ΕΓΧΡΩΜΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ (TRIPLEX) ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ Σ.ΒΑΣΔΕΚΗΣ ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ, ΠΓΝ ‘ΑΤΤΙΚΟΝ’ 28-2-2015

Τεχνική απεικόνισης Αξιολόγηση αρτηριών κάτω άκρων Ειδικές περιπτώσεις Παρακολούθηση μοσχευμάτων Προτεινόμενα πρωτόκολλα παρακολούθησης μοσχευμάτων

Τεχνική απεικόνισης

Πρωτόκολλο εξέτασης και τεχνική 1 Αρτηρίες πυέλου Απεικόνιση κοιλιακής αορτής – λαγονίων Ασθενής σε ύπτια θέση, ήρεμος – μικρή περίοδος ανάπαυσης Κυρτοί ηχοβολείς, χαμηλής συχνότητας (3.5 – 5 MHz) Απεικόνιση σε δύο επίπεδα: εγκάρσιο & επίμηκες Απεικόνιση σε b-mode, color mode, doppler mode PRF (no aliasing) / gain: επιλεγμένα σε τμήμα υγιούς αρτηρίας Οι εντερικές έλικες μπορεί να μειώνουν ή να εμποδίζουν την απεικόνιση Κυρτή πορεία των λαγονίων αγγείων εντός της πυέλου Εκτίμηση στένωσης λαγονίων από το φάσμα ροής στη μηριαία αρτηρία Για μείωση ευρημάτων λόγω αντιδραστικής υπεραιμίας

Πρωτόκολλο εξέτασης και τεχνική 2

Πρωτόκολλο εξέτασης και τεχνική 3 Αρτηρίες κάτω άκρων Ηχοβολείς υψηλής συχνότητας (5 – 7.5 MHz) Θέσεις: Ϋπτια: μηριαία και πρόσθια / οπίσθια αρτηρία Πρηνή: Ιγνυακή, περονιαία, οπίσθια κνημιαία αρτηρία: πρηνή Πλάγια: Ιγνυακή Απεικόνιση σε δύο επίπεδα: εγκάρσιο & επίμηκες Απεικόνιση σε b-mode, color mode, doppler mode Ρυθμίσεις: PRF & gain  καλή πλήρωση χρώματος χωρίς ψευδή κορεσμό (aliasing) Εκτίμηση φασμάτων – ταχυτήτων ροής Συνήθως γραμμικοί, αλλά δυνατόν και κυρτοί

Πρωτόκολλο εξέτασης και τεχνική 4

Πρωτόκολλο εξέτασης και τεχνική 5

Κνημιαίες αρτηρίες Προσθιοπλάγια Έσω Πρόσθια κνημιαία Οπίσθια κνημιαία – περονιαία αρτηρία Myers KA et al. Making Sense of Vascular Ultrasound, Arnold, London, 2004

Πρωτόκολλο εξέτασης Ασθενής σε ύπτια θέση Ασθενής σε πρηνή θέση Εξέταση κοιλιακής αορτής – λαγονίων Εξέταση μηριαίας αρτηρίας Αξιολόγησης έκφυσης κλάδων μηριαίας Αξιολόγηση φάσματος ροής κοινής μηριαίας αρτηρίας  συμπεράσματα κατάστασης λαγονίων Εξέταση οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας (έσω σφυρό), και πρόσθιας κνημιαίας αρτηρίας Ασθενής σε πρηνή θέση Εξέταση ιγνυακής αρτηρίας Μέτρηση ΑΒΙ

Αξιολόγηση αρτηριών κάτω άκρων

Κριτήρια αξιολόγησης B-Mode Έγχρωμη απεικόνιση Doppler Ανατομία: πορεία, παραλλαγές Μορφολογία αγγείου: ανεύρυσμα, στένωση Κατάσταση τοιχώματος: ασβέστωση, πλάκα, κύστη Σφυγμικότητα Περιαγγειακές δομές: αιμάτωμα, απόστημα, όγκος, δομές που προκαλούν συμπίεση Έγχρωμη απεικόνιση Απεικόνιση ροής Κατεύθυνση ροής Μορφή ροής: γραμμική, στροβιλώδης Doppler Χαρακτήρας ροής: τριφασικός, διφασικός, μονοφασικός Ταχύτητα ροής

Επιμήκης τομή φυσιολογικής αρτηρίας

Ανευρυσματική διάταση

Στένωση

Έγχρωμη απεικόνιση φυσιολογικής αρτηρίας

Απεικόνιση ροής – κατεύθυνσης ροής

Απόφραξη: αναστροφή ροής Απόφραξη κοινής λαγονίου.

Απόφραξη αγγείου: παράπλευρα Μεγάλο βέλος: απόφραξη επιπολής μηριαίας Μικρά βέλη: παράπλευρα

Στένωση – ψευδής κορεσμός (aliasing)

Aliasing Δύο στενώσεις

Ασβεστοποιημένο αθήρωμα Χάσιμο (drop out) σήματος σε σημεία του αυλού – ακουστική σκιά

Αρτηριακή ροή περιφερικών αγγείων (Ροή υψηλών περιφερικών αντιστάσεων) Αρτηριακή ροή περιφερικών αγγείων (Ροή υψηλών περιφερικών αντιστάσεων) Στενό εύρος Απότομη συστολική αύξηση Γρήγορη πτώση Πρώιμη διαστολική ανάστροφη ροή (1/5 πρώιμου συστολικού επάρματος) Όψιμη διαστολική ορθόδρομη ροή Stiegler et al. Ultrashall in Med, 2009

ΔΙΧΑΣΜΟΣ ΜΗΡΙΑΙΑΣ

PSV αρτηριών κάτω άκρων Thrush, et al. Peripheral vascular Ultrasound: How, why and when. Elsevier Churchill Livingston, London, 2005

Παράγοντες που επηρρεάζουν την αρτηριακή κυματομορφή Λειτουργία καρδιακής αντλίας (καρδιακή ανεπάρκεια) Κατάσταση βαλβίδων καρδιάς (στένωση / ανεπάρκεια αορτής) Πορεία αγγείων (ελίκωση) Περιφερικές αρτηριακές αντιστάσεις Μείωση: άσκηση, λοίμωξη, θερμό άκρο Αύξηση: ψυχρό άκρο, αγγειοσυσπαστικές διαταραχές Stiegler et al. Ultrashall in Med, 2009

Αύξηση / μείωση περιφερικών αντιστάσεων

Αρτηριακή μονοφασική ροή Υπεραιμία (φυσιολογική PSV & φυσιολογική ταχύτητα ανόδου) Άσκηση Πυρετός Φλεγμονή ή λοίμωξη άκρου πόδα Tardus parvus κυματομορφή (χαμηλή PSV & μεγάλη ταχύτητα ανόδου) Περιφερικά μεγάλης στένωσης ή απόφραξης

2: Κύμα υψηλών αντιστάσεων 2: Κύμα υψηλών αντιστάσεων. Χαρακτηριστικός ώμος (shoulder) στην κατιούσα φάση της συστολής, λόγω της αντανάκλασης του κύματος λόγω της περιφερικής βλάβης.

Αποτέλεσμα παράπλευρου δικτύου Καλό παράπλευρο Πτωχό παράπλευρο Απουσία παράπλευρου

Διαβάθμιση της PSV ως προς τη στένωση

PSV ratio: διαβάθμιση στένωσης Proximal: 2 cm προ της στένωσης Σημείος στένωσης: ίδια γωνία doppler αν είναι δυνατό Robbin et al. Ultrasound Clin, 2006

PSV ratio: διαβάθμιση στένωσης

Αξία διαγνωστικών μεθόδων Σύγκριση με DSA (gold standard) Collins R, BMJ, 2007

Ειδικές περιπτώσεις

Αρτηρίτιδα:Macaroni / halo sign Συγκεντρική υποηχοϊκή δομή Halo=φωτοστέφανο Schaberle W. Ultrasonography in vascular diagnosis. Springe, Berlin, 2011

Νόσος Buerger: Corkscrew sign Fujii et al. J Am Cal Cardiol, 2011

Παγίδευση ιγνυακής – θέσεις παγίδευσης Stiegler et al. Ultraschall in Med, 2009

Παρακολούθηση μοσχευμάτων

Μοσχεύματα Dacron PTFE

Φλεβικά μοσχεύματα

Φυσιολογική ροή μοσχεύματος Φάση υπεραιμίας Φάση σφυγμικότητας Στην αρχική φάση: υπεραιμία Μετά από χρόνο: σφυγμικότητα

Μόσχευμα: ταχύτητες ροής Φυσιολογική ροή: 45 – 180 cm/s AbuRahma et al. Noninvasive peripheral arterial diagnosis. Springer-Verlag, London, 2010

Στένωση μοσχεύματος

Σημαντική στένωση μοσχεύματος

Επικείμενη απόφραξη μοσχεύματος Εξαιρετικά βραδεία ροής εντός φλεβικού μοσχεύματος: επικείμενη θρόμβωση

Ανευρυσματική διάταση φλέβας Και θρόμβωση, πιθανότατα σε σημείο βαλβίδας

Αναστομωτικό ψευδοανεύρυσμα

Σέρομα Διαφορική διάγνωση: Σέρομα Αιμάτωμα Λεμφοκήλη Απόστημα

Λοίμωξη μοσχεύματος Υπόηχος αυλός από το PTFE μόσχευμα προς το δέρμα (εγκάρσια και επιμήκης λήψη)

Πρωτόκολλα παρακολούθησης μοσχευμάτων

Παρακολούθηση παρακάμψεων με έγχρωμο Dupplex Διεγχειρητικά Μετεγχειρητικά (1week, 4weeks, 3, 6, 12, 18, 24m μετά ανά έτος) ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟ ??? <3 % / έτος θρόμβωση των παρακάμψεων Με τον διεγχειρητικό έλεγχο Duplex , όταν τα ευρήματα είναι φυσιολογικά , η απόφραξη αφορά 1% στις 30 ημέρες και 1.5% στις 90 ημέρες σε σύγκριση με το 8 % και 30% όταν τα ευρήματα δεν είναι φυσιολογικά. Ιdu et al, J Vasc Surg, 1993 – Banduk et al, JACS, 2002 – Johnson et al, JVS, 2000

Διεγχειρητικός έλεγχος

Tinder & Bandyk. Semin Vasc Surg, 2009 Πρωτόκολλο παρακολούθησης και ερμηνεία του damping=απόσβεση Tinder & Bandyk. Semin Vasc Surg, 2009

Διαχείριση στένωσης Wixon et al, J Vasc Surg, 2000

Αντιμετώπιση στένωσης Berceli et al, PREVENT trial, J Vasc Surg, 2007

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ