ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ

Στόχοι Ανασκόπηση των οδών χορήγησης εντερικής σίτισης Ανασκόπηση των οδών χορήγησης εντερικής σίτισης Γνώση ενδείξεων & αντενδείξεων κάθε οδού χορήγησης Επιλογή της κατάλληλης οδού χορήγησης σύμφωνα με: α) το βαθμό λειτουργικότητας του ΓΕΣ, β) το χρονικό διάστημα που θα είναι απαραίτητη η εντερική σίτιση και γ) την τεχνική τοποθέτησης.

Καθορισμός οδού σίτισης Καθορίζεται από: Λειτουργικότητα ΓΕΣ Κλινική κατάσταση Διάρκεια εντερικής σίτισης Κίνδυνος πνευμονικής εισρόφησης Επίπεδο δραστηριότητας Τεχνική τοποθέτησης καθετήρα

Διάρκεια σίτισης πάνω από 6 εβδομάδες?   Μπορεί ο γαστρεντερικός καθετήρας να χρησιμοποιηθεί με ασφάλεια;   ΟΧΙ ΝΑΙ   Παρεντερική Εντερική διατροφή Διατροφή  Διάρκεια σίτισης πάνω από 6 εβδομάδες?   ΟΧΙ ΝΑΙ Ρινοεντερικός Εντεροστομία καθετήρας  Κίνδυνος πνευμονικής εισρόφησης ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ     Ρινογαστρικός Ρινοδωδεκαδακτυ- Γαστροστομία Νηστιδοστομία καθετήρας λικός ή ρινονηστιδικός

Γαστρική vs νηστιδική σίτιση Νηστιδική Δυνατότητα διακεκομμένης σίτισης Μικρότερος κίνδυνος εισρόφησης Χρήση αντλίας μη επιβεβλημένη Πρώϊμη σίτιση Προστασία του γαστρικού βλεννογόνου Μικρότερη παγκρεατική διέγερση Ευκολότερη πρόσβαση

Δομή και λειτουργία του ΓΕΣ Φαρυγγική ή οισοφαγική απόφραξη: αντένδειξη για τοποθέτηση ρινογαστρικού ή ρινοεντερικού καθετήρα Χειρουργική επέμβαση στο στομάχι: αντένδειξη για τοποθέτηση καθετήρα γαστροστομίας Συρίγγια ΓΕΣ: χορήγηση σίτισης σε απομακρυσμένη από το συρίγγιο οδό

Διάρκεια σίτισης Υπολογισμός: δύσκολος αλλά σημαντικός Μεγάλο διάστημα > 6 εβδομάδες < μικρό διάστημα Μεγάλο διάστημα: τοποθέτηση γαστροστομίας ή νηστιδοστομίας

Κίνδυνος εισρόφησης Ασαφείς ενδείξεις βιβλιογραφίας Σε βαρέως πάσχοντες προτιμάται η μεταπυλωρική σίτιση Η νηστιδοστομία έχει μικρότερο κίνδυνο σε σχέση με τη νηστιδική σίτιση μέσω καθετήρα Όμως, η μεταπυλωρική σίτιση δεν εξαλείφει την πιθανότητα πνευμονικής εισρόφησης

Κίνδυνος εισρόφησης Παράγοντες κινδύνου Ιστορικό εισρόφησης Διαταραγμένη διανοητική κατάσταση Δυσλειτουργία κατάποσης Γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση Υψηλό γαστρικό υπόλειμμα Γαστρική απόφραξη Γαστροπάρεση

Επίπεδο φυσικής δραστηριότητας Στόχος: εξασφάλιση μέγιστης ελευθερίας κινήσεων Μεγαλύτερη δυνατότητα κινήσεων: η διακεκομμένη σίτιση ή bolus σίτιση Κλινήρεις ασθενείς: σίτιση από το δωδεκαδάκτυλο ή τη νήστιδα

Τεχνικές τοποθέτησης καθετήρα σίτισης Ρινοεντερικός καθετήρας Σίτιση < 6 εβδομάδες Κοινός τρόπος σίτισης σε βαρέως πάσχοντες Τοποθέτηση μέσα στο στομάχι, στο δωδεκαδάκτυλο ή στη νήστιδα με τυφλό τρόπο ή με βοήθεια φθοριοσκοπίου ή ενδοσκοπίου Καθετήρες μικρού διαμετρήματος: πιθανότητα μετατόπισης Απαραιτήτως: Ακτινολογικός έλεγχος σωστής τοποθέτησης

Τεχνικές τοποθέτησης καθετήρα σίτισης Ρινοεντερικός καθετήρας Ενδείξεις Αντενδείξεις Σίτιση Διαταραχές πηκτικότητας Λειτουργικότητα κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα Επιθετικός ασθενής Χορήγηση φαρμάκων Άρνηση ασθενούς Εγκαύματα Κατάγματα προσώπου Χημειοθεραπεία Ρινική απόφραξη Ακτινοθεραπεία Οισοφαγική απόφραξη (με ή χωρίς νεοπλασία)

Τεχνικές τοποθέτησης καθετήρα σίτισης Ρινοεντερικός καθετήρας Επιπλοκές Ατελεκτασία Ερεθισμός ρινός, φάρυγγα, οισοφάγου και στομάχου Μέση ωτίτιδα Πνευμονοθώρακας Πνευμονική εισρόφηση Λανθασμένη τοποθέτηση του καθετήρα στον πνεύμονα ή το κρανίο Ιγμορίτιδα Μετατόπιση του καθετήρα

Τεχνικές τοποθέτησης καθετήρα σίτισης Μετα-πυλωρικοί ρινοεντερικοί καθετήρες Πρακτική τεχνική τοποθέτησης [κατά τη διάρκεια λαπαροτομίας] Τυφλή τοποθέτηση [με οδηγό το pH (Rujeles et al 1993-1995)] Τοποθέτηση με ενδοσκοπική βοήθεια [τεχνική της «αγκυροβόλησης» ή του «κατευθυνόμενου σύρματος»] Τοποθέτηση με ακτινοσκοπική βοήθεια [με χρήση οδηγού-σύρματος]

Τεχνικές τοποθέτησης καθετήρα σίτισης Ρινογαστρικός καθετήρας Πιο εύκολη και οικονομική μέθοδος σίτισης Πρακτική τοποθέτηση χωρίς χρήση ενδοσκοπίου ή φθοριοσκοπίου Μικρό ή μεγάλο διαμέτρημα (μεγάλο διαμέτρημα όχι καλά ανεκτό) Αντένδειξη: φαρυγγικά & οισοφαγικά νοσήματα, ιστορικό σοβαρής γαστρικής παλινδρόμησης, γαστρική ατονία, γαστροπάρεση, μη λειτουργικός κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας και κίνδυνος εισρόφησης

Σίτιση για μικρό χρονικό διάστημα ρινογαστρικός καθετήρας Ρινοεντερική σίτιση: Παρακολούθηση ανάλογη της παρεντερικής σίτισης ΠΡΟΣΟΧΗ: Τακτική παρακολούθηση Μεταβολική ισορροπία Ισοζύγιο υγρών Επίπεδα ηλεκτρολυτών

Τεχνικές τοποθέτησης καθετήρα σίτισης Γαστροστομία Διαδερμική τοποθέτηση με: ενδοσκοπική τεχνική [(μέθοδος «Pull», μέθοδος «Push», μέθοδος με εισαγωγέα ( Russell)] ακτινοσκοπική τεχνική λαπαροσκοπική τεχνική ανοικτή χειρουργική μέθοδο Κοινή οδός για σίτιση μεγάλου χρονικού διαστήματος Πλεονέκτημα της διακεκομμένης σίτισης Αντενδείξεις: γαστρική ατονία, σοβαρή ΓΟΠΝ, ασκίτης, γαστροπάρεση

Τεχνικές τοποθέτησης καθετήρα σίτισης Διαδερμική ενδοσκοπική γαστροστομία Απόλυτες αντενδείξεις: αντένδειξη για εντερική σίτιση μικρό προσδόκιμο επιβίωσης Σχετικές αντενδείξεις: μαζικός ασκίτης περιτοναϊκή διάλυση σοβαρή πυλαία υπέρταση σοβαρή ηπατομεγαλία σοβαρή παχυσαρκία παραμόρφωση από χειρουργείο ή φλεγμονή

Τεχνικές τοποθέτησης καθετήρα σίτισης Διαδερμική ενδοσκοπική γαστροστομία Μείζονες επιπλοκές πνευμονική εισρρόφηση περιτονίτιδα αιμορραγία γαστρο-κολο-δερμικά συρίγγια φλεγμονή στο σημείο εισόδου Ελάσσονες επιπλοκές: φλεγμονή απόφραξη του σωλήνα βλάβη του καθετήρα

Τεχνικές τοποθέτησης καθετήρα σίτισης Ακτινοσκοπική γαστροστομία Τεχνικές τοποθέτησης καθετήρα σίτισης Ακτινοσκοπική γαστροστομία Απαιτείται: μεταφορά του ασθενούς στο ακτινολογικό εργαστήριο χρήση φορητού φθοροσκοπίου Τεχνική: εισαγωγή αέρα στο στομάχι μέσω ρινογαστρικού καθετήρα, επιβεβαίωση με υπέρηχο ή με φθοροσκόπιο ότι δεν παρεμβάλλονται εσωτερικά όργανα μεταξύ στομάχου και κοιλιακού τοιχώματος Άσηπτος διαδικασία (ο καθετήρας σίτισης δεν περνά από το στόμα του ασθενούς)

Τεχνικές τοποθέτησης καθετήρα σίτισης Ακτινοσκοπική γαστροστομία Τεχνικές τοποθέτησης καθετήρα σίτισης Ακτινοσκοπική γαστροστομία Αντενδείξεις τα υπερκείμενα όργανα η υψηλή θέση του στομάχου προηγούμενες εγχειρήσεις στο στομάχι σοβαρός ασκίτης

Τεχνικές τοποθέτησης καθετήρα σίτισης Λαπαροσκοπική γαστροστομία Τεχνικές τοποθέτησης καθετήρα σίτισης Λαπαροσκοπική γαστροστομία Εναλλακτική λύση σε περίπτωση αδυναμίας ενδοσκοπικής ή ακτινολογικής τοποθέτησης Δυνατότητα επισκόπησης της περιτοναϊκής κοιλότητας Ελαχιστοποίηση πιθανότητας τραυματισμού των παρακείμενων του στομάχου οργάνων Απαιτείται: χειρουργική αίθουσα, κόστος Επιπλοκές: διάτρηση από την εισαγωγή του τροκάρ, κίνδυνοι από την αναισθησία

Τεχνικές τοποθέτησης καθετήρα σίτισης Ανοιχτή χειρουργική γαστροστομία Τεχνικές τοποθέτησης καθετήρα σίτισης Ανοιχτή χειρουργική γαστροστομία Γαστροστομία Stamm Γαστροστομία Witzel Γαστροστομία Janeway

Τεχνικές τοποθέτησης καθετήρα σίτισης Ανοιχτή χειρουργική γαστροστομία Τεχνικές τοποθέτησης καθετήρα σίτισης Ανοιχτή χειρουργική γαστροστομία Επιπλοκές πνευμονική εισρόφηση μόλυνση τραύματος στο περιτόναιο μετατόπιση καθετήρα γαστρικό έλκος ή αιμορραγία διαρροή μέσα στην κοιλιά επίμονη διαρροή στο σημείο της στομίας μόλυνση στην περιοχή του καθετήρα

Τεχνικές τοποθέτησης καθετήρα σίτισης Νηστιδοστομία Τεχνικές τοποθέτησης καθετήρα σίτισης Νηστιδοστομία Πρώιμη εντερική σίτιση μετά την εγχείρηση ή το τραύμα Σίτιση πριν το χειρουργείο ή πριν την εμφάνιση εντερικών ήχων Μέθοδοι παρόμοιες με τη γαστροστομία με κάποιες ιδιαιτερότητες

Τεχνικές τοποθέτησης καθετήρα σίτισης Νηστιδοστομία Τεχνικές τοποθέτησης καθετήρα σίτισης Νηστιδοστομία Διαδερμική Ενδοσκοπική Νηστιδοστομία ( PEJ) διαπυλωρική (έμμεση) PEJ άμεση τοποθέτηση PEJ Ακτινολογική νηστιδοστομία Λαπαροσκοπική νηστιδοστομία Τοποθέτηση με ανοικτή εγχείρηση Νηστιδοστομία Witzel

Επιπλοκές στομιών Αναρρόφηση Νέκρωση κοιλιακού τοιχώματος Απόφραξη καθετήρα Αποκόλληση στομάχου από το τοιχωματικό περιτόναιο Γαστρεντερική αιμορραγία ή αιμορραγία κοιλιακού τοιχώματος Μόλυνση στην έξοδο της στομίας Διάτρηση οργάνων Συρίγγια Πνευμοπεριτόναιο Διαρροή στομίας Μετατόπιση καθετήρα