ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ-ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ

ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Πυώδης ή Σηπτική αρθρίτιδα είναι η φλεγμονή της άρθρωσης που οφείλεται στην παρουσία ενός μικροοργανισμού Τυπικά η οξεία βακτηριακή αρθρίτιδα είναι μονοαρθρίτιδα

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΠΥΩΔΟΥΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ Προϋπάρχουσα βλάβη της άρθρωσης (ΡΑ, ΣΕΛ, κρυσταλλογενείς αρθροπάθειες, νευροπαθητική αρθροπάθεια, τραύμα,,αρθροπλαστικές ή ορθοπεδικές επεμβάσεις, αρθροσκόπηση) Εξωαρθρική λοίμωξη (ενδοκαρδίτιδα,βακτηριαιμία,καθετήρες) Ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών ουσιών Βαριά υποκείμενα χρόνια νοσήματα (κακοήθειες, ΣΔ, ΧΝΑ, κίρρωση ήπατος, αλκοολισμός) Θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά, κυτταροστατικά ή κορτικοειδή Δρεπανοκυτταρική αναιμία Σπληνεκτομή Υπογγαμασφαιριναιμία ή υποσυμπληρωματαιμία Ενδοαρθρικές εγχύσεις κορτιζόνης HIV λοίμωξη Ηλικία άνω των 80

ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ Η σηπτική αρθρίτιδα μπορεί να προκληθεί με 3 τρόπους: α) αιματογενώς - o συχνότερoς - (κυτταρίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, ουρολοίμωξη, λοίμωξη αναπνευστικού ή γαστρεντερικού συστήματος, IV χρήση φαρμάκων) β) άμεσος ενοφθαλμισμός της άρθρωσης (από διατιτραίνον τραύμα, χειρουργική επέμβαση ή αρθροκέντηση) γ) κατά συνέχεια ιστού από παρακείμενη στην άρθρωση οστεομυελίτιδα, μολυσμένη τραυματική περιοχή κλπ

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Α΄ Κύρια Παθογόνα σε λοιμώξεις οστών και αρθρώσεων σε σχέση με τον αιτιοπαθολογικό παράγοντα Ενήλικες-Έφηβοι Γονόκοκκος Μη γονοκοκκικά αίτια Gram (+) S. aureus 80% β αιμολυτικός στρεπτόκοκκος 15% Gram (-) κολοβακτηρίδιο, ψευδομονάδα, κλεμπσιέλα,σεράτια, πρωτέας Νεογνά,χρήστες IV ναρκωτικών, ηλικιωμένοι, βαριά ανοσοανεπάρκεια Αναερόβια Τραύματα άκρων, ανθρώπινα δήγματα, νεοπλάσματα εντέρου, ενδοκοιλικά αποστήματα επεκτεινόμενα σε παρακείμενες αρθρώσεις Προσθετικές αρθρώσεις S. epidermidis Πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες Μυκόπλασμα HIV Λοίμωξη Μύκητες,μυκοβακτηρίδια, S.aureus ,σαλμονέλα, πνευμονιόκοκκος,H. infuenza

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: πυρετός + ρίγος+ ευρήματα από την άρθρωση (οίδημα- θερμότητα-ερυθρότητα-↓κινητικότητας) ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ ΟΡΙΣΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ: προσδιορισμός υπεύθυνου παθογόνου με άμεση χρώση αρθρικού υγρού Gram, απομόνωσή του από κ/ες αίματος ή αρθρικού υγρού ή ανίχνευση του νουκλεϊκού οξέος ή πρωτεϊνών του υπεύθυνου παράγοντα με PCR ΣΠΑΝΙΟΤΕΡΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΒΙΟΨΙΑΣ ΑΡΘΡΙΚΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ: περιπτώσεις φυματιώδους ή μυκητιασικής αρθρίτιδας

ΤΟ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ Είναι : Διαυγές Άχρουν Πολύ γλοιώδες Χαρακτηριστικά ακυτταρικό(<200 κύτταρα/mm3) Στείρο Με τη λοίμωξη της άρθρωσης συσσωρεύεται περισσότερο υγρό, γίνεται θαμπό και λιγότερο γλοιώδες

ΤΟ ΣΗΠΤΙΚΟ ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ Το σηπτικό υγρό είναι πυώδες με αριθμό λευκών 50.000-150.000/mm3, (στην πλειοψηφία PMN). Γενικά όσο αυξάνει ο αριθμός των λευκών και το ποσοστό των PMN, τόσο αυξάνει η πιθανότητα σηπτικής αρθρίτιδας. Ωστόσο χαμηλότερες τιμές κυττάρων μπορεί να παρατηρηθούν σε ανοσοκατασταλμένους και σε λοιμώξεις οφειλόμενες σε μυκοβακτηρίδια και μύκητες

ΣΗΠΤΙΚΟ ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ Η συγκέντρωση σακχάρου, LDH, πρωτεΐνης, συμπληρώματος στο αρθρικό υγρό έχουν περιορισμένη αξία Μείωση σακχάρου και αύξηση της LDH συνάδουν με βακτηριακή λοίμωξη, αλλά δεν έχουν επαρκή ευαισθησία

Χρώση Gram και κ/α ΑΚΡΟΓΩΝΙΑΙΟΣ ΛΙΘΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΣΗΠΤΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ – ΧΡΩΣΗ GRAM ΚΑΙ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ Ψευδώς αρνητικές κ/ες μπορεί να παρατηρηθούν με μικροοργανισμούς δύσκολα καλλιεργήσιμους και εάν έχει προηγηθεί αντιβιοτική αγωγή Ψευδείς θετικές κ/ες παρατηρούνται σε επιμόλυνση

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΗΠΤΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ Τραύμα Ουρική και ψευδοουρική αρθρίτιδα Αντιδραστική αρθρίτιδα ν. Lyme Οξεία έναρξη ΡΑ Φυματιώδης και μυκητιασική αρθίτιδα(υποψία HIV λοίμωξης) Άλλες : από μυκόπλασμα, σαρκοείδωση, ρευματικός πυρετός, v. Still, ιογενείς αρθρίτιδες (HBV, HCV, ερυθρά )

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Έναρξη απότομη με πυρετό και οίδημα –πόνο-ερυθρότητα-θερμότητα μίας άρθρωσης Ο πυρετός μπορεί να λείπει-ηλικιωμένοι Συνήθως η φλεγμαίνουσα άρθρωση περιέχει αυξημένη ποσότητα αρθρικού υγρού Προσβάλλονται οι μείζονες αρθρώσεις κατά σειρά : γόνατο 50%>ισχίο>ώμος>αγκώνας>πηχεοκαρπική>ποδοκνημική Οι τοξικομανείς προσβάλλονται ιδιαίτερα στην άρθρωση του ώμου και στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις Σηπτική αρθρίτιδα στερνοκλειδικής άρθρωσης-σπάνια επιπλοκή καθετηριασμού υποκλειδίου φλέβας Σηπτική αρθρίτιδα του ισχίου μπορεί σπάνια να συμβεί από φλεβοκέντηση της μηριαίας φλέβας ή από ρήξη εκκολπώματος παχέος εντέρου Η σηπτική αρθρίτιδα του ισχίου δεν προκαλεί εμφανή διόγκωση, αλλά οδηγεί σε άλγος βουβωνικής χώρας επιδεινούμενο στο περπάτημα

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρηνικό τύπο ΤΚΕ CRP μη ειδικά ευρήματα Κ/ες αίματος θετικές 50% ασθενών Αρθρικό υγρό : θολερό ή πυώδες Λευκά 50.000-100.000 με poly >=90% Λεύκωμα και LDH ,σάκχαρο ,αλλά μη ειδικά ευρήματα Χρώση Gram αποκαλύπτει παθογόνο 50-70% περιπτώσεων Κ/ες αρθρικού υγρού θετικές έως 90% περιπτώσεων Ελέγχουμε πάντα για κρυστάλλους (δ.δ ή συνύπαρξη νοσημάτων) PCR βοηθά Α/φίες 1η εβδομάδα μόνο διόγκωση μαλακών μορίων, μετά τη 2η εβδομάδα οστικές διαβρώσεις και ανισότιμη στένωση μεσαρθρίου διαστήματος Sc οστών και CT αποκαλύπτουν οστικές αλλοιώσεις πρωιμότερα ακτινογραφίας MRI έκταση λοίμωξης ιδία σε αρθρώσεις δύσκολες στην εξέταση όπως ισχίου και ιερολαγόνιες Αρθροσκόπηση λήψη αρθρικού ιστού προς κ/α και ιστολογική εξέταση σε εμμένουσα αρθρίτιδα με αρνητικές κ/ες αρθρικού υγρού

ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Η αρχική εμπειρική αγωγή βασίζεται στη χρώση Gram και / ή στην κλινική εικόνα Χρώση Gram δεν δείχνει μικροοργανισμούς: IV κεφαλοσπορίνη 3ης γενεάς ( πχ κεφοταξίμη 1gr q 3h ή κεφτριαξόνη 1-2 gr q 24h ) Χρώση Gram δείχνει gram(+) μικροοργανισμό: βανκομυκίνη 30 mg/Kg/daily σε δύο δόσεις. Η συνολική δόση βανκομυκίνης να μην ξεπερνά τα 2gr / day Χρώση Gram δείχνει gram(-) μικροοργανισμό: 3ης γενεάς κεφαλοσπορίνη. [Εάν υποψιαζόμαστε P. aeruginosa, κεφταζιδίμη 1- 2 gr q 8h + γενταμικίνη]

ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Τροποποιήσεις γίνονται βάσει του αποτέλεσματος της κ/ας. Έτσι σε ασθενείς με σταφυλοκοκκική ή στρεπτοκοκκική λοίμωξη ευαίσθητη σε β-λακτάμες διακόπτεται η βανκομυκίνη Διάρκεια: τουλάχιστον IV αγωγή για 14 ημέρες και ακολούθως συνέχιση p.o αγωγής για άλλες 14 ημέρες P. aeruginosa και εντεροβακτηριακά: 3-4 εβδομάδες IV επιβεβαιωμένη βακτηριαιμία από S. aureus και 2γενή αρθρίτιδα : 3-4 εβδομάδες IV

ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ Η πιο συχνή λοίμωξη των οστών

ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΟΞΕΙΑ ( εμφάνιση για 1η φορά) ΧΡΟΝΙΑ ή Αιματογενής Εκ παρακειμένης φλεγμονώδους εστίας Επί συνυπάρξεως περιφερικής αγγειακής νόσου

ΑΙΜΑΤΟΓΕΝΗΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΣ ΓΕΝΙΚΑ 20% περιπτώσεων Παιδιά – μακρά οστά (μετάφυση που έχει πλούσιο αγγειακό δίκτυο) Ενήλικες- σπόνδυλοι οσφυϊκοί> θωρακικοί ( οι θωρακικοί συνήθως σε ΤΒ νόσος Pott) Υψηλός πυρετός (<50%), ρίγος, πόνος,περιορισμός κινήσεων, ερυθρότητα, θερμότητα ή μόνο ήπιες εκδηλώσεις και άλγη ράχης( ενήλικες-προσβολή Σ.Σ) Ενήλικες –λοίμωξη ουροποιητικού,ενδοκαρδίτιδα, οδοντικό απόστημα, μολυσμένοι καθετήρες Ομάδες υψηλού κινδύνου –Δρεπανοκυτταρική αναιμία (S. aureus, Salmonela) ΣΔ Αιμοδιυλιζόμενοι

ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΑΙΜΑΤΟΓΕΝΟΥΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΑΙΜΑΤΟΓΕΝΟΥΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ Συνήθως μονομικροβιακή S. aureus 40-60% S. epid 5% Strept. Group A και B Gram (-) (ε-coli, salmonella, klebsiella) 10-15% Αερόβια ΤΒ Μύκητες

ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ ΕΞ ΕΠΕΚΤΑΣΕΩΣ ΕΚ ΠΑΡΑΚΕΙΜΕΝΗΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΟΥΣ ΕΣΤΙΑΣ Ασθενείς >50 ετών Ανοιχτά κατάγματα Μετεγχειρητικώς Στερνοτομή Επέκταση εκ: φλεγμαίνοντος οδόντος , κατακλίσεων Οστεομυελίτις γνάθου μετά ακτινοβολία

ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ Συνήθως πολυμικροβιακή S. aureus 50-60% S. epid Gram (-) Αναερόβια ( σε περιοχές γειτνιάζουσες με τη στοματική ή την περιτοναϊκή κοιλότητα, σε δήγματα)

ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ ΕΠΙ ΣΥΝΥΠΑΡΞΕΩΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΔ Αθηροσκλήρωση Προσβάλλονται συχνά τα οστά του ποδιού. Στο διαβητικό πόδι 50% μεγάλο δάκτυλο, 25% άλλο σημείο άκρου ποδός, 21% κνήμη Αίτια – πολυμικροβιακή ( S. aureus strept, εντεροβακτηριακά, αναερόβια) Πόνος, ερυθρότητα, κριγμός, δυσοσμία (αναερόβια+νεκρωμένοι ιστοί) ,με αποστειρωμένη λαβίδα ψηλαφάται οστό

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ WBC αυξημένα ή κ.φ. ΤΚΕ συχνά αυξημένη ή κ.φ. (εάν αυξημένη καλός δείκτης παρακολούθησης της ανταπόκρισης στην αγωγή κ/ες αίματος θετικές 25-50% περιπτώσεων Χ-ray -αρχικά μόνο διόγκωση μαλακών μορίων – μετά από 2-6 εβδομάδες υπέγερση περιοστέου, λυτικές αλλοιώσεις, σκληρυντικές αλλοιώσεις Scanning 3 φάσεων (99m Tc- ΜDΡ) θετικό νωρίς, υψηλή ευαισθησία (95%) στην οξεία νόσο CT στη χρόνια νόσο MRI υψηλή ευαισθησία στην οξεία νόσο, εξέταση εκλογής για επισκληρίδιο απόστημα Βιοψία δια βελόνης Ανοιχτή βιοψία ( χρώσεις-κ/α)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ Ενδοφλεβίως αντιβιοτικά : * υψηλές δόσεις * καλή διεισδυτικότητα στα οστά *προσοχή στη νεφροτοξικότητα * διάρκεια για 4-6 εβδομάδες Αρχική θεραπεία (εν αναμονή μικροβιολογικών αποτελεσμάτων): S. aureus κλοξακιλλίνη (MSSA) ή βανκομυκίνη (MRSA) Gram (-) 3ης γενεάς κεφαλοσπορίνη (π.χ.κεφτριαξόνη) Επί αλλεργίας στην πενικιλλίνη, κλινδαμυκίνη ή βανκομυκίνη χ/κη επέμβαση σε αποτυχία θεραπείας επιπλοκές (πχ συμπίεση ΝΜ από επισκληρίδιο απόστημα) προσβολή άρθρωσης

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ Ι ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ Ι Α. λοίμωξη από staph. Aureus a.ευαίσθητος στη μεθικιλλίνη Τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη (960mg x 3 po) σε συνδυασμό με κλινδαμυκίνη (600mg x 3 po) ή ριφαμπικίνη (600 +300 mg po) Αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη ( δικλοξακιλλίνη ή κλοξακιλλίνη ) 1gr x 3 po σε συνδυασμό με κλινδαμυκίνη ή ριφαμπικίνη Φουσιδικό Na ( 500mg x 3 po ) σε συνδυασμό με ένα εκ των ανωτέρω αντιβιωτικών

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΟΣ ΙΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΟΣ ΙΙ β. ανθεκτικός στην μεθικιλλίνη (MRSA) Αν είναι ευαίσθητος στην κλινδαμυκίνη, ριφαμπικίνη, τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη, συνδυασμός δύο εξ αυτών. Εάν πρόκειται για πολυανθεκτικό στέλεχος, τότε συνδυάζεται μια νεώτερη κινολόνη με τη ριφαμπικίνη. Διάρκεια θεραπείας > 3 μήνες γ. ευαίσθητος μόνο στην βανκομυκίνη-τεικοπλανίνη-λινεζολίδη ή και ριφαμπικίνη Τεικοπλανίνη 10mg/kg x 1 im or iv για 6 εβδομάδες σε συνδυασμό με ριφαμπικίνη 600+300 mg. Μετά από 15ήμερη διακοπή, επανάληψη του ιδίου κύκλου ή αναλλαγή με 15ήμερη χορήγηση λινεζολίδης

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ ΙΙΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ ΙΙΙ Β. Για λοίμωξη από στελέχη CNS : όπως στην περίπτωση staph. Aureus Γ. Για λοίμωξη από gram-αρνητικά βακτηρίδια πάντοτε με βάση το αντιβιόγραμμα α. για pseudomonas aeruginosa: ciprofloxacine 1grx2 po. Εάν πρόκειται για εντεροβακτηριακά (e.coli,proteus,enterobacter) εκτός από ciprofloxacine, δυνατόν να δοθεί οφλοξασίνη 400x2 po β. για λοίμωξη από pseudomonas aerug. Ευαίσθητη μόνο σε παρεντερικά β-λακταμικά αντιβιοτικά χορηγείται πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη 4,5gr x4 ή κεφταζιδίμη 2gr x3 ή ιμιπενέμη/σιλαστατίνη 1gr x3 ή μεροπενέμη 2gr x3 για 6 εβδομάδες Διάρκεια θεραπείας 3-6 μήνες εφόσον είναι εφικτή η po χορήγηση

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΕΠΙ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ Είδος μικροβίου: CNS 20-25% S.aureus 20-25% Πολυμικροβιακές 14-19% Gram-αρνητικά 8-11% Αναερόβια 6-10% Enterococcus 3% Άλλα 10%

ΣΥΧΝΟΤΕΡΟΙ ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΟΙ ΑΝΑΛΟΓΩΣ ΤΟΥ ΤΥΠΟΥ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΣ Πρώιμη μετεγχειρητική(early)(2-4 εβδομάδες):S.aureus,Streptococci Όψιμη χρονία(delayed):CNS,Propionibacterium spp S.aureus,αναερόβια βακτήρια. Όψιμη αιματογενής(late):streptococcus spp,St.aureus,Gram-βακτήρια

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΩΝ Πόνος 92-96% Πυρετός 27-43%(κυρίως στην πρώιμη) Οίδημα 38-77% Συρίγγιο 20-47% Άνοδος ΤΚΕ Χαλάρωση στην απλή ακτινογραφία 53%

ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Αξιόπιστα δείγματα μόνο με επεμβατικές μεθόδους Από συριγγώδη πόρο μόνο αν staph. Aureus Aν δεν αναρροφάται αρθρικό υγρό τότε καλλιέργεια βιοψίας υμένος με ψυκτικό μικροτόμο. Αν ο ίδιος μικροοργανισμός από 3 δείγματα=το παθογόνο αίτιο. Αν δεν διασωθεί η πρόθεση τότε πάει ολόκληρη για καλλιέργεια

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Πρώιμη:debridement+συντηρητική φαρμακευτική αγωγή διάρκειας 3 μηνών για εσωτερική οστεοσύνθεση και αρθροπλαστική ισχίου και 6 μηνών για αρθροπλαστική γόνατος.Διπλό αντιμικροβιακό σχήμα. Όψιμος χρόνια :συνήθως χειρουργική:αναθεώρηση της προθέσεως σε ένα ή δύο στάδια

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΔΙΑΣΩΣΕΩΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ Οξεία πρώιμη λοίμωξη με κλινική συμπτωματολογία Σταθερή πρόθεση χωρίς σημεία χαλαρώσεως Τεκμηρίωση της διαγνώσεως με καλλιέργειες πολλαπλών δειγμάτων με παρακέντηση ή κατά το χειρουργικό καθαρισμό Ευαισθησία των μικροβίων σε αντιβιοτικά που μπορούν να δοθούν per os Δυνατότητα των ασθενών να τα λάβουν για μεγάλο διάστημα