Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο ΤΕΙ Αθήνας Αιματολογία Ι (Θ) Ενότητα 11: Εισαγωγή στην παθολογία του αίματος - Μεταβολές λευκών αιμοσφαιρίων Αναστάσιος Κριεμπάρδης Τμήμα Ιατρικών εργαστηρίων Το περιεχόμενο του μαθήματος διατίθεται με άδεια Creative Commons εκτός και αν αναφέρεται διαφορετικά Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.

Φυσιολογία του αίματος Πλάσμα Κύριο συστατικό του αίματος 55% του όγκου του αίματος Υποκίτρινο υγρό Αποτελείται από: 91.5% από νερό 7% πρωτεΐνες 1.5% από ορμόνες, βιταμίνες, ηλεκτρολύτες, αζωτούχες ουσίες, Ο₂, CO₂. “1901 Composition of Blood”, από CFCF διαθέσιμο με άδεια CC BY 3.0

Αιμοποίηση “Hematopoiesis (human) diagram”, από Mikael Häggström διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0

Διαφοροποίηση κοκκιώδους σειράς Αυξητικοί παράγοντες της αιμοποίησης Διεγερτικός παράγων των αποικιών των κοκκιοκυττάρων(GSF). Ιντερλευκίνες. G-CSF, GM-CSF, IL-3. Παραγωγή κυτταροκινών από μακροφάγα και Τ-κύτταρα. Αποικιογόνα πρόδρομα κύτταρα Μιτωτικές διαιρέσεις μέχρι το στάδιο του μυελοκυττάρου, με σύγχρονη ωρίμανση. Καθημερινά παράγονται 1x109 oυδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα (ΠΜΠ) ανά kg ΣΒ. Αναλογία στο μυελό: ~51%.

Κοκκιοκύτταρα Πολυμορφοπύρηνα Μονοκύτταρα “Blausen 0676 Neutrophil”, από BruceBlaus διαθέσιμο με άδεια CC BY 3.0 “Blausen 0352 Eosinophil”, από BruceBlaus διαθέσιμο με άδεια CC BY 3.0 “Blausen 0077 Basophil”, από BruceBlaus διαθέσιμο με άδεια CC BY 3.0 Μονοκύτταρα “Blausen 0649 Monocyte”, από BruceBlaus διαθέσιμο με άδεια CC BY 3.0 “Macrophage”, από Arcadian διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0

Επίχρισμα ΜΥΕΛΟΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟ ΑΙΜΑ Αρχέγονο κύτταρο Δεξαμενή 10πλάσια 50% Αρχέγονο κύτταρο Δεξαμενή 10πλάσια του ΠΑ Λειτουργικά 50%

“NeutrophilerAktion από Arcadian διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0 Ενεργοποίηση “NeutrophilerAktion από Arcadian διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0

“Phagocytosis ZP”, από XcepticZP διαθέσιμο ως κοινό κτήμα Φαγοκυττάρωση “Phagocytosis ZP”, από XcepticZP διαθέσιμο ως κοινό κτήμα

Απόλυτος αριθμός(κύτταρα/μL) Φυσιολογικές τιμές Εκατοστιαία αναλογία Απόλυτος αριθμός(κύτταρα/μL) Ουδετερόφιλα 55-65 3000-6000 Ηωσινόφιλα 1-3 50-250 Βασεόφιλα 0-05 0-50 Λεμφοκύτταρα 25-33 1500-3000 Μονοκύτταρα 3-7 300-800

Διαταραχές λευκών αιμοσφαιρίων Ποσοτικές διαταραχές (Για κάθε σειρά) αύξηση (…φιλία). Ελάττωση (….πενία). Ποιοτικές διαταραχές Διαταραχή λειτουργικότητας.

Κύτταρα του Αίματος “Blausen 0425 Formed Elements”, από BruceBlaus διαθέσιμο με άδεια CC BY 3.0

Εργαστηριακή διερέυνηση Αρίθμηση λευκών . Προσδιορισμός λευκοκυτταρικού τύπου.

Παθήσεις κοκκιοκυττάρων Ποσοτικές διαταραχές. Αύξηση ή ελάττωση. Ποιοτικές διαταραχές Χημειοταξίας και οψωνοποίησης, Μικροβιοκτόνου ικανότητας, Νεοπλασματικού τύπου λευχαιμίες, Οξείες και χρόνιες μυελογενείς λευχαιμίες.

Ποσοτικές διαταραχές WBC Φυσιολογικές τιμές Εκατοστιαία αναλογία Απόλυτος αριθμός(κύτταρα/μL) Ουδετερόφιλα 55-65 3000-6000 Ηωσινόφιλα 1-3 50-250 Βασεόφιλα 0-05 0-50 Λεμφοκύτταρα 25-33 1500-3000 Μονοκύτταρα 3-7 300-800

Αύξηση των ουδετεροφίλων- Ουδετεροφιλία Αύξηση των ουδετεροφίλων> >10.000/μl Οξεία ή χρόνια λοίμωξη (συνήθως βακτηριδιακή λοίμωξη). Βλάβη των ιστών – έμφρακτα (ΟΕΜ, εγκαύματα, ΠΕ ). Νεοπλάσματα (ΜΥΝ, Συμπαγείς όγκοι). Φάρμακα. Κορτιζόνη(κινητοποίηση εφεδρειών). Κύηση . Ψύχος . Μυϊκή άσκηση . Στρες. Οξέωση. Κάπνισμα. Ρευματολογικά (Ρευματικός πυρετός, ουρική αρθρίτιδα).

Αύξηση των ουδετεροφίλων σε λοίμωξη Ο βαθμός της αύξησης εξαρτάται από: Τον λοιμογόνο παράγοντα, Τη βαρύτητα της λοίμωξης, Το άτομο. Συνήθεις περιορισμένες βακτηριακές λοιμώξεις WBC 12-14.000/μl. Συστηματικές λοιμώξεις WBC 15-30.000/μl. Λευκοκυττάρωση.

Μεταβολές WBC Συχνά, μεταβολές παραμέτρων WBC χαρακτηριστικές της λοίμωξης Μεταβολές στη μορφολογία (ποιοτικές) Πυρήνα, Κυτταρόπλασμα. στον αριθμό (ποσοτικές) Απόλυτο, Σχετικό. Ευρεία διακύμανση από τον τύπο λοίμωξης Από άτομο σε άτομο.

Μεταβολές WBC στις λοιμώξεις Εξέταση επιχρίσματος περιφερικού αίματος Πρώιμη αύξηση ραβδοπυρήνων, πριν την ανάπτυξη λευκοκυττάρωσης. Σε σοβαρή λοίμωξη, «στροφή προς τα αριστερά» μεταμυελοκύτταρα ή πιο άωρες μορφές. «Τοξική» κοκκίωση, κενοτόπια στο πρωτόπλασμα. Σωμάτια Dӧhle - Έγκλειστα ‘’sky blue προηγούνται των συμπτωμάτων.

“Toxic granulation”, από Bobjgalindo διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 4.0 Τοξική κοκκίωση “Toxic granulation”, από Bobjgalindo διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 4.0

Λευχαιμοειδής αντίδραση WBC > 50.000/μl, με ή χωρίς την ύπαρξη άωρων μορφών, αλλά χωρίς λευχαιμία. WBC 150-200.000/μl σε σοβαρές λοιμώξεις (tb). (Hilts SV, Shaw, N Engl J Med 1953) Ανησυχία για υποκείμενο νεοπλασματικό νόσημα αίματος. Ιδιαίτερα, σε συνύπαρξη αναιμίας και/ή θρομβοπενίας, διαγνωστική πρόκληση -Μυελόγραμμα . -Εξειδικευμένες εξετάσεις (π.χ. PCR-bcr-abl).

Χρόνια Μυελογενής Λευχαιμία (ΧΜΛ) “Chronic Myeloid Leukemia smear 2009-04-09”, από Paulo Mourao διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0

Παθοφυσιολογία της ουδετεροφιλίας Αντιδραστική νεοπλασματική υπερπλασία της κοκκιώδους σειράς μέσω κυταροκινών. Αυτόνομη νεοπλασματική υπερπλασία της κοκκιώδους σειράς. Ανακατανομή των ουδετεροφίλων στα διαμερίσματα τους και απελευθέρωση τους στην κυκλοφορία.

Αύξηση των ουδετεροφίλων φάρμακα Κορτικοστεροειδή. β - αγωνιστές – αδρεναλίνη. Φαινυτοΐνη, άλλα αντιεπιληπτικά. Λίθιο. Ηπαρίνη. Χρήση αυξητικών (G-CSF, GM-CSF), συχνό αίτιο.

Ουδετεροπενία 1/2 Ορισμός: ουδετερόφιλα <2000/μl.

Ουδετεροπενία - Μηχανισμοί Ελαττωμένη παραγωγή (υποπλασία,απλασία). Αναστολή ωρίμασης. Ελάττωση επιβίωσης (αυξημένη καταστροφή και/ή γρήγορη απομάκρυνση). Ανακατανομή (ολικός αριθμός φυσιολογικός, ελάττωση κυκλοφορούντων). Άνοση ουδετεροπενία (αντισώματα επαγόμενα από το λοιμογόνο παράγοντα).

Ουδετεροπενία 2/2 Συγγενείς (…) Επίκτητες Λοιμώξεις. Μυελική απλασία. Iονίζουσα ακτινοβολία. Μυελοίνωση, μεταστατικός καρκίνος, ίνωση. Μη αποδοτική αιμοποίηση (μεγαλοβλαστική αναιμία). Παθήσεις κολλαγόνου (ΣΕΛ, ρευματοειδής αρθρίτιδα). Υπερσπληνισμός. Φάρμακα.

Ουδετεροπενία - Φάρμακα Χημειοθεραπευτικά. Αντιθυρεοειδικά. Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη. Φαινοθειαζίνη . Σουλφοναμίδες. Άλατα χρυσού. Προκαιναμίδη. Καρβαμαζεπίνη, φαινυντοίνη. Β λακτάμες. Δεφεριπρόνη. Μηχανισμοί Τοξική δράση στο μυελό. Με ανοσολογικό μηχανισμό. Αντιδραση υπερευαισθησίας.

Ουδετεροπενία - Λοιμώξεις Βακτήρια Σαλμονέλλωση. Τουλαραιμία. Βρουκέλλωση. Ρικετσίωση. Πρωτόζωα Ελονοσία. Καλά-αζάρ- λεισμανια. Ιοί CMV. EBV. Ιλαρά. Ανεμοευλογιά HSV. Parvo. Ερυθρά. Influenza. Λοιμώδης Ηπατίτιδα. Κίτρινος πυρετός. HIV. Δάγγειος πυρετός. Σοβαρές λοιμώξεις Κεγχροειδής TBC.

Ηωσινοφιλία 1/2 Ορισμός: Απόλυτος αριθμός > 500/μl “Eosinophils in peripheral blood”, από Euthman διαθέσιμο με άδεια CC BY 3.0

Ηωσινοφιλία 2/2 Αλλεργικές παθήσεις (έκζεμα κνίδωση) Σπάνια σε τυπικές λοιμώξεις με βακτήρια, μύκητες, ιούς Συχνή σε: Διηθητικές παρασιτικές λοιμώξεις. Λοιμώξεις με πρωτόζωα. Τριχίνωση. Σχιστοσωμίαση. Φιλαρίαση. Λοίμωξη με εχινόκοκκο. Φάρμακα (πενικκιλίνη, Ιωδιούχα). Αυτοάνοσα (βρογχικό άσθμα, πέμφιγα, αγγειίτιδες, οζώδης πολυαρτηριιτιδα). Νεοπλάσματα –Λεμφώματα (T- NHL, HL, ALL, CML, MHL).

Βασεοφιλία Ορισμός: Απόλυτος αριθμός. Σπάνια σε λοίμωξη. Σημαίνει υποκείμενο μυελοϋπερπλαστικό νόσημα.

Μονοκυττάρωση 1/2 Απόλυτος αριθμός > 1000/μl Λοιμώξεις Ανεμοευλογιά. Φυματίωση. Σαλμονέλλα. Βρουκέλλα. Πρωτοζωικές (λεισμάνια, ελονοσία, τρυπανόσωμα).

Μονοκυττάρωση 2/2 Νεοπλάσματα Συμπαγείς όγκοι Λεμφώματα, ΜΥΝ (JMML)– ΟΜΛ (Μ4 Μ5) Ειδικά, σε TBC ο λόγος μονοκύτταρα/λεμφοκύτταρα αντανακλά δραστηριότητα της νόσου.

Διαταραχές λεμφοκύτταρων αίματος Διαταραχές λεμφοκύτταρων αίματος

Αριθμητικές μεταβολές Λεμφοκυτταροπενία: <1.5x109/l Λεμφοκυττάρωση: >4.0x109/l Αδροί Μηχανισμοί: Ανακατανομή. Αύξηση απόλυτου αριθμού. Απώλεια λεμφοκυττάρων. Καταστροφή λεμφοκυττάρων. Συνδυασμοί των ανωτέρω.

Ανοσοφαινότυπος Υπερπληθυσμοί λεμφοκυττάρων Υποπληθυσμός % αναλογία Β CD19,CD20,CD22,sIg 10-15 T CD2,CD3, CD4,CD8 85-90 T-βοηθητικά CD4(+),CD8(-) 55-65 T-κατασταλτικά CD8(+),CD4(-) 30-45 ΝΚ CD3(-),CD16,CD56 7-15

Αίτια λεμφοκυττάρωσης Καλοήθη. Κακοήθη. Αναζήτηση κλωνικότητας.

Αξιολόγηση διαταραχών λεμφοκυττάρων Αριθμητικές μεταβολές. Μορφολογία λεμφοκυττάρων. Ανοσοφαινότυπος. Μοριακός έλεγχος κλωνικότητος. Ορολογικός έλεγχος, ηπατική βιολογία. Μυελόγραμμα, οστεομυελική βιοψία, βιοψία λεμφαδένος.

Καλοήθη αίτια λεμφοκυττάρωσης Καλοήθη αίτια λεμφοκυττάρωσης Ιογενείς Λοιμώξεις: EBV, CMV, HIV πρωτολοίμωξη, οξεία λοιμώδης λεμφοκυττάρωση, ηπατίτιδες, άλλοι ερπητοϊοί, ερυθρά. Βακτηριακές λοιμώξεις: Κοκκύτης, TBC, βρουκέλλωση, δευτερογόνος σύφιλη, τυφοειδής. Πρωτοζωϊκές λοιμώξεις: Τοξοπλάσμωση, ελονοσία. Αντιδράσεις υπερευαισθησίας: Ορονοσία, φάρμακα. Ενδοκρινοπάθειες: Υπερθυρεοειδισμός, επινεφριδική ανεπάρκεια. Διάφορα: Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία και θρομβοπενία, σπληνεκτομή.

Κακοήθη αίτια λεμφοκυττάρωσης 1/2 Β- Λεμφοϋπερπλαστικά Νοσήματα Β-χρονία λεμφογενής λευχαιμία. Β-προλεμφοκυτταρική λευχαιμία. Λευχαιμία εκ τριχωτών κυττάρων και ποικιλία. Λευχαιμικά λεμφώματα.

Κακοήθη αίτια λεμφοκυττάρωσης 2/2 Τ- Λεμφοϋπερπλαστικά Νοσήματα Τ-προλεμφοκυτταρική λευχαιμία. Τ-λευχαιμία από μεγάλα κοκκιώδη λεμφοκύτταρα. Δερματικά Τ-λεμφώματα (σ. Sezary). Τ-λευχαιμία / λέμφωμα ενηλίκων (HTLV-I). Λευχαιμικά Τ-περιφερικά λεμφώματα. ΝΚ-λευχαιμία από μεγάλα κοκκιώδη λεμφοκύτταρα.

Διαταραχές λεμφοκυττάρων αίματος Τεκμηρίωση Κλωνικότητος Β- Λεμφοϋπερπλαστικά Νοσήματα Ανοσοφαινότυπος: Έκφραση ενός μόνο τύπου ελαφράς αλύσου ανασοσφαιρίνης επιφανείας (κ ή λ). Μοριακή μελέτη: Μονοκλωνική αναδιάταξη του γόνου της βαρείας αλύσου των ανοσοσφαιρινών. Τ- Λεμφοϋπερπλαστικά Νοσήματα Ανοσοφαινότυπος: Δυσχερής ανάδειξη με μελέτη αλύσων TCR. Μοριακή μελέτη: Μονοκλωνική αναδιάταξη του γόνου TCR. NK- Λεμφοϋπερπλαστικά Νοσήματα Αδύνατη η τεκμηρίωση κλωνικότητος.

Αίτια λεμφοκυτταροπενίας Συγγενείς ανοσοανεπάρκειες. Λοιμώξεις: HIV, γρίπη, κεγχροειδής TBC, σηψαιμία. Ιατρογενή αίτια: κορτικοειδή, ακτινοβολία, αντιλεμφοκυτταρικός ορός, κυτταροστατικά. Νεοπλάσματα: λέμφωμα Hodgkin, μεταστατικά νεοπλάσματα . Καταστροφή λεμφοκυττάρων: εντερική λεμφαγγειεκτασία, ν. Whipple, παροχέτευση θωρακικού πόρου. Μεταβολικά: ουραιμία, ένδεια φυλλικού και Β12. Διάφορα: ΣΕΛ, μυασθένεια, σαρκοείδωση, απλαστική αναιμία, GVHD.

Λοιμώδης μονοπυρήνωση Το συχνότερο αίτιο λεμφοκυττάρωσης σε άτομα <30 ετών. Πυρετός, κυνάγχη. Λεμφαδενοπάθεια, συνήθως γενικευμένη, σπληνομεγαλία 50%. Λεμφοκυττάρωση λόγω αύξησης των CD8(+) T-λεμφοκυττάρων με χαρακτηριστική μορφολογία. Συχνή διαταραχή ηπατικής βιολογίας (SGOT/SGPT). Αντισώματα IgM έναντι VCA-EBV. Αυτοπεριοριζόμενο νόσημα. “Infectious Mononucleosis 2”, από Patho διαθέσιμο ως κοινό κτήμα

Τέλος Ενότητας

Σημειώματα

Σημείωμα Αναφοράς Copyright Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Αθήνας, Αναστάσιος Κριεμπάρδης 2014. Αναστάσιος Κριεμπάρδης. «Αιματολογία Ι (Θ). Ενότητα 11: Εισαγωγή στην παθολογία του αίματος - Μεταβολές λευκών αιμοσφαιρίων». Έκδοση: 1.0. Αθήνα 2014. Διαθέσιμο από τη δικτυακή διεύθυνση: ocp.teiath.gr.

Σημείωμα Αδειοδότησης Το παρόν υλικό διατίθεται με τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Αναφορά, Μη Εμπορική Χρήση Παρόμοια Διανομή 4.0 [1] ή μεταγενέστερη, Διεθνής Έκδοση. Εξαιρούνται τα αυτοτελή έργα τρίτων π.χ. φωτογραφίες, διαγράμματα κ.λ.π., τα οποία εμπεριέχονται σε αυτό. Οι όροι χρήσης των έργων τρίτων επεξηγούνται στη διαφάνεια «Επεξήγηση όρων χρήσης έργων τρίτων». Τα έργα για τα οποία έχει ζητηθεί άδεια αναφέρονται στο «Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων». [1] http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/ Ως Μη Εμπορική ορίζεται η χρήση: που δεν περιλαμβάνει άμεσο ή έμμεσο οικονομικό όφελος από την χρήση του έργου, για το διανομέα του έργου και αδειοδόχο που δεν περιλαμβάνει οικονομική συναλλαγή ως προϋπόθεση για τη χρήση ή πρόσβαση στο έργο που δεν προσπορίζει στο διανομέα του έργου και αδειοδόχο έμμεσο οικονομικό όφελος (π.χ. διαφημίσεις) από την προβολή του έργου σε διαδικτυακό τόπο Ο δικαιούχος μπορεί να παρέχει στον αδειοδόχο ξεχωριστή άδεια να χρησιμοποιεί το έργο για εμπορική χρήση, εφόσον αυτό του ζητηθεί.

Επεξήγηση όρων χρήσης έργων τρίτων Δεν επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου, παρά μόνο εάν ζητηθεί εκ νέου άδεια από το δημιουργό. © διαθέσιμο με άδεια CC-BY Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου και η δημιουργία παραγώγων αυτού με απλή αναφορά του δημιουργού. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-SA Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού, και διάθεση του έργου ή του παράγωγου αυτού με την ίδια άδεια. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-ND Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού. Δεν επιτρέπεται η δημιουργία παραγώγων του έργου. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-NC Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού. Δεν επιτρέπεται η εμπορική χρήση του έργου. Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού και διάθεση του έργου ή του παράγωγου αυτού με την ίδια άδεια. Δεν επιτρέπεται η εμπορική χρήση του έργου. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-NC-SA διαθέσιμο με άδεια CC-BY-NC-ND Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού. Δεν επιτρέπεται η εμπορική χρήση του έργου και η δημιουργία παραγώγων του. διαθέσιμο με άδεια CC0 Public Domain Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου, η δημιουργία παραγώγων αυτού και η εμπορική του χρήση, χωρίς αναφορά του δημιουργού. Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου, η δημιουργία παραγώγων αυτού και η εμπορική του χρήση, χωρίς αναφορά του δημιουργού. διαθέσιμο ως κοινό κτήμα χωρίς σήμανση Συνήθως δεν επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου.

Διατήρηση Σημειωμάτων Οποιαδήποτε αναπαραγωγή ή διασκευή του υλικού θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει: το Σημείωμα Αναφοράς το Σημείωμα Αδειοδότησης τη δήλωση Διατήρησης Σημειωμάτων το Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων (εφόσον υπάρχει) μαζί με τους συνοδευόμενους υπερσυνδέσμους.

Χρηματοδότηση Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό έχει αναπτυχθεί στo πλαίσιo του εκπαιδευτικού έργου του διδάσκοντα. Το έργο «Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο ΤΕΙ Αθηνών» έχει χρηματοδοτήσει μόνο την αναδιαμόρφωση του εκπαιδευτικού υλικού. Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.