Μεγάλος μίμος (imitator) Μεγάλος απατεώνας (imposter) Σύφιλη: λοιμώδης νόσος χρόνιας διαδρομής με ποικιλία συστηματικών εκδηλώσεων. Χαρακτηριστικό της είναι οι μεγάλες λανθάνουσες περίοδοι υποκλινικής νόσησης Sir William Osler «He who knows syphilis, knows medicine» Dr Neil Clancy at the beginning of his 1999 research paper on the history of syphilis: «He who knows the history of syphilis, knows the history of medicine» Μεγάλος μίμος (imitator) Μεγάλος απατεώνας (imposter)

Οφείλεται στο Treponema pallidum subsp. pallidum Τάξη: Spirochaetales Οικογένεια: Spirochaetacae Γένος: Treponema Είδος Νόσος T. pallidum υποείδος pallidum Σύφιλη T. pallidum υποείδος endemidum Ενδημική Σύφιλη Τ. pallidum υποείδος pertenue Νόσος Yaws T. pallidum υποείδος carateum Νόσος Pinta

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ SPIROCHETACEAE γένος TREPONEMA BORRELIA LEPTOSPIRA είδος→ νόσος pallidum ssp. pallidum→ Syphilis burgdorferi →Lyme interrogans →Weil

TREPONEMA PALLIDUM subsp. PALLIDUM ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ Σπειροχαίτη μήκους 5-15μm με 6-12 κανονικές σπείρες κατά κανονικά διαστήματα 1 μm Σε μικροσκόπηση σε σκοτεινό πεδίο δεν θλά έντονα το φως, γι’αυτό ονομάζεται «ωχρά»

TREPONEMA PALLIDUM subsp. PALLIDUM ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΔΕΝ καλλιεργείται σε κανένα από τα γνωστά θρεπτικά υλικά ούτε σε κυτταροκαλλιέργειες ΔΕΝ χρωματίζεται με τη Gram (χρωματίζεται με βραδεία Giemsa και με αργυρούχο χρωστική κατά Fontana) Διατηρείται ζωντανή όταν εμβολιασθεί σε όρχι κουνελιού ιστολογικό παρασκεύασμα: Όρχις κουνελιού εμβολιασθείς με Treponema pallidum 5 5

12 εκατ. νέα περιστατικά σύφιλης / έτος The use of Rapid Syphilis Test, 2006

Μετάδοση Οριζόντια ( επίκτητη σύφιλη ) - με την σεξουαλική επαφή - με επαφή με ενεργείς βλάβες της στοματικής κοιλότητας και της περιγεννητικής χώρας - με λάθος χειρισμό μολυσματικού υλικού Κάθετα ( συγγενής σύφιλη ) - μέσω του πλακούντα από την έγκυο στο νεογνό

Κλινικά στάδια σύφιλης Επίκτητη Συγγενής (προγεννητική) Πρώιμη (μέχρι 2 χρόνια) Πρώιμη (μέχρι 2ο έτος) Πρώτο στάδιο (Πρωτόγονος Σ) Δεύτερο στάδιο (Δευτερόγονος Σ) Πρώϊμη λανθάνουσα Σ Όψιμη Όψιμη λανθάνουσα Σ Τρίτο στάδιο (Τριτόγονος Σ) κομμιωματώδης καρδιαγγειακή νευροσύφιλη Συφιλιδικά στίγματα Ανάλογα με τον τρόπο μετάδοσης διακρίνεται στην επίκτητη (που μεταδίδεται οριζόντια, συνήθως με τη σεξουαλική επαφή) και στη συγγενή (που μεταδίδεται κάθετα μέσω του πλακούντα από την έγκυο στο νεογνό)

ΠΡΩΙΜΟΣ ΣΥΦΙΛΗ Α. ΠΡΩΤΟΓΟΝΟΣ ( 10 -60 ημ.): πολ/σμός τρεπονημάτων στο σημείο εισόδου και στους επιχώριους λεμφαδένες. Πρωτοπαθές συφιλιδικό έλκος, σύστοιχος συφιλιδική αδενίτιδα Β. ΔΕΥΤΕΡΟΓΟΝΟΣ (2-6 μ. από τη μόλυνση) : πολυσυστηματική λοίμωξη (διάχυτη σπειροχαίτωση). Εκδηλώσεις από δέρμα (ροδάνθη στον κορμό, πλάκες γεννητικών οργάνων, βλατίδες σε πρόσωπο, παλάμες και πέλματα, αλωπεκία ) και βλενογόννους. Γενικές εκδηλώσεις (κακουχία, ανορεξία, απώλεια βάρους, κεφαλαλγία, μυαλγίες, αρθραλγίες, χαμηλός πυρετός, πολυαδενίτιδα, ηπατίτιδα, περιοστίτιδα, μηνιγγίτιδα, οφθαλμικές βλάβες, σπειραματονεφρίτιδα). Η νόσος μεταδίδεται! 6 μήνες-2 χρόνια από τη μόλυνση Θετικοποίηση των ορολογικών εξετάσεων: 5 εβδομάδες από τη μόλυνση

Συφιλιδικό έλκος γεννητικών οργάνων ΠΡΩΤΟΓΟΝΟΣ ΣΥΦΙΛΗ Συφιλιδικό έλκος γεννητικών οργάνων

Εξωγεννητικοί εντοπισμοί συφιλιδικού έλκους ΠΡΩΤΟΓΟΝΟΣ ΣΥΦΙΛΗ Εξωγεννητικοί εντοπισμοί συφιλιδικού έλκους

ΔΕΥΤΕΡΟΓΟΝΟΣ ΣΥΦΙΛΗ

ΟΨΙΜΟΣ ΣΥΦΙΛΗ Α.ΟΨΙΜΟΣ ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΑ Β. ΤΡΙΤΟΓΟΝΟΣ ΣΥΦΙΛΗ 3-30 χρόνια. Λανθάνουσα παραμονή των τρεπονημάτων σε ήπαρ και σπλήνα-πιθανή η ενεργοποίηση και ο πολ/σμός. Ουδεμία κλινική ένδειξη ή σύμπτωμα, ορολογικές εξετάσεις θετικές Β. ΤΡΙΤΟΓΟΝΟΣ ΣΥΦΙΛΗ Καλοήθης 16% (κομμιώματα: μάζες ιστού σε δέρμα, βλεννογόνους, οστά-εντοπισμένες ιστικές καταστροφές, σπανίως αναπηρία ή θάνατο) Καρδιαγγειακή 10% (αορτικές αλλοιώσεις, καρδιακή κάμψη) Νευροσύφιλη 8% (γενικευμένες παραλύσεις, διαταραχές προσωπικότητας, άνοια, απώλεια συντονισμού των εκουσίων κινήσεων κ.ά.) Η νόσος δεν μεταδίδεται! 2 χρόνια από τη μόλυνση 35-65% των ασθενών δεν εμφανίζουν ποτέ εκδηλώσεις οψίμου σύφιλης

Ταξινόμηση επίκτητης σύφιλης Ταξινόμηση επίκτητης σύφιλης Έλκος  σιωπηρή περίοδος 2 – 10 εβδομάδων  δεύτερο στάδιο με ποικίλες κλινικές εκδηλώσεις 4 – 12 εβδομάδων μέχρι την ύφεση των συμπτωμάτων  λανθάνουσα περίοδος χωρίς κλινικά συμπτώματα. Όλοι οι ασθενείς σε λανθάνουσα περίοδο δεν εξελίσσονται κατά τον ίδιο τρόπο 35% των ασθενών σε όψιμη λανθάνουσα  τρίτο στάδιο Οι υπόλοιποι παραμένουν σε όψιμη λανθάνουσα εφ’όρου ζωής χωρίς κλινικά συμπτώματα

ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΣΥΦΙΛΗ Μεταφορά της σπειροχαίτης από το αίμα συφιλιδικής μητέρας στο έμβρυο δια μέσω του πλακούντα. Από τη 12η εβδομάδα της ζωής του το έμβρυο μπορεί να προσβληθεί και να νοσήσει από γενικευμένη σύφιλη. Αν η μητέρα λάβει θεραπεία κατά τους 4 πρώτους μήνες της εγκυμοσύνης, το έμβρυο δεν προσβάλλεται από τη νόσο. Συνήθως, η πρώτη εκδήλωση της νόσου στο νεογνό είναι μια ρινική δυσμορφία που θα εξελιχθεί σε καθίζηση της ρίζας της μύτης ενώ αργότερα παρατηρούνται τα «φαγωμένα» δόντια (Hutchinson’s teeth). Μετέπειτα διαταραχές της νοητικής ανάπτυξης και άλλα νευρολογικά συμπτώματα

Ερυθηματο-βλατιδώδες εξάνθημα Κηλίδες και βλατίδες διάσπαρτες, παρόμοιες με το βλατιδώδες συφιλιδικό εξάνθημα της δευτερόγονου επίκτητης σύφιλης

Ραγίσες πομφόλυγες, απολέπιση Πλάκες συφιλιδικές του δακτυλίου Διηθήσεις, απολέπιση και ρινίτιδα

Ρινίτιδα (συφιλιδική κόρυζα), συφιλιδικές πλάκες, διάτρηση σκληρής υπερώας Πομφόλυγες πελμάτων Βλατιδώδες συφιλιδικό εξάνθημα

Οδόντες Hutchinson κοπτήρες με σεληνοειδή εντομή του ελεύθερου χείλους (peg-shaped) Διόγκωση μετώπου (Ολύμπιο μέτωπο) Μύτη όμοια με σέλα (Saddle nose) Καθίζηση μύτης

«Δίκην σπάθης» κνήμες: εξοστώσεις μακρών οστών Κομμιώματα Παρεγχυματώδης κερατίτιδα

Αναζήτηση του τρεπονήματος στις βλάβες δέρματος, βλεννογόνων ή λεμφαδένων Μικροσκόπηση σε σκοτεινό οπτικό πεδίο Άμεσος ανοσοφθορισμός (DFA–Tp) σε: υλικό από την βλάβη ιστούς (πλακούντας) Ανοσοϊστοχημεία (IHC) Μοριακές τεχνικές: PCR ή Real Time-PCR Αποτυχία άμεσης ανίχνευσης σε 30% των περιστατικών πρώιμης λοίμωξης

Μικροσκόπηση σε σκοτεινό οπτικό πεδίο Μικροσκόπηση σε σκοτεινό οπτικό πεδίο Αποκαλύπτει την χαρακτηριστική κίνηση (ως τιρμπουσόν) Εντός 20 min από τη λήψη Προσοχή: Στις προσμίξεις ερυθρών αιμοσφαιρίων και υπολειμμάτων ιστών Στον τοπικό καθαρισμό Συστηματική μικροσκόπηση και εμπειρία

Μικροσκόπηση σε σκοτεινό οπτικό πεδίο Μικροσκόπηση σε σκοτεινό οπτικό πεδίο Η ανεύρεση του τρεπονήματος επιτρέπει την άμεση διάγνωση Διαφοροδιάγνωση από τα σαπροφυτικά τρεπονήματα. Ευαισθησία 80% Το αρνητικό παρασκεύασμα δεν αποκλείει τη διάγνωση Ψευδώς αρνητικό παρασκεύασμα : μικρή ποσότητα τρεπονημάτων στο δείγμα αρχόμενη επούλωση της βλάβης παρουσία ερυθρών, ιστών, φυσαλίδων αέρα αντιβιοτικά (συστηματικά ή τοπικά) & αντισηπτικά

Άμεσος ανοσοφθορισμός (DFA–Tp) Δεν προϋποθέτει ζώντα τρεπονήματα Χρησιμοποιεί μονοκλωνικά αντισώματα Επί προσφάτων βλαβών ευαισθησία 100% Σε ερευνητικά εργαστήρια

Ανοσιακή απάντηση Αναπτύσσονται - Μη ειδικά μη τρεπονημικά αντισώματα - Μη ειδικά μη τρεπονημικά αντισώματα - Τρεπονημικά αντισώματα Δεν προστατεύουν από την αναμόλυνση

Προσδιορισμός αντισωμάτων Οροαρνητικό παράθυρο 30 - 35 ημερών από την μόλυνση Συμβάλλουν στη διάγνωση των σταδίων της νόσου Οι μη τρεπονημικές μέθοδοι είναι απαραίτητες και για την θεραπευτική παρακολούθηση του ασθενούς

Διάγνωση Σύφιλης Ορολογικές τεχνικές (κύριος τρόπος διάγνωσης): Μη τρεπονημικές (Nontreponemal test): VDRL, RPR Τρεπονημικές (Treponemal tests): FTA-ABS, ΕΙΑ, TPHA, MHA-TP, TPPA

Μη τρεπονημικές αντιδράσεις VDRL* Venereal Disease Research Laboratory RPR Rapid Plasma Reagin USR * Unheated Serum Reagin TRUST Toluidin Read Unheated Serum Test * Μικροσκοπικές (Χ 10 ) Χρησιμοποιούν ως αντιγόνο σύμπλεγμα καρδιολιπίνης Είναι όλες κροκυδοαντιδράσεις Ποιοτικές και ποσοτικές

ΠΑΡΟΔΙΚΕΣ (μέχρι 6 μήνες) Περιπτώσεις που δίνουν ψευδώς θετικές τις μη τρεπονημικές αντιδράσεις (Βιολογικά Ψευδώς Θετικές) ΧΡΟΝΙΕΣ (> 6 μήνες) Αυτοάνοσα νοσήματα Χρόνιες λοιμώξεις όπως λέπρα, φυματίωση Κίρρωση Τοξικομανείς Αλκοολισμός Κακοήθεις όγκοι Ηλικιωμένα άτομα Ιδιοπαθείς ΠΑΡΟΔΙΚΕΣ (μέχρι 6 μήνες) Λοιμώξεις από βακτήρια, ιούς ή πρωτόζωα Εγκυμοσύνη Εμβολιασμοί

Τρεπονημικές αντιδράσεις FTA – Abs IgG & IgM (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) EIA IgG και IgM TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay) MHA – TP (Micro Haemagglutination Assay for antibodies to Treponema Pallidum) TPPA (Treponema Pallidum Particle Agglutination test) Χρησιμοποιούν αντιγόνο που παράγεται είτε μετά από πειραματική λοίμωξη πειραματόζωων με το παθογόνο στέλεχος Nichols, είτε ως ανασυνδυασμένο.

FTA-Abs, EIA, TPHA, MHA-TP Τεχνικές στη διάγνωση Σύφιλης αλλαγή τεχνικής μπορεί να προκαλέσει σύγχυση (VDRL versus RPR)— χρησιμοποίηση ίδια τεχνικής για σύγκριση, αν είναι δυνατόν στο ίδιο εργαστήριο Μη τρεπονημικές: VDRL, RPR Τρεπονημικές: FTA-Abs, EIA, TPHA, MHA-TP Ποσοτικά αποτελέσματα σχετίζονται με δραστηριότητα λοίμωξης, άρα χρησιμεύουν ως screening test. Οι δοκιμασίες αυτές είναι ευαίσθητες, αλλά όχι ειδικές Αύξηση τίτλου αν η λοίμωξη είναι ενεργός, ελάττωση αν θεραπεία επαρκής Σε συγγενή λοίμωξη αρνητικοποιούνται σε λίγους μήνες σε περίπτωση επαρκούς θεραπείας Χρησιμοποίηση ως επιβεβαιωτικές (confirmatory test) Τα τρεπονημικά αντισώματα γίνονται θετικά αμέσως μετά τη λοίμωξη και συνήθως παραμένουν θετικά εφόρου ζωής (παρά τη θεραπεία) Ο τίτλος αντισωμάτων δε σχετίζεται με τη δραστηριότητα της λοίμωξης

Peeling et al. / Bulletin of the World Health Organization / 2004 / Vol. 82 / No. 6

Τρεπονημικά αντισώματα IgG μητρικής προέλευσης IgG & IgM σε συγγενή σύφιλη Paris-Hamelin A., Catalan F., 1978

Διάγνωση στο νεογνό Να θυμάστε: Αν τίτλος νεογνού υψηλότερος μητέρας  συγγενής λοίμωξη Αν μείωση τίτλου στο νεογνό  παθητική μεταφορά αντισωμάτων, πρέπει να εξαφανιστούν στους 3-4 μήνες από τη γέννηση Σταθερή θετική VDRL, με αύξηση τίτλου  ενεργός λοίμωξη Ταυτόχρονος έλεγχος & ΕΝΥ σε μητέρα και νεογνό Να θυμάστε: Μείωση 4 φορές (4-fold) του τίτλου μη-τρεπονημικής δοκιμασίας (π.χ. από 1:32 σε 1:8 ή 1:16 σε 1:4 ) σημαίνει επαρκή θεραπεία Αύξηση 4-φορές του τίτλου μετά θεραπεία σημαίνει επαναλοίμωξη (re-infection) ή υποτροπή (relapse). Δείκτης θεραπείας

MMWR/Vol. 60/No.5, February 11, 2011