Λιθίαση και νεοπλάσματα των χοληφόρων Κων/νος γ. τουτουζας Επ. καθηγητης χειρουργικης

Biliary Tract Intra hepatic ducts Exta hepatic ducts Gallbladder Common Bile Duct

The Gallbladder The gallbladder concentrates and stores bile. Bile: Secreted by the liver Contains cholesterol, bile pigments and phospholipids Flows from the liver, through the hepatic ducts, into the gallbladder Exits the gallbladder via the cystic duct Flows from the cystic duct into the common bile duct, into the small intestine In the small intestine, aids digestion by breaking down fatty foods and fat-soluble vitamins

Gallstones Types of gallstone Epidemiology Cholesterol stones (20%) Pigment stones (5%) Mixed (75%) Epidemiology Fat, Fair, Female, Fertile, Fourty inaccurate, but reminder of the typical patient F:M = 2:1

Gallstones Xοληστερινικοί χολόλιθοι Καφέ λίθοι από χολοχρωστική Μαύροι λίθοι από χολοχρωστική Επίπτωση 80 – 90% 5-10% <5% Κύρια σύσταση 50-90% χοληστερόλη <50% χολερυθρίνη >50% χολερυθρίνη Χρώμα Κίτρινο-γκρί καφέ Βαθύ καφέ - μαύρο Αιτιολογία Υπερκορεσμένη χολή σε χοληστερόλη Αυξημένη αποσύζευξη της γλυκοριονιωμένης χολερυθρίνης Αυξημένη ποσότητα χολερυθρίνης στη χολή Παράγοντες κινδύνου Ηλικία Γυναικείο φύλο Παχυσαρκία Λοίμωξη χοληφόρων Ανώμαλη ανατομία χοληφόρων (νόσος Caroli) Αιμολυτική αναιμία Κίρρωση Νόσος Crohn Κυστική ίνωση Διαιτιτητικοί παράγοντες Δυσλιπιδαιμία, υπετριγλυκεριδαιμία Εγκυμοσύνη, αντισυλληπτικά, ορμονική υποκατάσταση Καθιστική ζωή, γρήγορη απώλεια βάρους

Complications of Gallstones 80% asymptomatic 20% develop complications and do so on recurrent basis

Complications of Gallstones Biliary Colic Acute Cholecystitis Gallbladder Empyema Gallbladder gangrene Gallbladder perforation Obstructive Jaundice Ascending Cholangitis Pancreatitis Gallstone Ileus (rare)

Differential Diagnosis of RUQ pain Gallstone disease (and its related complications) Gastritis/duodenitis Peptic ulcer disease/perforated peptic ulcer Acute pancreatitis Right lower lobe pneumonia MI If presenting to A&E with RUQ pain all patients should get Blood tests AXR/E-CXR (to exclude perforation/pneumonia) ECG

Which Gallstone Complication? Can differentiate between gallstone complications based on: History Examination Blood tests FBC LFT CRP Clotting Amylase

Complication History Examination Blood tests Biliary Colic - Intermittent RUQ/epigastric pain (minutes/hours) into back or right shoulder - N&V -Tender RUQ -No peritonism -Murphy’s – -Apyrexial, HR and BP (N) -WCC (N) CRP (N) - LFT (N) Acute Cholecystitis -Constant RUQ pain into back or right shoulder -N&V -Feverish Tender RUQ Periotnism RUQ (guarding/rebound) Murphy’s + Pyrexia, HR (↑) WCC and CRP (↑) LFT (N or mildly (↑) Empyema Peritonism RUQ Pyrexia, HR (↑), BP (↔ or ↓) More septic than acute cholecystitis Obstructive Jaundice Yellow discolouration Pale stool, dark urine painless or assocaited with mild RUQ pain Jaundiced Non-tender or minimally tender RUQ No peritonism Murphy’s – Apyrexial, HR and BP (N) WCC and CRP (N) LFT: obstructive pattern bili (↑), ALP (↑), GGT (↑), ALT/AST (↔) INR (↔ or ↑) Ascending Cholangitis Becks triad -RUQ pain (constant) -Jaundice -Rigors -Jaundiced -Peritonism RUQ Spiking high pyrexia (38-39) HR (↑), BP (↔ or ↓) Can develop septic shock LFT : obstructive pattern bili (↑), ALP (↑), GGT (↑), ALT/AST (↔) Acute Pancreatitis Severe upper abdominal pain (constant) into back Profuse vomiting -Tender upper abdomen -Upper abdominal or generalised peritonism -Usually apyrexial, HR (↑), BP (↔ or ↓) -WCC and CRP (↑) -LFT: (N) if passed stone or obstructive pattern ifstone still in CBD Amylase (↑) INR/APTT (N) or (↑) if DIC Gallstone Ileus - 4 cardinal features of SBO -distended tympanic abdomen -hyperactive/tinkling bowel sounds

Investigations for gallstone disease Bloods (already discussed) AXR (10% gallstones are radio-opaque) E-CXR (to exclude perforation – MUST!) ECG (to exclude MI) USS: first line investigation in gallstone disease Confirms presence of gallstones Gall bladder wall thickness (if thickened suggests cholecystitis) Biliary tree calibre (CBD/extrahepatic/intrahepatic) – if dilated suggests stone in CBD (normal CBD <8mm). Sometimes CBD stone can be seen. MRCP: To visualise biliary tree accurately (much more accurate than USS) Diagnostic only but non-invasive Look for biliary dilatation and any stones in biliary tree ERCP: Diagnostic and therepeutic in biliary obstruction Diagnostic and therepeutic but invasive Look for biliary tree dilatation and stones in biliary tree Stones can be extracted to unobstruct the biliary tree and perform sphincterotomy Risk of pancreatitis, duodenal perforation CT: Not first line investigation. Mainly used if suspicion of gallbladder empyema, gangrene, or perforation and in acute pancreatitis (USS not good for looking at pancreas)

Biliary Colic Pathogenesis Stone intermittently obstructing cystic duct (causing pain) and then dropping back into gallbladder (pain subsides) USS confirms presence of gallstones Treatment Analgesia Fluid resuscitation if vomiting If pain and vomiting subside does not need admitting

Acute Cholecystitis Pathogenesis: Due to obstruction of cystic duct by gallstone: Cystic duct blockage by gallstone Obstruction to secretion of bile from gallbladder Bile becomes concentrated Chemical inflammation initially Secondarily infected by organisms released by liver into bile stream USS confirms diagnosis (gallstones, thickened gallbladder wall, peri-cholecystic fluid) Complications of acute cholecystitis Empyema of gallbaldder Gangrene of gallbladder (rare) Perforation ofgallbaldder (rare) Treatment Admit for monitoring Analgesia Clear fluids initially, then build up oral intake as cholecystitis settles IVF Antibiotics 95% settle with above management If do not settle then for CT scan Empyema  percutaneous drainage Gangrene/perforation with generalised peritonitis emergency surgery

Κριτήρια βαρύτητας της οξείας χολοκυστίτιδας με βάση της κατευθυντήριες οδηγίες του Τόκιο Βαθμός Κριτήρια Ήπια (βαθμός 1) Δεν πληρεί τα κριτήρια της μέσης βαρύτητας και δεν υπάρχει οργανική ανεπάρκεια Μέση (βαθμός 2) Παρουσία >1 από τα κατωτέρω λευκά >18.000/ μL ευαίσθητη, ψηλαφητή μάζα στο δεξιό υποχόνδριο διάρκεια >72 ώρες σημεία σοβαρής τοπικής φλεγμονής (περιχολοκυστικό απόστημα, γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα, εμφυσηματική χολοκυστίτιδα) Σοβαρή (βαθμός 3) καρδιαγγειακή δυσλειτουργία (υπόταση που απαιτεί χορήγηση ντοπαμίνης ή δοβουταμίνης) νευρολογική δυσλειτουργία (σύγχυση, λήθαργος) αναπνευστική δυσλειτουργία (Pa02:Fi02<300) νεφρική δυσλειτουργία (ολιγουρία, κρεατινίνη >2mg/dl) ηπατική δυσλειτουργία (ΙΝR>1,5) αιματολογική δυσλειτουργία (αιμοπετάλια <100.000 μL)

Obstructive Jaundice Pathogenesis: Stone obstructing CBD (bear in mind there are other causes for obstructive jaundice) – danger is progression to ascending cholangitis. USS Will confirm gallstones in the gallbladder CBD dilatation i.e. >8mm (not always!) May visualise stone in CBD (most often does not) MRCP In cases where suspect stone in CBD but USS indeterminate E.g.1 obstructive LFTs but USS shows no biliary dilatation and no stone in CBD E.g. 2 normal LFTS but USS shows biliary dilatation ERCP If confirmed stone in CBD on USS or MRCP proceed to ERCP which will confirm this (diagnostic) and allow extraction of stones and sphincterotomy (therepeutic) Treatment Must unobstruct biliary tree with ERCP to prevent progression to ascending cholangitis Whilst awaiting ERCP monitor for signs of sepsis suggestive of cholangitis

Ascending Cholangitis Pathogenesis: Stone obstructing CBD with infection/pus proximal to the blockage Treatment ABC Fluid resuscitation (clear fuids and IVF, catheter) Antibiotics (Tazocin, Cinolones) HDU/ITU if unwell/septic shock Pus must be drained* - this is done by decompressing the biliary tree Urgent ERCP Operation– if ERCP unavailable or unsuccesful

Acute Pancreatitis Pathogenesis Obstruction of pancreatic outflow Pancreatic enzymes activated within pancreas Pancreatic auto-digestion USS: to confirm gallstones as cause of pancreatitis USS not good for visualising pancreas CT: gold standard for assessing pancreas. Performed if failing to settle with conservative management to look for complications such as pancreatic necrosis Treatment Analgesia Fluid resuscitation Pancreatic rest – clear fluids initially Identify underlying cause of pancreatitis 95% settle with above conservative management 5% who do no settle or deteriorate need CT scan to look for pancreatic necrosis

Gallstone ileus Pathogenesis: Gallstone causing small bowel obstruction (usually obstructs in terminal ileum) Gallstone enters small bowel via cholecysto-duodenal fistula (not via CBD) AXR – dilated small bowel loops May see stone if radio-opaque Treatment NBM Fluid resuscitation + catheter NG tube Analgesia Surgery (will not settle with conservative management) – enterotomy + removal of stone Diagnosis of gallstone ileus usually made at the time of surgery.

Cholecystectomy Asymptomatic gallstones do not require operation Indications A single complication of gallstones is an indication for cholecystectomy (this includes biliary colic) After a single complication risk of recurrent complications is high (and some of these can be life threatening e.g. cholangitis, pancreatitis) Whilst awaiting laparoscopic cholecystectomy Low fat diet Dissolution therapy (ursodeoxycholic acid) generally useless

Χειρουργική αντιμετώπιση της οξείας χολοκυστίτιδας Ανοικτή ή λαπαροσκοπική ? Πρώιμη ή απώτερη λαπαροσκοπική? Πρώιμη: πότε?

Χειρουργική αντιμετώπιση της οξείας χολοκυστίτιδας Βαθμός Κριτήρια Ήπια (βαθμός 1) Πρώιμη (< 4 ημέρες) λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή Μέση (βαθμός 2) Πρώιμη (< 4 – 7 ημέρες) λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή Έμπειρος χειρουργός Μετατροπή σε ανοικτή Σοβαρή (βαθμός 3) Συντηρητική αντιμετώπιση με χορήγηση αντιβιοτικών + διαδερμική χολοκυστοστομία Απώτερη χολοκυστεκτομή Tokyo Guidelines, HPB 2007 Strassberg, NEJM 2008

Πρώιμη: πότε? 2, 4, 7 ημέρες ΑSAP

Όγκοι Klatskin

Κακοήθεις παθήσεις ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ Κων/νος γ. τουτουζας Επ. καθηγητης χειρουργικης

Pancreas

Εμβρυολογία παγκρέατος Know fates of dorsal and ventral buds.

Αρτηριακή αιμάτωση παγκρέατος Κοιλιακή αρτ.  Κοινή ηπατική αρτ Γαστρο12δακαδακτυλική αρτ Άνω Παγκρεατο12δακτυλική αρτ  πρόσθιος & οπίσθιος κλάδος Άνω Μεσεντέρια αρτ  Κάτω Παγκρεατο12δακτυλική αρτ  πρόσθιος & οπίσθιος κλάδος Σπληνική αρτ  Ραχιαία παγκρεατική αρτ Εγκάρσια παγκρεατική αρτ 2-10 κλάδοι – μείζων παγκρεατική

Λεμφική παροχέτευση παγκρέατος Φυγόκεντρη λεμφική παροχέτευση Άνω παγκρεατικούς Κάτω παγκρεατικούς Πρόσθιους παγκρεατικούς Οπίσθιους παγκρεατικούς σπληνικούς

Λεμφική παροχέτευση παγκρέατος Know fates of dorsal and ventral buds.

Προέλευση όγκων Όγκοι εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος συμπαγείς κυστικοί Όγκοι ενδοκρινούς μοίρας του παγκρέατος

Οι σημαντικότεροι όγκοι του εξωκρινούς παγκρέατος Τύπος όγκου Συχνότητα (%) Καλόηθεις όγκοι Ορώδες κυσταδένωμα 1 Κακοήθεις όγκοι Αδενοκαρκίνωμα από παγκρεατικούς πόρους Ενδοπορικό θηλώδες-βλεννώδες καρκίνωμα (ΙΡΜΝ) Βλεννώδης κυσταδενοκαρκίνωμα Καρκίνωμα απο κύτταρα των αδενοκυψελών ΄Αλλοι όγκοι (παγκρεατοβλάστωμα, γιγαντοκυτταρικό) 92 2 3

Περιπαγκρεατική κακοήθεια ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ Περιπαγκρεατική κακοήθεια n = 3476 AδενοCa παγκρ. n = 2231 Φύματος Vater n = 212 Xoληδόχου πόρου n = 191 12/λου n = 162 Νησιδίων παγκρ. n = 273 Κεφαλή n = 1729 Σώμα-ουρά n = 502 Επιδημιολογικά δεδομένα (MSKCC 1983-2000)

Θάνατοι από καρκίνο –ΗΠΑ 2007

Επιδημιολογικοί παράγοντες και παράγοντες κινδύνου Ca παγκρέατος Παράγοντες Αυξημένος κίνδυνος Πιθανός κίνδυνος Δημογραφικοί Αυξημένη ηλικία Μαύρη φυλή Άνδρες Εβραϊκή εθνικότητα Γεωγραφικοί Ξενιστής ΗΝΡCC Οικογενής καρκίνος του μαστού (BRCA1, BRCA2) K-ras C-erb2, Her 2/neu, Bcl-2 Κληρονομική παγκρεατίτιδα Σακχαρώδης Διαβήτης Χρόνια Παγκρεατίτιδα Κυστική ίνωση Κακοήθεις αναιμία Περιβαλλοντικοί Καπνός Δίαιτα Επάγγελμα

Παγκρεατικός καρκίνος: διάγνωση %

Παγκρεατικός καρκίνος: Ποσοστό εκτομής 9% JACS 1999

Συμπτώματα/σημεία καρκίνου του παγκρέατος Συμπτώματα Ασθενείς % Κεφαλή Απώλεια βάρους 92 Ικτερος 82 Πόνος 72 Ανορεξία 64 Χολουρία 63 Αποχρωματισμός κοπράνων 62 Ναυτία 45 Εμετοι 37 Αδυναμία 35 Κνησμός 24 Διάρροια 18 Μάλαινα 12 Δυσκοιλιότητα 11

Συμπτώματα/σημεία καρκίνου του παγκρέατος Συμπτώματα Ασθενείς % Σώμα και ούρα Απώλεια βάρους 100 Πόνος 87 Αδυναμία 43 Ναυτία 43 Εμετοι 37 Ανορεξία 33 Δυσκοιλιότητα 27 Αιματέμεση 17 Μάλαινα 17 Ικτερος 7 Πυρετός 7 Διάρροια 3

Εκτίμηση εγχειρησιμότητας και Περι-εγχειρητική αντιμετώπηση Σποραδικός ΠΚ Παγκρεατεκτομή Σταδιοποίηση & Εκτίμηση εγχειρησιμότητας και εξαιρεσιμότητας Συμπληρωματική θεραπεία ΔΙΑΓΝΩΣΗ Παρηγορική Θεραπεία CTx Βιολογικές Θεραπείες Κληρονομικός ΠΚ ce-CT MRI EUS Laparoscopy Χειρουργικό Bypass Stent CTx Βιολογικές Θεραπείες

Διάγνωση (single-detector row spiral CT or multi) 1. CT απεικόνιση 2. MRI απεικόνιση 3. ERCP/MRCP 4. 3D-DCE MRA (3D dynamic contrast enhanced) 5. EUS 6. EUS-FNA 7. Contrasted enhanced Doppler sonograpfy 8. FDG-PET

επιβίωση 5y actual survival 17%

Median survival 20.1 mo ESPAC-1 trial, NEJM 2004

CONKO-001 trial

Παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή Θνητότητα 1-2%, Νοσηρότητα 30-40%

Pancreaticoduodenectomy - Whipple The Whipple Procedure Pancreaticoduodenectomy - Whipple pancreatic head duodenum gallbladder bile duct +/- gastric antrum

Step 1 - SMV

Step 2 - Kocherize

Step 3 – Porta Hepatis

Step 4 - Antrum

Step 5 - Jejunum

Step 6 - Pancreas

…Step 6

…Step 6

Παρηγορική θεραπεία για την απόφραξη των χοληφόρων Patients who are free of major co-morbidities have better palliation from bypass than from stents. Better hospital free survival R-n-Y Ηπατικο-νηστηδική αναστόμωση Μεταλικό/ πλαστικό stent

ΟΓΚΟΙ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΥΣ ΜΟΙΡΑΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΩΜΑ Γενικά χαρακτηριστικά Κλινική εικόνα Διάγνωση 75% συμπαγείς και καλόηθες 10% κακόηθες 15% πολυεστιακό (ΜΕΝ-1) 1.Συμπτώματα υπογλυκαιμίας 2.Γλυκόζη αίματος <50mg/dl 3.Ανακούφιση μετά από λήψη γλυκόζης 1.Δοκιμασία υπογλυκαιμίας νηστείας με παράδοξα ψηλή ινσουλίνη 2.CT, MRI 3.EUS,intraoperative US

ΟΓΚΟΙ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΥΣ ΜΟΙΡΑΣ ΓΑΣΤΡΙΝΩΜΑ Γενικά χαρακτηριστικά Κλινική εικόνα Διάγνωση 75% σποραδικό (50% στο πάγκρεας) 25% ΜΕΝ-1 Κακόηθες όταν δώσει μεταστάσεις 1.Κοιλιακός πόνος 2.Διάρροια 3.Επιπλοκές πεπτικού έλκους 1. Gastrin 200pg/ml-1000pg/ml 2.Σπινθηρορογράφημα υποδοχέων SS 3.CT, MRI 4.Εκλεκτική λήψη αίματος από πυλαία 5. Ενδοσκόπηση

The End Questions?