ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΑΘΗΝΑΣ ΤΜΗΜΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ ΑΚΡΩΜΙΟΚΛΕΙΔΙΚΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ Οι φοιτητές Δέτσης Γεώργιος Παπαβασιλείου Απόστολος Εισηγητής Καθηγητής Μπουρνουσούζης Α.

Ακρωμιοκλειδική Άρθρωση Η ακρωμιοκλειδική άρθρωση αποτελείται απ’ την ένωση δύο αρθρικών επιφανειών, του ακρωμιακού άκρου της κλείδας και του κλειδικού άκρου της ακρωμιακής απόφυσης της ωμοπλάτης. Η ακρωμιοκλειδική άρθρωση αποτελεί μία εκ των τεσσάρων αρθρώσεων της ωμικής ζώνης. Λειτουργεί σε συνεργασία με τις υπόλοιπες τρεις αρθρώσεις, ώστε να εκτελούνται όλες οι κινήσεις του άνω άκρου φυσιολογικά (αρμονικά).

Ακρωμιοκλειδική Άρθρωση Α. διατομή της ακρωμιοκλειδικής διάρθρωσης, Β. ακρωμιοκλειδική διάρθρωση. 1) ακρωμιοκλειδικός σύνδεσμος, 2) τραπεζοειδής σύνδεσμος, 3) κωνοειδής σύνδεσμος, 4) άνω εγκάρσιος σύνδεσμος της ωμοπλάτης, 5) ακρωμιοκορακοειδής σύνδεσμος. (Τροποποιημένο από Platzer et al, 1985).

Ορισμός Εξαρθρήματος Εξάρθρημα, λέγεται η τέλεια και μόνιμη παρεκτόπιση των αρθρικών επιφανειών μιας άρθρωσης. Όταν η παρεκτόπιση είναι μερική και μόνιμη χρησιμοποιείται ο όρος υπεξάρθρημα. Η άρθρωση του ανθρώπινου σώματος που προσβάλλεται πιο συχνά από εξάρθρημα, είναι η άρθρωση του ώμου. Η θέση παρεκτόπισης της αρθρικής επιφάνειας που βρίσκεται περιφερικά της άρθρωσης, καθορίζει το εξάρθρημα σε πρόσθιο ή οπίσθιο.

Μηχανισμός πρόκλησης ακρωμ/κού εξαρθρήματος Ο άμεσος τραυματισμός στην ακρωμιοκλειδική περιοχή είναι ο πιο συχνός μηχανισμός πρόκλησης εξαρθρήματος της άρθρωσης. Συμβαίνει με άμεσο χτύπημα στην περιοχή του ακρωμίου, όταν το βραχιόνιο είναι σε θέση προσαγωγής, πιέζοντας το ακρώμιο προς τα κάτω και προς τα μέσα. Ο έμμεσος μηχανισμός συνήθως περιλαμβάνει πτώση σε απλωμένο άνω άκρο ή αγκώνα. Η δύναμη η οποία εφαρμόζεται κατά την πτώση έχει φορά προς τα πάνω.

Μηχανισμός πρόκλησης ακρωμ/κού εξαρθρήματος Α) άμεσος τραυματισμός Β) έμμεσος τραυματισμός

Ταξινόμηση εξαρθρημάτων ακρωμ/κής άρθρωσης Ταξινόμηση κατά Rockwood Τύπος I Οι σύνδεσμοι της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης είναι σε διάταση, αλλά ανέπαφοι (ακέραιοι), όπως και ο κορακοκλειδικός σύνδεσμος, και η κλείδα παραμένει σταθερή. Τύπος II Οι ακρωμιοκλειδικοί σύνδεσμοι έχουν υποστεί ρήξη. Ο κορακοκλειδικός σύνδεσμος είναι σε διάταση αλλά ανέπαφος, και το ακρωμιακό άκρο της κλείδας είναι ασταθές οριζόντια. Τύπος III Oι ακρωμιοκλειδικοί σύνδεσμοι και ο κορακοκλειδικός σύνδεσμος είναι σε ρήξη, 25% - 100% παρεκτόπιση της άρθρωσης και το ακρωμιακό άκρο της κλείδας είναι ασταθές τόσο οριζόντια όσο και κάθετα.

Ταξινόμηση εξαρθρημάτων ακρωμ/κής άρθρωσης Τύπος IV Οι ακρωμιοκλειδικοί σύνδεσμοι και ο κορακοκλειδικός σύνδεσμος είναι σε ρήξη, συνυπάρχει ρήξη της δελτοτραπεζοειδούς περιτονίας και σταθερή οπίσθια παρεκτόπιση του ακρωμιακού άκρου της κλείδας μέσα στο τραπεζοειδή μυ.   Τύπος V Οι ακρωμιοκλειδικοί σύνδεσμοι και ο κορακοκλειδικός σύνδεσμος είναι σε ρήξη, υπάρχει υπερβολική (100% - 300%) παρεκτόπιση της άρθρωσης. Ρήξη της δελτοτραπεζοειδούς περιτονίας και το ακρωμιακό άκρο της κλείδας ασταθές κάθετα και οριζόντια. Τύπος VI Οι ακρωμιοκλειδικοί σύνδεσμοι και ο κορακοκλειδικός σύνδεσμος είναι σε ρήξη, (ο κορακοκλειδικός σύνδεσμος μπορεί να παραμείνει ανέπαφος στον υπακρωμιακό τύπο). Υπάρχει προς τα κάτω παρεκτόπιση της άρθρωσης με το ακρωμιακό άκρο της κλείδας σε υπακρωμιακή ή υποκορακοειδή θέση.

Ταξινόμηση εξαρθρημάτων ακρωμ/κής άρθρωσης

Αντικειμενικά ευρήματα κατά τη φυσική εξέταση Τύπος I Ευαισθησία στην περιοχή του ακρωμίου κατά την ψηλάφιση Οίδημα στην άρθρωση Πόνος στο εύρος της κίνησης Δεν υπάρχει εμφανής παραμόρφωση του ακρωμιακού άκρου της κλείδας Τύπος II Μπορεί να υπάρχει μια μικρή προεξοχή του ακρωμιακού άκρου της κλείδας Αυξημένη κινητικότητα κατά τον προσθιοπίσθιο άξονα εν συγκρίσει με την υγιή πλευρά Τύπος III Εμφανή προεξοχή του ακρωμιακού άκρου της κλείδας Προς τα κάτω παρεκτόπιση του ώμου και του βραχίονα Το ακρωμιακό άκρο της κλείδας παρουσιάζει τόσο οριζόντια όσο και κάθετη αστάθεια

Αντικειμενικά ευρήματα κατά τη φυσική εξέταση Τύπος IV H δελτοτραπεζοειδής περιτονία έχει υποστεί ρήξη Προεξοχή στην πρόσθια επιφάνεια του ακρωμίου Τύπος V Η κλείδα προεξέχει, ο ώμος πέφτει προς τα κάτω Το οίδημα είναι πιο εμφανές και διάχυτο από του τύπου III Στην οριζόντια και κάθετη αστάθεια το ακρώμιο μπορεί να μετακινηθεί ελαφρώς προς τα κάτω σε σχέση με την κλείδα, κατά την εκτέλεση οριζόντιας προσαγωγής του βραχίονα Τύπος VI Προς τα κάτω παρεκτόπιση του ακρωμιακού άκρου της κλείδας Προεξοχή του ακρωμίου

Ακτινολογικός έλεγχος Για την αξιολόγηση του τραυματισμού στην ακρωμιοκλειδική άρθρωση, η λήψη προσθιοπίσθιας ακτινογραφίας, με βάρη (4,5 – 6,8 kg) ή χωρίς βάρη, είναι ιδιαίτερα χρήσιμη. Επιπλέον οι προσθιοπίσθιες λήψεις, με κεφαλική κλίση του ραδιογράφου 15°, επιτρέπουν στον εξεταστή να έχει ευκρινέστερη εικόνα της άρθρωσης και να εντοπίσει υποχόνδρια ή ενδοαρθρικά κατάγματα.

Συντηρητική θεραπεία Τύπου Ι ακρωμιοκλειδικό εξάρθρημα Φάση πρώτη (1η μέρα – 6η μέρα) εφαρμογή πάγου στην περιοχή του ώμου για 24-48ώρες τοποθέτηση νάρθηκα (ανάρτηση) μέχρι και την 7η μέρα εκτέλεση ενεργητικών ασκήσεων εύρους κίνησης για τα δάχτυλα, τον καρπό και τον αγκώνα κάθε 4 ώρες. έναρξη εκκρεμοειδών ασκήσεων Φάση δεύτερη (7η μέρα – 10η μέρα) αφαιρείται ο νάρθηκας στη φάση αυτή δεν επιτρέπεται η άρση βαρέων αντικειμένων, καθώς επίσης και τα αθλήματα επαφής

Συντηρητική θεραπεία Τύπου ΙΙ ακρωμιοκλειδικό εξάρθρημα Φάση πρώτη (1η μέρα – 6η μέρα) πάγος στην περιοχή του ώμου για 24-48 ώρες τοποθετείται νάρθηκας (ανάρτηση), για 1-2 εβδομάδες Φάση δεύτερη (από 7η μέρα) έναρξη ήπιων ασκήσεων του ώμου (αρχικά παθητικά, υποβοηθούμενα και εν συνεχεία ενεργητικά) έναρξη ήπιων καθημερινών δραστηριοτήτων απομάκρυνση του νάρθηκα (7η μέρα – 10η μέρα) δεν επιτρέπεται η άρση βαρέων αντικειμένων, δραστηριότητες που περιλαμβάνουν έλξη ή συμπίεση της άρθρωσης, καθώς επίσης και τα αθλήματα επαφής, για τουλάχιστον 6 εβδομάδες

Συντηρητική θεραπεία Τύπου ΙΙΙ ακρωμιοκλειδικό εξάρθρημα Φάση πρώτη (1η μέρα – 7η μέρα) - εφαρμογή πάγου για 24ώρες - χορήγηση ήπιων αναλγητικών για αρκετές μέρες - τοποθέτηση νάρθηκα - έναρξη - εκτέλεση καθημερινών δραστηριοτήτων κατά την 3η – 4η μέρα. Φάση δεύτερη (από 7η μέρα) - εκτελούνται ήπιες παθητικές κίνησης εύρους κίνησης - ο ασθενής αποκτά πλήρες εύρος κίνησης στην άρθρωση του ώμου κατά την 2η – 3η εβδομάδα

Εφαρμογή Taping Σύμφωνα με έρευνες που έχουν πραγματοποιηθεί στο παρελθόν, έχει διαπιστωθεί ότι η εφαρμογή του θεραπευτικού taping στην ακρωμιοκλειδική άρθρωση, σε περιπτώσεις αστάθειας (λόγω εξαρθρήματος), έχει ως αποτέλεσμα: την σημαντική μείωση του πόνου, από την πρώτη κιόλας μέρα εφαρμογής του. την μειωμένη χορήγηση αναλγητικών. ταχύτερη απομάκρυνση του νάρθηκα (ανάρτηση), η οποία βοηθά στο να ελαχιστοποιηθούν οι κίνδυνοι από την ακινητοποίηση του ώμου, του αγκώνα και του καρπού (μυϊκή αδυναμία, μυϊκή ατροφία). ταχύτερη αποκατάσταση του εύρους κίνησης, της δύναμης και της λειτουργικότητας του μέλους.

Χειρουργική θεραπεία Οι χειρουργικές τεχνικές βασίζονται σε τέσσερις κύριες κατηγορίες. την ανάταξη και την σταθεροποίηση της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης (τροποποιημένη τεχνική Phemister). ανάταξη ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης, με επιδιόρθωση του κορακοκλειδικού συνδέσμου και κορακοκλειδική σταθεροποίηση (τροποποιημένη τεχνική Bosworth) συνδυασμός των 2 προηγούμενων τεχνικών, εκτομή του ακρωμιακού άκρου της κλείδας (τεχνική Stewart, τεχνική Weaver and Dunn)

Χειρουργική τεχνική Weaver – Dunn Χειρουργική θεραπεία Τεχνική Bosworth Χειρουργική τεχνική Weaver – Dunn

Μετεγχειρητική αποκατάσταση Τύπου (ΙII), IV, V, VI ακρωμιοκλειδικό εξάρθρημα Φάση 1η (0 – 2η εβδομάδα) Οι στόχοι του σταδίου αυτού είναι: μείωση του πόνου και της φλεγμονής αναχαίτιση μυϊκής ατροφίας επανάκτηση πλήρους ανώδυνου εύρους κίνησης Για την επίτευξη των στόχων αυτών εφαρμόζουμε: κρυοθεραπεία (πάγος), φαρμακευτική αγωγή (αντιφλεγμονώδη φάρμακα) και φυσικά μέσα (υπέρηχοι, laser, T.E.N.S) αυτοβοηθούμενες ασκήσεις εύρους κίνησης με τη χρησιμοποίηση ράβδου. ασκήσεις ενδυνάμωσης οι οποίες περιλαμβάνουν: ισομετρικές ασκήσεις έσω-έξω στροφής, απαγωγής, έκτασης, δικεφάλου και τρικεφάλου μυός έναρξη ασκήσεων έσω-έξω στροφής, με τη χρήση ελαστικού υλικού (λάστιχο) ή τροχαλίας από 0° απαγωγής του ώμου, όταν ο πόνος έχει υποχωρήσει

Μετεγχειρητική αποκατάσταση Ισομετρικές ασκήσεις κάμψης, απαγωγής και στροφής του ώμου

Μετεγχειρητική αποκατάσταση Ασκήσεις έσω – έξω στροφής του ώμου με χρήση λάστιχου και τροχαλίας

Μετεγχειρητική αποκατάσταση Φάση 2η (2η – 8η εβδομάδα) Οι στόχοι της δεύτερης φάσης είναι: η επανάκτηση και η αύξηση της μυϊκής δύναμης ομαλοποίηση της αρθρωκινηματικής της περιοχής του ώμου βελτίωση του νευρομυϊκού ελέγχου της περιοχής του ώμου 2η εβδομάδα – 6η εβδομάδα ασκήσεις εύρους κίνησης: ο ασθενής εξακολουθεί να εκτελεί αυτοβοηθούμενες ασκήσεις με τη χρησιμοποίηση ράβδου ασκήσεις ενδυνάμωσης: έναρξη ισοτονικών ασκήσεων με ήπια αντίσταση (απαγωγής, έκτασης, έσω-εξω στροφής ώμου, καθώς και για τον δικέφαλο και τρικέφαλο μυ και για τους μύες της ωμοπλάτης)

Μετεγχειρητική αποκατάσταση έναρξη ασκήσεων νευρομυϊκού ελέγχου (P.N.F) φυσικά μέσα (T.E.N.S, υπέρηχοι, laser, εφαρμογή πάγου όποτε αυτό κρίνεται απαραίτητο)  6η εβδομάδα – 8η εβδομάδα ο ασθενής εξακολουθεί να εκτελεί το πρόγραμμα των προηγούμενων εβδομάδων έναρξη ασκήσεων με ήπια αντίσταση για την κάμψη του ώμου έναρξη ασκήσεων αντοχής για το άνω άκρο κατά την εκτέλεση των ισοτονικών ασκήσεων, εφαρμόζουμε προοδευτικά αυξανόμενη αντίσταση

Μετεγχειρητική αποκατάσταση Φάση 3η (8η – 16η εβδομάδα) Οι στόχοι της φάσης αυτής είναι αύξηση της μυϊκής ισχύος και αντοχής βελτίωση του νευρομυϊκού ελέγχου και της δυναμικής σταθερότητας στην ακρωμιοκλειδική άρθρωση προετοιμασία του ασθενή για τέλεση δραστηριοτήτων που απαιτούν ανύψωση του βραχίονα πάνω από 90° (overhead activities ) Το στάδιο αυτό περιλαμβάνει: ασκήσεις με αντίσταση (απαγωγή, έσω-έξω στροφή, κάμψη ώμου, καθώς επίσης και για τον δικέφαλο και τρικέφαλο μυ) ασκήσεις «κωπηλατικής» για ενδυνάμωση κυρίως του πλατύ ραχιαίου

Μετεγχειρητική αποκατάσταση ασκήσεις ρυθμικής σταθεροποίησης, που περιλαμβάνουν κάμψη-έκταση, έσω-έξω στροφή, απαγωγή και προσαγωγή του ώμου, καθώς επίσης και προσαγωγή-απαγωγή, ανάσπαση και κατάσπαση ωμοπλατών διαγώνια πατέντα (P.N.F) πρόγραμμα πλειομετρικών ασκήσεων άνω άκρου έναρξη προς το τέλος της φάσης αυτής, ήπιων διατάσεων της περιοχής του ώμου, για βελτίωση της κινητικότητας της περιοχής του ώμου

Μετεγχειρητική αποκατάσταση Ήπιες διατάσεις για αύξηση έξω και έσω στροφής του ώμου Ήπιες διατάσεις για αύξηση υπερέκτασης και απαγωγής του ώμου

Μετεγχειρητική αποκατάσταση Φάση 4η (από 16η εβδομάδα) Οι στόχοι της φάσης αυτής είναι: προοδευτική αύξηση των δραστηριοτήτων του ασθενούς, ούτως ώστε να προετοιμαστεί για την ομαλή και πλήρη λειτουργική επαναφορά του. Στο στάδιο αυτό : ο ασθενής συνεχίζει όλες τις δραστηριότητες των προηγούμενων εβδομάδων εκτελεί ασκήσεις μέγιστης αντίστασης, καθώς επίσης και ασκήσεις διάτασης της περιοχής του ώμου

ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΠΟΛΥ