιάζουν κλινικές εκδηλώσεις όμοιες με εκείνες των ενηλίκων, ενώ τα παιδιά που είναι < 5 ετών είναι πιο επιρρεπή στη σοβαρή ελονοσία και το θάνατο. Η σοβαρή αναιμία και η εγκεφαλική ελονοσία είναι οι πιο συχνές εκδηλώσεις. Όσα καταφέρνουν να επιζήσουν της εγκεφαλικής ελονοσίας συνήθως παρουσιάζουν νευρολογικές υπολειμματικές βλάβες (υποτονία, σπαστικότητα, τρόμος, αταξία, ημιπληγία, τύφλωση). Τα νεογνά - μερικώς προστατευμένα είτε με μητρικά αντισώματα είτε με την εμβρυική αιμοσφαιρίνη (HbF) που παρέχει στα ερυθρά αιμοσφαίρια αντοχή στην ελονοσία.

95 Η ελονοσία στην κύηση Υψηλός κίνδυνος μητρικής και εμβρυικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Οι έγκυες - τρεις φορές πιο επιρρεπείς στη σοβαρή επιπλεγμένη ελονοσία. Οι πιθανές συνέπειες είναι: αυτόματη έκτρωση, πρόωρος τοκετός, χαμηλό βάρος γέννησης, εμβρυική λοίμωξη, περιγεννητικός θάνατος.

96 Η νόσος Αποτελεί την πέμπτη αιτία θανάτου παγκοσμίως και τη δεύτερη αιτία θανάτου από λοιμώδη νοσήματα – μετά το AIDS – στην Αφρική. Το μεγαλύτερο ποσοστό θανάτων είναι στην Αφρική και το 85 % αυτών είναι παιδιά κάτω των 5 ετών.

97 Επίκτητη ανοσία Η επίκτητη ανοσία - κυρίως χυμική ( πολυκλωνική όσο και ειδική μονοκλωνική παραγωγή ανοσοσφαιρίνων, IgM και IgG ). Η ελονοσία προκαλεί αύξηση της ολικής IgE και των IgE αντι- ελονοσιακών αντισωμάτων. Τα επίπεδα της IgE - υψηλότερα σε ασθενείς με εγκεφαλική ελονοσία ή σοβαρή νόσο. Τα αντισώματα συνδέονται με τους μεροζωίτες και αναστέλλουν την εισβολή τους στα ερυθρά και την ανάπτυξή τους εντός αυτών. Συνδέονται με τα μολυσμένα ερυθρά (οψωνινοποίηση) προάγοντας την καταστροφή τους στον σπλήνα. Η κυτταρική ανοσία προστατεύει τόσο από τα προ- ερυθροκυτταρικά όσο και από τα ερυθροκυτταρικά στάδια του παρασίτου μέσω των CD4 Τ-κύτταρων.

98

99 Ορολογικές μέθοδοι-ανίχνευση αντισωμάτων ΙΙ. Δοκιμασία ενζυμικής ανοσοπροσρόφησης (ELISA) Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιεί ένα διαλυτό αντιγόνο παρασίτου ελονοσίας επιστρωμένο στα τοιχώματα ενός τρυβλίου μικροτιτλοποίησης. Αν η δοκιμασία είναι θετική, το αντίσωμα δεσμεύει το αντιγόνο - ορατή χρωματική αλλαγή.

100 Συμπτώματα 100 Κεφαλαλγία Πυρετός με ρίγος Κακουχία Μυαλγίες Οσφυαλγία Εφιδρώσεις Ξερός Βήχας Σπληνομεγαλία Ναυτία Έμετος

101 Εμφανίζεται όπου η νόσος δεν αντιμετωπίζεται φαρμακευτικά οπότε επέρχεται αυτόματη ίαση μετά ένα περίπου χρόνο. Οι άρρωστοι είναι ασυμπτωματικοί και μοναδικό κλινικό εύρημα είναι η διόγκωση του σπλήνα. Η νόσος είναι δυνατόν να αναζωπυρωθεί μετά από πολλά χρόνια. Ιδιαίτερη σημασία έχουν ως υγιείς φορείς, γιατί είναι δυνατόν να μεταδώσουν τη νόσο ως δότες αίματος και οργάνων. Χρόνια Ελονοσία

102 Ιστορία

103 Πανάρχαια νόσος Αναφορές εδώ και 4.000 χρόνια 1880 – Ο Charles Louis Alphonse Laveran, Γάλλος χειρουργός του στρατού, παρατηρεί για πρώτη φορά τα παράσιτα στο αίμα. 1886 – Ο Camillo Golgi, Ιταλός νευροφυσιολόγος, περιγράφει τον τριταίο και τεταρταίο πυρετό και ανακαλύπτει τους μεροζωίτες. 1897 - Ο Ross να ανακαλύπτει ότι τα κουνούπια είναι υπεύθυνα για τη μετάδοση της νόσου. 1898 – Οι Giovanni Batista Grassi, Amico Bignami και Giuseppe Bastianelli, Ιταλοί ερευνητές, περιγράφουν τον κύκλο ζωής του παρασίτου.

104 Ιστορία 1934 – Εφεύρεση της χλωροκίνης, του πρώτου ανθελονοσιακού φαρμάκου από τον Hans Andersag. 1939 – Παρασκευή του DDT, του πρώτου εντομοκτόνου από τον Paul Hermann Muller. 1965 – Η πρώτη αναφορά σε νόσηση ανθρώπου από P. knowlesi. 1991- η καθιέρωση της αρτεμισίνης και των παραγώγων της ως ανθελονοσιακών. 2015- Νόμπελ Ιατρικής στην κινέζα επιστήμονα Youyou Tu για την χρήση της αρτεμισίνης στην θεραπεία της Ελονοσίας.

105

106 Νέες προσεγγίσεις στη διάγνωση της ελονοσίας Κυτταρομετρία ροής (FCM) Φασματομετρία μάζας (MS) Μικροσκόπηση στηριζόμενη στην ανίχνευση στιγμάτων-κηλίδων [Secondary speckle sensing microscopy (S 3 M)] Νέες εξελίξεις στις ταχείες διαγνωστικές δοκιμασίες- 3 καινούργια μονοκλωνικά Semi-nested Multiplex PCR (SnM-PCR) Δοκιμασία επιστρωμάτων (Quantitative Buffy Coat, QBC)

107 Εμφανίζεται όπου η νόσος δεν αντιμετωπίζεται φαρμακευτικά οπότε επέρχεται αυτόματη ίαση μετά ένα περίπου χρόνο. Οι άρρωστοι είναι ασυμπτωματικοί και μοναδικό κλινικό εύρημα είναι η διόγκωση του σπλήνα. Η νόσος είναι δυνατόν να αναζωπυρωθεί μετά από πολλά χρόνια. Ιδιαίτερη σημασία έχουν ως υγιείς φορείς, γιατί είναι δυνατόν να μεταδώσουν τη νόσο ως δότες αίματος και οργάνων. Χρόνια Ελονοσία