Πονοσ Γιαννης Καλουδης

Στοχοι μαθηματοσ Μέχρι το τέλος αυτής της διάλεξης και κατάλληλης ανεξάρτητης μελέτης, θα πρέπει να είστε σε θέση να: Περιγράψτε εν συντομία τους μηχανισμούς αντίληψης του πόνου Το όνομα, τους τύπους των προσαγωγών ινών οι οποίες μεταδίδουν πληροφορίες σχετικά με τον πόνο και τη θερμοκρασία Περιγράψτε σε συντομία τη θεωρία πύλη ελέγχου του πόνου Να κατανοήσετε διαφορά μεταξύ κατώφλι ερεθισμού και αντοχής

Πονοσ Πόνος είναι “μια δυσάρεστη αισθητική και συναισθηματική εμπειρία, που αρχικά συνδέουμε με βλάβη ιστού ή που περιγράφεται σαν τέτοια” IASP – International association for the Study of Pain

Πονοσ Είναι δύσκολο να μετρηθεί αντικειμενικά Προέρχεται απο τον ερεθισμό νευρικών κυττάρων στον εγκέφαλο Προειδοποιεί για ζημιογόνες δυνάμεις στο σώμα και γύρω απο αυτό Σχετίζεται με τα συναισθήματα περισσότερο απο αλλες αισθήσεις όπως το άγχος η ο φόβος

Παρολ’αυτα Δεν συνδέεται απαραίτητα με βλάβη των ιστών

ΦυΣιολογια του πονου Θυμήσου τη τελευταία φορά που πόνεσες. Τι συνέβη τα πρώτα δευτερόλεπτα... Πως ένιωσες μια ώρα μετά; Την επόμενη μέρα; Στα επόμενα slides θα περιγράψουμε τη βασική φυσιολογία του πόνου που θα χρειαστείτε ως φυσικοθεραπευτές UH NMS1 2011-12

Αντιληψη του πονου Ενεργοποίηση των αλγουποδοχέων Τρια στάδια: Ενεργοποίηση των αλγουποδοχέων Μετάδοση του ερεθίσματος μεσω νευρικών ινών στον οπίσθιο κέρας του νωτιαιου μυελου όπου μετατρέπεται (πύλη του πονου) Συνέχιση του ερεθίσματος σε υψηλότερα εγκεφαλικά κέντρα

NMS1 2009-10 Adapted from H. Barefoot Imagine the dorsal horn is a butterfly shape. The body of the butterfly makes up the gray commissure. The gray commissure connects the halves and encloses the central canal that houses the cerebral spinal fluid. The upper part of the butterfly wing makes up the dorsal or posterior horn. The lower half makes up the ventral or anterior horn.

Υποδοχεις πονου Για το πόνο έχουμε συγκεκριμένους υποδοχείς Που εκλεκτικά διακρίνονται σε : Μηχανικοί υποδοχείς: ανταποκρίνονται στην ισχυρή πίεση Θερμικοί: ανταποκρίνονται στις εξαιρετικά υψηλές ή χαμηλές θερμοκρασίες Χημικοί: ανταποκρίνονται στην ισταμίνη και σε άλλες χημικές ουσίες ( προσταγλαδίνες, ουσία P, κορτιζόλη) Οι συγκεντρώσεις αυτών των ουσιών στους ιστούς φαίνεται να σχετίζονται άμεσα με τον βαθμό ιστικής βλάβης και, κατά συνέπεια, με το αντιλαμβανόμενο επίπεδο πόνου. Επιπλέον, οι προσταγλανδίνες και η ουσία Ρ αυξάνουν την ευαισθησία των υποδοχέων πόνου αλλά δεν τους διεγείρουν άμεσα.

Ποτε διεγερονται οι υποδοχειΣ πονου? Όταν το ερέθισμα μπορεί (ενδεχομένως) να είναι βλαπτικό για τον οργανισμό!

Μεταφορά σήματοσ Όταν ευαισθητοποιείται ο υποδοχέας πόνου Όταν ευαισθητοποιείται ο υποδοχέας πόνου Το νεύρο διεγείρεται Αν ενεργοποιηθούν πολλοί υποδοχείς, το νεύρο διεγείρεται πολύ Και… ξεκινά ένα ηλεκτρικό ρεύμα που ταξιδεύει πάνω στο νεύρο ΙST/UH NΜΣ 2

Μεταφορά σήματοσ Εκεί που τελειώνει το νεύρο στο ν. μυελό Εκεί που τελειώνει το νεύρο στο ν. μυελό Απελευθερώνει ουσίες που ξεκλειδώνουν ένα υποδοχέα σε ένα άλλο νεύρο Το κύμα ταξιδεύει στον εγκέφαλο ΙST/UH NΜΣ 2

Ποιοι ειναι υποδοχεισ πονου Αδ C Βρισκονται παντου:μύες, δερμα, οστα (στα τοιχωματα και στις απολήξεις των νεύρων)

Υποδοχεισ πονου Οι υποδοχείς του πονου από ανατομικής πλευράς αποτελούν τις ελεύθερες νευρικές απολήξεις των προσαγωγών αισθητικών ινών τύπου Αδ και C Βρίσκονται στα γάγγλια των οπισθίων ριζών των νωτιαίων νεύρων (σώμα των κυττάρων) Φέρονται με τα περιφερικά άκρα προς το δέρμα, τους μύες, τις περιτονίες, τα οστά, τις αρθρώσεις και τα σπλάχνα

Ινεσ πονου- Πρωτοβαθμιεσ προσαγωγεσ ινεσ Τύπος C, είναι αμύελες Αργός , βραδύς χρόνιος πόνος ταχύτητες της τάξης 0,5-2 m/sec. Μέτριος πόνος και αίσθηση θερμοκρασίας Τύπου Αδ ίνες είναι ελαφρώς εμμύελες, ταχύς πόνος μηχανικά και θερμικά ερεθίσματα ταχύτητες 6-30 m/sec – οξύς, διαξιφιστικός πόνος

Άξονες από το δέρμα A A A C Διάμετρος (m) 13-20 6-12 1-5 0.2-1.5 Ταχύτητα(m/sec) 80-120 35-75 5-30 0.5-2 Αισθητικοί υποδοχείς Ιδιοδεκτικοί υποδοχείς των μυοσκ.μυών Μηχανουποδοχείς δέρματος Πόνος θερμοκρασία Θερμοκρασία, πόνος, φαγούρα

Ένα γρήγορο, διαξιφιστικό , πρωτεύων πόνο- ενεργ. A ινών Οπότε ενεργοποίηση των υποδοχέων του δέρματος παράγει 2 ξεχωριστές αισθήσεις που ερμηνεύονται ως πόνος Ένα γρήγορο, διαξιφιστικό , πρωτεύων πόνο- ενεργ. A ινών Ένα βραδύ, διαρκείας δευτερεύων πόνο – ενεργ. C ινών UH NMS1 2011-12

A και C ίνες έρχονται στο Κ. Ν

Πρωτοβαθμια προσαγωγα ερεθισματα και σπονδυλικοι μηχανισμοι Οπότε ενεργοποίηση των υποδοχέων του δέρματος παράγει 2 ξεχωριστές αισθήσεις που ερμηνεύονται ως πόνος Ένα γρήγορο, διαξιφιστικό , πρωτεύων πόνο- ενεργ. A ινών Ένα αργό, διαρκείας δευτερεύων πόνο – ενεργ. C ινών

Aδ Aδ UH NMS1 2011-12 C C

Μηχανισμοι πονου- ειδη Πόνο από τους ιστούς (Nociceptive) Μηχανικός Φλεγμονώδης Ισχαιμικός Ερεθισμός στις τελικες αποληξεις Περιφερικός νευρογενής πονος Χωρίς να πάθει βλάβη το νεύρο ή η ρίζα? Κατα πολλους ΠΝΣ Κεντρικος νευρογενης πόνος Από βλάβη νεύρου(περιφερική νευροπάθεια) Από βλάβη Ρίζας Εν τελει βλαβη στο ΚΝΣ Νευροπαθητικός πονος

Συναισθηματικός/ Νοητικός πόνος Χωρίς βλάβη στους ιστούς

1. Πόνος από τους ιστούς Spinal cord DRG (cell body) UH NMS1 2011-12 Adapted from Scholz and Clifford (2002) (Nature Neuroscience Supplement. Vol. 5)

Πονος απο τους ιςτους Ascending tracts>thalamus>somatosensory cortex

Πόνος από τους ιστούς - φλεγμονώδης UH NMS1 2011-12 Adapted from Scholz and Clifford (2002) (Nature Neuroscience Supplement. Vol. 5)

΄Φλεγμονωδησ απο τουσ ιστουσ Κλειδιά από την υποκειμενική αξιολόγηση Οξύς τραυματισμός, θερμοκρ., οίδημα Χειροτερεύει με τη κίνηση Βάρος Ανταποκρίνεται στα αντιφλεγμονώδη Χειροτερεύει τη νύχτα Πρωινός πόνος παραπέμπει σε φλεγμονώση αρθρίτιδα Μη ομοιόμορφος/βαρύς/ μη ανεκτός/ ενδεικτικός σοβαρής παθολογίας UH NMS1 2011-12

Πόνος - Φλεγμονή Περιφερική ευαισθητοποίηση Ελάττωση ουδού Με μικρότερα ερεθίσματα ενεργοποιούνται οι οδοί Ερεθίσματα που δεν ήταν επώδυνα πριν, τώρα είναι ΙST/UH NΜΣ 2

Ισχαιμικοσ απο τουσ ιστουσ Κλειδιά Πόνος από παρατεταμένη θέση Βελτιώνεται με την αλλαγή θέσης Σκέψου πως νιώθεις μετά από 3 ώρες μπροστά σε ένα υπολογιστή;Πώς ένιωσες όταν πήγες να κινηθείς; UH NMS1 2011-12

Μηχανικος απο τους ιστους Κλειδιά: Πόνος στη κίνηση On/off πόνος Σταματά με ξεκούραση αμέσως Ήπιος σε μέτριο συνήθως βαθμο Όχι στη βάδιση αλλά μπορεί στο σήκωμα Petty (2011) Chp 2

2. Περιφερικοσ νευρογενησ Προέρχεται από δυσλειτουργία του νεύρου (ΒΛΑΒΗ ?) το ποίο συμβαίνει σε νευροπάθεια Κλειδιά: Καυστικός, οξύς, “shooting pain” Βάρος UH NMS1 2011-12

Περιφερικοσ νευρογενησ Μπορεί το τεστ τάσης του νεύρου να είναι θετικό Αλλά όχι αλλαγή στη στη νευρολογική εξέταση (αντανακλαστικά, δερμοτόμια, μυοτόμια)

Κεντρικοσ Νευροπαθητικοσ Πονοσ Ριζοπάθεια Περιφερική νευροπάθεια Συμπτώματα κατά μήκος μίας ρίζας Αλλαγές σε μυοτόμια/ δερμοτόμια/ αντανακλαστικά Παραισθησία ή μούδιασμα Βελόνες, καρφίτσες σε χέρια και πόδια μαζί είναι Ν. μυελός Πιθανές κόκκινες σημαίες Κάψιμο, οξύς διαξιφιστικός, Κατανομή περιφ. νεύρου Προσβολή μυών και δέρματος που νευρώνονται από το νεύρο +/- αντανακλαστικά Εντοπισμένα

Νευροπαθητικος Πονος: Δερματική κατανομή (Περιφερικό νεύρο) Δερμοτόμιακή κατανομή (Ρίζα)

Ταξινομηση του πονου Σωματικός Πόνος Σπλαχνικός Πόνος Προέρχεται από ενεργοποίηση των υποδοχέων του δέρματος, μυς, αρθρώσεις Μεταφέρεται με πρωτεύοντες προσαγωγές ίνες Τοπικός ή αναφερόμενος Επιφανειακός Βαθύς Προέρχεται από υποδοχείς στα όργανα του θώρακα ή στην κοιλιακή χώρα Μεταφέρεται με πρωτεύοντες προσαγωγές ίνες Τοπικός ή αναφερόμενος Βαρύς, κάψιμό, «ροκάνισμα» Δεν επηρεάζεται από τη κίνηση Δεν υποχωρεί UH NMS1 2011-12

Αναφερομενοσ Πονοσ- Ορισμοι Πόνος που αναφέρεται σε ένα σημείο μακριά από το τραυματισμένο ιστό Μπορεί να είναι: Σωματικός αναφερόμενος Σπλαχνικός αναφερόμενος Μπορεί να είναι Περιφερικός νευρογενής Νευροπαθητικός UH NMS1 2011-12

UH NMS1 2011-12

Οξυσ v Χρονιοσ Οξύς, λίγες μέρες, εβδομάδες Χρόνιος 3 μήνες Οξύς, λίγες μέρες, εβδομάδες Χρόνιος 3 μήνες Φαύλος Κύκλος του πόνου UH NMS1 2011-12

Πωσ μπορουμε να μειωσουμε το πονο? UH NMS1 2011-12

Διέγερση των υποδοχέων του πόνου δεν οδηγεί απαραίτητα σε πόνο!

Θεωρια του πονου Ο πόνος μπορεί να ανασταλλει ή να κατασταλεί με ερεθίσματα πίεσης Ποιοι είναι οι υποδοχείς πίεσης ? Αβ ίνες Ο ερεθισμός τους καταστέλλει τις Αδ και C

Θεωρια της Πυλης του πονου Οι Αβ διεγείρουν ενδιάμεσους νευρώνες→ αναστολή των Τ νευρώνων Εμποδίζεται η αγωγή του επώδυνου ερεθίσματος στον εγκέφαλο Η πύλη κλείνει! Τα TENS κάνουν το ίδιο πράγμα

UH NMS1 2011-12

Πως αξιολογουμε το πονο? Κλίμακες Υποκειμενικός τρόπος αλλά γρήγορος και εύκολος Διαφορετικοί τύποι (VAS) 0-10 Πρόσωπα Καθόλου πόνος Αφόρητος πόνος Ένταση πόνου UH NMS1 2011-12

Κατωφλι ερεθιςμου Ή θα νιώσουμε πόνο ή όχι All or none! Από τι εξαρτάται αυτό? UH NMS1 2011-12

Κατωφλι ερεθιςμου Έχουμε όλοι το ίδιο κατώφλι ερεθισμού π.χ. ζέστη αντέχεται 44-46ºC (βλάβη ιστού) ΑΛΛΑ όχι την ίδια αντοχή ++ ποικίλει από άτομο σε άτομο Επηρεάζεται από αισθήματα, στάσεις, εμπειρίες

Κατωφλι ερεθιςμου ‘Άρα κάποια άτομα νιώθουν πιο εύκολα πόνο γιατί οι ίνες του ενεργοποιούνται πιο εύκολα Έχουν χαμηλότερο κατώφλι ερεθισμού Μικρότερα ερεθίσματα μπορούν να προκαλέσουν πόνο, λιγότεροι υποδοχείς μπορούν να ξεκινήσουν την αγωγή ερεθίσματος

Βιβλιογραφια Βασιλάκος, Δ.(2008). Ο Πόνος και η Αντιμετώπιση του, Αθήνα : Εφύρα Di Matteo, R. M. Martin, R. L. (2006). Εισαγωγή στην ψυχολογία της υγείας, Αθήνα : Ελληνικά Γράμματα Guyton & Hall. (2004). Εγχειρίδιο ιατρικής φυσιολογίας, Αθήνα : Παρισιάνος Butler David, Explain Pain