Καρυότυπος Προγεννητικός έλεγχος

Καρυότυπος Γενετικές διαταραχές Οι γενετικές διαταραχές υπάγονται σε 3 κατηγορίες: -χρωμοσωμικές ανωμαλίες -Μονήρεις γονιδιακές διαταραχές -Πολυπαραγοντικές διαταραχές σαν αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων Περίπου 1% των νεογνών έχει μια αναγνωρίσιμη χρωμοσωμική ανωμαλία

Χρωμοσώματα 22 ζευγάρια αυτοσωμικών χρωμοσωμάτων 1 ζευγάρι χρωμοσωμάτων του φύλου(ΧΧ ή ΧΥ) Καρυότυπος=Η ανάλυση των χρωμοσωμάτων στο εργαστήριο όπου τοποθετούνται στα ζευγάρια τους με το βραχύ σκέλος προς τα επάνω. Υπάρχει συγκεκριμένη ονοματολογία που επιτρέπει ένας καρυότυπος να περιγράφεται χωρίζοντας κάθε χρωμόσωμα σε περιοχές,μπάντες και υπομπάντες(ISCN 1995) Χρωμοσωμικά φυσιολογική γυναίκα:46,ΧΧ Χρωμοσωμικά φυσιολογικός άνδρας:46,ΧΥ

Ανευπλοειδία: Μονοσωμία:Σύνδρομο Turner(45,X0) Τρισωμία: Αυτοσωμικών χρωμοσωμάτων(21,18,13) Φυλετικών χρωμοσωμάτων:Κlinefelter (47,XXY) Μωσαικισμός:Ανωμαλίες που προκύπτουν από την πρώτη μίτωση Περισσότερες από μια κυτταρικές σειρές σε ένα άτομο

Δομικές ανωμαλίες Αποτέλεσμα ανωμαλίας στη δομή του χρωμοσώματος που δεν αναπληρώνεται σωστά Ισοζυγισμένες Μη ισοζυγισμένες Οικογενής De novo Μεταθέσεις Διπλασιασμοί Διαγραφή Αναστροφή

Προγεννητική παρακολούθηση Η γυναίκα που σκοπεύει να εγκυμονήσει καλό είναι να έχει επισκεφθεί γυναικολόγο και να: Έχει κάνει U/S γεννητικών οργάνων PAP-τεστ Γενική αίματος Έλεγχο για συγγενείς λοιμώξεις Από πολλούς συστήνεται η πρόσληψη φυλλικού οξέος ώστε να αποφευχθούν ανωμαλίες τύπου δισχιδούς ράχης

Η παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης περιλαμβάνει: Μέτρηση αρτηριακής πίεσης U/S σε συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα Γενική αίματος, βιοχημικές εξετάσεις, ηλεκτροφόρηση Hb, γενική ούρων, έλεγχο για συγγενείς λοιμώξεις (επανάληψη ανά τρίμηνο και πιο συχνά αν υπάρχει ένδειξη), γενική ούρων Ειδικότερος έλεγχος ανάλογα με τις ενδείξεις Καρδιοτοκογραφία Βιοφυσικό profil του εμβρύου

Διάγνωση εγκυμοσύνης Προσδιορισμός β- hCG στο αίμα U/S

Υπερηχωγραφική παρακολούθηση εγκυμοσύνης -Η εγκυμοσύνη μπορεί να διαγνωσθεί υπερηχωγραφικά από την 5η εβδομάδα μετά την τελευταία περίοδο ,ενώ με διακολπικό υπερηχωγράφημα νωρίτερα. -Από την 6η εβδομάδα ανιχνεύεται καρδιακή λειτουργία -Ο συνδυασμός υπερήχων και τιμών β-hCG στο αίμα είναι η κλασσική προσέγγιση για τη διάγνωση έκτοπης ή παλίνδρομης κύησης. -Το διακολπικό υπερηχογράφημα είναι πιο χρήσιμο για τη πρώιμη ανίχνευση ανωμαλιών και ανευπλοειδιών καθώς και προδρομικού πλακούντα.

Το U/S μπορεί να προσδιορίσει: -Την ηλικία κύησης Την φυσιολογική ανάπτυξη του εμβρύου χρησιμοποιώντας τις εξής παραμέτρους: -Crown-Rump length -Κεφαλομετρία -Περίμετρος κοιλιάς -Μήκος μηριαίου οστού -Προσδιορισμός βάρους του εμβρύου

Crown-Rump length Υπολογίζει την ηλικία κύησης με ακρίβεια 3-5 ημερών Κεφαλομετρία: Χρησιμοποιείται από την αρχή του 2ου τριμήνου(BPD:biparietal diameter) για την εκτίμηση της ηλικίας κύησης Η μέτρηση γίνεται στο επίπεδο των θαλάμων. Μεχρι την 34η εβδομάδα η ακρίβειά της φθάνει τις +/- 10 ημέρες.Μετά ελαττώνεται στις 3 εβδομάδες.

Περίμετρος κοιλιάς: Η περίμετρος κοιλιάς μετριέται στο επίπεδο του ήπατος χρησιμοποιώντας την πυλαία φλέβα και το στομάχι σαν οδηγά σημεία. Η ακρίβεια είναι +/- 3 εβδομάδες στο τέλος της κύησης. Χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό του βάρους του εμβρύου Η ακρίβειά της στον προσδιορισμό της ηλικίας κύησης εξαρτάται από την συμμετρική ή όχι αύξηση του εμβρύου. Στα IUGR παιδιά που υπολείπονται σε ανάπτυξη μπορεί ο προσδιορισμός της ηλικίας κύησης να είναι λάθος.

Μήκος μηριαίου οστού: Επίσης χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό της ηλικίας κύησης(ακρίβεια +/- 3 εβδομάδες). Μπορεί η ακρίβειά της μέτρησης να επηρεασθεί από καταστάσεις όπως το σύνδρομο Down,σκελετικές δυσπλασίες,σοβαρό IUGR ή μακροσωμία. Προσδιορισμός του βάρους του εμβρύου: Γίνεται με αλγόριθμους που χρησιμοποιούν τις προηγούμενες και άλλες παραμέτρους. Στην αρχή και στο τέλος της κύησης η ακρίβεια αυτή φθάνει το 15% του πραγματικού βάρους.

Ενδείξεις προγεννητικού U/S 1)Ηλικία κύησης -Μη ακριβείς ημερομηνίες -Δυσαναλογία ανάμεσα στο μέγεθος της μήτρας/και στις ημερομηνίες -Πιθανότητα το έμβρυο να είναι μεγαλύτερο για την ηλικία κύησης οπότε πρέπει να αποκλειστούν: Πολλαπλή κύηση Πολυυδράμνιο Μακροσωμία Ανωμαλίες της μήτρας(ινώδης όγκος) Μύλη κύηση

2)Θέση του εμβρύου και του πλακούντα: -Επιβεβαίωση κύησης -Υποψία αποβολής -Υποψία έκτοπης κύησης -Πιθανός προδρομικός πλακούντας -Πριν από την αμνιοπαρακέντηση Πριν από την εμβρυική μετάγγιση/χειρουργείο

3)Παρακολούθηση της ανατομίας του εμβρύου –αποκλεισμός συγγενών ανωμαλιών ιδίως αν υπάρχει: -Ιστορικό εμβρύου με δυσμορφίες -Ήλικία μητέρας>35 ετών -Σακχαρώδης διαβήτης κύησης -Πολυυδράμνιο/ολιγουδράμνιο -Ανώμαλη προβολή -Έκθεση σε τερατογόνες ουσίες -Ύποπτοι δείκτες στον αιματολογικό ‘έλεγχο της μητέρας

Αυχενική διαφάνεια Είναι η μέτρηση με υπερήχους του πάχους της υποδόριας συσσώρευσης υγρού πίσω από τον εμβρυικό αυχένα κατά το 1ο τρίμηνο της κύησης. Ο όρος διαφάνεια χρησιμοποιείται ανεξάρτητα αν το υγρό βρίσκεται εντός διαφραγμάτων ή όχι και από το αν περιορίζεται στον αυχένα. Η εμφάνιση χρωμοσωμικών ανωμαλιών σχετίζεται πιο πολύ με το πάχος παρά με τη μορφή της αυχενικής διαφάνειας. Η ιδανική ηλικία κύησης για την μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας είναι 11-13 εβδομάδων και 6 ημερών. Το ελάχιστο κεφαλουραίο μήκος του εμβρύου θα πρέπει να είναι 46mm και το μέγιστο 84mm(επιτυχία λήψης της μέτρησης 98-100%)

Η μέτρηση μπορεί να γίνει και διακοιλιακά και διακολπικά Στην οθόνη πρέπει να περιλαμβάνονται μόνο η κεφαλή και το ανώτερο τμήμα του θώρακα του εμβρύου Μεγάλη σημασία έχει η καλή οβελιαία λήψη του εμβρύου και προσοχή στη θέση της κεφαλής (υπερέκταση:αύξηση κατά 0,6mm, κάμψη: ελάττωση κατά 0,4mm).

Στη δοκιμασία διαλογής ο κίνδυνος της κάθε ασθενούς για χρωμοσωμικές ανωμαλίες προκύπτει πολλαπλασιάζοντας τον βασικό κίνδυνο που προκύπτει από την ηλικία της μητέρας και την ηλικία κύησης ,με ένα λόγο πιθανότητας που εξαρτάται από τη διαφορά (σε mm) της μέτρησης της αυχενικής διαφάνειας από το φυσιολογική τιμή για το ίδιο κεφαλουραίο μήκος. Όσο μεγαλύτερο είναι το πάχος της αυχενικής διαφάνειας τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος για χρωμοσωμικές ανωμαλίες.

Ρινικό οστό Κατά την U/S εξέταση σε ηλικία κύησης 11-13 +6 ημέρες το ρινικό οστό δεν είναι ορατό στο 60-70% των εμβρύων με τρισωμία 21 , στο 50% των εμβρύων με τρισωμία 18 και στο 30% των εμβρύων με τρισωμία 13 και περίπου στο 2% των φυσιολογικών εμβρύων

Ανωμαλίες στην κυματομορφή στην ταχύτητα ροής στον φλεβώδη πόρο Στο 80% των εμβρύων με τρισωμία 21 Στο 5% των χρωμοσωμικά υγιών εμβρύων Επίσης η επίπτωση άλλων υπερηχωγραφικών δεικτών όπως ο εξώμφαλος, η μεγακύστη και η μονήρης ομφαλική αρτηρία είναι μεγαλύτερη στα έμβρυα με τρισωμία 21.

Όγκος του αμνιακού υγρού Σημαντικό στοιχείο για την ανάπτυξη του εμβρύου. Ελαττωμένο ‘η αυξημένο αμνιακό υγρό σχετίζεται με αυξημένη περιγεννητική νοσηρότητα και θάνατο. Αυξάνεται μέχρι την 33η εβδομάδα και μετά ελαττώνεται.

Αίτια ολιγάμνιου Αγενεσία νεφρών Αποφρακτική ουροπάθεια Πνευμονική υποπλασία Ρήξη μεμβρανών Ενδομήτρια καθυστέρηση της αύξησης Μητροπλακουντιακή ανεπάρκεια Παρατασική κύηση(αν διαπιστωθεί σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα ασφυξίας)

Αίτια πολυυδράμνιου Ιδιοπαθές:στα 2/3 των περιπτώσεων Διαβήτης κύησης Πολλαπλή κύση Εμβρυικές ανωμαλίες Απόφραξη ανώτερου ΓΕΣ Συγγενής διαφραγματοκήλη Ανεγκεφαλία

Δείκτες στον ορό της μητέρας α-φετοπρωτείνη: 15η-20η εβδομάδα:αυξημένα επίπεδα σχετίζονται με ύπαρξη δυσραφισμού(αυξημένα επίπεδα μπορούν να ανιχνεύσουν το 100% περιπτώσεων ανεγκεφαλίας,70-85% των περιπτώσεων δισχιδούς ράχης,το 70% των ανωμαλιών του οπίσθιου κοιλιακού τοιχώματος0 Ελαττωμένα επίπεδα:σύνδρομο Down, τρισωμία 18 και 13.

Ελεύθερη οιστριόλη:Παράγεται από τα επινεφρίδια και το ήπαρ. Ελαττωμένα επίπεδα σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο για σύνδρομο Down Επίπεδα β-hCG:Αυξημένα επίπεδα στο 2ο τρίμηνο της κύησης σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα για σύνδρομο Down.(Ευαισθησία 40%). Στα περισσότερα κέντρα χρησιμοποιείται ο συνδυασμός αυτών των τριών εξετάσεων σε συνδυασμό με την ηλικία της μητέρας με αρκετά μεγάλη ευαισθησία ενώ σε άλλες ΄χωρες χρησιμοποιούνται αυτές οι παράμετρο σε συνδυασμό με τα ευρήματα από την αυχενική διαφάνεια ανεξάρτητα από την ηλικία της μητέρας. Ινιμπίνη:Τέταρτη παράμετρος (παράγεται κυρίως από τον πλακούντα PAPP-A: Ομοδιμερές από τον πλακούντα.Στο 1ο τρίμηνο είναι ελαττωμένο στα παιδιά με σύνδρομο Down.

Λόγοι αναφοράς σε γενετιστή και για πιθανή προγεννητική διάγνωση Ηλικία μητέρας>35 ετών Προηγούμενο έμβρυο ή παιδί με χρωμοσωμική ανωμαλία ή άλλο μείζον πρόβλημα κατά τη γέννηση. Οικογενιακό ιστορικό συγκεκριμένης γενετικής νόσου Γονέας ο οποίος να είναι φορέας χρωμοσωμικής ανωμαλίας ή διαμετάθεσης Υψηλή ή χαμηλή τιμή α-φετοπρωτείνης ορού ή παθολογικό triple screen Νόσος της μητέρας που να σχετίζεται με χρωμοσωμικές ανωμαλίες Γονείς φορείς γνωστοί συγκεκριμένης γενετικής διαταραχής Έκθεση κατά τη διάρκεια της κύησς σε φάρμακα ,ουσίες,λοιμώξεις ή άλλους γνωστούς παράγοντες Συγγένεια γονέων Παθολογικά ευρήματα στο εμβρυικό υπερηχοφράφημα

Aμνιοπαρακέντηση Είναι ευρέως αποδεκτή ως η standard μέθοδος για τη διάγνωση χρωμοσωμικών ανωμαλιών, μεταβολικών νοσημάτων και ανωμαλιών που εντοπίζονται με ανάλυση DNA. Tα κύτταρα που μελετώνται είναι κύτταρα που αποπίπτουν από το έμβρυο και χρησιμοποιούνται για γενετική ανάλυση. Γίνεται τη 16-18η εβδομάδα της κύησης υπο U/S καθοδήγηση(20-30ml υγρό) Γενετική ανάλυση ολοκληρώνεται σε :7-14 ημέρες Κίνδυνος αποβολής:0,5-1% Κίνδυνος χοριοαμνιονίτιδας: <1:1000 Mικρή πιθανότητα τραυματισμού του εμβρύου Το κυριότερο μειονέκτημά της είναι ότι γίνεται σε σχετικά προχωρημένη ηλικία κύησης

Χρωμοσώματα 22 ζευγάρια αυτοσωμικών χρωμοσωμάτων 1 ζευγάρι χρωμοσωμάτων του φύλου(ΧΧ ή ΧΥ) Καρυότυπος=Η ανάλυση των χρωμοσωμάτων στο εργαστήριο όπου τοποθετούνται στα ζευγάρια τους με το βραχύ σκέλος προς τα επάνω. Υπάρχει συγκεκριμένη ονοματολογία που επιτρέπει ένας καρυότυπος να περιγράφεται χωρίζοντας κάθε χρωμόσωμα σε περιοχές,μπάντες και υπομπάντες(ISCN 1995) Χρωμοσωμικά φυσιολογική γυναίκα:46,ΧΧ Χρωμοσωμικά φυσιολογικός άνδρας:46,ΧΥ