Ο ασθενής με σακχαρώδη διαβήτη; προβλήματα ύδατος, ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας Π. Σ. Πασαδάκης Καθηγητής Νεφρολογίας Νεφρολογικό Τμήμα Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης

Σακχαρώδης Διαβήτης (ΣΔ) Είναι μία χρόνια μεταβολική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από υπεργλυκαιμία λόγω διαταραχής στη δράση της ινσουλίνης, ως αποτέλεσμα είτε ελαττωμένης έκκρισης ινσουλίνης είτε ελάττωσης της ευαισθησίας των ιστών στην ινσουλίνη

Κλινική εικόνα Η κλασική συμπτωματολογία του σακχαρώδους διαβήτη περιλαμβάνει την πολυουρία πολυδιψία πολυφαγία και απώλεια σωματικού βάρους

Συμπτωματολογία ΣΔ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Συμπτωματολογία ΣΔ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ

Σακχαρώδης Διαβήτης

Σακχαρώδης Διαβήτης Σε φυσιολογική νεφρική λειτουργία η γλυκόζη (όπως και η μαννιτόλη) προκαλούν ωσμωτική διούρηση, κατά την οποία αποβάλλονται υπότονα (υπο-ωσμωτικά) ούρα, κατάσταση που μπορεί να οδηγήσει σε αφυδάτωση. Η αύξηση της γλυκόζης στο διήθημα των σωληναρίων μειώνει την επαναρροφητική ικανότητα τους, με αποτέλεσμα την ωσμωτική διούρηση, η οποία οδηγεί σε σημαντική απώλεια Na+ και Η2Ο. Όταν η υποβολαιμία γίνει σημαντική, ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) θα μειωθεί γεγονός που θα μειώσει και την αποβολή της γλυκόζης.

Σακχαρώδης Διαβήτης

ΣΔ – διαταραχές υγρών-ηλεκτρολυτών – Οξεοβασικής Ισορροπίας Η υπεργλυκαιμία μπορεί να αποτελέσει συχνά την αιτία διαταραχών των υγρών, των ηλεκτρολυτών και της οξεοβασικής ισορροπίας

Διαταραχές υγρών – ηλεκτρολυτών – Αφυδάτωση Υπεργλυκαιμία- υπερωσμωτικότητα - ωσμωτική διούρηση - υπότονα (υπο-ωσμωτικά) ούρα - αφυδάτωση Υποβολαιμία = εμφανίζεται όταν η απώλεια υγρών δεν αναπληρώνεται λόγω αδυναμίας λήψης νερού (νεογνό, κωματώδης ασθενής) διαταραχή δίψας (ηλικιωμένοι) ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ Εκτός από την υπέρταση ο διαβητικός ασθενής παρουσιάζει υπεργλυκαιμία, οποία μπορεί να προκαλέσει υπερωσμωτικότητα. Σε φυσιολογική νεφρική λειτουργία η γλυκόζη (όπως και η μαννιτόλη) προκαλούν ωσμωτική διούρηση, κατά την οποία αποβάλλονται υπότονα (υπο-ωσμωτικά) ούρα, κατάσταση που μπορεί να οδηγήσει σε αφυδάτωση. Η αύξηση της γλυκόζης στο διήθημα των σωληναρίων μειώνει την επαναρροφητική ικανότητα τους, με αποτέλεσμα την ωσμωτική διούρηση, η οποία οδηγεί σε σημαντική απώλεια Na+ και Η2Ο. Όταν η υποβολαιμία γίνει σημαντική, ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) θα μειωθεί γεγονός που θα μειώσει και την αποβολή της γλυκόζης. Αντίθετα σε ένδεια ινσουλίνης η γλυκόζη δεν είναι δυνατό να διαπεράσει την κυτταρική μεμβράνη και να εισέλθει στα κύτταρα, με αποτέλεσμα να προκαλεί σημαντική αύξηση του όγκου του ΕΞΥ, λόγω μετακίνησης νερού από το εσωτερικό των κυττάρων. Τα κύτταρα αφυδατώνονται και η συγκέντρωση Να του ορού ελαττώνεται λόγω αραίωσης (για κάθε 100 mg/dL αύξηση της γλυκόζης του ορού μειώνεται το Να του κατά 1,3-1,6 mEq/L). Η αύξηση αυτή του ΕΞΥ είναι δυνατό να είναι αρκετά έντονη και να οδηγήσει σε πνευμονικό οίδημα. Επίσης στη διαβητική κετοξέωση (ΔΚ), ο εξωκυττάριος όγκος υγρών λόγω της αύξησης της γλυ­κόζης του αίματος, γίνε­ται υπερωσμωτικός.. Ο συνδυασμός ωσμωτικής διούρησης, μειω­μένης πρόσληψης και αυξημένης αποβολής Η2Ο δια των εμέτων (λόγω της οξέωσης), οδηγεί σε αξιοσημεί­ωτη μείωση του εξωκυττάριου όγκου υγρών. υπoΝατραιμία η συγκέντρωση Νa+ του ορού ελαττώνεται λόγω αραίωσης (για κάθε 100 mg/dL αύξηση της γλυκόζης του ορού μειώνεται το Να+ του κατά 1,3-1,6 mEq/L). αύξηση ωσμωτικότητας ορού

Υποβολαιμία Ισότονη Υπότονη (υποΝατριαιμική) υποβολαιμία— Απώλεια νερού και Να+ (διάρροια) Υπότονη (υποΝατριαιμική) υποβολαιμία— Απώλεια νερού και Να+, αλλά μόνο το νερό αντικαθίσταται Υπέρτονη (υπερΝατριαιμική) υποβολαιμία Απώλεια νερού και Να+, αλλά μόνο το Να+ αντικαθίσταται Depending on the type of fl uid loss and replacement of fl uids, hypovolemia can be one of three forms (relative to the sodium loss): • Isotonic hypovolemia—when water and sodium are lost, such as with diarrhea • Hyponatremic hypovolemia—when water and sodium are lost, but only water is partially replaced without an equivalent sodium replacement • Hypernatremic hypovolemia—when water and sodium are, lost but only sodium is replaced with insuffi cient water replacement

Διαταραχές υγρών – ηλεκτρολυτών - ΥΠΟΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ Ελαττωμένα επίπεδα Mg++ (≤1.2 mEq/L), μπορεί να παρατηρηθούν σε ασθενείς με μεγάλη απώλεια Mg++ στα ούρα περιλαμβάνοντας: ατελώς ρυθμισμένο διαβήτη and κατάχρηση alcohol χρήση φαρμάκων διουρητικών αγκύλης*, υδροχλωροθειαζίδης καρβοπλατινόλη γενταμικίνη, αμφοτερικίνη, κυκλοσπορίνη Decreased magnesium levels, that is, levels of 1.2 mEq/L (0.64 mmol/L) or less, may be noted in patients with conditions that cause excessive urinary loss of magnesium, including poorly controlled diabetes and alcohol abuse, or in patients using drugs such as loop and thiazide diuretics (e.g., Lassie, Bumex, Edecrin, and hydrochlorothiazide), cisplatin (which Is used widely to treat cancer), and the antibiotics gentamicin, amphotericin, and cyclosporine. We've known this medical factoid since we were medical students:  you can't successfully replete a potassium-depleted patient if they have low magnesium levels.  But what is the mechanism by which this occurs?   One possible explanation is put forth in a 2007 JASN article by Huang and Kuo.  In this paper, the authors suggest that magnesium regulates the activity of ROMK, the renal outer medullary potassium channel, providing a rationale for how low Mg levels lead to low K levels.  ROMK is the inwardly rectifying K channel on the apical surface of the distal nephron which is required for the backleak of K+.  When there is high intracellular Mg2+, it will block the ROMK channel pore and prevent K+ from effluxing.  Conversely, a low intracellular Mg2+ would allow for high ROMK efflux activity and therefore result in K+ wasting.  The authors are cautious to state that additional factors (e.g., high aldosterone levels, increased Na uptake, etc) may also be required to result in clinically significant renal K+ losses.

Διαταραχές υγρών – ηλεκτρολυτών - ΥΠΟΦΩΣΦΑΤΑΙΜΙΑ επίπεδα φωσφόρου ≤ 2,5 mg/dL. αιτίες που συνοδεύονται από υποφωσφαταιμία: διαβητική κετοξέωση σήψη (συστηματική λοίμωξη) διακοπή alcohol η δίαιτα (σπάνια) προκαλεί την είσοδο του P εντός των κυττάρων, ώστε να προκαλείται hypophosphatemia. Hypophosphatemia, that is, a low level of phosphorous in the blood, occurs when phosphate levels are below 2.5 mg/dL. The cause is rarely related dietary intake mainly because most foods in the American diet provide more than enough phosphorous.

ΣΟΒΑΡΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Σ.Δ. Διαβητική κετοξέωση (ΔΚΟ)1 Υπερωσμωτικό Υπεργλυκαιμικό μη Κετωσικό σύνδρομο (ΥYMKΣ) 2 είναι οι πιο σοβαρές και απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές του ΣΔ 1Diabetic ketoacidosis (DKA) 2Ηyperosmolar Ηyperglycemic Nonketotic Syndrome (HHS)

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤ-ΟΞΕΩΣΗ Το 1886, ο Dreschfeld περιέγραψε για 1η φορά την DKA στη μοντέρνα Ιατρική βιβλιογραφία Dreschfeld, BMJ 1886; 2: 358–63

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤ-ΟΞΕΩΣΗ Εμφανίζεται ως αποτέλεσμα μιας σχετικής ή απόλυτης ανεπάρκειας της ινσουλίνης και υπερ-επάρκειας των αντίθετων-ρυθμιστικών ορμονών της ινσουλίνης (ICRH)*, οι οποίες αυξάνουν σε συνθήκες stress και «καταργούν» τις δράσεις της Ινσουλίνης *Το ICRHs οεριλαμβάνει το glucagon, catecholamines, cortisol, and growth hormone

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΔΚΟ & ΥΥΣ Μειωμένη δράση ινσουλίνης Αυξημένη δράση ανταγωνιστών ορμονών γλυκαγόνη, κατεχολαμίνες, κορτιζόλη, GH Αυξημένη παραγωγή γλυκόζης από ήπαρ Μειωμένη χρήση γλυκόζης από περιφ. ιστούς Υπεργλυκαιμία, γλυκοζουρία, αφυδάτωση…

Substrate utilization in the fed and fasting states and in diabetic ketoacidosis insulin insensitive tissue insulin insensitive tissue Substrate utilization in the fed and fasting states and in diabetic ketoacidosis in insulin insensitive tissue (brain cells) and in insulin-sensitive tissue (live, muscle, and fat). Abbreviations: G, glucose; AA, amino acid; TG, triglyceride. Adapted from Cahill GF. Pathophysiology of diabetes. In: Hanwi GJ, Danowski TS, editors. Diabetes mellitis: diagnosis and treatment. New York: American Diabetes Association; 1967. p. 1–6; with permission glycogenesis (incorporation of glucose into glycogen) and lipogenesis (formation of fatty acids).

Θνησιμότητα της ΔΚΟ Πριν το 1921*: was 100% 1932: 29% 1960-83: 5-10%** Σήμερα: 4-10% * discovery of insulin by Dr. Frederick Banting **Contrary to the mortality rate of HHNKS that remaining High Kitabchi, Med Clin North Am 1995; 70(1): 9–37 Fishbein, National Institutes of Health 1995; 95–1468

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤ-ΟΞΕΩΣΗ Γλυκόζη πλάσματος > 250 mg% Παρουσία οξόνης σε αίμα & ούρα* Μεταβολική Οξέωση: pH αίματος < 7.30 HCO3 oρού < 15 mEq/L** * υδροξυβουτυρικό και ακετοοξεικό > 5 mmol/L ** anion gap > 10

ΔΚΟ - Διαφορική Διάγνωση Υπεργλυκαιμία Οξέωση Κέτωση Υπεργλυκαιμικές καταστάσεις Σακχ. Διαβήτης Μη κετωτικό Υπερωσ/κό κώμα Μείωση ανοχής γλυκόζης Υπεργλυκαιμία από stress ΔΚ Άλλες Μεταβολικές καταστάσεις με οξέωση Alcoholic and fasting ketoacidosis — Alcoholic ketoacidosis (AKA) and starvation ketosis are other causes of ketoacidosis. The acidosis can be relatively severe in alcoholic ketoacidosis. In comparison, ketoacid levels in fasting ketoacidosis do not exceed 10 meq/L with prolonged fasting alone, which means that the serum bicarbonate concentration is typically above 14 meq/L [70] . (See "Alcoholic and fasting ketoacidosis"). The presence of ketoacidosis without hyperglycemia in an alcoholic patient is virtually diagnostic of AKA. However, modest elevations in serum glucose have been reported in alcoholic ketoacidosis [71] . This may reflect underlying unrecognized diabetes or a catecholamine -mediated stress response. Measurement of A1C may be helpful to detect chronic hyperglycemia. In addition to fasting, a case report suggested a relationship between low carbohydrate diet and ketoacidosis [72] . Γαλακτική Οξέωση Σαλικυλισμός Ουραιμική οξέωση Φαρμακευτική οξέωση ΥπερCl-αιμική οξέωση Άλλες Κετωτικές καταστάσεις Αλκοολική κέτωση Κέτωση από στέρηση τροφής Κετωτική υπογλυκαιμία Kitabchi, Med Clin North Am 1995 ;70(1): 9–37

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΦΤ ΔΚΟ ΥΥΣ Γλυκόζη mg% 60-100 >250 >600 pH 7.40 <7.30* >7.30 HCO3 mmol/l 24 <15 >15 Posm mOsm/kg 285 <320 >320 AG mmol/l <12 >12 Οξόνη ορού όχι θετική Οξόνη ούρων * Ήπια (pH 7.25-7.30), μέτρια (pH 7.0-7.24), βαριά (pH <7.0)

Diagnostic criteria for DKA and HHS From Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Hyperglycemic crisis in diabetes. Diabetes Care 2004;27:S94–102; with permission. a Nitroprusside reaction method. b Calculation: 2 [measured Na (mEq/L)] + glucose (mg/dL)/18. c Calculation: (Na) – (Cl + HCO3) (mEq/L). Diabetes Care 29, Issue 12, 2006

ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚH ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ* Γλυκόζη πλάσματος > 400 mg% Ωσμωτικότητα ορού > 320 mOsm/kg Διαταραχές συνείδησης Κετόνες (-) ελαφρά κετοναιμία (±) ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚΟ ΜΗ ΚΕΤΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΜΚΣ *ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚΟ ΜΗ ΚΕΤΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ (ΥΜΚΣ)

ΔΚΟ vs YYΣ Σημαντική αλληλοεπικάλυψη έχει αναφερθεί μεταξύ ΔΚΟ και ΥΥΣ σε πάνω από το 1/3 των αρρώστων Kitabchi AE; Umpierrez GE; Murphy MB; Barrett EJ; Kreisberg RA; Malone JI; Wall BM Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes.Diabetes Care 2001 Jan;24(1):131-53. Kitabchi, Diabetes Care 2001; 24(1): 131-53

Αίτια – προδιαθεσικοί παράγοντες ΔΚΟ Αίτια – προδιαθεσικοί παράγοντες ΔΚΟ Παράλειψη ή ανεπαρκής χρήση ινσουλίνης (15%) Διαβήτης νέας έναρξης (30%) Οξεία Νόσηση Λοιμώξεις (25-35%) (πνευμονία, UTI) Συναισθηματικό-φυσικό stress (ΕΜ, παγκρεατίτις, εγκαύματα, τραύματα) (10%) Φάρμακα (τερβουταλίνη, clozapine, lithium) Διάφορες καταστάσεις (20-45%) Η γλυκαγόνη, οι κατεχολαμίνες και η κορτιζόλη βρίσκονται αυξημένες κατά το stress και αυξάνουν την αντίσταση στην ινσουλίνη Other precipitating factors include cerebrovascular accident, alcohol abuse, gastrointestinal (GI) bleeding, myocardial infarction, trauma, or drugs that affect carbohydrate metabolism (corticosteroids, thiazide diuretics,and sympathomimetic agents), second-generation antipsychotic agents Psychological problems associated with eating disorders and purposeful insulin omission, particularly in young patients with type 1 diabetes [18] . Factors that may lead to insulin omission in younger patients include fear of weight gain, fear of hypoglycemia, rebellion from authority, and the stress of chronic disease.

Αίτια – προδιαθεσικοί παράγοντες ΥΥΚ Αίτια – προδιαθεσικοί παράγοντες ΥΥΚ Παράλειψη ή noncompliance ινσουλίνης (20-40%) Οξεία Νόσηση Λοιμώξεις (30-60%) (πνευμονία, UTI, σήψη) ΕΜ, παγκρεατίτις, πνευμ. Εμβολή, εντερ. απόφραξη, νεφρ. aνεπάρκεια, εγκαύματα, υποθερμία, ΠΚ) (10%) Ενδοκρινή (θυρεοτοξίκωση, ακρομεγαλία, Cushing’s s) Φάρμακα (β-blocker, Ca-antagonists, Chlorpromazine, Chlorthalidone , Cimetidine, Ethacrynic acid, Immunosuppressive agents, Phenytoin , Steroids, Thiazide diuretics, Total parenteral nutrition) Previously undiagnosed diabetes Η γλυκαγόνη, οι κατεχολαμίνες και η κορτιζόλη βρίσκονται αυξημένες κατά το stress και αυξάνουν την αντίσταση στην ινσουλίνη Other precipitating factors include cerebrovascular accident, alcohol abuse, gastrointestinal (GI) bleeding, myocardial infarction, trauma, or drugs (corticosteroids, thiazide diuretics,and sympathomimetic agents)

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΔΚΟ & ΥΥΣ Επίπτωση/έτος 1-5%* 1% Συχνότερη σε νέους, γυναίκες ηλικιωμένους Θνητότητα  5% 15% Χειρότερη πρόγνωση Μεγάλη ηλικία Κώμα Υπόταση Υποθερμία The incidence of DKA is between 4.6 and 8.0 per 1000 person-years among patients with diabetes [6]. DKA most commonly occurs in patients with insulin-dependent diabetes but may also occur in patients with noninsulin-dependent diabetes. Annually, approximately 100,000 hospitalizations for DKA occur in the United States [6], with overall costs that exceed $1 billion per year [7]. Η επίπτωση της διαβητικής κετοξέωσης στο γενικό πληθυσμό ανέρχεται σε 8.5-14/100.000 άτομα κατά έτος και μεταξύ των διαβητικών σε 30-80/100.000 άτομα

Παθογένεια ΔΚΟ Οι ορμονικές διαταραχές που οδηγούν στα παραπάνω είναι κυρίως δύο: Η έλλειψη ινσουλίνης Η αύξηση της γλυκαγόνης H ΔΚΟ χαρακτηρίζεται από: Υπεργλυκαιμία – κέτωση – μεταβολική οξέωση In DKA, glucagon becomes the primary hormone

Παθογένεια – ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ + ΛΙΠΟΛΥΣΗ Παθογένεια – ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ + ΛΙΠΟΛΥΣΗ μείωση απορρόφησης G στους ινσουλινοευαίσθητους ιστούς αύξηση της γλυκογονόλυσης στο ηπατικό κύτταρο, αύξηση της νεογλυκογένεσης* ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ γλυκοζουρία ωσμ. διούρηση ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ απώλεια Na+, Cl-, K+ αύξηση της λιπόλυσης (απόδοση στην κυκλοφορία ΕΛΟ από τις αποθήκες του λιπώδους ιστού). Αυτά τα λιπαρά οξέα αποτελούν το υπόβαθρο για την αύξηση της κετογένεσης από το ηπατικό κύτταρο και την δημιουργία κετονών Hyperglycemia The hyperglycemia seen in DKA results from a combination of glucose underuse and overproduction. Insulin promotes the uptake and storage of glucose in the liver through glycogenesis (incorporation of glucose in to glycogen) and lipogenesis (formation of fatty acids). Insulin is necessary for the uptake of glucose into muscle and fat cells. In the absence of adequate insulin, the body is unable to use or store circulating glucose, and ICRH levels increase. The ICRHs include glucagon, catecholamines, cortisol, and growth hormone. In DKA, glucagon becomes the primary hormone driving carbohydrate metabolism, stimulating hepatic glycogenolysis (breakdown of glycogen to glucose) and gluconeogenesis (glucose production from noncarbohydrate precursors). Although both increased hepatic glucose production and decreased peripheral glucose use occur in DKA, the major cause of the hyperglycemia is increased hepatic gluconeogenesis [5]. Hyperglycemia leads to glycosuria, osmotic diuresis, and dehydration. As a result of the osmotic diuresis, large amounts of sodium, chloride, and potassium are lost in the urine, resulting in the dehydration and electrolyte abnormalities commonly seen in DKA [5]. ΕΛΟ : ελευθέρων λιπαρών οξέων *η μεγαλύτερη αιτία υπεργλυκαιμίας [5]

Μηχανισμός κετογένεσης* Ανεπάρκεια ινσουλίνης Ενεργοποιημένη λιπόλυση αναστολή λιπογένεσης (λιπώδης ιστός) οξείδωση σε ΚΣ- ΟΞΕΩΣΗ Αυξημένη συγκέντρωση FFA στο πλάσμα* μπαίνουν στα Μιτοχ/α Αυξημένα ηπατικά λιπαρά οξέα Επιταχυνόμενη κετογένεση Ενεργοποίηση ακυλοτρανσφεράσης της καρνιτίνης (CTPI) (μεταφορά TG σε μιτοχόνδρια) Ketogenesis In the presence of insulin, triglycerides are incorporated into fat cells, and breakdown and release of triglycerides from fat cells are inhibited. In DKA, the combined relative insulin deficiency and ICRH excess promote the breakdown of triglycerides and the release of free fatty acids into the blood. Insulin deficiency is primarily responsible for the mobilization of free fatty acids, while the presence of glucagon is primarily responsible for accelerated fatty acid oxidation. Glucagon exerts its effects by acting on the carnitine palmitoyltransferase system of enzymes responsible for the transport of fatty acids into the mitochondria [14] and by inhibiting conversion of acetyl CoA to malonyl CoA by acetyl CoA carboxylase, the first intermediate in the lipogenesis pathway. Because lipogenesis is blocked, fatty acids are unable to enter the citric acid cycle and instead enter the mitochondria, where they are oxidized further to ketone bodies [7]. The major ketone bodies are acetoacetate and b-hydroxybutyrate, with acetone contributing a minor component. Ketone bodies are weak acids, but as they accumulate, they overwhelm the body’s buffering capacity, and metabolic acidosis ensues [1]. Αυξημένη καρνιτίνη ήπατος Ελαττωμένο μαλόνυλο-CoA Περίσσεια γλυκαγόνης * J.D Mc Garry, D.W Foster, 1976 ΚΣ = κετονικά σώματα * FFA αντί για τον κ. Krebs μπαίνουν στα Μιτοχ/α

Αυξημένη Παραγωγή Γλυκόζης και Μειωμένη Πρόσληψη Γλυκόζης ΔΚΟ: Διαταραχή μεταβολισμού υδατανθράκων, λιπιδίων και πρωτεϊνών Μειωμένη ινσουλίνη και Αυξημένες Αντιρροπιστικές Ορμόνες Αυξημένη Λιπόλυση και Καταβολισμός ΤΡΓ Αυξημένη Παραγωγή Γλυκόζης και Μειωμένη Πρόσληψη Γλυκόζης Αυξημένη Πρωτεόλυση Αυξημένα Αμινοξέα στο Πλάσμα Αυξημένα ΕΛΑ στο Πλάσμα Υπεργλυκαιμία Αυξημένα Αμινοξέα στο Ήπαρ Αυξημένα ΕΛΑ στο Ήπαρ Ωσμωτική Διούρηση Απώλεια ηλεκτρολυτών Κυτταρική Αφυδάτωση Μείωση όγκου Διαταραχή Νεφρικής λειτουργίας Γλυκοζουρία Διέγερση Νεογλυκογένεσης Πρόδρομες ενώσεις για Νεογλυκογένεση Αντιρροπιστικές Ορμόνες (Γλυκαγόνη, κατεχολαμίνες και κορτιζόλη) Αυξημένη κετογένεση Κετοναιμία και κετονουρία Μειωμένο Απόθεμα Αλκάλεων ΟΞΕΩΣΗ

Κλινικές Εκδηλώσεις Οι ασθενείς που καταφθάνουν στο τμήμα Επειγόντων Περιστατικών με διαβητική κετοξέωση, παρουσιάζουν: Πολυδιψία Πολυουρία Ανορεξία, ναυτία Τάση προς έμετο Εμέτους Κοιλιακό άλγος Διαταραχές οράσεως The general appearance of patients with DKA is one of fatigue and dehydration. Tachycardia and hypotension may be present as a result of volume depletion, sepsis or both. The patient may be tachypneic with Kussmaul respirations. This pattern of deep, sighing respirations is an attempt to compensate for the metabolic acidosis and may or may not be accompanied by an increased respiratory rate. Patients may be normothermic or hypothermic despite accompanying infection. Hypothermia is caused primarily by peripheral vasodilation [8]. A fruity odor often is appreciated on the patient’s breath because of the presence of exhaled acetone.

Κυριότερα αντικειμενικά ευρήματα Σημεία αφυδάτωσης Σφυγμός συχνός και ασθενής Χαμηλή αρτηριακή πίεση Υποθερμία Σύγχυση και αλλαγές του επιπέδου συνείδησης που μπορούν να φθάσουν μέχρι το κώμα Αναπνοή Kussmaul και απόπνοια της χαρακτηριστικής οσμής «σάπιου μήλου» Πυρετός

Τύποι αναπνοής Kussmaul respirations

Εργαστηριακά Ευρήματα Υπεργλυκαιμία* Οξοναιμία - Κέτωση Ευρύ χάσμα ανιόντων - (Υπολογισμός χάσματος ανιόντων) Υπονατριαιμία (σακχάρου κατά 100 mg/dl, Na+ 2 mEq/L) Cydulka & Jonathon 2002

ΣΥΝΗΘΙΣΜΕΝΟ ΕΛΛΕΙMΜΑ H2O & ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΔΚΟ ΥΥΣ * * H2O ml/Kg 100 (6L) 100-200 (9L) * Na mmol/Kg 7-10 5-13 * K mmol/Kg 3-5 5-15 * Cl mmol/Kg 3-7 * PO4 mmol/Kg 1-1.5 1-2 * Mg mmol/Kg * Ca mmol/Kg American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006. ©2009 UpToDate®

Υπονατριαιμία Οι περισσότεροι ασθενείς με ΔΚΟ και ΥΥΚ είναι ελαφρά υποΝατριαιμικοί Όμως , οι ασθενείς με ΥΥΚ [49] με εκσεσημασμένη ωσμωτική διούρηση μπορεί να έχουν φυσιολογικό ή αυξημένο Να+ ορού παρά την υψηλή συγκέντρωση γλυκόζης [> 1000 mg/dL (56 mmol/L)] Οι ασθενείς αυτοί είναι ιδιαίτερα υπερωσμωτικοί και συχνά έχουν νευρολογικά συμπτώματα (σπασμοί, κώμα) The serum sodium therefore maybe low despite total body water loss. The corrected serum sodium can be calculated by adding 1.6mEq/Lto the sodium for every 100 mg/dL glucose over the norm. (Table 2) Lipids also dilute the blood in a similar fashion, causing pseudohyponatremia [7,8]. Newer autoanalyzers remove triglycerides before this assay, eliminating this artifactin hyperlipidemia, but not hyperglycemia [19]. Adrogue, Medicine (Baltimore) 1986; 65(3):163-72

Κάλιο φυσιολογικό – ψηλό (1/3 of pts) Το αρχικό Κ+ είναι φυσιολογικό ή ψηλό (στο 1/3 των ασθενών) αν και υπάρχει σημαντική απώλεια ολικού Κ (3-5 mg/kg): Ωσμωτική διούρηση Γαστρεντερικές απώλειες Υπεραλδεστερονισμός (υποβολαιμία) Η μετακίνηση του ΕΝΔ Κ+ στο ΕΞΥ είναι αποτέλεσμα: Ανεπάρκειας insulin Υπερτονικότητας Οξυαιμίας

insulin deficiency, hypertonicity and αcidemia ………..

Σοβαρότητα της μεταβολικής οξέωσης Εξαρτάται από: Το ρυθμό παραγωγής κετοξέων Τη διάρκεια της αυξημένης παραγωγής Το ρυθμό αποβολής στα ούρα Η μετατροπή του acetoacetic acid σε acetone μπορεί να «εξουδετερώσει» ακόμη 15-25 % από το φορτίο οξέος

Άλλα Εργαστηριακά Ευρήματα Λευκοκυττάρωση (< 25,000/mm3) συχνά λόγω αιμοσυμπύκνωσης, ketosis, ή λοίμωξης Η αμυλάση αυξάνει σε πολλούς ασθενείς με ΔΚΟ Η λιπάση αποτελεί πλέον ευαίσθητο δείκτη και ειδικό δείκτη για παγκρεατίτιδα αν και μπορεί επίσης να αυξηθεί σε ΔΚΟ Leukocytosis is often present and may be secondary to hemoconcentration, ketosis, or infection. This is a nonspecific finding and may be associated with other precipitating factors of DKA such as pancreatitis and myocardial infarction. The total white blood cell count is generally less than 25,000/mm3 in the absence of bacterial infection [5]. An elevation in band form neutrophils has been demonstrated to indicate infection with 100% sensitivity and 80% specificity [23]. Amylase is elevated in most patients with DKA. In one study, 79% of patients in DKA had hyperamylasemia, with 48% having pancreatic type amylase [24]. This is typically subclinical and may represent effects of hypertonicity or hypoperfusion [25]. If patients have persistent abdominal pain after the treatment of DKA, consider further evaluation. Most laboratories are not equipped to differentiate between pancreatic and salivary isoenzymes [19]. Lipase is a more sensitive and specific indicator of pancreatitis, although this also may be elevated in DKA [8]. A urinalysis should be performed on all patients to screen for urinary tract infection. Urine ketones and glucose will be present. A pregnancy test should be performed on all females of childbearing age. Other laboratory evaluation should be performed based on the review of systems and physical examination findings

Εργαστηριακά ευρήματα ΔΚΟ έναντι ΥΥΜΚΣ στην εισαγωγή ασθενών Διαβητική Κετοξέωση YYMKΣ Γλυκόζη Πλάσματος (mg/dl) >250 >600 pH <7,3 >7,3 HCO3 – Ορού (mEq/L) <15 >20 Κετόνες ούρων ≥3+ ≤1+ Κετόνες ορού Θετικό σε 1:2 dil Αρνητικό σε 1:2 dil Ωσμωτικότητα ορού Ποικίλλει ≥330 mOsm/Kg Na+ ορού (mEq/L) 130-140 145-155 K+ ορού (mEq/L) 5-6 4-5 Ουρία αίματος (mg/dl) 18-25 20-40 Πεπτίδιο C(uM)+ 0,21 1,14 Λιπαρό οξύ 1,6 1,5

ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΔΚΟ & ΥΥΣ Διόρθωση αφυδάτωσης, υπεργλυκαιμίας, ηλεκτρολυτών & οξέωσης Αναγνώριση υποκείμενης νόσου Συχνή παρακολούθηση κάθε 2-4 ώρες : γλυκόζη, ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες, ωσμωτικότητα, pH φλεβικού αίματος The presence of infection or other precipitating factors will determine whether other specific treatments are necessary. Admission and frequent monitoring are indicated to minimize the possibility of iatrogenic complications from the treatment of DKA. Serum glucose should be checked hourly, and serum electrolytes should be repeated every 2 to 4 hours to assess the efficacy of therapy.

Αντιμετώπιση Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει τους ακόλουθους στόχους κατά σειρά υποχρεωτικής προτεραιότητας: Αποκατάσταση αφυδάτωσης και βελτίωση της κυκλοφορίας Αποκατάσταση ηλεκτρολυτών Μείωση επιπέδων γλυκόζης και παραγωγής κετονικών σωμάτων

Θεραπεία Υπεργλυκαιμία Κέτωση Οξέωση* Οι ασθενείς που προσέρχονται στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών με ΔΚΟ αποτελούν επείγουσα κατάσταση που χαρακτηρίζεται από: Υπεργλυκαιμία Κέτωση Οξέωση* Διαταραχή ύδατος και ηλεκτρολυτών Διαταραχή του επιπέδου συνείδησης [11]. Middleton P; Kelly AM; Brown J; Robertson MAgreement between arterial and central venous values for pH, bicarbonate, base excess, and lactate. Emerg Med J. 2006 Aug;23(8):622-4 Middleton, Emerg Med J. 2006; 23(8): 622-624 * venous pH, which is about 0,03 units lower than arterial pH

Patient data flow sheet

Αναπλήρωση Υγρών Θα ελαττώσει τη συγκέντρωση της γλυκόζης ορού μέχρι 23% με τη βελτίωση της νεφρικής αιμάτωσης και της αποβολής γλυκόζης στα ούρα

Αναπλήρωση Υγρών Το συνολικό έλλειμμα νερού (TBW) είναι συνήθως 5-8 L γίνεται αντικατάσταση του 50% το 1ο 8ωρο και το υπόλοιπο σε 16 ώρες αρχικά την 1η ώρα δίνεται normal (0,9% NaCl) 1-2 L Μία μέθοδος είναι: αρχή με 0,9% NaCl 1-2 L bolus, ακολουθούμενα από ΕΦ χορήγηση 0,9% NaCl 500 mL/h μέχρι την αιμοδυναμική σταθερότητα, μετά 250 mL/h και μετατροπή σε ημι-ισότονο ορό για την αντικατάσταση του μεγάλου ελλείμματος ελεύθερου νερού Total body water deficit (L) = 0.6 wt(kg) [1–140/serum sodium]

Αποκατάσταση του όγκου και ηλεκτρολυτών Ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου 1η ώρα  1000 ml 2-7η ώρα  3000 ml 8-24η ώρα  3000-5000 ml Η ταχύτητα χορήγησης υγρών εξαρτάται από την ΚΦΠ <5 cm H2O  1000 ml/h 5-7 cm H2O  500 ml/h >10 cm H2O  100 ml/h Όταν η τιμή σακχάρου αίματος ≤ 250 mg/dL, τότε το ισότονο διάλυμα NaCl πρέπει να αντικατασταθεί με διάλυμα γλυκόζης 5%

Το Κ+ είναι ο μεγάλος χαμένος ηλεκτρολύτης σε ΔΚΟ το Κ+ ελαττώνεται Μετακίνηση στο ΕΝΔ με την insulin Αύξηση του όγκου Διόρθωση της οξυαιμίας Λόγω της ωσμωτικής διούρησης The potential development of significant hypokalemia is the most life-threatening electrolyte abnormality that may occur during the treatment of DKA Potassium is the major electrolyte lost in DKA. Despite total body potassium depletion, mild-to-moderate hyperkalemia is common. This is secondary to an extracellular shift of potassium caused by insulin deficiency, hypertonicity, and acidemia [8]. During the treatment of DKA, serum potassium levels are decreased by insulin-mediated movement of potassium into the intracellular compartment and to a lesser extent by volume expansion and resolution of acidemia [5]. There is also ongoing potassium loss through a continued osmotic diuresis. The potential development of significant hypokalemia is the most life-threatening electrolyte abnormality that may occur during the treatment of DKA [8].

Πριν την χορήγηση Κ+ Εξασφάλιση επαρκής διούρησης Το Κ+ πρέπει να πέσει < 5,3 mΕq/L To prevent hypokalemia, the ADA recommends potassium replacement once serum levels fall below 5.5 mEq/L Before potassium administration, adequate urine output must be ensured. To prevent hypokalemia, the ADA recommends potassium replacement once serum levels fall below 5.5 mEq/L [5,8]. Generally, 20 to 30 mEq potassium in each liter of fluid is sufficient to maintain the serum potassium in the goal range of 4.0 to 5.0 mEq/L [5,8]. Others recommend withholding potassium until serum levels drop below 5.0, then giving 20 mEq/L if serum potassium is between 4 and 5 mEq/L, 30 to 40 mEq/L if serum potassium is between 3 and 4 mEq/L, and 40 to 60 mEq/L if serum levels are less than 3 mEq/L [1]. Tables 3 and 4 summarize approaches to potassium replacement in adult and pediatric patients, respectively.

Αποκατάσταση του όγκου και ηλεκτρολυτών Χορήγηση Κ+ (μόνον όταν αρχίσει να υποχωρεί η υπεργλυκαιμία) Τιμές Κ+ ορού Ποσότητα χορηγούμενου Κ+ <4,0 mmol/l 30 mmol/ώρα 4,0-4,5 mmol/l 20 mmol/ώρα >4,5 mmol/l 10 mmol/ώρα -Χορήγηση P+ , εάν οι τιμές ορού < 2,5 mg/dl Προσοχή ! 6-12 mmol/ώρα Προσοχή ! - Όχι σε ανουρικούς ασθενείς - Συνεχής ΗΚΓφική καταγραφή και παρακολούθηση τυχόν εμφάνισης σημείων υπερκαλιαιμίας Όχι χορήγηση >100 mmol το πρώτο 24ωρο Τα επόμενα 24ωρα, χορήγηση 30 mmol ημερησίως

Χορήγηση Ινσουλίνης Ελαττώνει την υπεργλυκαιμία, Ελαττώνει την παραγωγή κετόνης ( με την ελάττωση της λιπόλυσης* και της έκκρισης γλουκαγόνου μπορεί να αυξήσει τη χρησιμοποίηση κετόνης 9 Barrett, EJ, DeFronzo, RA. Diabetic ketoacidosis: diagnosis and treatment. Hosp Pract (Off Ed) 1984; 19:89. Kitabchi, AE, Fisher, JN, Murphy, MB, Rumbak, MJ. Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar nonketotic state. In: Joslin's Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn, CR, Weir, GC (Eds), Lea Febiger, Philadelphia 1994. p. 738. Luzi L; Barrett EJ; Groop LC; Ferrannini E; DeFronzo RA Metabolic effects of low-dose insulin therapy on glucose metabolism in diabetic ketoacidosis. Diabetes 1988 Nov;37(11):1470-7 The antilipolytic action of insulin requires a much lower dose than that required to reduce the serum glucose concentration. As a result, any dose of insulin that corrects the hyperglycemia will also normalize ketone metabolism [9,13,23]

Χορήγηση Ινσουλίνης Αρχικά, 5-10 U/ώρα, ινσουλίνη ταχείας δράσεως, ΕΦ με αντλία εγχύσεως (σε ισότονο διάλυμα NaCl, που περιέχει 2-5% αλβουμίνης). Εάν σε 2 ώρες, δεν υποχωρήσει η υπεργλυκαιμία διπλασιάζουμε τη δόση της ινσουλίνης Μέτρηση σακχάρου αίματος αρχικά > ανά 15-30΄, όταν η τιμή σακχάρου ≤ 250 mg/dl ανά 1 ώρα με στόχο την ελάττωση της G περίπου 50 to 75 mg/dL /h [8]. αν δεν ελαττωθεί και εφόσον έχει ενυδατωθεί, το insulin drip μπορεί να διπλασιάζεται ανά ώρα 0,14 U/kg per h, which is equivalent to 10 U/h in a 70 kg patient

Ketone response to treatment During insulin therapy, beta-hydroxybutyrate is converted to acetoacetate. Thus, if the nitroprusside method is used for monitoring of ketones in the blood or urine, an increasingly positive test due to this conversion may erroneously lead the clinician to believe that ketosis has worsened (show figure 2) [13] . As a result, assessments of urinary or serum ketone levels by the nitroprusside method should not be used as an indicator of response to therapy. Comparative data in 37 patients with diabetic ketoacidosis with regard to plasma acetoacetic acid (AA) and -hydroxybutyric acid (OH) (top left); ratio of AA to OH (bottom left); and ketone bodies (nitroprusside reaction) in the urine (top right) and plasma (bottom right) before and during low-dose intravenous infusion of insulin for 48 hours. Reproduced with permission from Kitabchi, AE, Fisher, JN, Murphy, MB, et al. Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar nonketotic state. In: Joslin's Diabetes Mellitus, 13th edition, Kahn, CR, Weir, GC (Eds), Lea and Febiger, Philadelphia 1994, p. 738. Copyright © 1994 Lippincott Williams & Wilkins. assessments of urinary or serum ketone levels by the nitroprusside method should not be used as an indicator of response to therapy

ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΤΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ Σε περιοχή χωρίς δυνατότητα συνεχούς χορήγησης 0,4 iu/kg (1/2 iv & 1/2 im ή sc) & 0,1 iu/kg/h im ή sc μέχρι Gl <250 mg% Ακολούθως 5-10 iu/2 h & χορήγηση D5W

Χορήγηση HCO3- Δεν υπάρχει πλεονέκτημα από τη χορήγηση HCO3- σε θεραπεία της ΔΚΟ Μερικοί συγγραφείς συστήνουν χορήγηση HCO3- σε pH < 6,9 Studies have shown no benefit of bicarbonate therapy for managing DKA [30–32]. These studies have looked at patients with serum pH ranging from 6.9 to 7.1. Because studies have not been done in patients with a pH of less than 6.9, some authors continue to advocate the use of bicarbonate in these severely acidemic patients. If acidosis is severe (pH less than 7.0), bicarbonate may be used to treat the possible adverse hemodynamic effects caused by severe acidemia. These include negative inotropism, CNS depression, peripheral vasodilation, and insulin resistance [1]. If bicarbonate is used, it should be given as an isotonic solution over a 1-hour period. This can be done by adding 1 to 2 ampules (44 to 88 mEq sodium bicarbonate) to a liter of 0.45% NaCl [1,5,8].

Χορήγηση HCO3- Επιλεγμένοι ασθενείς για προσεκτική χορήγηση ΗCO3-: Ασθενείς με αρτηριακό pH < 7,00 στους οποίους η ελαττωμένη καρδιακή συστολή και η αγγειοδιαστολή μπορεί να επιτείνουν την ιστική αιμάτωση Ασθενείς με επείγουσα υπερΚαλιαιμία There are, however, selected patients who may benefit from cautious alkali therapy [39] . These include: Patients with an arterial pH less than 7.00 in whom decreased cardiac contractility and vasodilatation can further impair tissue perfusion. At an arterial pH above 7.00, most experts agree that bicarbonate therapy is not necessary, since insulin therapy alone will result in resolution of most of the metabolic acidosis [41] . Patients with potentially life-threatening hyperkalemia, since bicarbonate administration in acidemic patients drives potassium into cells, thereby lowering the serum potassium concentration [42] DeFronzo, RA, Matzuda, M, Barret, E. Diabetic ketoacidosis: a combined metabolic-nephrologic approach to therapy. Diabetes Rev 1994; 2:209.

Χορήγηση HCO3- Χορήγηση Διττανθρακικών μόνο εάν το PH <7,1 Τα NaHCO3 μπορούν να δοθούν σαν ισότονο διάλυμα σε 1 ώρα, (προσθήκη 1-2 amps (44 to 88 mEq NaHCO3) σε 1 L 0,45% NaCl If bicarbonate is used, it should be given as an isotonic solution over a 1-hour period. This can be done by adding 1 to 2 ampules (44 to 88 mEq sodium bicarbonate) to a liter of 0.45% NaCl [1,5,8]. Υπολογισμός του ελλείμματος HCO3- , για τις πρώτες 2-4 ώρες, βάσει του τύπου: 0,1* x έλλειμμα βάσεως x kgΣΒ mmol HCO3- * Επειδή δεν απαιτείται πλήρης διόρθωση της οξέωσης, μπορεί να χορηγηθεί το 1/3 της συνήθους δόσης. Ο κανονικός συντελεστής είναι το 0,3

Αναπλήρωση φωσφόρου Δεν διαπιστώνεται όφελος στους περισσότερους ασθενείς με DKA [5]. Σε μερικούς ασθενείς*, ενδείκνυται για την αποφυγή: Καρδιακής δυσλειτουργίας, Μυϊκής αδυναμίας, Αναπνευστικής καταστολής *ασθενείς με Καρδιακή δυσλειτουργία, Αναιμία , Αναπνευστική καταστολή, serum P levels < 1,0 g/dL Phosphate replacement has no benefit for most patients with DKA [5]. In certain groups of patients, phosphate replacement may be indicated to avoid cardiac dysfunction, skeletal muscle weakness, and respiratory depression [8]. These include patients with cardiac dysfunction, anemia, respiratory depression, and those with serum phosphate levels less than 1.0 g/dL [8].

Πρόσθετα Μέτρα Επείγουσα λήψη εργαστηριακών εξετάσεων Καταγραφή ζωτικών σημείων Μέτρηση αποβαλλόμενων υγρών Έλεγχος επιπέδου συνείδησης Διερεύνηση εκλυτικού παράγοντα (λήψη αιμο- και ουροκαλλιεργειών) Τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα Παρακολούθηση του ασθενή και λήψη αερίων αίματος ανά ώρα, μέχρι να φθάσει σε φυσιολογικά επίπεδα η γλυκόζη και το PH Χορήγηση ηπαρίνης

Επιπλοκές της ΔΚΟ – επιπλοκές Θεραπείας Πιο συχνές Υπογλυκαιμία Υποκαλιαιμία Υπεργλυκαιμία Υπερχλωραιμία Λιγότερο συχνές Εγκεφαλικό οίδημα Πνευμονικό οίδημα ARDS Θρομβοεμβολισμό - Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Ραβδομυόλυση Οξεία γαστρική διάταση Most complications of DKA are related to the treatment. The most common complications include hypoglycemia, hypokalemia, hyperglycemia, and hyperchloremia [8]. Less common complications include cerebral edema, fluid overload, acute respiratory distress syndrome, thromboembolism, and acute gastric dilation.

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΤΥΧΗΜΕΝΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΔΚΟ & ΥΥΣ Γλυκόζη < 200 mg% HCO3- ≥ 18 mEq/L Φλεβικό pH > 7,30 Χάσμα ανιόντων < 12 mEq/L Διόρθωση υπερώσμωσης Έξοδος από το κώμα

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ για ΜΕΘ (1) κύηση (2) υπόταση ανθεκτική στην αρχική ενυδάτωση (3) ολιγουρία ανθεκτική στην αρχική ενυδάτωση (4) νοητικός διαταραχή (5) σήψη Indications for admission to a step-down or ICU include: (1) pregnancy, (2) hypotension refractory to initial rehydration, (3) oliguria refractory to initial rehydration, (4) mental obtundation, and (5) sepsis [7]. Kitabchi, Diabetes Care 200 1;24(1): 131–53

Protocol for the management of adult patients with DKA

Protocol for the management of adult patients with DKA DKA diagnostic criteria: serum glucose >250 mg/dl, arterial pH <7.3, serum bicarbonate <18 mEq/l, and moderate ketonuria or ketonemia. Normal laboratory values vary; check local lab normal ranges for all electrolytes. IV: intravenous; SC: subcutaneous. * After history and physical exam, obtain capillary glucose and serum or urine ketones (nitroprusside method). Begin one liter of 0.9 percent NaCl over one hour and draw arterial blood gases, complete blood count with differential, urinalysis, serum glucose, BUN, electrolytes, chemistry profile, and creatinine levels STAT. Obtain electrocardiogram, chest X-ray, and specimens for bacterial cultures, as needed. Serum Na+ should be corrected for hyperglycemia (for each 100 mg/dl glucose >100 mg/dl, add 1.6 mEq to sodium value for corrected serum sodium value). An alternative IV insulin regimen is to give a continuous intravenous infusion of regular insulin at 0.14 units/kg/hour; at this dose, an initial intravenous bolus is not necessary. Copyright ©2006 American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006

Protocol for the management of adult patients with HHS HHS diagnostic criteria: serum glucose >600 mg/dl, arterial pH >7.3, serum bicarbonate >15 mEq/l, and minimal ketonuria and ketonemia. Normal laboratory values vary; check local lab normal ranges for all electrolytes. IV: intravenous; SC: subcutaneous. * After history and physical exam, obtain capillary glucose and serum or urine ketones (nitroprusside method). Begin one liter of 0.9 percent NaCl over one hour and draw arterial blood gases, complete blood count with differential, urinalysis, serum glucose, BUN, electrolytes, chemistry profile and creatinine levels STAT. Obtain electrocardiogram, chest X-ray, and specimens for bacterial cultures, as needed. Serum Na+ should be corrected for hyperglycemia (for each 100 mg/dl glucose >100 mg/dl, add 1.6 mEq to sodium value for corrected serum sodium value). An alternative IV insulin regimen is to give a continuous intravenous infusion of regular insulin at 0.14 units/kg per hour; at this dose, an initial intravenous bolus is not necessary. Copyright ©2006 American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006

Χρήσιμες εξισώσεις στη ΔΚΟ