ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Μαυροματίδης Κώστας Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος ΓΝ Κομοτηνής

Βασική αρχή Ι Το καθαρό ύδωρ μετακινείται ελεύθερα διαμέσου των κυτταρικών μεμβρανών, με βάση τη διαφορά ωσμωτικής πίεσης \ Η2Ο

Η ωσμωτική πίεση είναι ίδια σε όλους τους χώρους του οργανισμού Βασική αρχή ΙΙ Η ωσμωτική πίεση είναι ίδια σε όλους τους χώρους του οργανισμού \ Η2Ο ΩΠ=285 ΩΠ=285

Βασική αρχή ΙΙΙ

Νάτριο

ΝΑΤΡΙΟ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΚΑΙ Η ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΤΟΥ  Σύνολο : 75 mEq/Kg.Σ.Β. ΟΣΤΑ 40% ΕΞΥ 50% ΕΔΥ 10%

ΝΑΤΡΙΟ Ημερήσιες ανάγκες = 4 gr NaCI ή 68 mEq Na+ Ημερήσια πρόσληψη = 10 gr NaCI ή 170 mEq Na+

ΣΗΜΑΣΙΑ ΝΑΤΡΙΟΥ ΟΡΟΥ-ΟΥΡΩΝ 1. Ο προσδιορισμός του νατρίου του ορού δείχνει απλά τη συγκέντρωσή του στον χώρο αυτό και όχι τον όγκο στον οποίο κατανέμεται   2. Η συγκέντρωση του νατρίου στον ενδαγγειακό χώρο αντανακλά την σχέση ύδατος/νατρίου και όχι την απόλυτη ποσότητα ύδατος και νατρίου 3. Το νάτριο των ούρων παρέχει πληροφορίες για τον ενδαγγειακό όγκο υγρών και όχι για την πυκνότητά του στο χώρο αυτό

Ύδωρ

ΟΡΙΣΜΟΙ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ Είναι η κατάσταση όπου το νάτριο του ορού είναι <135 mEq/L Οξεία υπονατριαιμία είναι η μείωση του νατρίου του ορού τουλάχιστον κατά 12 mEq/L/ημέρα, διαταραχή που παραμένει σταθερή για πάνω από 48 ώρες

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Η υπονατριαιμία συνήθως υπάρχει σε υποωσμωτικές καταστάσεις και διαπιστώνεται σε περιπτώσεις απώλειας νατρίου ή καλίου ή συχνότερα σε κατακράτηση ύδατος

Αιτίες υπονατριαιμίας-υποωσμωτικότητας ΠΡΙΝ ΜΕΤΑ 1. Αύξηση ύδατος οργανισμού 2. Μείωση Na+ οργανισμού

ΑΙΤΙΕΣ ΥΠΟΩΣΜΩΤΙΚΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ  1. Διαταραχές με επηρεασμένη νεφρική αποβολή ύδατος -Μείωση ΔΟΚ -Νεφρική ανεπάρκεια -Μη υποογκαιμικές (ευογκαιμικές) καταστάσεις με αύξηση ADH -Μειωμένη πρόσληψη διαλυμένων σωματιδίων   2. Διαταραχές με φυσιολογική νεφρική απώλεια νατρίου -Πρωτοπαθής ή ψυχογενής πολυδιψία -Επανατοποθέτηση ή νέα ρύθμιση ωσμωστάτη 3. Εξωγενής χορήγηση υπότονων διαλυμάτων

ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΗ-I Αφού η ικανότητα αποβολής ούρων από τους νεφρούς είναι πολύ μεγάλη, υποωσμωτικότητα από κατακράτηση ύδατος μπορεί να προκύψει μόνο όταν υπάρχει διαταραχή στην απομάκρυνση υγρών δια των νεφρών

ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΗ-II Σε κάθε υπονατριαιμία δεν αρκεί μόνο η ύπαρξη ενός μηχανισμού που την προκαλεί, αλλά και η ύπαρξη κάποιου άλλου που την διατηρεί και την διαιωνίζει

ΥΠΟΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΝΟΣΩΝ  ΥΠΟΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΝΟΣΩΝ Η υπονατριαιμία μπορεί να προηγείται μήνες ή και χρόνια της διαγνώσεως της κακοήθειας

ΥΠΟΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ  ΥΠΟΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Σε μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις και αναισθησία, διαπιστώνεται συχνά απρόσφορη έκκριση ADH λόγω μη ωσμωτικής απελευθέρωσης ADH εξ αιτίας :   - υποξίας - πόνου - ναυτίας - υπότασης - λήψεως ναρκωτικών φαρμάκων - υποογκαιμίας

Κλινική εικόνα

Κλινικές εκδηλώσεις εμφανίζονται μόνο όταν Na+ ορού<125 mEq/L ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΥΠΟΩΣΜΩΤΙΚΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ-I Κλινικές εκδηλώσεις εμφανίζονται μόνο όταν Na+ ορού<125 mEq/L

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΥΠΟΩΣΜΩΤΙΚΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ-II  1. Ταχύτητα εγκατάστασης -Οξεία υπονατριαιμία -Χρόνια υπονατριαιμία 2. Βαρύτητα υπονατριαιμίας 3. Αιτία (υπoογκαιμική ή υπερογκαιμική) -Υπερογκαιμική  Αύξηση βάρους  Δέρμα θερμό, υγρό, υπεραιμικό  Σημειολογία καρδιακής ανεπάρκειας -Υποογκαιμική  Αδυναμία, εύκολη κόπωση  Ζάλη  Ορθοστατική υπόταση

(αυτό αφορά και στα εγκεφαλικά κύτταρα) ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΗ Η υποωσμωτικότητα του πλάσματος που υπάρχει σε υπονατριαιμία συνοδεύεται από ενδοκυττάρια μετακίνηση ύδατος (αυτό αφορά και στα εγκεφαλικά κύτταρα)

ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΝΑΤΡΙΟΥ ΟΡΟΥ  Δηλαδή οι νευρολογικές εκδηλώσεις που διαπιστώνονται σε οξείες μεταβολές της συγκέντρωσης του νατρίου του ορού, σχετίζονται βασικά με τις μεταβολές του όγκου των εγκεφαλικών κυττάρων Σε κάθε υποωσμωτικότητα υπάρχει εγκεφαλικό οίδημα

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ (εγκεφαλικό οίδημα)

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ (περιφερικό οίδημα) ΕΔΥ 28 L (2/3) ΕΞΥ 14L (1/3) ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ  ΠΕΡΙΣΣΕΙΑ 12 L ΥΔΑΤΟΣ ΕΔΥ 36 L (2/3) ΕΞΥ 18L (1/3) +8 +4 Άνδρας σωματικού βάρους70 Kg

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Εργαστηριακά ευρήματα υποωσμωτικών καταστάσεων  Α. Υποογκαιμική 1. Αύξηση ουρίας ορού 2. Μείωση νατρίου ούρων <20 mEq/L 3. Μείωση χλωρίου ούρων <10 mEq/L 4. Δείκτης FENa<1 (Nau/Nap:Cru/Crp) 5. Αύξηση λευκωμάτων ορού 6. Αύξηση αιματοκρίτη   Β. Υπερογκαιμική και ευογκαιμική 1. Δεν είναι υποχρεωτική η αύξηση της ουρίας, των λευκωμάτων και του αιματοκρίτη 2. Μείωση Ω.Π. ούρων <600 mOsmol/L 3. Ε.Β. ούρων <1020 4. Μείωση ουρικού ορού

Διάγνωση & διαφορική διάγνωση

ΔΙΑΓΝΩΣΗ (ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ) επιβεβαίωση υποωσμωτικότητας (αληθής??) 1. Υπόνοια κατάστασης 2. Ιστορικό 3. Εκδηλώσεις από ΚΝΣ 4. Φυσική εξέταση (αιτιολογική διάγνωση) Α.Π. – Σφύξεις Φλέβες τραχήλου – ΚΦΠ Aκρόαση πνευμόνων Οιδήματα

Διαφοροδιαγνωστικά σημεία ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Διαχωρισμός ασθενών Υπερογκαιμικοί Υποογκαιμικοί Ισοογκαιμικοί ή ευογκαιμικοί Διαφοροδιαγνωστικά σημεία Ούρα (όγκος, ΩΠ, νάτριο) Δοκιμασία χορήγησης NaCI 0,9% Σχέση ουρίας/κρεατινίνης ορού

ΘΕΡΑΠΕΙΑ (γενικές οδηγίες)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ-Ι Καθορίζεται από : Την κατάσταση του όγκου κυκλοφορίας Τον βαθμό της υπονατριαιμίας Την σοβαρότητα των συμπτωμάτων Την διάρκεια της υποωσμωτικότητας

Θεραπευτικοί στόχοι και προτεραιότητες ΘΕΡΑΠΕΙΑ-ΙΙ Θεραπευτικοί στόχοι και προτεραιότητες Η μη επιδείνωση της υπονατριαιμίας Η ανακούφιση από τα συμπτώματα (μερική διόρθωση) Αποφυγή θεραπευτικών επιπλοκών (μυελινόλυση) Αντιμετώπιση αναστρέψιμων αιτίων της κατακράτησης ύδατος

Προσδιορισμός ελλείμματος νατρίου ΘΕΡΑΠΕΙΑ-IΙΙ Προσδιορισμός ελλείμματος νατρίου Έλλειμμα Na+ =Όγκος κατανομής Na+ x Έλλειμμα Na+/L Έλλειμμα Na+ =0,6 Kg.Β.Σ. x (120-Na+ ορού)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ IV Ο βαθμός διόρθωσης την πρώτη ημέρα αποτελεί τον σημαντικότερο παράγοντα, απ' ότι ο ρυθμός αύξησης του νατρίου σε μία ώρα ή σε μία ορισμένη χρονική περίοδο Υπέρτονα διαλύματα νατρίου δίδονται μόνο σε συμπτωματικούς ασθενείς με υπονατριαιμία (Νa+ ορού <110 mEq/L) Η χορήγηση καλίου βοηθά στην αποκατάσταση της υπονατριαιμίας

Ρυθμός αποκατάστασης νατρίου ορού σε υπονατριαιμία

Θεραπεία οξείας υπονατριαιμίας Οξεία ασυμπτωματική Περιορισμός ύδατος (ακρογωνιαίος λίθος) Διούρηση Υπέρτονα διαλύματα NaCI + διουρητικά (σε νεφρική ανεπάρκεια) 2. Οξεία συμπτωματική Χορήγηση NaCI (έως διπλάσιας τονικότητας ορού) Αιμοκάθαρση-αιμοδιήθηση-ΣΑΦΑ

Αντιμετώπιση οιδηματικού ασθενή (ειδικές περιπτώσεις)

Θεραπεία οιδηματικών καταστάσεων-I

Καρδιακή ανεπάρκεια

1. Αποφυγή δραστηριότητας και κατάκλιση Θεραπεία υπονατριαιμίας οιδηματικών καταστάσεων (καρδιακή ανεπάρκεια-I) 1. Αποφυγή δραστηριότητας και κατάκλιση 2. Περιορισμός πρόσληψης ύδατος (άναλος δίαιτα) -Πρόβλημα η AG-II (δίψα) 3. Αφαίρεση ύδατος (φουροσεμίδη+σπειρονολακτόνη) 4. Κύρια αγωγή  Ινότροπα, δακτυλίτιδα  α-ΜΕΑ -Συνεργική διουρητική δράση -Μείωση δίψας (μείωση AG-II) -Αναστολή απελευθέρωσης ADH 5. Ανταγωνιστές ADH  Δεμεκλοκυκλίνη  Ανταγωνιστές των V2-υποδοχέων

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΩΝ ΣΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ 1.     Συνδυασμός διουρητικών αγκύλης + σπειρονολακτόνη 2.     Συνδυασμός διουρητικών αγκύλης + θειαζιδικά 3.     Διουρητικά αγκύλης + λευκωματίνη   Μέγιστη δόση διουρητικών αγκύλης (240 mg IV/διαιρημένα) Καλύτερη η αύξηση της ποσότητας διουρητικού ανά δόση (όχι αύξηση δόσεων) ή η συνεχής στάγδην έγχυση Σε αντίσταση στη δράση των διουρητικών καλό είναι να χορηγούνται ενδοφλέβια Προσοχή στη λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμ.

Θεραπεία ανθιστάμενου στη συμβατική θεραπεία οιδήματος καρδιακής ανεπάρκειας Σε όσους δεν απαντούν ικανοποιητικά στα παραπάνω μέτρα μπορεί να εφαρμοστούν : 1. Προσωρινά ΣΑΦΑ 2. Μόνιμα ΣΦΠΚ

ΟΙΔΗΜΑ ΔΕΞΙΑΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ (ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΑΠ)  Συστήνονται : Βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας (μείωση της PaCO2) Αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης

Κίρρωση ήπατος

Θεραπεία οιδηματικών ασθενών (κίρρωση-Ι)

Θεραπεία οιδηματικών ασθενών (κίρρωση-ΙΙ)

Αιτίες αποτυχίας των διουρητικών της αγκύλης σε κιρρωτικούς Μειωμένη απορρόφηση διουρητικού 2. Υπολευκωματιναιμία 3. Χολικά άλατα

Νεφρωσικό σύνδρομο

Αντιμετώπιση οιδήματος νεφρωσικού συνδρόμου-Ι 1. Αντιμετώπιση κύριας νεφρικής νόσου 2. Άναλος δίαιτα, περιοδική ανύψωση και σφικτή περίδεση κάτω άκρων 3. Διουρητικά 4. ΣΑΦΑ

Αντιμετώπιση οιδήματος νεφρωσικού συνδρόμου-ΙΙ Σε αντίσταση στα διουρητικά : Φουροσεμίδη (80-120 mg IV) σε διαιρημένες δόσεις Προσθήκη θειαζίδης ή σπειρονολακτόνης σε όσους δεν απαντούν Μίγμα φουροσεμίδης (40-80 mg) με λευκωματίνη (100 ml διαλύματος 20%) σε ενδοφλέβια έγχυση Μίγμα φουροσεμίδης με δεξτράνη

Αιτίες αποτυχίας διουρητικών της αγκύλης σε οίδημα νεφρωσικού συνδρόμου Μείωση της ποσότητας διουρητικού που φθάνει στα σωληνάρια (υπολευκωματιναιμία) Λευκωματίνη σωληναριακού διηθήματος (λόγω σύνδεσης με το διουρητικό???) 3. Μείωση ευαισθησίας των σωληναριακών κυττάρων στη δράση των διουρητικών

ΠΡΟΒΛΗΜΑ 1 Άνδρας 58 χρόνων υποβλήθηκε σε χολοκυστεκτομή. Εξ αιτίας ιστορικού καρδιακής ανεπάρκειας που ανέφερε, οι γιατροί μετεγχειρητικά του χορηγούσαν καθημερινά 2,5 λίτρα διαλύματος γλυκόζης 5% μαζί με 1 φύσιγγα NaCI 15% των 10 ml/L, για τις επόμενες 3 ημέρες και πεθιδίνη ως αναλγητικού για τους πόνους που είχε. Την τρίτη ημέρα διαπιστώθηκαν τα παρακάτω : Ορός Ουρία 26 mg/dl Κρεατινίνη 0,9 mg/dl Νάτριο 124 mEq/L Κάλιο 4,6 mEq/L Χλώριο 93 mEq/L Ω.Π. 266 mOsmol/L Αέρια HCO3- 21 mEq/l Ούρα Ω.Π. 470 mΟsmol/L Νάτριο 8 mEq/L Ποια διαταραχή της ισορροπίας του ύδατος είχε και πως εξηγείται; Τι θα συστήνατε θεραπευτικά;

ΑΠΑΝΤΗΣΗ 1 Εργαστηριακά είναι προφανές ότι πρόκειται για υποωσμωτική υπονατριαιμία (Na+= 124 mEq/L, Ω.Π.= 266 mOsmol/L), ενώ από το ιστορικό φαίνεται ότι υπεύθυνοι παράγοντες ήταν η χειρουργική επέμβαση (stress+πόνος), η πεθιδίνη και οι υπότονοι οροί. Ειδικότερα λόγω του stress και του πόνου και λόγω λήψης πεθιδίνης, αυξάνεται η έκκριση της ADH, με αποτέλεσμα την αυξημένη κατακράτηση ύδατος.Όμως εξ αιτίας του stress εκκρίνεται και αλδοστερόνη η οποία καταρατά στους νεφρούς νάτριο, κάτι που είχε ο ασθενής μας. Θεραπευτικά συστήνεται περιορισμός λήψης ή χορήγησης υγρών.

ΠΡΟΒΛΗΜΑ 2 Τρεις ασθενείς είχαν υπονατριαιμία (νάτριο ορού 120 mΕq/L). Στον πρώτο οφείλονταν σε κατακράτηση ύδατος, στο δεύτερο σε απώλεια νατρίου και στον τρίτο σε υπεργλυκαιμία. Ποιος θα είχε εγκεφαλικό οίδημα και γιατί;

ΑΠΑΝΤΗΣΗ 2 Ο πρώτος ασθενής θα είχε εγκεφαλικό οίδημα επειδή το ύδωρ που κατακρατήθηκε κατανέμεται σ’ όλους τους ιστούς (και στα εγκεφαλικά κύτταρα), έτσι ώστε να αραιώνονται όλα τα κύτταρα και να αποκτούν μια νέα και χαμηλότερη ωσμωτική πίεση. Στο δεύτερο ασθενή θα υπάρχει επίσης εγκεφαλικό οίδημα και μάλιστα ίδιου βαθμού με αυτό του πρώτου, αφού ο υπότονος εξωκυττάριος χώρος θα μετακινήσει ύδωρ προς τον υπέρτονο ενδοκυττάριο. Η υπονατριαιμία του τρίτου ασθενούς λόγω της υπεργλυκαιμίας, προκαλεί συρρίκνωση των μυϊκών κυττάρων (διότι είναι αδιαπέραστα στη γλυκόζη, ενώ τα επίπεδά της σ’ αυτά είναι πάντα χαμηλότερα από αυτά του ορού), οίδημα των ηπατοκυττάρων (είναι διαπερατά στη γλυκόζη, της οποίας τα επίπεδα μέσα σ’ αυτά είναι ίδια με αυτά του ορού, οπότε το ύδωρ μετακινείται ανάλογα με τις μεταβολές του νατρίου) και δεν επηρεάζει τα εγκεφαλικά κύτταρα. Άρα ο τρίτος ασθενής δεν θα έχει εγκεφαλικό οίδημα.

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΥ ΠΡΟΣΕΧΑΤΕ