ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Θ. ΚΟΥΚΟΥΡΑΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ, ΠΠΓΝΠ.

Παρουσίαση με θέμα: "ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Θ. ΚΟΥΚΟΥΡΑΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ, ΠΠΓΝΠ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Θ. ΚΟΥΚΟΥΡΑΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ, ΠΠΓΝΠ

2 Στάδιο / χρονική περίοδος Φυσιολογική διαδικασία Καλοήθεις καταστάσειςΚαλοήθεις νόσοι Πρώτη αναπαραγωγική περίοδος (15-25 ετών ) Λοβιακή ανάπτυξη Ινοαδένωμα Γιγαντιαίο ινοαδένωμα Ανάπτυξη του ινώδους ιστού ΥπερτροφίαΓιγαντομαστία Σχηματισμός της θηλήςΕισολκή της θηλήςΠορικό συρίγγιο Ώριμη αναπαραγωγική περίοδος (25-40 ετών ) Έμμηνος κύκλοςΚυκλική μασταλγία - πολυοζώδης μαστός Έντονη μασταλγία Επιθηλιακή υπερπλασία της εγκυμοσύνης Αιματηρή ρύση απο τη θηλή Περίοδος της υποστροφής (35-55 ετών ) Λοβιακή υποστροφήΚύστεις ίνωση Πορική υποστροφήΕκτασία των πόρων Εισολκή της θηλής Περιθηλικό απόστημα / φλεγμονή Επιθηλιακή υποστροφήΑπλή επιθηλιακή υπερπλασία Άτυπη επιθηλιακή υπερπλασία Μη ταξινομούμενες νόσοι – λιπώδης νέκρωση γαλακτοφόρο απόστημα, κ.α Hughes LE, Mansel RE, et al

3

4 Επιθηλιακοί Ενδοπορικό θήλωμα Αδένωμα ΙνοεπιθηλιακοίΙνοαδένωμα Καλοήθης φυλλοειδής όγκος Αμάρτωμα ΜυοεπιθηλιακοίΑδενομυοεπιθηλίωμα ΜεσεγχυματικοίΛίπωμα Λειομύωμα Αιμαγγείωμα κ. α Όγκοι της θηλήςΑδένωμα θηλής

5 ΓΕΝΙΚΑ  Πρόκειται για καλοήθη διφασικό όγκο αποτελούμενο απο επιθηλιακά και στρωματικά στοιχεία (Semin Diagn Pathol 2004; 21:48-56).  Είναι ο πλέον συχνός καλοήθης όγκος του μαστού και η πιο συχνά ψηλαφούμενη μάζα σε νέες ασθένεις (>30 ετών )  Πρόκειται για την πιο συχνή βλάβη στο γυναικείο μαστό μετά τις ινοκυστικές αλλοιώσεις.  Εντοπίζεται συχνότερα στο άνω έξω τεταρτημόριο του μαστού. Μπορεί σε ποσοστό 10- 15% να υπάρχουν περισσότερα του ενός στον ένα ή και στους δυο μαστούς. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ  Θεωρείται ως νεοπλασία, ενώ πολλοί συγγραφείς αποδίδουν την εμφάνιση του σε υπερπλασία των λοβιακών στοιχείων. Σε μοριακή βιολογική ανάλυση τα ινοαδενώματα είναι πολυκλωνικά, συμβατά με υπερπλασία, σε αντ΄πιθεση με το φυλλοειδή όγκο που είναι μονοκλωνικός, συμβατός με νεοπλασματική κατάσταση (j mammary Gland Biol Neoplasia 2005; 325-335)  Είναι αρμονικά ευαίσθητη βλάβη αναπτυσσόμενη με ταχύτερο ρυθμό κατά την κύηση ή σε περιπτώσεις ορμονικής υποκατάστασης και μπορεί να υποχωρεί ( σε ποσοστό 25%) μετά την εμμηνόπαυση. (Am J Epidem 2002; 156: 599)

6 o Κλινική εικόνα : ογκίδιο ομαλό, στρογγυλό ή λοβωτο, στερεής υφής, πολύ ευκίνητο ( λόγω της ύπαρξης κάψας και της πιο μαλακής υφής του πέριξ μαζικού παρεγχύματος ). Σύνηθες μέγεθος του ως 2 cm. o Ανάπτυξη >5 cm είναι ασυνήθης και θεωρείται ως γιγαντιαίο (giant) ινοαδένωμα, το οποίο : α ) παρουσιάζει διφασική ηλιακή κατανομή : έφηβες ( κατεξοχήν, στις περιπτώσεις αυτές εντάσσεται το εφηβικό – juvenille – ινοαδένωμα )- προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, β ) εκδηλώνεται συχνότερα σε γυναίκες απο Αφρική, Καραϊβική και Άπω Ανατολή γ ) χαρακτηρίζεται απο ταχεία αύξηση μεγέθους, πόνο, διόγκωση του μαστού, παρέκκλιση της θηλής, διάταση δερματικών φλεβών και λέπτυνση υπερκείμενου δέρματος, δ ) κατά κανόνα δεν υποτροπιάζει και δε συσχετίζεται με καρκίνωμα. o Ινοαδενωμάτωση είναι σπάνια κατάσταση, αφορά σε πολυεστιακή νόσο ( ανευρίσκονται >3 ή κατ ’ άλλους > 5 βλάβες στον ίδιο μαστό ). Παρατηρείται συνηθέστερα σε ασθνείς με μεταμόσχευση νεφρού και λήψη κυκλοσπορίνης Α ( ως 50% σε μεταμοσχευμένες γυναίκες, Ren Fail 2005; 27:721)

7 o Σε νέες γυναίκες <35 ετών η μαστογραφία δεν έχει εφαρμογή στον έλεγχο των ινοαδενωμάτων. Σε μαστογραφίες μεγαλύτερων γυναικων εμφανίζονται ως καλοήθεις ευμεγέθεις (“pop corn” like) αποτιτανώσεις. o Το υπερηχογράφημα ( εξέταση εκλογής ) αναδεικνύει ωοειδή ή λοβωτή, σαφώς περιγεγραμμένη βλάβη, ομότιμα ισόηχη ή ηπίως υπόηχη και με την εγκάρσια διάμετρο του ογκιδίου μεγαλύτερη της πρόσθιο - οπίσθιας (Clin Radiol 2008; 63:511-5). o Ελαστογραφία έχει περιορισμένη διαγνωστική εφαρμογή στην περίπτωση των ινοαδενωμάτων (Eur Radiol 2009;16:1337-46). Εφαρμόζεται σε συνδυασμό με την κλασσική υπερηχοτομογραφία, και σε απλές περιπτώσεις η ελαστογραφική εικόνα προσομοιάζει εκείνης των ινοκυστικών αλλοιώσεων, ενώ σύνθετα (complex) ή υπερκυτταρικά ινοαδενώματα προσεγγίζουν ελαστογραφικά πιο επιθετικές βλάβες ( όπως καρκινώματα ). o Η μαγνητική μαστογραφία (MRI) έχει περιορισμένη εφαρμογή στη διαγνωστική προσέγγιση των ινοαδενωμάτων, ενώ έχει υψηλή εθαισθησία για κακοήθεις βλάβες, μπορεί να ανιχνεύσει λανθάνοντες κλινικά, μαστογραφικά και υπερηχοτομογραφικά καρκίνους και επιτρέπει τη βιοψία δια ευρείας βελόνης υπό MRI καθοδήγηση (Isr Med Assoc J 2009; 11:275-9)

8 α. Φυλλοειδής Όγκος o Σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες o Ευρύ φάσμα δραστηριότητας : καλοήθης ως τοπικά επιθετική. o Έχει μικροσκοπικά κυτταροβριθές στρωματικό στοιχείο, κυτταρική ατυπία σε ποικίλο βαθμό, έντονη μιτωτική δραστηριότητα, “leaf like” κυτταρική αρχιτεκτονική, στρωματική συγκέντρωση πέριξ των πόρων και μπορεί να διηθεί το πέριξ μαζικό παρέγχυμα. o Εφαρμόζεται εκτομή επί υγιών ορίων (>10mm) και σε περίπτωση υποτροπής, είτε επανεκτομή, είτε μαστεκτομή. β. Σωληνώδες Αδένωμα o Χαρακτηρίζεται από έλλειψη στρώματος και παρουσία ομοιόμορφων σωληνωδών σχηματισμών. γ. Αμάρτωνα o Παρουσία λοβίων, φυσιολογική μορφολογία λοβίων / πόρων, παρουσία λίπους εντός του ογκιδίου.

9  Τα υπάρχοντα στοιχεία συνηγορούν στο ότι το ινοαδένωμα δεν εξαλλάσεται σε καρκίνο. Σπάνια όμως (3-5% επί του συνόλου των ινοαδενωμάτων ) μπορεί να βρεθεί καρκίνος στη περιφέρεια του ινοαδενώματος. Συνήθως πρόκειται για λοβιακό μη διηθητικό καρκίνο, δεδομένου ότι και τα ινοαδενώματα είναι λοβιακής προέλευσης, αλλά επίσης αναφέρεται και η ανεύρεση διηθητικού πορογενούς καρκίνου.

10 Περίπου 10 – 15 % των γυναικών θα αναπτύξουν μια συμπτωματική κύστη στο μαστό τους, ενώ στις μισές από αυτές θα ακολουθήσουν και άλλες κύστεις στον ίδιο ή και στους δύο μαστούς. Συνήθως εμφανίζονται ξαφνικά σαν μια ελαφριά επώδυνη, ογκόμορφη σκληρία, ενώ άλλες φορές θα αναδειχθούν ασυμπτωματικές κύστεις στη κλινική εξέταση, τη μαστογραφία ή το υπερηχογράφημα.

11

12

13 Πρόκειται για παθολογο - ανατομικό όρο που περιλαμβάνει σχεδόν το σύνολο των ιστοπαθολογικών αλλοιώσεων του μαζικού αδένα όπως : Ίνωση, Κύστεις ( μικροκύστεις <3mm και μικροκύστεις όταν το μέγεθος τους είναι ≥ 3 mm ). Σκληρυντική Αδένωση, Μικροαδενική Αδένωση, Ενδοπορική Θηλωμάτωση, Ενδοπορική Υπερπλασία, Άτυπη Υπερπλασία των πόρων, Λοβιακή Υπερπλασία, Άτυπη Λοβιακή Υπερπλασία, Αποκρινής Μετάπλαση, Αποκρινής Υπερπλασία, Σκληρυντική Θηλωμάτωση κ. α Γενικά οι ινοκυστικές βλάβες, οι οποίες μπορούν να χαρακτηριστούν ορθότερα ως ινοκυστική μεταβολή του μαζικού αδένα, ενέχουν αυξημένο σχετικό κίνδυνο ανάπτυξης καρκινώματος μόνον όταν συνυπάρχει κυτταρική ατυπία.

14 Είναι η υπερπλασία του επιθηλίου των πόρων με σχηματισμό πολλαπλών μικροθηλωμάτων. Μπορεί να εμφανιστεί έκκριμα θηλής, εικόνα αποτιτανώσεων σε μαστογραφία, ή ελλείμματα σκιαγράφησης σε γαλακτογραφία. Επιπλέον, είναι συχνά τυχαίο εύρημα σε βιοψία μαστού για άλλο λόγο. Παρουσιάζει μικρό δυνητικό κίνδυνο καρκινογένεσης.

15

16  Μαστογραφία αρνητική και κυτταρολογικήπαρακολούθηση και εκκρίματος χωρίς ευρήματαεπανεκτίμηση  Μαστογραφία θετική για καρκίνοαντιμετώπιση καρκίνου  Μαστογραφία αρνητική και  Έκκριμα ενός πόρου με κυτταρολογικήΕγχείρηση Atkins θετική για θήλωμα ή καρκίνο  Αυτόματο έκκριμα, αιματηρό ήΕγχείρηση Atkins Ορο - αιματηρό έκκριμα ενός πόρου  Αυτόματο έκκριμα από πολλούς Εγχείρηση Urban πόρους

17  Μαστογραφία αρνητική και κυτταρολογικήπαρακολούθηση και εκκρίματος χωρίς ευρήματαεπανεκτίμηση  Μαστογραφία θετική για καρκίνοαντιμετώπιση καρκίνου  Μαστογραφία αρνητική και  Έκκριμα ενός πόρου με κυτταρολογικήΕγχείρηση Atkins θετική για θήλωμα ή καρκίνο  Αυτόματο έκκριμα, αιματηρό ήΕγχείρηση Atkins Ορο - αιματηρό έκκριμα ενός πόρου  Αυτόματο έκκριμα από πολλούς Εγχείρηση Urban πόρους

18

19 ΕΙΣΟΛΚΗ ΘΗΛΗΣ ΕΙΣΟΛΚΗ ΘΥΛΗΣ ΚΑΙ ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΕΚΠΤΥΞΗΣ ΤΟΥ ΑΡ ΜΑΣΤΟΥ ΛΟΓΩ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΟΓΚΟΥ

20 ΝΟΣΟΣ PAGET ΔΙΚΗΝ ΦΛΟΙΟΥ ΠΟΡΤΟΚΑΛΙΟΥ

21

22 ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (ανάλογα με την ηλικία της γυναίκας) ΗλικίαΜαστογραφία Κλινική εξέταση 35 έως 39 ετών Πρώτος έλεγχος Κάθε 2 χρόνια 40 έως 49 ετών Κάθε 1-2 χρόνια Κάθε χρόνο Άνω των 50 ετών Κάθε χρόνο Κάθε 6 μήνες Σκοπός της μαστογραφίας είναι, εκτός από την ενίσχυση της κλινικής διάγνωσης όταν υπάρχει ψηλαφητό εύρημα, η ανάδειξη άλλων εστιών καρκίνου και μη ψηλαφητών όγκων με τη μορφή αποτιτανώσεων, αλλοίωσης της αρχιτεκτονικής του μαζικού αδένα ή σκιάσεων μικρού μεγέθους (<1 cm) ή στο βάθος του μαστού.

23

24 ΚΥΣΤΙΚΟ ΜΟΡΦΩΜΑΚΑΛΟΗΘΕΣ ΙΝΟΑΔΕΝΩΜΑ

25 Τα πλεονεκτήματα της ψηφιακής μαστογραφίας έναντι των συμβατικών μεθόδων είναι ο μικρός χρόνος εξέτασης, η ηλεκτρονική καταγραφή των εικόνων, η δυνατότητα ανάλυσης μέσω ηλεκτρονικού υπολογιστή, ο μικρός χώρος αποθήκευσης κ. α. Καλοήθης Όγκος Αρ Μαστού

26 Οι ενδείξεις εφαρμογής της στην κλινική πράξη είναι :  Διάκριση τοπικής υποτροπής καρκίνου από ουλή.  Απεικόνιση βλαβών πλησίον του θωρακικού τοιχώματος.  Απεικόνιση μαστού σε ασθενή με προθέσεις μαστών ( σιλικόνη ).  Εκτίμηση έκτασης καρκίνου ( πολυεστιακός, πολυκεντρικός, κ. α ) για το σχεδιασμό της θεραπευτικής αντιμετώπισης.

27  Παρακέντηση με λεπτή βελόνη FNA-B  Στερεοτακτική παρακέντηση με λεπτή βελόνη -Stereotactic FNA  Βιοψία με κόπτουσα βελόνη - Cutting Needle Biopsy ή CORE needle biopsy.  Διαδερμικές Στερεοτακτικές Τεχνικές : Σύστημα ABBI ( Advanced Breast Biopsy Instrumentation). Mammotome  Στερεοτακτική τοποθέτηση συρμάτινου οδηγού.  Χειρουργική Βιοψία

28

29 ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΣΕ ΥΠΕΡΗΛΙΚΑ

30