Παθησεις της περιοχής της λεκάνης και του ισχίου Γιαννης Καλούδης

Μαθησιακοί Στόχοι Περιγραφή κοινών και μη, παθολογιών της περιοχης της λεκάνης και του ισχίου Κατανόηση της παθοανατομιάς και παθομηχανικής τους Συζήτηση γύρω απο τη φυσικοθεραπευτική τους αντιμετώπιση

Οστεοαρθρίτιδα ισχίου Μια μηχανικής αιτιολογίας πάθηση όπου οι μια μη φυσιολογική άρθρωση έχει βιολογικές επιπτώσεις και βιοχημικές προσαρμογές. ‘μη- φλεγμονώδης εκφυλιστική αρθροπάθεια’ Το βασικό στοιχείο δεν είναι η φλεγμονή Είναι διαφορετική από τη, λιγότερο συχνή, ρευματοειδή αρθρίτιδα, που είναι μια φλεγμονώδης αρθρίτιδα όπου το ανοσοποιητικό σύστημα επιτίθεται στους ιστούς προκαλώντας αρθρικές βλάβες

Κατανομή και Συχνότητα Defined by radiological criteria or by typical symptomatic criteria Reported incidence and prevalence rates vary widely due to differences in definition >60 yrs: 25% females, 16% males symptomatic OA 8% severe >80 yrs: 80% radiological evidence of OA Males = female incidence but females more symptomatic Hip, spine, and knee most common 20% eventually bilateral 1st MTP & CMC joints also frequent sites Shoulder, elbow, wrist, & MCP joints rarely develop idiopathic OA

Αρθρικός χόνδρος Αρθρικός χόνδρος αποτελείται από: Χονδροκύτταρα, κολλαγόνο και πρωτεογλυκάνες Επιτρέπει 90% φόρτιση www.childrenhospital.org UH NMS1 2011-12

Αλλαγές στους αρθρικούς χόνδρους σε ΟΑ Καταστροφή των χονδροκυττάρων ⇛ κατάρρευση του αρθρικού χόνδρου Απελευθέρωση ενζύμων (μεταλλοπρωτεϊνάση, κολλαγενάση)  πάχος του κολλαγόνου  πρωτεογλυκάνων Ο χόνδρος σκληραίνει και είναι ευάλωτος σε μηχανικά φορτία Η επιφάνεια του χόνδρο γίνεται ανώμαλη ⇛ εναπόθεση κρυστάλλων IST/UH NΜΣ1

Υποχόνδριες Οστικές Αλλαγές σε ΟΑ Υποχόνδριες Οστικές Αλλαγές σε ΟΑ  οστικής πυκνότητας Δημιουργία οστεόφυτων Υποχόνδρινο οστό γίνεται πιο σκληρό αλλάζει σχήμα- αλλάζει η κατανομή φορτίων Όσο ο χόνδρος καταστρέφεται εκτίθεται το οστό και φθείρεται ⇛ μικροκατάγματα Αρθρικό υγρό εισέρχεται στα κατάγματα ⇛ υποχόνδριες κύστεις IST/UH NΜΣ1

Άλλες αλλαγές σε OA Πτώσεις Αποτέλεσμα Μείωση ιδιοδεκτικότητας Αλλάζει η σύσταση των συνδέσμων Αδυνατούν οι μυς γύρω από την άρθρωση Αλλαγές στα νεύρα Αποτέλεσμα Μείωση ιδιοδεκτικότητας Πτώσεις UH NMS1 2011-12

X-ray Φυσιολογικό vs. OA αλλαγές www.hipresurfacingsite.com radiographics.rsna.org UH NMS1 2010-11

Ακτινολογικές Αλλαγές στη ΟΑ Ελαττωμένη μεσάρθριο διάστημα Δημιουργία οστεοφύτων Υποχόνδρια σκλήρυνση Υποχόνδριες κύστες IST/UH NΜΣ1

Κατηγορίες Οστεοαρθρίτιδας Ιδιοπαθής OA Φυσιολογική φθορά λόγω ηλικίας Προσβάλλει δάκτυλα, γόνατα, ΣΣ Δευτεροπαθής OA Προέρχεται από προηγούμενη βλάβη ή ασθένεια Normal Hip Smooth weight bearing surfaces Smooth cartilage Arthritic Hip Rough bone Bone spurs Irregular weight-bearing surfaces Worn cartiliage Narrow joint space

Δευτεροπαθής ΟΑ- προδιαθεσικοί παράγοντες Κάκωση: π. χ ρήξη μηνίσκου, #, εξάρθρημα Παχυσαρκία ΡΑ Επάγγελμα Μεταβολική νόσος π.χ. αιμορροφιλία Ακινητοποίηση Νόσος Paget Νόσος Perthes IST/UH NΜΣ1

Νόσος Perthes Ιδιοπαθής νέκρωση της μηριαίας κεφαλής λόγω διακοπής της αιματικής παροχής Το τμήμα της κοτύλης δεν επηρεάζεται Συνήθως μονόπλευρη Εμφανίζεται σε αγόρια 4-5 φορές συχνότερα από ότι σε κορίτσια. Μέση ηλικία τα 7 χρόνια Άγνωστη αιτιολογία Κάνει το κύκλο της και περνάει (18 μήνες-2 χρόνια) More correctly termed Legg-Calve-Perthes Syndrome, Perthes' Disease is a skeletal system condition in which the head of the femur undergoes a process of degeneration following an episode of infarction (interruption) to its blood supply. It usually affects males between 3 and 10 years of age although cases do occur in less numbers in females. Although clinically the involvement is usually in only one hip, upto 20% of cases can exhibit symptoms in both hips. IST/UH NΜΣ1

Νόσος Perthes Η κεφαλή του μηριαίου ενός παιδιού έχει κάποιες συγκεκριμένες ζώνες (Εικόνα 1) 1. Mετάφυση = σπογγώδες οστό στον αυχένα το μηριαίου 2. Φύση = το κέντρο της ανάπτυξης το μηριαίου αποτελούμενο από οστεοπλάστες 3. Eπίφυση Η εικόνα 2 δείχνει την ελάττωση της αιματικής ροής προς τη μηριαία κεφαλή Εικόνα 1 Εικόνα 2 IST/UH NΜΣ1

Παράγοντες Προδιάθεσης OA Ηλικία Άνδρες >50 Γυναίκες >40 Γενετικοί Γυναίκες σε σχέση με άντρες Καυκάσιοι Συγγενείς νόσοι Ελαττώματα κατά την ανάπτυξη Lifestyle Άθλημα Τραυματισμός Ακινησία Επάγγελμα ΔΜΣ Age Prevalence rates for OA rise steeply >50 for men, >40 for women By gender Hand and knee OA more common in women; hip OA more common in men Obesity Clear association for knee OA in women; weaker association for hip OA Being Caucasian Higher risk than other ethnic groups Occupation/Trauma Prevalence of knee OA greater in occupations with repetitive bending or strenuous activities High Impact Sports Proven link re football and OA knee; prior meniscectomy significant risk factor Genetics Abnormality in gene responsible for collagen production  premature cartilage breakdown contributes to small % of cases Fractures, joint infections, other forms of arthritis Inactivity  weak musculature Congenital or Developmental Defects E.g. genu varus, CDH, hypermobility

Γιατί μας επισκέπτονται οι ασθενείς με ΟΑ Πόνος Δυσκαμψία Προβλήματα λειτουργικότητας πχ ελάττωση κινητικότητας IST/UH NΜΣ1

Συμπτώματα ασθενών με ΟΑ / Πόνος Συμπτώματα ασθενών με ΟΑ / Πόνος Περιοχή Πόνου Πηγές Πόνου Βουβωνικός Πόνος Πόνος στην πρόσθια επιφάνεια του μηρού Αναφερόμενος πόνος στο γόνατο Πόνος στο γλουτό Οσφυαλγία ως αποτέλεσμα ανταλγικής βάδισης Ο χόνδρος δεν έχει νευρικές απολήξεις Πόνος προέρχεται από τις περιαρθρικές δομές πχ θύλακας & σύνδεσμοι Πόνος από τους χημικούς παράγοντες μιας φλεγμονής πχ προσταγλαδίνες Patients often complain of groin pain, which is worse on walking. They often complain of stiffness, first thing in the morning and have symptoms related to stiffness of the hip, such as difficulty in cutting their toenails, difficulty getting in and out of a bath or a car etc. These symptoms can often lead to misery, reducing the quality of life for patients. IST/UH NΜΣ1

Συμπτώματα ασθενών με ΟΑ / Πόνος Συμπτώματα ασθενών με ΟΑ / Πόνος Δυσκαμψία -‘θέλει κάποια ώρα μέχρι να ξεκινήσω’ Σχετίζεται με αρχικά στάδια φλεγμονής Λειτουργική κίνηση: Δυσκολεύονται να βγουν από το αμάξι, περπάτημα, να βγουν απ’ το μπάνιο Πόνος κυρίως στο περπάτημα Close-packed = ext, MR, abd Loose-packed= 30º flex, 30º abd, sl LR IST/UH NΜΣ1

Κλινικά σημεία ασθενών με ΟΑ / Απώλεια Εύρους Κίνησης Κλινικά σημεία ασθενών με ΟΑ / Απώλεια Εύρους Κίνησης Θυλακικό πατέντο : Κάμψη/Προσαγωγή/ Έξω στροφή Απώλεια έκτασης Σύσπαση σε κάμψη Απώλεια απαγωγής Σύσπαση σε προσαγωγή Απώλεια έσω στροφής Σύσπαση σε έξω IST/UH NΜΣ1

Αρχές Αντιμετώπισης ΟΑ Ισχίου Κριτήρια Πόνος Λειτουργικότητα Ποιότητα ζωής IST/UH NΜΣ1

Nice Guidelines 2008 Άσκηση είναι το κέντρο της θεραπείας Άσκηση είναι το κέντρο της θεραπείας Κατάλληλη αναλγησία Ο ασθενής πρέπει να κάνει αρθροπλαστική όταν τα συμπτώματά του επηρεάζουν πολύ τη καθημερινότητα του / λειτουργικότητά του UH NMS1 2011-12

Φυσικοθεραπευτικοί Στόχοι Έγκαιρη διάγνωση και συμβουλές Ελάττωση πόνου Αύξηση τροχιάς κίνησης Αύξηση μυϊκής δύναμης Βελτίωση λειτουργικότητας Προσαρμογές στο οικιακό περιβάλλον Pain reduction Heat: Electrotherapy, hydrotherapy Exercises: Active physiological movements, hydrotherapy Mobilisations: Accessory and physiological Advice++: Pacing, footwear, positions of comfort, lifestyle Unload: Walking aids Increase range of movement (ROM) Exercises: Capsular stretches & muscle stretches Advice: Avoiding sustained positions, lifestyle, exercise, what to avoid and what to encourage, pacing… Increase muscle power Specific Exercises Which muscles in particular? Increase Activities of Daily Living (ADL’s) Advice: Pacing, footwear, avoiding sustained positions, lifestyle, exercise, what to avoid and what to encourage, pacing… IST/UH NΜΣ1

Συντηρητική θεραπεία NSAIDs TENS Ορθωτικά Manual therapy Ασκήσεις ενδυνάμωσης/ αεροβική άσκηση IST/UH NΜΣ1

Δυσλειτουργία ηβικής σύμφησης Ινοχόνδρινη δομή , που συγκρατεί τα ανώνυμα οστά της λεκάνης μαζί και τα κρατά σταθερά στη δραστηριότητα

Αίτια της Δ.Η.Σ Θεωρείται οτι συμβάινει όταν η άρθρωση γίνεται χαλαρή και επιτρέπει αστάθεια στη λεκάνη Φαίνεται οτι συνδέεται με αλλαγές της εγκυμοσύνης ( ορμονικές αλλαγές) Η χαλαρότητα σαν αποτέλεσμα των ορμονικών αλλαγών είναι αδιαμφισβήτητη. Όμως δεν έχει ακόμα καταδειχθεί ένας άμεσος παθολογικός μηχανισμός Μια προτεινόμενη θεωρία είναι οτι μερικές γυναίκες μπορουν να αντέξουν αυξημένο ROM που προκαλείται απο συνδεσμική χαλάρωση ενώ άλλες όχι.

Παράγοντες κινδύνου Ιστορικό τραυματισμόυ ή πόνου στη μέση Υψηλός φόρτος εργασίας Πολλές εγκυμοσύνες Λιγότερο συχνοι Παράγοντες κινδύνου Αντισυλληπτικά Ηλικία Κάπνισμα ΒΜΙ Μεσοδιάστημα μεταξύ εγκυμοσύνων

Συμπτώματα Ηπιος-σοβαρός πόνος στην ηβική περιοχή, τη βουβωνική περιοχή και τον έσω μηρό Εντοπισμένος πόνος στην ηβική συμφηση, καυστικός, ίσως ‘κλικ’ και εμμένουσα δυσφορία. Συχνά σχετίζεται με πόνο στη μέση, ιερολαγώνιες και πόνο πανω απο την ηβική. Πόνος στη βάδιση, σκάλες και στη φόρτιση και μονοποδική στήριξη Διάγνωση Ψηλάφιση Faber’s test

Αντιμετώπιση Ξεκούραση Αποφυγή δραστηριοτήτων που προκαλούν δυσφορία Ηπια άσκηση για το κοιλιακό τοίχος και το πυελικό έδαφος Αποφυγή απαγωγής ισχίου (ειδικά στο αυτοκίνητο και στο κρεβάτι) παυσίπονα /πάγος

Πόνος στη μέση Ανατομικά στοιχεία Οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος& έξωτερικός ινωδης δακτυλιος (SVN) Ελεύθερες νευρικές απολήξεις στον ινώση δακτύλιο

Biopsychosocial Model Social Environment Illness Behaviour Psychological Distress Attitudes & Beliefs Pain Psychosocial factors are important predictors of back pain behaviour and prognosis Care we don’t get into “psychogenic” pain – i.e. the origin of the pain is psychological... 30

Grade 1 disc: “young” (water bed)

Grade 2 disc: “mature” (ageing gracefully)

Grade 3 disc: “degenerated” (disrupted)

Grade 4 disc: “severely degenerated”

εκφυλισμός Στένωση δίσκου ( οδηγεί σε σπονδυλικά οστεόφυτα και ΟΑ στα φασετ) Εσωτερική κοίλη του ινώδους δακτύλιου Εξωτερική κοίλη του ινώδους δακτυλίου Ρίξεις στην περιφέρεια Κακώσεις στις τελικές πλάκες Ρίξη του ινώδους δακτυλίου

Endplate damage & a Schmorl’s node

Στένωση δίσκου, οστεόφυτα και σκλήρωση

Μηχανισμοί τραυματισμού της ΟΜΣΣ Κάμψη και συμπίεση μπορόυν να προκαλέσουν κοίλη σε φυσιολογικούς δίσκους. Αρκεί ένας απ ΄τους ΄2 παράγοντες να ξεπεράσει τα φυσιολογικά όρια

κροττούν ισχίο (snapping hip) Εξωτερικο εσωτερικο ενδοαρθρικο Δεν είναι πάντα επώδυνο Οι ασθενείς συνήθως ξέρουν πως να αναπαράγουν τα συμπτώματα Συχνό σε χορευτές μπαλετου– 91% των χορευτών (Winston et al, 2007)

Εξωτερικό Snapping Hip Το πιο εύκολο για διάγνωση Το πιο συχνό είδος. Συχνό σε αθλητές όπως ποδηλάτες και δρομείς. Συμβαίνει όταν το ισχίο καμπτεται απο έκταση. Κίνηση της ΛΚΤ η του άνω ορίου το μεγάλου γλουτιαίου πάνω απο τον μεγάλο τροχαντήρα. Διαγνωστικό εργαλείο:δυναμικός υπερηχος

Εξωτερικό Snapping Hip Choi et al (2002) Κινώμενο σε κάμψη: η ΛΚΤ είναι σε τάσγ και προκαλέι τριβή στον μεγάλο τροχαντήρα. Σε ενα συγκεκριμένο σημέιο απελευθερώνει την κίνηση προς τα εμπρός, προκαλώντας το ‘σναπ’ Σε έκταση: το χείλος της ΛΚΤ και το άνω χείλος του μεγάλοτ γλουτιαίου βρίσκονται πίσω απο τον μεγάλο τροχαντήρα.

Εσωτερικό Snapping Hip Ο τένοντας του λαγονοψοίτη κινείται πάνω απο την πρόσθια επιφάνεια της μηριαίας κεφαλής. Usually insidious onset and pt normally discusses deep ‘clunk’ or ‘catching’ sensation during flexion and extension. Τα συμπτώματα προκύπτουν όταν το ισχίο καμπτεται,απάγεται και περιστρέφεται προς τα έξω απο θέση έκτασης, προσαγωγής και έσω στροφής.

εξωτερικό Snapping Hip B – έκταση προσαγωγή και έσω στροφή

Ενδοαρθρικό Snapping Hip Προβλήματα που περιλαμβάνουν: Ρίξεις του επιχείλιου χόνδρου Ρίξη του στροφικού συνδέσμου Chrondral defects

Αποκατάσταση: Διατάσεις: που? Ασκήσεις για το πυελικό έδαφος Τι αλλο?