ΔΙΑΤΡΟΦΗ

Σύνθεση ανθρώπινου οργανισμού 70100Σύνολο Μέταλλα Νερό 56, Πρωτείνες 130, Λίπη 1,000<11Υδατάνθρακες Calkg% ΣΒ Στοιχείο

Μεταβολική απάντηση στη βαριά νόσο  Γενικευμένη  Ανεξάρτητη από το είδος της βλάβης  Χαρακτηρίζεται από υπερμεταβολισμό  Πρωτεόλυση - γλυκόλυση - λιπόλυση  Νευροενδοκρινική διέγερση  Εξάντληση των μεταβολικών αποθεμάτων  MODS - MOF - ΘΑΝΑΤΟΣ

Φάσεις μεταβολικής απάντησης Φάση EbbΦάση Flow VO 2 ΜΑ COΜΑ ΘερμοκρασίαΜΑ Απώλεια Ν 2 -Α ΓλυκόζηΑΑ Παραγωγή γλυκόζης-Α ΓαλακτικόΑ- Λιπαρά οξέαΑΑ Κατεχολαμίνες, γλυκαγόνη, κορτιζόληΑΑ ΙνσουλίνηΜΑ Αντίσταση ινσουλίνηςΑΑ Κυτοκίνες-Α

Παθοφυσιολογία μεταβολικής απάντησης  Ενεργοποίηση HPA = CRH -ACTH - κορτιζόλη  Ενεργοποίηση ΑΝΣ = νοραδρεναλίνη  Πυροδοτείται από υπογλυκαιμία, υποογκαιμία, οξέωση, υποξία, πόνο..  Έκκριση προφλεγμονωδών κυτοκινών = TNF, IL-1, IL-6..  Διαταραχή μηχανισμού feed back ρύθμισης

Αντίδραση οξείας φάσης  Καταβολισμός αμινοξέων  Αύξηση σύνθεσης πρωτεϊνών οξείας φάσης  Αύξηση νεογλυκογένεσης  Μείωση σιδήρου & ψευδαργύρου ορού  Αύξηση χαλκού & σερουλοπλασμίνης ορού  Πυρετός  Αρνητικό ισοζύγιο Ν 2

Δράση κυτοκινών (TNF-a, IL 1-16)  Στο ήπαρ –Αναστολή σύνθεσης λευκωματινών –Σύνθεση πρωτεϊνών οξείας φάσης, όπως –CRP=Προαγωγή φαγοκυττάρωσης, τροποποίηση κυτταρικής ανοσίας –Α1-αντιχυμοθρυψίνη=ελαχιστοποιεί την ιστική βλάβη από τη φαγοκυττάρωση, μειώνει την ενδαγγειακή πήξη –Α2-μακροσφαιρίνη=απομακρύνει τις πρωτεάσες από την κυκλοφορία, διατηρεί την παραγωγή αντισωμάτων, προάγει τη κοκκιοκυτάρωση  Στο ΚΝΣ –πυρετός, διέγερση ACTH - παραγωγή κορτιζόλης  Επινεφρίδια –αναστολή Ρ450 – αναστολή σύνθεσης κορτιζόλης

Ορμονικές διαταραχές  Αντίσταση στη δράση ινσουλίνης –Υπεργλυκαιμία –Μείωση οξείδωση γλυκόζης –Αύξηση ηπατικής παραγωγής γλυκόζης –Αύξηση οξείδωσης λιπαρών οξέων (x 3) –Αύξηση υδρόλυσης τριγλυκεριδίων  Αύξηση κορτιζόλης, κατεχολαμινών, γλυκαγόνης & GH  Μετατροπή T 4 σε rT 3 & όχι σε δραστική T 3

Καταβολισμός & απώλεια Ν 2 / 24h  Ν 2 ουρίας ούρων : –10-12 g φυσιολογικό –12-16 g ελαφρός –16-20 g μέτριος –>20 g έντονος  Ν 2 κρεατινίνης, κρεατίνης, αμμωνίας & αμινοξέων : 2 g  Ν 2 δέρματος, κοπράνων & αναπνευστικού : 2 g

Καταβολισμός  1 g N 2 ισούται με το N g πρωτεϊνών  16 g N 2 (100 g πρωτεϊνών) ισούται με απώλεια 1 lb μυϊκής μάζας  Ασθενείς ΜΕΘ με απώλεια 30% του ΣΒ δεν επιβιώνουν

Ταξινόμηση stress & καταβολισμός Επίπεδο stress N 2 ουρίας g/24h Γαλακτικό οξύ mM/L Γλυκόζη mg/dl Αντίσταση ινσουλίνης VO 2 (ml/min/m 2 ) Χαμηλό<10<1.5<150Όχι<140 Μέτριο Μερική υψηλό>20>3>250Ναι>180

Εκτίμηση θρέψης Ουσία  Ν 2 ουρίας ούρων /24h  Λευκωματίνη ορού  Τρανσφερίνη ορού  Προαλβουμίνη ορού  Insulin Growth Factor-1  Retinol-binding protein Τ/2 Τ/2  16 ώρες  7 ημέρες  1 ημέρα  20 ώρες

Εντερική διατροφή  Με ρινογαστρικό ή ρινονηστιδικό σωλήνα  Έναρξη με 30 kcal/h τις πρώτες 12 h  Προοδευτική αύξηση αναλόγως της ανοχής  Αργή αύξηση της λευκωματίνης < 2.5 g/dl  Χορήγηση σκευασμάτων χωρίς λακτόζη

Παρεντερική διατροφή  Από κεντρικούς ή περιφερικούς καθετήρες  Προτιμώνται η υποκλείδιος & έσω σφαγίτιδα φλέβες  Τοποθέτηση καθετήρων & χορήγηση τροφής με άσηπτο τρόπο

Διατροφή από περιφερική φλέβα  Χορηγείται σε ασθενείς που ανέχονται 3 L υγρών/24h  Είναι συμπληρωματική, στην έναρξη της εντερικής διατροφής  Έχει περιορισμένη χρήση λόγω φλεβίτιδας  Με νέους καθετήρες μπορεί να χορηγούνται διαλύματα με Posm >600 mOsm/L (όχι >900)

Επιλογή οδού Κλινικής Διατροφής Εντερική & παρεντερική διατροφή Λειτουργικός πεπτικός σωλήνας Ήπια ανοχή εντερικής διατροφής Ανεπαρκής εντερική απορρόφηση Εντερική & παρεντερική διατροφή Λειτουργικός πεπτικός σωλήνας Ήπια ανοχή εντερικής διατροφής Ανεπαρκής εντερική απορρόφηση Εντερική διατροφή Λειτουργικός πεπτικός σωλήνας Καλή ανοχή εντερικής διατροφής Ικανοποιητική εντερική απορρόφηση Εντερική διατροφή Λειτουργικός πεπτικός σωλήνας Καλή ανοχή εντερικής διατροφής Ικανοποιητική εντερική απορρόφηση Παρεντερική διατροφή Μη λειτουργικός πεπτικός σωλήνας Φτωχή ανοχή εντερικής διατροφής Παρεντερική διατροφή Μη λειτουργικός πεπτικός σωλήνας Φτωχή ανοχή εντερικής διατροφής

Προβλήματα διατροφής  Λοιμώξεις, απόφραξη καθετήρων  Θρομβώσεις αγγείων  Αναγωγή, εμετοί, εισρόφηση  Οσμωτική διάρροια  Μεταβολικά προβλήματα

Ολική Παρεντερική Διατροφή (ΤΡΝ)  Ποσότητα θερμίδων 30 kcal/24h (25-35)  Πρωτείνες 1.5 g/kg/24h (1.2-2)  Γλυκόζη 5 g/kg/24h (60%) –Η άφθονη γλυκόζη προκαλεί δυσανεξία, διαταραχή ηπατικής βιοχημείας & λιπώδη διήθηση ήπατος –Ρυθμός χορήγησης μέχρι 3.5 mg/kg/min  Λίπη 2 g/kg/24h, μέχρι 140 g/24h (40%) –Χορηγούνται σε διαλύματα 10 & 20% χωριστά ή μαζί

Εντερική διατροφή  Εξασφαλίζει τη διατροφική κάλυψη των 24 h αναγκών των ασθενών  Διατίθεται σε πολυμερείς & στοιχειακές μορφές –επάρκεια συσκευασιών & ποσοτήτων –αποστειρωμένες συσκευασίες –με λίγα προβλήματα χορήγησης  Διατηρούν τη σταθερότητα & σύνθεσή τους στο χρόνο, σε θερμοκρασία δωματίου  Δεν απαιτούν ειδικές συνθήκες συντήρησης

Κατηγορίες εντερικής διατροφής  Πλήρεις πολυμερείς δίαιτες (0.5-2 kcal/ml)  Ανοσοδιατροφή (1-2 kcal/ml)  Δίαιτες ειδικές για διάφορες παθήσεις (ΧΑΠ, ΧΝΑ, ΚΙ, ΣΔ…)  Δίαιτες με ίνες  Συμπληρώματα εντερικής διατροφής, σε υγρή μορφή ή σκόνη (πολυμερή, στοιχειακά)

Γλουταμίνη  Σημαντική βιολογική αξία  Ρύθμιση ΟΒΙ = παραγωγή ΝΗ 3  Νεογλυκογένεση  Σημαντική πηγή ενέργειας = ΓΕΣ, επούλωση  Σε εξάντληση μυϊκών αποθεμάτων της (<75%) βλάβη ανοσοποιητικού και πεπτικού συστήματος  Νέα σύνθεση από τον πνεύμονα = 16πλάσια αύξηση δράσης της συνθετάσης της γλουταμίνης.