ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ Το πρόβλημα και η θεραπεία του Αναστάσιος Χριστοδούλου Καθηγητής Ορθοπαιδικής

ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ Σε 433 πτωματικές σπονδ. στήλες: Προσθιοπίσθια διάμετρος (μ.ο): 15mm Εγκάρσια διάμετρος (μ.ο): 20mm (Eisenstein 1977) Σήμερα: < 12mm = Στενός σπονδ. σωλήνας < 10mm = Κλινική συμπτωματολογία <100mm2 = Κλινική συμπτωματολογία

ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ Ι. ΣΥΓΓΕΝΗΣ: Ιδιοπαθής, Αχονδροπλασική, Οστεοπέτρωση ΙΙ. ΕΠΙΚΤΗΤΗ: α. Εκφυλιστική:Κεντρική, Πλάγια, Σπονδυλολίσθηση β. Ιατρογενής: Μετεγχειρητική γ. Συστηματική: Ακρομεγαλία, Paget, Αγκυλοποιητική δ. Τραυματική: Κατάγματα – Εξαρθρήματα ΙΙΙ. ΜΕΙΚΤΗ ΜΟΡΦΗ

ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟ: Ανατομική Στένωση + Παθοφυσιολογία (ισχαιμία+πίεση+αστάθεια) + Κλινική συμπτωματολογία Αγνωστο γιατί κάποιοι ασθενείς εμφανίζουν συμπτωματική στένωση και άλλοι όχι. Ιστορικά: Σύνδρομο των τελευταίων 20 ετών Portal 1803, Charcot 1858, Verbeist 1950, Ehni 1965 Συχνότητα: 6% των ενηλίκων (Trummees 2005) Συχνότερα > 65 ετών Ο3-4> Ο4-5 > Ο2-3 > Ο5-Ι1 > Ο1-2

ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ Παθοφυσιολογία Πίεση Κινητικο-αισθητικές διαταραχές + Φλεγμονή – Ερεθισμός Πόνος Ισχαιμία Διαλείπουσα χωλότης

ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ Διάγνωση – Κλινική εικόνα Οσφυαλγία,διάχυτη,ασαφής - "πιάσιμο" Πόνος σε γλουτούς – μηρούς Διαλείπουσα χωλότης (< 500m) Αιμωδίες,"πιασίματα", νυγμοί κάτω άκρων Προοδευτική πρόσθια κάμψη οσφύος - μπαστούνι Συνήθως: SLR (-), Αντανακλαστικά, Μυϊκή ισχύς:κ.φ. Τα συμπτώματα: ασύμμετρα, παροδικά Επιτείνονται: στη βάδιση, έκταση, στο κατέβασμα Ανακουφίζονται: στο κάθισμα, στο ποδήλατο, στην άνοδο

ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ Διάγνωση – Παρακλινικός έλεγχος Ακτινογραφίες: AP, Lateral,σε κάμψη και έκταση, Ferguson view (25º) (στένωση μεσοσπονδυλίου, οστεόφυτα, μικρό τρήμα, ολίσθηση) Αξονική τομογραφία: χρήσιμη για ανατομία – όχι μαλακά μόρια (αξιοπιστία 83%) Αξονική & Μυελογραφία Μυελογραφία (αξιοπιστία 71.8%) Μαγνητική τομογραφία:Εξέταση εκλογής (αξιοπιστία 87.6%) – Για λήψη απόφασης για χειρουργείο – Μέτρηση στένωσης ΗΜΓ: Για Δ.Δ. από περιφερική νευροπάθεια πολύ χρήσιμες πληροφορίες

ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ Διαφορική Διάγνωση ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ Διαφορική Διάγνωση Αγγειακή διαλείπουσα χωλότης Περιφερική νευροπάθεια Οσφυϊκή σπονδύλωση Δισκοκήλη – Σύνδρομο Facet Σπονδυλολίσθηση – Τραύμα Φλεγμονές – Ογκοι Αορτικό ανεύρυσμα – Θρόμβωση Ν/Φ

ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ Συντηρητική Θεραπεία ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ Συντηρητική Θεραπεία 1η επιλογή για τους περισσότερους ασθενείς. Δεν υπάρχει ουσιαστικά φόβος για νευρολογική συνδρομή. "Ποιότητα της ζωής" – απόφαση, συνεργασία ασθενούς. Αλλαγή δραστηριοτήτων – Κατανόηση προβλήματος Φάρμακα: NSAIDs – COX-2, Μυοχαλαρωτικά, Αναλγητικά, Κορτικοειδή, Θυμοαναληπτικά, Καλσιτονίνη Επισκληρίδιες εγχύσεις: ενδοτρηματικές (προγνωστικές της χειρ/κής), διαπετάλιες, ιερό, Facet block Ζώνες TENS, Κρύα-θερμά επιθέματα, Xειροπρακτική Φυσιοθεραπεία: ασκήσεις κάμψεως, εκπαίδευση στάσης, υδροθεραπεία

AΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Ελάχιστες προοπτικές τεκμηριωμένες μελέτες 4 χρόνια: αμετάβλητος πόνος 70%, βελτίωση 15%, επιδείνωση 15% (Johnson 1992) 25% των αρρώστων πάνε καλύτερα (Simotas 2001) Επιβράδυνση όχι βελτίωση (Zdeblick 1995)

ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ Eνδείξεις Χειρουργικής Θεραπείας Ανυπόφορος πόνος – Ιδιαίτερα ισχιαλγία Σοβαρός περιορισμός βάδισης (διαλείπουσα χωλότης) Προοδευτική επιδείνωση νευρολογικής συνδρομής Αποτυχία συντηρητικής > 12 μήνες ποιότητα ζωής – Απόφαση ασθενούς Η σωστή επιλογή του αρρώστου είναι το πλέον σημαντικό και δύσκολο για το καλό αποτέλεσμα

ΣΤΟΧΟΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Βελτίωση της λειτουργικότητας Ελάττωση του πόνου Βελτίωση ή πρόληψη νευρολογικών Διατήρηση της σταθερότητας Τα παραπάνω επιτυγχάνονται με: Αποσυμπίεση Σπονδυλοδεσία

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗΣ Α) Πεταλεκτομή (Gold Standard) Φακοί – φωτισμός – σωστή θέση – μέση γραμμή καλή αιμόσταση (facets) – αφαίρεση πετάλων κεντρικά και από το ιερό προς το κέντρο – πλάγια (50% των facets) – ρίζες απελευθέρωση – όχι δισκεκτομή Β) Πεταλοτομές – "port hole" technique – μικροσκόπιο Γ) Διατατική πεταλοπλαστική ? Δ) Παραθυροποίηση: Για μεμονωμένη παγίδευση ρίζας

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗΣ Καλά και εξαιρετικά αποτελέσματα 82% (Sanderson 1993, Herron 1991) Maine Lumbar Study: Στον 1 χρόνο σαφή βελτίωση το 28% των συντηρητικών και το 55% των χειρουργικών (Atlas et al 1996) Μετα-ανάλυση 74 άρθρων: 64% θαυμάσια αποτελέσματα μακροχρόνια (12 έτη) (Cornefjord et al 2000) Το μακροχρόνιο χειρουργικό αποτέλεσμα εξαρτάται από την προεγχειρητική διάρκεια των ενοχλημάτων – Καλύτερα έως 1 χρόνο.

ΣΠΟΝΔΥΛΟΔΕΣΙΑ (Fusion, Arthrodesis) 2. Σπονδυλολίσθηση 3. Εκφυλιστική σκολίωση (>30º) 4. Επανεγχείρηση 5. >50% αφαίρεση facets 6. + δισκεκτομή Πως; 1. Με ή χωρίς (;) υλικά οστεοσύνθεσης 2. Οπίσθια, οπισθοπλάγια, συνδυασμένη 3. Μοσχεύματα – BMP’s

MΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ Εγερση την 2η μετεγχειρητική ημέρα Ζώνη για 6 εβδομάδες Ελεγχος τραύματος 2 εβδ. – F/u 6/12 με ακτ/φίες Αποφυγή επίκυψης, σήκωμα βάρους, στροφών Σ.Σ. για 6-12 εβδομάδες

ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ – ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Συνολικές επιπλοκές:40%, Σημαντικές:12%, Πρόωρος θάνατος:1.4% (Benz 2001) 1. Υποτροπή:10-15% 2. Eπισκληρίδιο αιμάτωμα: <0.2% 3. Ρήξη σκληράς: 1-15% 4. Φλεγμονή:0.5% (Deyo et al 1992) 2-3% (Historical Cohort Study 1994) 5. Αστάθεια, Μη fusion, Εκφύλιση γειτονικών διαστημάτων, Τραυματισμός ριζών (0.4%) Οι επιπλοκές διπλάσιες >80 ετών Συνολικά πλέον ασφαλής από την ολική αρθροπλαστική

ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 1 Γυναίκα 80 ετών Χρόνια οσφυαλγία που ε- ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 1 Γυναίκα 80 ετών Χρόνια οσφυαλγία που ε- πιδεινώθηκε τούς τελευ- ταίους 10 μήνες Διαλείπουσα χολώτης Ελαττωμένη μυική δύνα- μη στά κάτω άκρα Απώλεια τενοντίων αντα- νακλαστικών Χωρίς παθολογικά αντα- νακλαστικά

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ L3-4 L2-3

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Σπονδυλοδεσία μέ χρήση διασωματικού κλωβού ΘΕΡΑΠΕΙΑ Σπονδυλοδεσία μέ χρήση διασωματικού κλωβού

Δισκεκτομή Ο5-Ι1 πρό δεκαμήνου ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 2 Γυναίκα 55 ετών Οσφυαλγία με ριζιτικά συμπτώματα απο Ο5 Χωρίς απώλεια μυικής ισχύος Δισκεκτομή Ο5-Ι1 πρό δεκαμήνου

Δυναμικές ακτινογραφίες σε έκταση και σε κάμψη

Μαγνητική Τομογραφία οπισθολίσθηση Ο4-Ο5, κήλη δίσκου αριστερά, στένωση σπονδυλικού σωλήνα L4-5

Σπονδυλοδεσία Ο3-Ι1 Διασωματικός κλωβός Ο4-Ο5

Περιπτωση 3 Γυναίκα 76 ετών Περιπτωση 3 Γυναίκα 76 ετών Επιδεινούμενη νευρογενής διαλείπου-σα χολώτης >1 έτος Σοβαρού βαθμού περιορισμός καθη- μερινών δραστηριοτήτων Αποτυχία συντηρητικής θεραπείας

ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗ ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ ΜΕ ΔΙΠΛΟ ΜΕΣΑΚΑΝΘΙΟ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑ

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ