Ομοιοστασία καλίου στη ΧΝΝ Γ. Τσιρπανλής Π. Λιαβέρη Νεφρολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» Αθήνα

Χρόνια Νεφρική Νόσος (ΧΝΝ) και κάλιο

Επικρατούσα άποψη: η ΧΝΝ συνοδεύεται από υπερκαλιαιμία Κλινική εμπειρία νεφρολόγων: η υπερκαλιαιμία μπορεί να γίνει σημαντικό πρόβλημα σε προχωρημένα στάδια της ΧΝΝ (κυρίως στο στάδιο 5 σε GFR< 15 ml/min) ή σε πρωϊμότερα στάδια εφόσον συντρέχουν ορισμένες συνθήκες που κυρίως είναι η εγκατάσταση ολιγουρίας ή η λήψη φαρμάκων Τα επιδημιολογικά στοιχεία είναι παραδόξως λίγα (τουλάχιστον από μελέτες που πληρούν τις σύγχρονες απαιτήσεις εγκυρότητας)

Καταγράφηκαν και αναλύθηκαν 242 διαδοχικά επεισόδια υπερκαλιαιμίας σε σε μεγάλο νοσοκομείο στο Pittsburg, ΗΠΑ.

Αναδρομική ανάλυση νοσοκομειακών και εξωνοσοκομειακών επεισοδίων υπερκαλιαιμίας που καταγράφηκαν μέσα σε ένα έτος [2005] ανάμεσα σε απόμαχους στις ΗΠΑ

Παρακολουθήθηκαν προοπτικά 820 ασθενείς με ΧΝΝ σε 4 νεφρολογικά κέντρα των ΗΠΑ για 2,6 έτη κατά μέσο όρο.

Η ομοιοστασία του καλίου στη ΧΝΝ

Η καλιούρηση μετά από μια οξεία φόρτιση με κάλιο είναι μειωμένη στους ασθενείς με ΧΝΝ

Υπερκαλιαιμία: σημαντικός παράγοντας καλιούρησης

 ροής Να + σε μεμονωμένους νεφρώνες μερικώς ν/φ πειραματόζωων Υπερτροφία σωληναρίων

Στάδια 3-5 ↑ αλδοστερόνη σε ίδια επίπεδα Κ + ορού και ρενίνης

↑ Κ + ορού μετά από λήψη γεύματος πλούσιου σε Κ + σε σκύλους με ΧΝΝ ↓ Καλιούρηση μετά από ↑ λήψη Κ +

Παραμένει ιδιαίτερα ισχυρή η συσχέτιση επιπέδων Κ + ορού – καλιούρησης και στη ΧΝΝ (νέο σημείο ρύθμισης) …βοηθάει και η Aldo

…οι νεφροί προσαρμόζονται: όσο μειώνεται η μάζα τους, τόσο αυξάνεται η ικανότητα τους για έκκριση Κ +

Νεφρική ρύθμιση έκκρισης του καλίου σε ΧΝΝ Αν και η νεφρική έκκριση μετά από οξεία φόρτιση καθυστερεί επί ΧΝΝ, ο νεφρός προσαρμόζεται και οι υπολειπόμενοι νεφρώνες εκκρίνουν πολύ περισσότερο Κ + απ’ ότι οι άθικτοι Η παροδική ήπια υπερκαλιαιμία αποτελεί ίσως το ισχυρότερο ερέθισμα για την έκκριση του ιόντος που μαζί με την αλδοστερόνη και την αυξημένη ροή Η 2 Ο και Na + στο άπω σωληνάριο, ενεργοποιούν στο μέγιστο αντλία και διαύλους Τέλος, η υπερτροφία-υπερλειτουργία των άπω σωληναρίων που εγκαθίσταται, έχει ως τελικό αποτέλεσμα την κατάκτηση μιας «νέας ισορροπίας» που αν και εύθραυστη είναι ικανοποιητική για την έκκριση του Κ + μέχρι η νεφρική λειτουργία να μειωθεί δραματικά Αν και η νεφρική έκκριση μετά από οξεία φόρτιση καθυστερεί επί ΧΝΝ, ο νεφρός προσαρμόζεται και οι υπολειπόμενοι νεφρώνες εκκρίνουν πολύ περισσότερο Κ + απ’ ότι οι άθικτοι Η παροδική ήπια υπερκαλιαιμία αποτελεί ίσως το ισχυρότερο ερέθισμα για την έκκριση του ιόντος που μαζί με την αλδοστερόνη και την αυξημένη ροή Η 2 Ο και Na + στο άπω σωληνάριο, ενεργοποιούν στο μέγιστο αντλία και διαύλους Τέλος, η υπερτροφία-υπερλειτουργία των άπω σωληναρίων που εγκαθίσταται, έχει ως τελικό αποτέλεσμα την κατάκτηση μιας «νέας ισορροπίας» που αν και εύθραυστη είναι ικανοποιητική για την έκκριση του Κ + μέχρι η νεφρική λειτουργία να μειωθεί δραματικά

Σημαντική  έκκρισης του Κ + (30% από 10% της ολικής ποσότητάς του που απομακρύνεται από τον οργανισμό) από το παχύ έντερο επί ΧΝΝ, ιδιαίτερα όταν  η λήψη

Η (ανα)κατανομή του Κ + σε ΧΝΝ είναι προβληματική......κι’ αυτό οφείλεται στην  είσοδο Κ + στους μυς λόγω  λειτουργίας της Νa + -K + -ATPάσης Σίτιση σκύλων με φυσιολ. νεφρ. λειτουργία με  Κ + Σίτιση ουραιμικών σκύλων με  Κ + Ολική είσοδος Κ + στους μυς σε σκύλους με φ. νεφρ. λειτ. σε ουραιμικούς σκύλους Ολική είσοδος Κ + στους μυς σε σκύλους με φ. νεφρ. λειτ. σε ουραιμικούς σκύλους Εξαρτώμενη από την Νa + -K + -ATPάση είσοδος Κ + στους μυς σε σκύλους με φ. νεφρ. λειτ. σε ουραιμικούς σκύλους Εξαρτώμενη από την Νa + -K + -ATPάση είσοδος Κ + στους μυς σε σκύλους με φ. νεφρ. λειτ. σε ουραιμικούς σκύλους

Εξωνεφρική ρύθμιση του καλίου σε ΧΝΝ Η εντερική έκκριση Κ + υπό την επίδραση της αλδοστερόνης αυξάνεται σημαντικά επί ΧΝΝ Η λειτουργία της Na + -K + -ATPάσης στα κύτταρα αποθήκευσης του Κ + είναι προβληματική αλλά αντισταθμίζεται μερικώς από την ανταπόκριση στη δράση της ινσουλίνης που διατηρείται άθικτη Η εντερική έκκριση Κ + υπό την επίδραση της αλδοστερόνης αυξάνεται σημαντικά επί ΧΝΝ Η λειτουργία της Na + -K + -ATPάσης στα κύτταρα αποθήκευσης του Κ + είναι προβληματική αλλά αντισταθμίζεται μερικώς από την ανταπόκριση στη δράση της ινσουλίνης που διατηρείται άθικτη

Παράγοντες που μπορούν να διαταρράξουν την εύθραυστη «νέα ισορροπία» που επιτυγχάνεται στην ομοιοστασία του Κ + επί ΧΝΝ 1.Διαταραχή του άξονα ρενίνης – αγγειοτενσίνης – αλδοστερόνης 2.Μείωση ροής Na + -H 2 O στο άπω νεφρικό σωληνάριο 3.Ταχεία άνοδος του K + ορού (αυξημένη πρόσληψη ή ενδογενής παραγωγή) 4.(Περαιτέρω) Αναστολή της κατανομής του K + προς τον ενδοκυττάριο χώρο 1.Διαταραχή του άξονα ρενίνης – αγγειοτενσίνης – αλδοστερόνης 2.Μείωση ροής Na + -H 2 O στο άπω νεφρικό σωληνάριο 3.Ταχεία άνοδος του K + ορού (αυξημένη πρόσληψη ή ενδογενής παραγωγή) 4.(Περαιτέρω) Αναστολή της κατανομής του K + προς τον ενδοκυττάριο χώρο

Μείωση ροής Na + -H 2 O στο άπω νεφρικό σωληνάριο. Σοβαρού βαθμού καρδιακή – ηπατική ανεπάρκεια με μείωση του δραστικού ενδαγγειακού όγκου Ταχεία παρόξυνση της ΧΝΝ με εγκατάσταση ολιγουρίας Μείωση ροής Na + -H 2 O στο άπω νεφρικό σωληνάριο. Σοβαρού βαθμού καρδιακή – ηπατική ανεπάρκεια με μείωση του δραστικού ενδαγγειακού όγκου Ταχεία παρόξυνση της ΧΝΝ με εγκατάσταση ολιγουρίας

Ταχεία άνοδος του K + ορού Εξωγενής: κατανάλωση σημαντικής ποσότητας καλίου με τις τροφές Ενδογενής απελευθέρωση K + : υπερβολική φυσική άσκηση, νέκρωση ιστών, καταστροφή κυττάρων μετά από χημειοθεραπεία, αιμόλυση, ραβδομυόλυση Ταχεία άνοδος του K + ορού Εξωγενής: κατανάλωση σημαντικής ποσότητας καλίου με τις τροφές Ενδογενής απελευθέρωση K + : υπερβολική φυσική άσκηση, νέκρωση ιστών, καταστροφή κυττάρων μετά από χημειοθεραπεία, αιμόλυση, ραβδομυόλυση

Μειωμένη είσοδος K + στα κύτταρα Λήψη μη-εκλεκτικών β-αδρενεργικών αναστολέων, α-αδρενεργικών αγωνιστών, σωματοστατίνης, υψηλών δόσεων διγοξίνης Έλλειψη ινσουλίνης, υπερβολική υπεργλυκαιμία συνοδευόμενη από υπερ-ωσμωτικότητα Μεταβολική οξέωση Νηστεία-παρατεταμένη Μειωμένη είσοδος K + στα κύτταρα Λήψη μη-εκλεκτικών β-αδρενεργικών αναστολέων, α-αδρενεργικών αγωνιστών, σωματοστατίνης, υψηλών δόσεων διγοξίνης Έλλειψη ινσουλίνης, υπερβολική υπεργλυκαιμία συνοδευόμενη από υπερ-ωσμωτικότητα Μεταβολική οξέωση Νηστεία-παρατεταμένη

Υπερκαλιαιμία σε νηστεία όταν δεν χορηγείται ινσουλίνη σε ασθενείς με ΧΝΝ στ 5 υπό ΑΚ Άμβλυνση της υπερκαλιαιμίας μετά από χορήγηση ινσουλίνης

Διττανθρακικά ή N/S 0,9% + Ινσουλίνη

Η επίπτωση της υπερκαλιαιμίας επί ΧΝΝ κυμαίνεται από 5-10% Σε χορήγηση ACEIs μόνο 2% Σε συνδυασμένη χορήγηση(ACEIs+ARBs): 5% Τα επίπεδα ορού αυξάνονται κατά mEq/L H υπερκαλιαιμία αποτέλεσε αιτία διακοπής της αγωγής στο 1-5% των περιπτώσεων Η επίπτωση της υπερκαλιαιμίας επί ΧΝΝ κυμαίνεται από 5-10% Σε χορήγηση ACEIs μόνο 2% Σε συνδυασμένη χορήγηση(ACEIs+ARBs): 5% Τα επίπεδα ορού αυξάνονται κατά mEq/L H υπερκαλιαιμία αποτέλεσε αιτία διακοπής της αγωγής στο 1-5% των περιπτώσεων Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της AGII – Αποκλειστές υποδοχέων AT1 και υπερκαλιαιμία στη ΧΝΝ

Είναι οι χρόνιοι νεφροπαθείς πιο ανθεκτικοί στις επιπλοκές της υπερκαλιαιμίας; Πιστεύω πως πολλοί κλινικοί νεφρολόγοι, διεθνώς, θα απαντούσαν θετικά στο παραπάνω ερώτημα Η διαπίστωση είναι παλιά αλλά τόσο η τεκμηρίωση όσο και η ερμηνεία της υπολείπονται Δύο πρόσφατες δημοσιεύσεις προσθέτουν στοιχεία τουλάχιστον όσον αφορά την τεκμηρίωση της Πιστεύω πως πολλοί κλινικοί νεφρολόγοι, διεθνώς, θα απαντούσαν θετικά στο παραπάνω ερώτημα Η διαπίστωση είναι παλιά αλλά τόσο η τεκμηρίωση όσο και η ερμηνεία της υπολείπονται Δύο πρόσφατες δημοσιεύσεις προσθέτουν στοιχεία τουλάχιστον όσον αφορά την τεκμηρίωση της

Αναδρομική ανάλυση νοσοκομειακών και εξωνοσοκομειακών επεισοδίων υπερκαλιαιμίας που καταγράφηκαν μέσα σε ένα έτος [2005] ανάμεσα σε απόμαχους στις ΗΠΑ

Παρακολουθήθηκαν προοπτικά 820 ασθενείς με ΧΝΝ σε 4 νεφρολογικά κέντρα των ΗΠΑ για 2,6 έτη κατά μέσο όρο.

Σύνοψη (Ι) Η ομοιοστασία του Κ + διαφοροποιείται στη ΧΝΝ τόσο ως προς το νεφρικό όσο και ως προς το εξωνεφρικό σκέλος της αλλά η επίπτωση της υπερκαλιαιμίας δεν είναι μεγάλη ακόμα και στο τελικό στάδιο της νόσου Η νεφρική έκκριση Κ + αυξάνεται σημαντικά στους υπολειπόμενους νεφρώνες. Σ’ αυτό συμβάλλουν τα αυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης, η αυξημένη ροή Na + και H 2 O στο άπω σωληνάριο και κυρίως τα παροδικά επεισόδια υπερκαλιαιμίας Τόσο η Νa + -Κ + -ΑΤΡάση όσο και οι δίαυλοι K + και Na + αυξάνουν τη δραστηριότητά τους υπό την επίδραση αυτών των 3 ρυθμιστικών παραγόντων Τελικό αποτέλεσμα είναι η δομική υπερτροφία και η υπερλειτουργία αντλιών-διαύλων στους υπολειπόμενους λειτουργούντες νεφρώνες και η επίτευξη σχετικά καλών επιπέδων K + στον ορό εωσότου ο GFR μειωθεί πολύ σημαντικά Σύνοψη (Ι) Η ομοιοστασία του Κ + διαφοροποιείται στη ΧΝΝ τόσο ως προς το νεφρικό όσο και ως προς το εξωνεφρικό σκέλος της αλλά η επίπτωση της υπερκαλιαιμίας δεν είναι μεγάλη ακόμα και στο τελικό στάδιο της νόσου Η νεφρική έκκριση Κ + αυξάνεται σημαντικά στους υπολειπόμενους νεφρώνες. Σ’ αυτό συμβάλλουν τα αυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης, η αυξημένη ροή Na + και H 2 O στο άπω σωληνάριο και κυρίως τα παροδικά επεισόδια υπερκαλιαιμίας Τόσο η Νa + -Κ + -ΑΤΡάση όσο και οι δίαυλοι K + και Na + αυξάνουν τη δραστηριότητά τους υπό την επίδραση αυτών των 3 ρυθμιστικών παραγόντων Τελικό αποτέλεσμα είναι η δομική υπερτροφία και η υπερλειτουργία αντλιών-διαύλων στους υπολειπόμενους λειτουργούντες νεφρώνες και η επίτευξη σχετικά καλών επιπέδων K + στον ορό εωσότου ο GFR μειωθεί πολύ σημαντικά

Σύνοψη (ΙΙ) Εξωνεφρικά, αν και η εντερική έκκριση Κ + αυξάνεται σημαντικά υπό την επίδραση της αλδοστερόνης, φαίνεται πως υπάρχει πρόβλημα όσον αφορά τη δραστηριότητα της Νa + -Κ + -ΑΤΡάσης στους σκελετικούς μυς, το οποίο όμως αντιρροπείται ικανοποιητικά από την αυξημένη ευαισθησία της ίδιας αντλίας στη δράση της ινσουλίνης Η νέα ισορροπία στην ομοιόσταση του Κ + που επιτυγχάνεται στη ΧΝΝ είναι ιδιαίτερα εύθραυστη. Παράγοντες όπως ο υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός, που μπορεί να εγκατασταθεί από παθολογικά αίτια ή πιο συχνά από φάρμακα που διαταράσσουν τον άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, η απότομη μείωση του GFR, η αυξημένη λήψη Κ +, η αυξημένη ενδογενής παραγωγή του κ.ά μπορεί να οδηγήσουν άμεσα σε υπερκαλιαιμία Σύνοψη (ΙΙ) Εξωνεφρικά, αν και η εντερική έκκριση Κ + αυξάνεται σημαντικά υπό την επίδραση της αλδοστερόνης, φαίνεται πως υπάρχει πρόβλημα όσον αφορά τη δραστηριότητα της Νa + -Κ + -ΑΤΡάσης στους σκελετικούς μυς, το οποίο όμως αντιρροπείται ικανοποιητικά από την αυξημένη ευαισθησία της ίδιας αντλίας στη δράση της ινσουλίνης Η νέα ισορροπία στην ομοιόσταση του Κ + που επιτυγχάνεται στη ΧΝΝ είναι ιδιαίτερα εύθραυστη. Παράγοντες όπως ο υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός, που μπορεί να εγκατασταθεί από παθολογικά αίτια ή πιο συχνά από φάρμακα που διαταράσσουν τον άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, η απότομη μείωση του GFR, η αυξημένη λήψη Κ +, η αυξημένη ενδογενής παραγωγή του κ.ά μπορεί να οδηγήσουν άμεσα σε υπερκαλιαιμία