Τεχνητή Διατροφή στον Εγκαυματία Τμήμα Νοσηλευτικής Πανεπιστημίου Αθηνών Διευθυντής Πανεπιστημιακής ΜΕΘ ΓΠΝ ΚΑΤ Καθηγητής: Γεώργιος Ι. Μπαλτόπουλος Βασίλης Μ. Ζηδιανάκης Αναισθησιολόγος - Εντατικολόγος Επιμελητής Α΄ Πανεπιστημιακή ΜΕΘ-ΚΑΤ

Έγκαυμα 70% συμβαίνουν στο σπίτι

Θερμικά Χημικά Ηλεκτρικά Είδη εγκαυμάτων Θερμικά Χημικά Ηλεκτρικά

3ου Βαθμού 2ου Βαθμού 1ου Βαθμού

Εκτίμηση εγκαυματικής επιφάνειας Χάρτης των Lund & Browder

ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΣΤΟΝ ΕΓΚΑΥΜΑΤΙΑ Οι ασθενείς με βαριά εγκαύματα βρίσκονται σε υπερμεταβολική κατάσταση και έχουν άμεση ανάγκη θερμιδικής υποστήριξης

Η σωστή σίτιση παίζει σημαντικό ρόλο στην έκβαση της εγκαυματικής νόσου

Άμεση έναρξη της σίτισης Από την αρχή της εγκαυματικής σήψης, το γαστρεντερικό σύστημα πλήττεται άμεσα. Σημαντική ελάττωση της αιμάτωσης του γαστρεντερικού σωλήνα με αποτέλεσμα: Δημιουργία οξέων ελκών Έκπτωση της λειτουργικότητας Γαστρεντερική πάρεση Παραλυτικός ειλεός

Υπολογισμός του βασικού μεταβολικού ρυθμού. Εξίσωση Harris Benedict ΑΝΔΡΕΣ ΒΜΡ = 66 + (13.5 x ΣΒ) + (5 x Υ) – (6.8 x H) ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΒΜΡ = 665 + (9.6 x ΣΒ) + (1.8 x Υ) – (4.7 x H) Harris J, Benedict F. A biometric study of basal metabolism in man. Washington D.C. Carnegie Institute of Washington. 1919.

Υπολογισμός πραγματικών ενεργειακών αναγκών Πραγματικές Ενεργειακές Ανάγκες = ΒΜΡ + Δ + Π + Τ Δραστηριότητα Τραύμα Στο κρεβάτι 1.1 χωρίς τραύμα ή λοίμωξη 1.0 Κινητικότητα στο κρεβάτι 1.2 μετεγχειρητικοί ασθενείς 1.1 Πλήρης κινητικότητα 1.3 σήψη 1.3 Πυρετός περιτονίτιδα 1.4 38: 1.1 πολλαπλό τραύμα 1.5 39: 1.2 ΚΕΚ 1.6 40: 1.3 Εγκαύματα 30-50% 1.7 41: 1.4 50-70% 1.8 70-90% 2.0

Απώλεια αζώτου σε διάφορες καταστάσεις (1g N = 6 Απώλεια αζώτου σε διάφορες καταστάσεις (1g N = 6.25 g πρωτεϊνών = 30 g μυϊκής μάζας) Κλινική κατάσταση Απώλεια αζώτου (g/d) Απώλεια πρωτεϊνών (g/d) Απώλεια βάρους (g/d) Φυσιολογικά Μικρή επέμβαση Μεγάλη επέμβαση Περιτονίτιδα Παγκρεατίτιδα Τραύμα Κάκωση κεφαλής Σήψη 11 11-14 14-17 15-25 20-30 30-40 70 75-90 90-105 95-155 125-190 190-250 330 360-420 420-510 450-750 600-900 900-1200 Εγκαύματα

Το ισοζύγιο αζώτου Είναι η διαφορά πρόσληψης και απώλειας πρωτεϊνών που υπολογίζεται σύμφωνα με το ποσό αζώτου σε γραμμάρια Σε φυσιολογικούς ενήλικες είναι μηδέν Είναι αρνητικό σε ασθενείς με ασιτία και σε stress Φυσιολογικά η απώλεια αζώτου γίνεται από τους νεφρούς, τα κόπρανα, την αύξηση των νυχιών, των τριχών και την αναγέννηση του δέρματος Κλινικά απώλεια αζώτου υπάρχει από παροχετεύσεις τραυμάτων και απώλεια αίματος Το ισοζύγιο αζώτου είναι χρήσιμο στην εκτίμηση της βαρύτητας του καταβολισμού και στην παρακολούθηση της υποστήριξης της θρέψης

Πέψη, απορρόφηση και χρησιμοποίηση των υδατανθράκων Στόμα Άμυλο/ γλυκογόνο Δεξτρίνες Γλυκόζη Μαλτόζη + - αμυλάση Στόμαχος Εντερικόςαυλός Εντερικός βλεννογόνος Ήπαρ - - αμυλάση Dextrins Μαλτόζη / ισομαλτόζη - αμυλάση/1,6 γλυκοζιδάση 1) Αίμα CNS RBC/Ren. med. ATP γλυκογόνο LCT 2) Μύες Γλυκογόνο Λιπώδης ιστός * Εξαρτώμενη από την γλυκόζη 1) Μαλτάση (για την λακτόζη: λακτάση) * Διεργασία διεγειρόμενη από την ινσουλίνη 2) Για την δόμηση VLDL Μη εξαρτώμενη από την γλυκόζη

Διαταραχές στο έγκαυμα Αύξηση της ηπατικής νεογλυκογένεσης Σχετική ανεπάρκεια ινσουλίνης Μειωμένος ρυθμός πρόσληψης ινσουλίνης Οι κυριότερες ουσίες που χρησιμοποιούνται για την νεογλυκογένεση είναι η αλανίνη, η γλυκερόλη και το γαλακτικό

Πέψη, απορρόφηση και χρησιμοποίηση των πρωτεϊνών Στόμαχος Έντερο Αίμα Proteins Πεψίνη Πεπτόνες Πεπτόνες Ήπαρ Μύες Θρυψίνη/ Χυμοθρυψίνη Πρωτεΐνες σπλάχνων * * * Πρωτεΐνες μυών Πολυπεπτίδια Αμινοξέα Αμινοξέα Καρβοξυπεπτιδάσες/αμινοπεπτιδάσες (Ομοιόσταση) * Διεργασία διεγειρόμενη από την ινσουλίνη Ολιγοπεπτίδια + Αμινοξέα

Διαταραχές στο έγκαυμα Έντονος καταβολισμός στους σκελετικούς μύες, στο έντερο και το συνδετικό ιστό Μείωση των ενδοκυττάριων αποθεμάτων αμινοξέων, κυρίως της γλουταμίνης Παράλληλα με τον καταβολισμό, παρατηρείται και αυξημένος αναβολισμός των πρωτεϊνών ιδιαίτερα στο ήπαρ και το μυελό των οστών. Αφορά κυρίως τις πρωτεΐνες οξείας φάσεως (ινωδογόνο, απτοσφαιρίνες, συμπλήρωμα κλπ)

Συνέπειες της εξάντλησης των πρωτεϊνών Υγεία Μειωμένη συγκέντρωση των πρωτεϊνών του πλάσματος: λευκωματινών, τρανσφερίνης, πρωτεϊνων μεταφοράς Μείωση μυικής μάζας Διαταραχή της ανοσολογικής λειτουργίας Διαταραχή της επούλωσης των τραυμάτων Διαταραχή της λειτουργίας οργάνων : πνευμόνων, εντέρου, ήπατος, καρδιάς Θάνατος από απώλεια πρωτεϊνών

Πέψη, απορρόφηση και χρησιμοποίηση των λιπιδίων μακράς αλύσου ( LCT) Αυλός εντέρου Βλεννογόνος εντέρου Αίμα LCT Λέμφος Χυλομικρά LPL (0.1-1.0 µm) Γαλακτωματοποιημένα σωματίδια λιπιδίων Ήπαρ Απολιποπρωτεϊνες Λιπώδης ιστός LCT VLDLa) (1-2 µm) LCT CMR CMR + LCFA * Χολή Λιπάσες Απολιποπρωτεϊνες Φωσφιλιπίδια GLY-P LCFA * LCFA LCT * Διεργασία διεγειρόμενη από την ινσουλίνη MG Μικκύλια LCFA a) Τα περισσότερα LCT στις VLDL είναι από υδατάνθρακες MG + (0.003-0.006 µm) LCFA

Διαταραχές στο έγκαυμα Αυξημένη λιπόλυση Κινητοποίηση των τριγλυκεριδίων με παραγωγή γλυκερόλης και λιπαρών οξέων Μειωμένη σύνθεση λιπαρών οξέων μπορεί να έχει αποτέλεσμα υπολειτουργία των λεμφοκυττάρων και ευπάθεια σε λοιμώξεις Αδυναμία μείωσης της οξείδωσης των λιπών μετά από εξωγενή χορήγηση γλυκόζης Μειωμένη κάθαρση των τριγλυκεριδίων που σε συνδυασμό με τη μείωση του ρυθμού εστεροποίησης και αποθήκευσης των λιπαρών οξέων στο λιπώδη ιστό προκαλεί εξάντληση των αποθηκών λίπους και καχεξία

Καταβολισμός = Ταξινόμηση stress N2 ουρίας g/24h Γαλακτικό οξύ mM/L Γλυκόζη mg/dl Αντίσταση ινσουλίνης VO2 (ml/min/m2) Χαμηλό <10 <1.5 <150 Όχι <140 Μέτριο 10-20 1.5-3 150-250 Μερική 140-180 Υψηλό >20 >3 >250 Ναι >180

Γενικά σχόλια για το ποια οδός κλινικής διατροφής θα επιλεγεί Κλινική Διατροφή Εντερική δαιτροφή Λειτουργικός πεπτικός σωλήνας Καλή ανοχή της εντερικής διατροφής Ικανοποιητική εντερική απορρόφηση Εντερική & παρεντερική διατροφή Λειτουργικός πεπτικός σωλήνας Ήπια ανοχή της εντερικής διατροφής Ανεπαρκής εντερική απορρόφηση Παρεντερική διατροφή Μη λειτουργικός πεπτικός σωλήνας Φτωχή ανοχή της εντερικής διατροφής

Σίτιση του εγκαυματία Ασθενείς με 2ου η 3ου βαθμού εγκαύματα βρίσκονται σε υπερμεταβολική κατάσταση - ανάπτυξη διατροφικού πλάνου Παροχή επαρκούς ποσότητας θερμίδων για την κάλυψη των αναγκών του υπερμεταβολισμού Υπολογισμός αναγκών με έμμεση θερμιδομετρία εφ’ όσον αυτή είναι εφικτή Αυξημένη χορήγηση πρωτεϊνών μέχρι να επιτευχθεί ικανοποιητική επούλωση Η εντερική σίτιση πρέπει να ξεκινά όσο το δυνατόν ενωρίτερα και είναι προτιμότερη της παρεντερική Η παρεντερική χορηγείται όταν δεν είναι δυνατή η εντερική ή όταν δεν προβλέπεται να καλύψει τις ανάγκες τις επόμενες 4-5 ημέρες Οδηγίες Αμερικανικής Εταιρείας Εντερικής & Παρεντερικής Διατροφής

Τρόποι σίτισης του εγκαυματία ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΣΙΤΙΣΗ Το σκεπτικό της εντερικής σίτισης από το πρώτο 24ωρο είναι ότι η παρουσία της τροφής στο έντερο προστατεύει το γαστρεντερικό βλεννογόνο Μειώνει το ρυθμό μικροβιακής διαμετάθεσης

Αργή έγχυση της σίτισης δια μέσου ρινογαστρικού καθετήρα με ρυθμό 20 ml/h Παρότι με αυτό τον τρόπο δεν καλύπτονται οι ανάγκες των ασθενών σε θερμίδες, αυτή η μικρή ποσότητα τροφής είναι αρκετή για να προστατέψει τον γαστρεντερικό βλεννογόνο

Μικροβιακά παράγωγα (ενδοτοξίνες), τμήματα από το κυτταρικό τοίχωμα ή ζωντανοί μικροοργανισμοί εισέρχονται στην κυκλοφορία και προκαλούν απελευθέρωση κυτταροκινών (παράγοντας αύξησης των όγκων – TNF, ιντερλευκίνες – IL1, IL6) Οι κυτταροκίνες αυξάνουν τον υπερμεταβολισμό και μπορούν να πυροδοτήσουν μια συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση

Ρινονηστιδικός καθετήρας

Η χορήγηση σίτισης μέσω της νήστιδας φαίνεται να υπερτερεί αυτής μέσω του στομάχου στους βαρέως πάσχοντες. Η σίτιση μέσω του στομάχου με ρινογαστικό καθετήρα, έχει ένα ποσοστό 18% μη απορροφήσιμης ποσότητας λόγω αναγωγών

ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΣΙΤΙΣΗ Είναι απαραίτητη στους ασθενείς που Δεν ανέχονται την εντερική σίτιση Εμφανίζουν παραλυτικό ειλεό ή διάρροια Υποβάλλονται σε επανειλημένες χειρ/κές επεμβάσεις (εσχαρεκτομές)

Γλουταμίνη Σημαντική βιολογική αξία Ρύθμιση ΟΒΙ = παραγωγή ΝΗ3 Νεογλυκογένεση Σημαντική πηγή ενέργειας = ΓΕΣ, επούλωση Εξάντληση μυϊκών αποθεμάτων της (<75%) Βλάβη ανοσοποιητικού και πεπτικού συστήματος Νέα σύνθεση από τον πνεύμονα = 16πλάσια αύξηση δράσης της συνθετάσης της γλουταμίνης.

ω-3, ω-6 λιπαρά οξέα Ρύθμιση σπλαχνικής κυκλοφορίας Τα ω-3 έχουν εμφανή επίδραση στην κυτταρική μεμβράνη επηρεάζοντας τη διαπερατότητα και σταθερότητά της, την έκφραση και λειτουργία των υποδοχέων της και την ενεργοποίηση των ενδοκυττάριων παθοφυσιολογικών οδών

Προβλήματα διατροφής Λοιμώξεις καθετήρων Θρομβώσεις αγγείων Απόφραξη καθετήρων Αναγωγή, εμετοί Εισρόφηση Ωσμωτική διάρροια Μεταβολικά προβλήματα

Ολική Παρεντερική Διατροφή (ΤΡΝ) Ποσότητα θερμίδων 35 kcal/24h (30-40) Πρωτείνες 1.5 g/kg/24h (1.2-2) Γλυκόζη 5 g/kg/24h, μέχρι 3.5 mg/kg/min (40%) Η πολλή γλυκόζη προκαλεί δυσανεξία, διαταραχή ηπατικής βιοχημείας & λιπώδη διήθηση ήπατος Λίπη 2 g/kg/24h, μέχρι 140 g/24h (60%) Χορηγούνται σε διαλύματα 10 & 20% χωριστά ή 3 σε 1

Εντερική διατροφή Διατίθεται σε πολυμερείς & στοιχειακές μορφές Εξασφαλίζουν τη διατροφική κάλυψη των 24 αναγκών των ασθενών Διατίθενται σε επάρκεια συσκευασιών & ποσοτήτων, σε αποστειρωμένες συσκευασίες & με λίγα προβλήματα χορήγησης Διατηρούν τη σταθερότητα & πλήρη σύνθεσή τους στο χρόνο, σε θερμοκρασία δωματίου Δεν απαιτούν ειδικές συνθήκες συντήρησης

Κατηγορίες εντερικής διατροφής Πλήρεις πολυμερείς δίαιτες (0.5-2 kcal/ml) Ανοσοδιατροφή (1-2 kcal/ml) Δίαιτες ειδικές για διάφορες παθήσεις Δίαιτες με ίνες Συμπληρώματα εντερικής διατροφής, σε υγρή μορφή ή σκόνη (πολυμερή, στοιχειακά)

ευχαριστώ

ερωτήσεις