Αντιμετώπιση της υποκαλιαιμίας Σπ. Μιχαήλ Νεφρολόγος

Αίτια υποκαλιαιμίας Ανακατανομή Απώλειες Μειωμένη πρόσληψη Γαστρεντερικό Νεφροί Μειωμένη πρόσληψη

Συνέπειες υποκαλιαιμίας Μυική αδυναμία ή παράλυση Αναπνευστική ανεπάρκεια, ειλεός Καρδιακές αρρυθμίες Δακτυλίτιδα, στεφανιαία νόσος, υπερτροφία αριστεράς κοιλίας Ραβδομυόλυση Νεφρικές διαταραχές Μείωση συμπυκνωτικής ικανότητας Πολυουρία, πολυδιψία Αύξηση παραγωγής αμμωνίας Ηπατικό κώμα σε κιρρωτικούς Μείωση οξινοποίησης ούρων Αύξηση επαναρρόφησης HCO3- Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Διαταραχές στην επαναρρόφηση NaCI Υπεργλυκαιμία

Βαρύτητα των εκδηλώσεων της υποκαλιαιμίας Βαθμός υποκαλιαιμίας 2,5-3 mEq/L Υποκείμενη κατάσταση Ήπια υποκαλιαιμία μπορεί να προκαλέσει θανατηφόρες αρρυθμίες

Επιλογή τρόπου αντιμετώπισης της υποκαλιαιμίας Παράγοντες Υποκείμενη κλινική κατάσταση Βαρύτητα υποκαλιαιμίας Κάλιο ορού Συμπτώματα HKΓ αλλοιώσεις Κατάσταση οξεοβασικής ισορροπίας, ηλεκτρολυτών και εξωκυτταρίου όγκου υγρών Φάρμακα που επηρεάζουν την ομοιοστασία του καλίου Κίνδυνος ανάπτυξης υπερκαλιαιμίας

Στόχοι της θεραπείας Μείωση των συνεχιζόμενων απωλειών καλίου Αποκατάσταση των αποθηκών καλίου Πρόληψη της τοξικότητας της θεραπείας Καθορισμός του αιτίου της υποκαλιαιμίας Αντιμετώπιση βασικής νόσου Πρόληψη μελλοντικών επεισοδίων

Μείωση των απωλειών καλίου Αντιμετώπιση της διάρροιας και των εμέτων Διακοπή των διουρητικών ή των υπακτικών Προσθήκη καλιοσυντηρητικών διουρητικών Αδυναμία διακοπής των διουρητικών Χορήγηση H2 αποκλειστών Ρινογαστρικές παροχετεύσεις Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας Γλυκοζουρία

Αποκατάσταση των αποθηκών καλίου Υπολογισμός ολικού ελλείμματος καλίου Καθορισμός βασικών αρχών αντιμετώπισης της υποκαλιαιμίας Επιλογή οδού χορήγησης καλίου

Υπολογισμός ολικού ελλείμματος καλίου Ολικό κάλιο σώματος 3500 mEq/70 KgΣΒ 50 mEq/KgΣΒ Μεταβολές της συγκέντρωσης καλίου ορού Πτωχός δείκτης των μεταβολών του ολικού καλίου του σώματος Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας Συσχέτιση [Κ+] ορού και ολικού ελλείμματος Κ+ Μείωση [Κ+] ορού κατά 1 mEq/L* Ολικό έλλειμμα Κ+: 200-300 mEq/70 Kg ΣΒ [Κ+] ορού: 2,5 mEq/L Ολικό έλλειμμα : 500 mEq/70Kg ΣΒ [Κ+] ορού : 2 mEq/L Ολικό έλλειμμα K+: 700 mEq/70Kg ΣΒ ............................................................................................................... *Από 4 στα 3 mEq/L

Παρουσία διαταραχών οξεοβασικής ισορροπίας Απουσία διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας Κάθε μείωση της [Κ+] του ορού κατά 0,27 mEq/L Μείωση ολικού καλίου σώματος περίπου κατά 100 mEq Παρουσία διαταραχών οξεοβασικής ισορροπίας Οξέωση Για κάθε δοθέν έλλειμμα καλίου η [Κ+] είναι υψηλότερη pH κατά 0,1 [Κ+] κατά 0,2-1,7 mEq/L Αλκάλωση Για κάθε δοθέν έλλειμμα καλίου η [Κ+] είναι χαμηλότερη pH κατά 0,1 [Κ+] κατά 0,4 mEq/L Υπερωσμωτικότητα εξωκυτταρίου υγρού Ωσμωτικότητας κατά 10 mosm/Kg [Κ+] κατά 0,4 – 0,8 mEq/L

Βασικές αρχές αντιμετώπισης της υποκαλιαιμίας [Ι] Διάγνωση του αιτίου Αναζήτηση διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας, των ηλεκτρολυτών [Na+,Cl-] και εξωκυττάριου όγκου υγρών Σοβαρή μεταβολική οξέωση ή υπερτονικότητα εξωκυτταρίου υγρού και υποκαλιαιμία (νορμοκαλιαιμία) Μεγάλα ελλείμματα καλίου Αναζήτηση λήψης φαρμάκων ή καταστάσεων Επιδείνωση των συνεπειών της υποκαλιαιμίας Δακτυλίτιδα Οργανικές καρδιακές νόσοι

Βασικές αρχές αντιμετώπισης της υποκαλιαιμίας [ΙΙ] Διακοπή της θεραπείας της υποκαλιαιμίας [Κ+] ορού: 4 mEq/L Διαδοχικές μετρήσεις της [Κ+] ορού και του pH του εξωκυτταρίου υγρού Αποφυγή ταυτόχρονης χορήγησης Κ+ και καλιοσυντηρητικών διουρητικών Προσδιορισμός του Mg2+ του ορού σε περιπτώσεις ανθεκτικής στη θεραπεία υποκαλιαιμίας Ο ασφαλέστερος τρόπος διόρθωσης της υποκαλιαιμίας είναι η από του στόματος χορήγηση Κ+

Επιλογή της οδού χορήγησης καλίου Παρεντερική (ενδοφλέβια) χορήγηση Επείγουσες καταστάσεις Αδυναμία λήψης φαρμάκων από του στόματος ή διαταραχές λειτουργικότητας του εντέρου Από του στόματος Όλες οι άλλες περιπτώσεις

Καταστάσεις που απαιτούν επείγουσα αντιμετώπιση Βαριά υποκαλιαιμία σε ασθενείς που: Πρόκειται να υποβληθούν άμεσα σε χειρουργική επέμβαση Πάσχουν από στεφανιαία νόσο Λαμβάνουν δακτυλίτιδα Πάσχουν από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και σοβαρή κοιλιακή αρρυθμία Εμφανίζουν βαριά νευρομυϊκή παράλυση με συμμετοχή των αναπνευστικών μυών Υποκαλιαιμία σε ασθενείς με: Διαβητική κετοοξέωση Μη κετοτική υπεργλυκαιμία

Επείγουσα αντιμετώπιση υποκαλιαιμίας Χορήγηση IV 5-10 mEq K+ σε διάστημα 15-20 λεπτών της ώρας για να αυξηθεί η [Κ+] ορού πάνω από 3 mEq/L Η δόση μπορεί να επαναληφθεί* Συνεχείς προσδιορισμοί της [Κ+] του ορού και HKΓ/κή παρακολούθηση .......................................................................................... *KCl

Μη επείγουσα ενδοφλέβια χορήγηση καλίου Μη επείγουσα ενδοφλέβια χορήγηση καλίου Επιλογή περιφερικής φλέβας Αραίωση διαλύματος Συνήθως 20-40 mEq/L Μέχρι 60 mEq/L Τύπος διαλύματος Ημιισότονο ή ισότονο διάλυμα NaCl Διάλυμα γλυκόζης 1 L διαλύματος γλυκόζης 5 % μειώνει τη [Κ+] του ορού 0,2-1,4 mEq/L Ρυθμός χορήγησης 10-20 mEq/ώρα [Κ+]: 0,25 mEq/L/ώρα 40 mEq/ώρα Μέγιστη ημερήσια δόση 150 mEq

Αντένδειξη χορήγησης μεγάλου όγκου υγρών Αραίωση 20 mEq K+ σε 100 ml φυσιολογικού ορού* Χορήγηση με αντλία σε διάστημα 1 ώρας Συνεχής HKΓ παρακολούθηση ............................................................................................. *KCl

Χορήγηση καλίου από του στόματος Διαιτητική πρόσληψη καλίου Άλατα καλίου

Διαιτητική πρόσληψη καλίου Περιεκτικότητα Είδος ----------------------------------------------------------------------------- >25 mEq/100 g Ξηρά σύκα, φύκια, μελάσσα >12,5 mEq/100 g Χουρμάδες,δαμάσκηνα, avocandos, καρύδια, αμύ- γδαλα, φασόλια, δημητριακά >6,2 mEq/100 g Λαχανικά, φρούτα, κρέας

Μειονεκτήματα της διαιτητικής πρόσληψης καλίου Υψηλό κόστος, παχυσαρκία Η επιπλέον πρόσληψη 60-80 mEq Κ+/ημέρα απαιτεί κατανάλωση 4-6 μπανανών ή 5-7 ποτηριών χυμού πορτοκαλιών Το κάλιο στις τροφές περιέχεται ως φωσφορικό άλας Μη αποτελεσματικό στη διόρθωση της υποκαλιαιμίας που συνοδεύεται από υποχλωραιμία, υπoγκαιμία και μεταβολική αλκάλωση

Άλατα καλίου Ουδέτερα Αλκαλικά Χλωριούχο κάλιο Φωσφορικό κάλιο Ανθρακικό κάλιο Οξικό κάλιο Κιτρικό κάλιο Γλυκονικό κάλιο

Επιλογή του άλατος που θα χορηγηθεί Αίτιο υποκαλιαιμίας Κατάσταση οξεοβασικής ισορροπίας Κατάσταση του εξωκυττάριου όγκου υγρών

Πλεονεκτήματα του χλωριούχου καλίου Οι περισσότερες περιπτώσεις υποκαλιαιμίας συνοδεύονται από υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση και υπογκαιμία Διουρητικά, έμετοι [Κ+]c/ [Κ+]e Ο βασικός ρυθμιστής του δυναμικού ηρεμίας των κυτταρικών μεμβρανών Επηρεάζεται κυρίως από τις μεταβολές της [Κ+]e

Άλατα καλίου που δεν περιέχουν χλώριο Υποκαλιαιμία και μεταβολική οξέωση Διάρροια Νεφροσωληναριακή οξέωση

Δοσολογία KCl Κατά κανόνα Προσδιορισμός ολικών ελλειμμάτων καλίου σε χρόνια υποκαλιαιμία Σχετικά εύκολος Προσδιορισμός των συνεχιζόμενων απωλειών καλίου Δύσκολος Κατά κανόνα *Απαιτούνται 40-100 mEq/ημέρα Κ+ σε διαιρεμένες δόσεις Διατήρηση [Κ+] ορού μέσα ή κοντά στα φυσιολογικά όρια Ποσοστό 10% των ασθενών Προσθήκη καλιοσυντηρητικού διουρητικού .......................................................................................... *3-7,5 g KCl

Βαριά συμπτωματική υποκαλιαιμία Ταχύτερη χορήγηση Εφ’ άπαξ χορήγηση 40-60 mEq K+ [Κ+] ορού κατά 1 - 1,5 mEq/L 135-160 mEq K+ [Κ+] ορού 2,5 - 3,5 mEq/L Επίδραση παροδική

Παρενέργειες των από του στόματος χορηγουμένων αλάτων καλίου Βραδείας απελευθέρωσης δισκία ή κάψουλες Ελκωτικές ή στενωτικές βλάβες στο έντερο* Τοπική συσσώρευση υψηλών συγκεντρώσεων καλίου ............................................................................................ *Ασυνήθεις

Ανθιστάμενη υποκαλιαιμία παρά τη θεραπεία Υπομαγνησιαιμία Το Mg2+ είναι σημαντικός παράγοντας για τη κυτταρική πρόσληψη και τη διατήρηση της ενδοκυττάριας [Κ+] Συνύπαρξη ελλειμμάτων Mg2+ και Κ+ Συχνά* Επί ανθιστάμενης υποκαλιαιμίας Προσδιορισμός [Mg2+ ] Αντιμετώπιση 10-15 mEq Mg2+ /ημερησίως ............................................................................................................................................................ *Ανεπαρκής πρόσληψη, απώλειες από το πεπτικό ή τους νεφρούς, νεφροτοξικότητα από φάρμακα κ.ά.

Αντιμετώπιση ειδικών καταστάσεων Υποκαλιαιμική περιοδική παράλυση Κατά τη διάρκεια της προσβολής KCl από του στόματος* Πρόληψη προσβολών Αναστολείς καρβονικής ανυδράσης Αποφυγή έντονης σωματικής κόπωσης και γευμάτων πλούσιων σε υδατάνθρακες Υποκαλιαιμική παράλυση της θυρεοτοξίκωσης KCl και β2 αδρενεργικοί αποκλειστές από του στόματος Αντιμετώπιση υπερθυρεοειδισμού ......................................................................................................... *1.5-3 gKCl

Σύνδρομα Barrter και Gitelman Συνδυασμός Μη στερινοειδές αντιφλεγμονώδες και καλιοσυντηρητικά διουρητικά (ή α-ΜΕΑ) Συμπληρωματική χορήγηση Κ+ και Μg2+ από του στόματος

Νεφροσωληναριακή οξέωση Τύπος 1 Ενήλικες 1-2 mEq/KgΣΒ HCO3- Διττανθρακικό ή κιτρικό Na Παιδιά 4-8 mEq/KgΣΒ HCO3- Διττανθρακικό ή κιτρικό Na+ Ασθενείς με επίμονη υποκαλιαιμία ή νεφρασβέστωση Κιτρικό κάλιο μόνο ή σε συνδυασμό με κιτρικό νάτριο

Νεφροσωληναριακή οξέωση Τύπος 2 Πολύ μεγαλύτερες δόσεις 10-15 mEq/KgΣΒ/ημέρα HCO3- Κιτρικό κάλιο Προσθήκη θειαζιδικού διουρητικού Αύξηση επαναρρόφησης HCO3- στα εγγύς εσπειραμένα σωληνάρια λόγω της υπογκαιμίας

Υπεραλδοστερονισμός Πρωτοπαθής Χορήγηση ανταγωνιστών της αλδοστερόνης Σπιρονολακτόνη Επλερενόνη Καλιοσυντηρητικά διουρητικά Αμιλορίδη, τριαμτερένη Δευτεροπαθής Υποκείμενη νόσος

Συστηματική οξέωση και υποκαλιαιμία Ενδεικτική μεγάλων ελλειμμάτων ολικού καλίου σώματος Ενδοφλέβια χορήγηση KCl ταυτόχρονα με την αντιμετώπιση της οξέωσης

Δηλητηρίαση με βάριο Ενδοφλέβια χορήγηση μεγάλων δόσεων KCl Θειικό Mg2+ ή Na+ από του στόματος Δημιουργία αδιάλυτου και μη απορροφήσιμου ιζήματος θειικού βαρίου στο στομάχι Αύξηση ρυθμού διούρησης Φυσιολογικός ορός Φουροσεμίδη

Πρόληψη υποκαλιαιμίας σε ειδικές ομάδες ασθενών Ασθενείς που πάσχουν από: Υπέρταση Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια Καρδιακές αρρυθμίες Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια Σακχαρώδη διαβήτη Χρόνια νεφρική νόσο

Συμπεράσματα Χορήγηση KCl από του στόματος Πρόληψη: 20 mEq/ημερησίως K+ Αντιμετώπιση: 40-100 mEq/ημερησίως K+ Διαιτητική πρόσληψη καλίου Μη αποτελεσματική Παρεντερική χορήγηση καλίου Περιφερική φλέβα Συνήθης αραίωση: 20-40 mEq/L Μέγιστος ρυθμός χορήγησης: 10-20 mEq/ώρα Μέγιστη ημερήσια δόση: 150 mEq Οξέωση και υποκαλιαιμία Σοβαρά ελλείμματα καλίου Ανθιστάμενη στη θεραπεία υποκαλιαιμία Ελλείμματα μαγνησίου