Κρίκη Πελαγία Νεφρολογική κλινική Π.Γ.Ν.Αλεξανδρούπολης Κομοτηνή 2010 Διαταραχές υγρών ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας σε χειρουργικούς ασθενείς Κρίκη Πελαγία Νεφρολογική κλινική Π.Γ.Ν.Αλεξανδρούπολης Κομοτηνή 2010

Υδατικά διαμερίσματα: ΕΝΔΥ: 40% 2/3 50~60% ΒΣ Διάμεσος χώρος 16% 4/5 ECF 1/3 Ενδαγγειακός Χώρος 4% 1/5

Υδατικά διαμερίσματα Πλάσμα ΔΥ ΕΝΔΟ Νa+ 142 140 12 Κ+ 4 150 Cl- 104 114 HCO3- 24 29 Λευκώματα 15 2 54

Ισοζύγιο υγρών Πρόσληψη Ούρα Υγρών Άδηλος Πνεύμονες τροφές Δέρμα 8-12 ml/kgr οξείδωση Γαστρ/κές

Νευροενδοκρινική αντίδραση στο stress Καρδιακή συχνότητα Περιφερική αγγειοσύσπαση Συχνότητα αναπνοών Κατακράτηση Νa+ Η2Ο Αποβολή Κ+ Κινητοποίηση ουσιών- Θρεπτικές ουσίες

Νευροενδοκρινική αντίδραση στο stress Καρδιακή συχνότητα Περιφερική αγγειοσύσπαση Συχνότητα αναπνοών Κατακράτηση Να+ Η2Ο Αποβολή Κ+ Κινητοποίηση ουσιών- Θρεπτικές ουσίες Αύξηση ADH ACTH Μείωση ινσουλίνης Αύξηση Κορτιζόλης Κατεχολα- μινών Αύξηση ρενίνης ΑΙΙ /ΑLDO

Διαταραχές όγκου Διαταραχές συγκέντρωσης Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας

Μετεγχειρητικές επιπλοκές

Διαταραχές όγκου Υποογκαιμία Ταχυκαρδία υπόταση Ορθοστατική υπόταση Ψυχρά άκρα μείωση της σπαργής του δέρματος Μειωμένη αντιδραστικότητα Εβ>1020, Να+ ούρων <20 mEq Αυξημένος λόγος ουρίας/κρεατ Μειωμένη ΚΦΠ Ολιγουρία

Εκτίμηση ενδαγγειακού όγκου 5% δίψα ξηροί βλεννογόνοι UO 1-2 ml/kg/hr 10% ταχυκαρδία ολιγουρία UO 0,5-1 ml/kg/hr 15%-20% ταχυκαρδία υπόταση σοβαρή ολιγουρία UO < 0,5 ml/kg/hr (1-2 L έλλειμμα)

Αναισθητικά φάρμακα – αγγειοδιαστολή – μείωση Απώλειες στον τρίτο χώρο Αιτίες ένδειας όγκου Απώλειες υγρών Από το πεπτικό, τα τραύματα, παροχετεύσεις συρίγγια και αιμορραγίες Προετοιμασία εντέρου σίελος γαστρικό χολή παγκρεατικό εντερικό Να 60 45-70 130-145 140-160 110-125 Κ 15 20-30 20-40 10-30 Cl 30 110-120 100-110 100 HCO3- 40 30-40 25-150 25-30 Αναισθητικά φάρμακα – αγγειοδιαστολή – μείωση φλεβικής επαναφοράς Απώλειες στον τρίτο χώρο

Απώλειες υγρών στον τρίτο χώρο Άθροιση στο γαστρεντερικό Αύξηση της χωρητικότητας του φλεβικού συστήματος Άθροιση στην περιοχή της βλάβης αποκατάσταση i.v. Υγρών οξεία βλάβη ΕΝΔΥ Διάμεσος Πλάσμα Τρίτος χώρος

Περίσσεια όγκου Κλινικές εκδηλώσεις Οίδημα Πνευμονικό οίδημα Ηπατοσφαγιτιδικό σημείο Ταχύπνοια ↑ΚΦΠ Αύξηση βάρους σώματος Κλινικές εκδηλώσεις

ΧΟΡΗΓΗΣΕΙΣ ΥΠΕΡΤΟΝΩΝ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ Περίσσεια όγκου ΧΟΡΗΓΗΣΕΙΣ ΥΠΕΡΤΟΝΩΝ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ

Διαταραχές συγκέντρωσης ηλεκτρολυτών φωσφόρος νάτριο κάλιο ασβέστιο μαγνήσιο

Απαραίτητη η εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου Na<135mEq/L Υπονατριαιμία Απαραίτητη η εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου Κυριότερες αιτίες : Αυξημένη έκκριση ADH Χορηγήσεις υπότονων δ/των Απώλειες από γαστρ/κο ή από παροχετεύσεις SIADH Σ. επανασίτισης

Υπονατριαιμία Διαχείρηση - αντιμετώπιση Υπονατριαιμία Διαχείρηση - αντιμετώπιση Ρυθμός διόρθωσης μέχρι 2 mEq/L/h έως τη βελτίωση της κλινικής εικόνας Υπέρτονο NaCl 3% 1-2 ml/Kg/h Φουροσεμίδη Παρακολούθηση ηλεκτρολυτών ορού και ούρων ανά 2ωρο N Engl J Med 2000;342:1581-89

Απαραίτητη η εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου Na>145mEq/L Υπερνατριαιμία Απαραίτητη η εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου Κυριότερες αιτίες : Απώλεια ύδατος Κεντρικός άποιος διαβήτης Υπέρμετρη χορήγηση υπερτόνων Ανησυχία δίψα σπασμοί

Υποκαλιαιμία Αυξημένη απώλεια στα ούρα λόγω περίσσειας αλατοκορτικοειδών Διάρροιες Έμετοι – ρινογαστρικός καθετήρας Λόγω συνοδού μεταβολικής αλκάλωσης και δευτεροπαθούς υπεραλδοστερονισμού λόγω υπογκαιμίας Ενδοκυττάρια μετακίνηση Αλκάλωση- ινσουλίνη- κατεχολαμίνες Αδυναμία Μυαλγίες Παραλυτικός ειλεός Αρρυθμίες Παραισθησίες Κ+: 3-3,5 mEq/l Συνολικό έλλειμμα 100-200 mEq K+: 2,5-3 mEq/l Συνολικό έλλειμμα 200-400 mEq K+: <2,5 mEq/l Έλλειμμα >400 mEq

Υπερκαλιαιμία Ναυτία, έμετοι, αδυναμία, αγγειοδιαστολή αρρυθμίες, ΗΚΓ αλλοιώσεις, παραισθησίες, παράλυση Δεν υπάρχει απόλυτη συσχέτιση ανάμεσα στα επίπεδα του Κ του ορού και στις κλινικές εκδηλώσεις Αυξημένες χορηγήσεις σε ασθενείς με οξεία ή χρόνια νεφρική βλάβη Μαζική απελευθέρωση Κ+ από καταστροφή κυττάρων Ουρητηρονηστιδοστομίες

Επείγουσα θεραπεία υπερκαλιαιμίας Χορήγηση ασβεστίου 1 Ινσουλίνη 2 Χορήγηση διττανθρακικών 3 Ιοντονταλλακτικές ρητίνες 4 Διούρηση /αιμοκάθαρση 5

Καρδιαγγειακό σύστημα Υπερασβεστιαιμία Κλινικές εκδηλώσεις Γαστρεντερικό Καρδιαγγειακό σύστημα Νευρολογικές Ψυχιατρικές Χορηγήσεις με ΟΠΔ Ακινησία Υπογκαιμία

Υπασβεστιαιμία Παραισθησίες κινητικές διαταραχές υπόταση αρρυθμίες

Φωσφόρος 2,5-4,6 mg/dl ΥΠΟΦΩΣΦΑΤΑΙΜΙΑ ΥΠΕΡΦΩΣΦΑΤΑΙΜΙΑ Μειωμένη πρόσληψη Ανακατανομή (κατεχολαμίνες- ΟΠΔ) ΥΠΕΡΦΩΣΦΑΤΑΙΜΙΑ Σύνδρομο καταχώσεως Θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις Γαλακτική οξέωση

Μαγνήσιο 1,8-2,4mg/dl ΥΠΟΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ ΥΠΕΡΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ ΟΠΔ, Νηστιδοειλεακή παράκαμψη(παχυσαρκία) Καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, σύνδρομο επανασίτισης Χειρουργική διόρθωση υπερπαραθυρεοειδισμού ΥΠΕΡΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ Χορηγήσεις σε ασθενείς με οξεία ή χρόνια νεφρική βλάβη

Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας Σίελος Γαστρικό Χολή Παγκρεατικό Εντερικό HCO3- 40 30-40 25-150 25-30 Επερχόμενη διαταραχή οξεοβασικής ισορροπίας

Κυριότερες αιτίες σε χειρουργικούς ασθενείς Μεταβολική οξέωση Γαλακτική οξέωση Οξέωση εξ αραίωσης Χορήγηση αμινοξέων Συρίγγια Εμφύτευση ουρητήρων στο σιγμοειδές Κυριότερες αιτίες σε χειρουργικούς ασθενείς

Μεταβολική αλκάλωση Απώλεια HCI Μείωση ενδαγγειακού όγκου ΡΑΑ Επαναρρόφηση Νa+ – ΗCO3-

Aναπνευστική οξέωση /αλκάλωση Οξέωση Αλκάλωση Παραισθησίες Σύγχυση Σπασμοί Δύσπνοια Αποπροσανατολισμός Μυϊκή αδυναμία

ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΦΟΡΜΟΥΛΕΣ Υπάρχουν βασικές αρχές για τη συνταγογράφηση υγρών και ηλεκτρολυτών στους χειρουργικούς ασθενείς? ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΦΟΡΜΟΥΛΕΣ ΚΑΘΟΛΙΚΑ ΕΦΑΡΜΟΣΙΜΕΣ Διατήρηση ενδαγγειακού όγκου Ικανοποιητική άρδευση οξυγόνωση ιστών Γρηγορότερη αποθεραπεία Πνευμονικό οίδημα Υπερφόρτωση Παράταση μετεγχειρητικού ειλεού Καθυστερημένη επούλωση τραυμάτων ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ

Υπάρχουν βασικές αρχές για τη συνταγογράφηση υγρών και ηλεκτρολυτών στους χειρουργικούς ασθενείς? Lobo et al Lancet 2002 <2L/>3 L μικρότερος χρόνος νοσηλείας Brandstrup et al, Ann Surg 2003 <2,5 L/5 L μείωση των επιπλοκών (πνευμονικό οίδημα/ ειλεός) Holte & Kehlet J Am Coll Surg 2006 Αποφύγετε την υπερβολική χορήγηση (μετανάλυση 80 μελετών ) Mc kay et al, Br J Surg 2006 Δεν έχει υπεροχή η περιορισμένη χρήση υγρών

Υπάρχουν βασικές αρχές για τη συνταγογράφηση υγρών και ηλεκτρολυτών στους χειρουργικούς ασθενείς? Διατήρηση ενδαγγειακού όγκου Διατήρηση αρτηριακής πίεσης καρδιακής συχνότητας Διούρηση : 0,5-1 ml/kgr/h Επίτευξη οξεοβασικής ισορροπίας ευγλυκαιμίας

Εκτίμηση ενδαγγειακού όγκου Χρόνος νηστείας Προετοιμασία εντέρου Έμετοι Συνταγογράφηση Υγρών –ηλεκτρολυτών Αλλαγές στο ΣΒ Εργαστηριακές παράμετροι Μέτρηση ΚΦΠ Πίεσης ενσφήνωσης Όγκου παλμού

Εκτίμηση ενδαγγειακού όγκου Abbas S, Hill A. Anaesthesia 2008; 63: 44–51. Μειώνονται οι μετεγχειρητικές επιπλοκές αλλά δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε καθημερινή πράξη Ωστόσο δεν αποδείχθηκε μείωση της θνητότητας Δε φαίνεται ότι η χρήση του καθετηριασμού της πνευμονικής αρτηρίας πλεονεκτεί σε σχέση με λιγότερο επεμβατικές μεθόδους

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ Μειώστε στο ελάχιστο δυνατό το χρονικό διάστημα χωρίς τη λήψη υγρών Εφ’ όσον η νηστεία είναι απαραίτητη χορηγείστε ενδοφλεβίως τον απαραίτητο για τη συντήρηση όγκο Αποφύγετε την προετοιμασία του εντέρου καθώς κάτι τέτοιο προσθέτει ένα έλλειμμα περί του 1 L Ανιχνεύστε υπογκαιμία και τυχόν ηλεκτρολυτικές και οξεοβασικές διαταραχές και διορθώστε προεγχειρητικά

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ Ο κανόνας 4-2-1 βοηθά στη σωστή συνταγογράφηση των ορών για διατήρηση 4ml/kgr/h για τα πρώτα 10 κιλά 2 ml/kgr/h για τα επόμενα 10 κιλά 1 ml/kgr/h για τα υπόλοιπα Υπολογίστε ότι ο οργανισμός χρειάζεται απαραίτητα νάτριο: 1-2 mEq/kg/d κάλιο: 0.5-1 mEq/kg/d Ασβέστιο : 800 - 1200 mg/d Μαγνήσιο : 300 - 400 mg/d

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ Καταγραφή Απωλειών Καταγραφή Προσλαμβανομένων Εκτίμηση Ενδαγγειακού όγκου

Επιφανειακά χειρουργικά τραύματα 1-2 ml/kg/h Υποχρεωτικές απώλειες Παθολογικές απώλειες (έμετοι αιμορραγίες) Απώλειες στον τρίτο χώρο Η μετεγχειρητική ολιγουρία δεν είναι ένδειξη χορήγησης iv υγρών Επιφανειακά χειρουργικά τραύματα 1-2 ml/kg/h Μικρά χειρουργικά τραύματα (κήλες...) 3-4 ml/kg/h Μετρίου μεγέθους χειρουργικά τραύματα (υστερεκτομές...) 5-6 ml/kg/h Μεγάλου μεγέθους χειρουργικά τραύματα (θώρακας, νεφρεκτομές...) 8-10 ml/kg/h

Επιλογή υγρών ?? Κρυσταλλοειδή Κολλοειδή Όγκος που παραμένει ενδαγγειακά Μικρός Ικανοποιητικός Αιμοδυναμική σταθεροποίηση Προσωρινή Παρατεταμένη Απαιτούμενος όγκος Μεγάλος Μικρότερος Κίνδυνος οιδήματος Μη σημαντικός Κίνδυνος αναφυλακτικών αντιδράσεων Κανένας Υπαρκτός

Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD000567

Επιλογή υγρών ?? Στον μετεγχειρητικό ασθενή υπάρχει αυξημένη έκκριση ADH αλλά και μειωμένη έκκριση ινσουλίνης αλλά και αντίσταση σ’ αυτήν : η χορήγηση γλυκοζούχων διαλυμάτων μπορεί να οδηγήσει σε υπονατριαιμία αλλά και υπεργλυκαιμία Περιορίστε τη χορήγηση ισότονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου κυρίως όταν είναι απαραίτητη η γρήγορη έγχυση μεγάλου όγκου λόγω του κινδύνου υπερχλωραιμικής μεταβολικής οξέωσης

Επιλογή υγρών ?? Σε περίπτωση εμέτων ή ρινογαστρικού καθετήρα αναπληρώστε με ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου Υπενθυμίζεται ότι η αναπλήρωση ελλείμματος ύδατος στον εξωκυττάριο χώρο γίνεται με ισότονα ή ημισότονα διαλύματα . Το D/w 5% κατανέμεται κατά τα 2/3 ενδοκυττάρια και μόλις 1/3 στον εξωκυττάριο χώρο

Ασθενείς με οξεία νεφρική βλάβη Ακριβής προσδιορισμός της υδρικής κατάστασης Προνεφρική αζωθαιμία: αναπληρώστε το έλλειμμα Οξεία σωληναριακή νέκρωση: περιορίστε τις χορηγήσεις Προσοχή στις χορηγήσεις διαλυμάτων με Κ+ αλλά και στις χορηγήσεις κολλοειδών διαλυμάτων ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΥΠΕΡΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ

Συμπεράσματα Απαραίτητος ο χειρισμός υγρών και ηλεκτρολυτών στους χειρουργικούς ασθενείς 1 Γνώση της σύστασης των υδατικών διαμερισμάτων και των αρχών της μετακίνησης των υγρών σε παθολογικές καταστάσεις 2 Χειρουργικές καταστάσεις: απώλεια ή ανακατανομή όγκου Χορήγηση ισότονων διαλυμάτων Συνεχής επανεκτίμηση 3