Ειδικευόμενος Νεφρολογίας Νεφρολογικό Κέντρο 7o Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής Ισορροπίας Κομοτηνή, 20-21 Σεπτεμβρίου 2013 ″Διαταραχές Οξεοβασικής Ισορροπίας″ Νεφροσωληναριακές Οξεώσεις Νικόλαος Κ. Καπλάνης Ειδικευόμενος Νεφρολογίας Νεφρολογικό Κέντρο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών

Ορισμός Ο όρος Νεφροσωληναριακές Οξεώσεις περιλαμβάνει σύνδρομα διαταραχών της σωληναριακής μεταφοράς, ανόμοια μεταξύ τους, με κοινό παρονομαστή την αδυναμία έκκρισης H+, ανεξάρτητα από το ρυθμό σπειραματικής διήθησης

Νεφρική συμμετοχή στην οξεοβασική ισορροπία Επαναρρόφηση HCO3- (κυρίως στα εγγύς εσπειραμένα σωληνάρια) Απέκκριση μη πτητικών οξέων (κυρίως στα άπω και αθροιστικά σωληνάρια) Ρυθμιστικά διαλύματα ούρων (φωσφορικά) NH3

Συμμετοχή νεφρού στην οξεοβασική ισορροπία 4500 (mEq/L/ημέρα ΔΙΗΘΟΥΜΕΝΑ HCO3- AIMA ΚΥΤΤΑΡΟ ΑΥΛΟΣ 4500 mEq/L/ημέρα 75 mEq/L/ημέρα ΑΜΜΩΝΙΟ ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΙΜΗ ΟΞΥΤΗΤΑ 75 mEq/L/ημέρα ΟΥΡΑ

Εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο Εγγύς ΕΣ ΑΥΛΟΣ ΑΙΜΑ γ ε β δ α στ α. Η+ -Na+ αντιμεταφορέας β. Καρβονική ανυδράση IV γ. Καρβονική ανυδράση ΙΙ δ. Συμμεταφορέας Na+ – HCO3- ε. Na+-K+ ATPάση στ. Παρακυτταρική μεταφορά Na+, Cl-, H20

Ρύθμιση επαναρρόφησης διττανθρακικών στο εγγύς ΕΣ Δράση της καρβονικής ανυδράσης Εξωκυττάριος όγκος υγρών Ολικό Κ+ οργανισμού Τάση της PCO2 Συγκέντρωση Ca2+ Συγκέντρωση P PTH

α- εμβόλιμα κύτταρα αθροιστικού σωληναρίου α-εμβόλιμα κύτταρα ΑΥΛΟΣ ΑΙΜΑ

Αθροιστικό σωληνάριο

Δράση αλδοστερόνης στα θεμέλια κύτταρα

Τύποι νεφροσωληναριακής οξέωσης Άπω ΝΣΟ (κλασική ή τύπου Ι) Εγγύς ΝΣΟ (τύπου ΙΙ) Άπω ΝΣΟ με απώλεια HCO3- (τύπου ΙΙΙ) Υπερκαλιαιμική ΝΣΟ σχετιζόμενη με ένδεια αλδοστερόνης (τύπου IV ΝΣΟ) Υπερκαλιαιμική άπω ΝΣΟ χωρίς ένδεια αλδοστερόνης

Συχνότητα Οικογενείς ΝΣΟ ΝΣΟ I : συχνότερη σε ενήλικες και σε γυναίκες Εκδηλώνονται στην παιδική ηλικία Συχνά κληρονομούνται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα ΝΣΟ I : συχνότερη σε ενήλικες και σε γυναίκες ΝΣΟ II: συχνότερη στην παιδική ηλικία και στους άνδρες ΝΣΟ IV: η συχνότερη μορφή ΝΣΟ στους ενήλικες, αν και υποδιαγιγνώσκεται ΝΣΟ IV: στα βρέφη οφείλεται σε έλλειψη αλδοστερόνης

Παθοφυσιολογία ΝΣΟ

Παθοφυσιολογία ΝΣΟ II (εγγύς) αρχική φάση

Παθοφυσιολογία ΝΣΟ II (εγγύς) σταθεροποιημένη φάση

Κλασματική απέκκριση HCO3- στη ΝΣΟ II

Παθοφυσιολογία ΝΣΟ II (εγγύς) Εγγύς ΕΣ Αυλός Αίμα

Υποκαλιαιμία στην εγγύς ΝΣΟ Επαναρρόφηση HCO3- στο εγγύς Επαναρρόφηση NaCl στο εγγύς Ηλεκτραρνητικότητα αυλού Ροή (Na+, HCO3-, H2O στο άπω ΕΣ) Αλδοστερόνη ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ K+ -ΚΑΛΙΟΥΡΗΣΗ

Παθοφυσιολογία ΝΣΟ I (άπω) (1)

Παθοφυσιολογία ΝΣΟ I (άπω) (2) α-εμβόλιμα κύτταρα αυλός Αίμα Διαπερατότητα μεμβράνης

H+- ATPάση Εκκρίνει H+ τόσο στο εγγύς, όσο και στο άπω σωληνάριο 10-15% των παραγόμενων H+ στην αγκύλη του Henle 20-40% των παραγόμενων H+ στο άπω σωληνάριο

Παθοφυσιολογία ΝΣΟ I (άπω) (3)

Μηχανισμοί υποκαλιαιμίας στη ΝΣΟ I Οξέωση/υπερκαπνία Με την μειωμένη επαναρρόφηση Na+ προκαλείται υπεραλδοστερονισμός

Παθοφυσιολογία ΝΣΟ IV (1)

Παθοφυσιολογία ΝΣΟ IV (2)

Παθοφυσιολογία ΝΣΟ IV (3) Υπερκαλιαιμία Μειωμένη σύνθεση και έκκριση NH4+ Οξέωση

Μειωμένη σύνθεση και έκκριση NH3 Το NH4+ ανταγωνίζεται το Κ+ στο Na+-K+-2Cl- συμμεταφορέα στο παχύ τμήμα του ανιόντος σκέλους της αγκύλης του Henle και στη Na+-K+-ATPάση

Οξέωση στην ΝΣΟ IV Οφείλεται: Στην αδυναμία δημιουργίας αρνητικού φορτίου στον αυλό του αθροιστικού σωληναρίου Σε διαταραχή της H+- ATPάσης Σε αυξημένη μεταφορά Cl-, η οποία επηρεάζει την επαναρρόφηση H+ και K+

Αιτιολογία ΝΣΟ

Αιτιολογία ΝΣΟ II (εγγύς) (1) Μη σχετιζόμενα με σύνδρομο Fanconi Σποραδικά Οικογενή Διαταραχές καρβονικής ανυδράσης Φάρμακα: Ακεταζολαμίδη, σουλφανιλαμίδη, τοπιραμάτη Ανεπάρκεια καρβονικής ανυδράσης τύπου ΙΙ

Αιτιολογία ΝΣΟ II (εγγύς) (2) Σχετιζόμενα με σύνδρομο Fanconi Εκλεκτικό (χωρίς παρουσία συστηματικής νόσου) Σποραδικό Οικογενές Αυτοσωματική υπολειπόμενη εγγύς ΝΣΟ με οφθαλμικές ανωμαλίες:διαταραχές του συμμεταφορέα Na+-HCO3- Αυτοσωματική υπολειπόμενη εγγύς ΝΣΟ με οστεοπέτρωση και εγκεφαλικές ασβεστώσεις: διαταραχές καρβονικής ανυδράσης II Γενικευμένο (με συνύπαρξη συστηματικής διαταραχής) Γενετικές διαταραχές Κυστίνωση Νόσος Wilson Σύνδρομο Lowe Μεταχρωματική λευκοδυστροφία Παραπρωτεϊναιμικές καταστάσεις Μυελωματώδης νεφρός Νόσος ελαφρών αλύσων Πρωτοπαθής και δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Φάρμακα και Τοξίνες Ληξηπρόθεσμες τετρακυκλίνες Ιφωσφαμίδη Γενταμικίνη Στρεπτοζοκίνη Μόλυβδος Κάδμιο Υδράργυρος Διαμεσοσωληναριακά νοσήματα Απόρριψη μετά από μεταμόσχευση Βαλκανική νεφροπάθεια Κυστική μυελική νόσος Άλλα Οστικό ίνωμα Οστεοπέτρωση Παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία

Σύνδρομο Fanconi Οφείλεται σε ανεπαρκή λειτουργία της Na+-K+-ATPάσης στο εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο Χαρακτηρίζεται από : Φωσφατουρία Γλυκοζουρία Ουρικοζουρία αμινοξυουρία

Αιτιολογία ΝΣΟ I (άπω) Πρωτοπαθής Δευτεροπαθής Ιδιοπαθής Οικογενής Διαταραχές αυτοανοσίας Υπεργαμμασφαιριναιμία Σύνδρομο Sjögren Πρωτοπαθής χολική κίρρωση Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος Γενετικά Νοσήματα Αυτοσωματική επικρατούσα ΝΣΟ: ελάττωμα του αντιμεταφορέα Cl--HCO3- Αυτοσωματική υπολειπόμενη ΝΣΟ: υπομονάδα Α4 της H+- ATPάσης Φάρμακα Αμφοτερικίνη Β Τολουένιο Διαταραχές με συνύπαρξη νεφρασβέστωσης Υπερπαραθυρεοειδισμός Υπερβιταμίνωση D Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία Διαμεσοσωληναριακά νοσήματα Αποφρακτική ουροπάθεια Δρεπανοκυτταρική νόσος Μεταμόσχευση νεφρού

Αιτιολογία ΝΣΟ IV (υπερκαλιαιμική) Ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών Χαμηλή ρενίνη, χαμηλή αλδοστερόνη Σακχαρώδης Διαβήτης Φάρμακα Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) Κυκλοσπορίνη, τακρόλιμους β-αποκλειστές Υψηλή ρενίνη, χαμηλή αλδοστερόνη Καταστροφή επινεφριδίων Συγγενείς ελλείψεις ενζύμων Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου Ang (α-ΜΕΑ) Ανταγωνιστές υποδοχέων της Ang (ΑΥΑ) Ηπαρίνη Κετοκοναζόλη Διαταραχή αθροιστικού σωληναρίου Βλάβη ή απουσία υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών Σπιρονολακτόνη, Επλερενόνη Τριαμτερένη Αμιλορίδη Τριμεθοπρίμη Πενταμιδίνη Χρόνια διαμεσοσωληναριΑκή νόσος

Κληρονομικές μορφές ΝΣΟ Σύνδρομο Θέση γονιδίων Συμβολισμός θέσης γονιδίου Προϊόν γονιδίου Εγγύς ΝΣΟ (τύπου ΙΙ) Αυτοσωματική επικρατούσα Αυτοσωματική υπολειπόμενη με οφθαλμικές διαταραχές Σποραδική βρεφών   ? 4q21 - SLC4A4 NBC-1 Ανωριμότητα NHE3 Πρωτοπαθής άπω ΝΣΟ (τύπου Ι) Αυτοσωματική υπολειπόμενη με κώφωση (rdRTA2) Αυτοσωματική υπολειπόμενη χωρίς κώφωση (rdRTA2) 17q21-22 2p13 7q33-34 SLC4A1 ATP6B1 ATP6N1B AE1 B1 υπομονάδα Η+-ATPάσης 116- kD υπομονάδα Η+-ATPάσης Συνδυασμένη εγγύς και άπω ΝΣΟ (τύπου ΙΙΙ) Αυτοσωματική υπολειπόμενη με οστεοπέτρωση 8q22 CA2 CA II Υπερκαλιαιμική άπω ΝΣΟ (τύπου IV) Ψευδοϋποαλδοστερονισμός τύπου Ι Αυτοσωματική επικρατούσα νεφρική μορφή Αυτοσωματική υπολειπόμενη μορφή πολλαπλών οργάνων «πρώιμη-παιδική» υπερκαλιαιμία Ψευδοϋποαλδοστερονισμός τύπου 2 (σ. Gordon) 4q31.1 16p12 12p13 12p13.3 17p11-q21 MLR SNCC1B, SCNN1G SNCC1A WNK1 WNK4 Υποδοχέας αλατοκορτικοειδών β και γ ENaC α-ENaC Ανωριμότητα υποδοχέα αλατοκορτικοειδών Κινάση WNK1 Κινάση WNK4

Κλινική εικόνα ΝΣΟ

Κλινική εικόνα ΝΣΟ γενικά Μπορεί να είναι ασυμπτωματικές καταστάσεις ή να εμφανίσουν συμπτώματα μετά από μεγάλο χρονικό διάστημα Σχετίζονται με υποκαλιαιμία (IΙ και Ι) ή υπερκαλιαιμία (IV) Σχετίζονται με τη χρόνια μεταβολική οξέωση

Συστηματικές συνέπειες χρόνιας μεταβολικής οξέωσης Καθυστέρηση στην ανάπτυξη Οστική νόσος Λιθίαση νεφρών

Καθυστερημένη Ανάπτυξη και ΝΣΟ Οστεοπενία-οστεομαλακία Μείωση στις αιχμές έκκρισης και στη συνολική ποσότητα της αυξητικής ορμόνης Καταστέλλονται: IGF GH-υποδοχέα IGF- υποδοχέα Συχνότερα παρατηρείται στη ΝΣΟ I

Κλινική εικόνα ΝΣΟ II Οξυαιμία Υποκαλιαιμία Νατριούρηση

Κλινική εικόνα στη ΝΣΟ II Η υποκαλιαιμία και η οξυαιμία στην εγγύς ΝΣΟ είναι συνήθως ήπιες Οι σοβαρότερες βλάβες είναι οστικές (οστεοπενία-οστεομαλακία) Σπανιότατα παρατηρούνται νανισμός και ραχίτιδα και οφείλονται συνηθέστερα σε συνυπάρχουσα βαριά υποφωσφαταιμία Δεν παρατηρείται νεφρολιθίαση και νεφρασβέστωση παρά μόνο σε βαριά υπερασβεστιουρία Ο συμμεταφορέας Na+-HCO3- υπάρχει στον κερατοειδή, τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό. Επί βλάβης του η ΝΣΟ μπορεί να συνυπάρχει με οφθαλμικές διαταραχές ή πνευματική καθυστέρηση

Βλάβη εγγύς σωληναρίου ΟΣΤΕΟΠΕΝΙΑ- ΟΣΤΕΟΜΑΛΑΚΙΑ Οστεοπενία στη ΝΣΟ ΙΙ Βλάβη εγγύς σωληναρίου Οξέωση Διαταραχή υδροξυλίωσης στη θέση 1 της 25-(OH)D3 Οστεοκλάστες Οστεοβλάστες PTH ΟΣΤΕΟΠΕΝΙΑ- ΟΣΤΕΟΜΑΛΑΚΙΑ

Κλινική εικόνα στη ΝΣΟ Ι (άπω) Εξαρτάται από: Τον τύπο της νόσου Την βαρύτητα της Το αν είναι επίκτητη ή κληρονομική

Κλινική εικόνα στη ΝΣΟ Ι (άπω) στη βρεφική ηλικία Αδυναμία ανάπτυξης Οστεομαλακία Ευερεθιστότητα Υποτροπιάζοντες έμετοι Ταχύπνοια Δυσανεξία στο γάλα

Κλινική εικόνα στη ΝΣΟ Ι (άπω) στη παιδική ηλικία Καθυστέρηση ανάπτυξης (κοντό ανάστημα) Δυσχέρεια στην ούρηση Εγγύς μυική αδυναμία Μυικά άλγη Καταστολή αναπνευστικού Διαταραχές καρδιακού ρυθμού Ραχίτιδα ανθεκτική στη θεραπεία Νεφρασβέστωση,νεφρολιθίαση Υποκαλιαιμική περιοδική παράλυση (σύνδρομο Sjögren)

Κλινική εικόνα στη ΝΣΟ Ι (άπω) στους ενήλικες Οστεομαλακία + ραχίτιδα Οστικά άλγη Υποκαλιαιμία Δίψα Νεφρολιθίαση/ νεφρασβέστωση ΧΝΝ Μικροσκοπική αιματουρία λευκωματουρία

ΝΣΟ Ι (άπω) και Υπερκαλιαιμία Συνυπάρχουν επί δρεπανοκυτταρικής αναιμίας ή αποφρακτικής νεφροπάθειας Οφείλεται σε μειωμένη απέκκριση K+ και H+ Διαφοροδιαγιγνώσκεται από τη ΝΣΟ IV από το υψηλό pH των ούρων

Νεφρασβέστωση/Νεφρολιθίαση Συμβαίνουν κατά κύριο λόγο στην ΝΣΟ I (άπω) Νεφρασβέστωση: στη βρεφική ηλικία Νεφρολιθίαση: στην ενήλικο ζωή Σπάνια σε επίκτητες μορφές, διότι: Συνήθως συνυπάρχει χρόνια νεφρική νόσος Η οξέωση είναι μικρότερης βαρύτητας και διάρκειας συγκριτικά με τις κληρονομικές μορφές

Μηχανισμός νεφρολιθίασης στη ΝΣΟ I Οξέωση Λύση οργανικού τμήματος οστών Επαναρρόφηση Ca, P Επαναρρόφηση κιτρικών Υπερασβεστιουρία Υπερφωσφατουρία Υποκιτρουρία pH ούρων Σχηματισμός λίθων Ca3(PO4)2

Ρόλος και κινητική κιτρικού στο εγγύς ΕΣ Τα κιτρικά με τα ιόντα Ca2+ δημιουργούν στα ούρα ευδιάλυτα σύμπλοκα Μειώνουν τη συγκέντρωση ελεύθερου Ca2+ Εμποδίζουν την προσκόλληση άλλων κρυστάλλων Ca2+ στο επιθήλιο του σωληναρίου

Υποκιτρουρία στη ΝΣΟ I (άπω) Κιτρικά ούρων <2 mg/kgΣΒ/24ωρο

Νεφρασβέστωση

Κλινική εικόνα ΝΣΟ IV Επιπλοκές της υπερκαλιαιμίας Μέτρια ασυμπτωματική υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση Συνήθως συνυπάρχει με καρδιαγγειακή και χρόνια νεφρική νόσο Σπάνια η νεφρολιθίαση Διαταραχές στην απελευθέρωση της GH αντιστρόφως ανάλογη των επιπέδων HCO3-

Εργαστηριακά ευρήματα ΝΣΟ II HCO3- ορού 12-18 mEq/L pH ούρων αλκαλικό στην αρχική φάση και όξινο στην σταθεροποιημένη φάση Υποκαλιαιμία (επιδεινώνεται με εξωγενή χορήγηση HCO3-) Υπομαγνησιαιμία Χάσμα ανιόντων ούρων (Na+ + K+ - Cl-) αρνητικό

Εργαστηριακά ευρήματα ΝΣΟ I (άπω) HCO3- ορού 10 mEq/L pH ούρων απρόσφορα αλκαλικό (>5,5) Ποικίλου βαθμού μεταβολική οξέωση Υποκαλιαιμία Υπερασβεστιαιμία/Υπερασβεστιουρία Υπερφωσφατουρία Υποκιτρουρία

Εργαστηριακά ευρήματα ΝΣΟ IV Υπερκαλιαιμία (5,5-6,5 mEq/L) συνήθως χωρίς ΗΚΓ/κές αλλοιώσεις Διακυτταρική κλίση K+<5 mEq/L(κφ >10) Φυσιολογική απέκκριση Ca2+ και κιτρικών στα ούρα

Διάγνωση Νεφροσωληναριακών Οξεώσεων Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση Ατομικό ιστορικό Οικογενειακό ιστορικό Προσδιορισμός pH ούρων

Αλγόριθμος για τις ΝΣΟ όχι ναι ΝΣΟ τύπου IV Εγγύς ΝΣΟ (τύπου ΙΙ) Υπερχλωραιμική ΜΟ XA κφ όχι ναι pH ούρων<5,5 Κ+ ορού υψηλό/φυσιολογικό Φόρτιση με HCO3- (FENa+=5-10%) PCO2 (ούρων-ορού)>20 mmHg pH ούρων Κ+ ορού Φόρτιση με HCO3- ΝΣΟ τύπου IV (ψάξε για νεφρική παρεγχυματική νόσο, ρενίνη πλάσματος και ALD) pH ούρων<5,5 Κ+ ορού χαμηλό Φόρτιση με HCO3- (FENa+>10-15%) PCO2 (ούρων-ορού)>20 mmHg pH ούρων>5,5 Κ+ ορού χαμηλό/φυσιολογικό Φόρτιση με HCO3- (FENa+<5%) PCO2 (ούρων-ορού)<20 mmHg pH ούρων>5,5 Κ+ ορού υψηλό/φυσιολογικό Φόρτιση με HCO3- (FENa+<5%) PCO2 (ούρων-ορού)< ή >20 mmHg Εγγύς ΝΣΟ (τύπου ΙΙ) (ψάξε για εγγύς σωληναριακή διαταραχή) Άπω ΝΣΟ (τύπου Ι) (ψάξε για υποκιτρουρία και νεφρασβέστωση) Υπερκαλιαιμική άπω ΝΣΟ (ψάξε για υποκιτρουρία και νεφρασβέστωση)

Διαφορική διάγνωση ΝΣΟ (1) Αναμενόμενα βιοχημικά και κλινικά ευρήματα σε ΝΣΟ Εγγύς ΝΣΟ (τύπου ΙΙ) Άπω ΝΣΟ (τύπου Ι) ΝΣΟ (τύπου IV) Συχνότητα Πολύ σπάνια Σπάνια Συχνή HCO3- ορού Συνήθως<15, συχνά<18 mEq/L Συνήθως ≤10-12 mEq/L Διακύμανση από 16-22 mEq/L Συνήθως >15-17 mEq/L Έκκριση ΝΗ4+ Φυσιολογική ή ελαφρά μειωμένη Μειωμένη Φυσιολογική ή μειωμένη Κ+ ορού Χαμηλό ή φυσιολογικό (μειώνεται περαιτέρω μετά την αλκαλοποίηση) Εξαρτώμενη από το δυναμικό: Υψηλό σε διαταραχή του δυναμικού Κλασική: Χαμηλό (τείνει να φυσιολογοποιηθεί με την αλκαλοποίηση) Υψηλό pH ούρων επί οξεώσεως >7 αν HCO3- είναι φυσιολογικά και <5,5 αν HCO3- ορού χαμηλά (λ.χ.<15 mEq/L) >5,5 <5,5 FEHCO3- >15% <5% 5-10% PCO2 Ούρων-Αίματος >20 <20 Φωσφόρος ορού Χαμηλός ή φυσιολογικός -

Διαφορική διάγνωση ΝΣΟ (2) Αναμενόμενα βιοχημικά και κλινικά ευρήματα σε ΝΣΟ Εγγύς ΝΣΟ (τύπου ΙΙ) Άπω ΝΣΟ (τύπου Ι) ΝΣΟ (τύπου IV) Γλυκόζη ούρων Συχνά υπάρχει Απουσιάζει Αμινοξέα ούρων Συχνά υπάρχουν Απουσιάζουν Φωσφόρος ούρων Αυξημένος - Ασβέστιο ούρων Φυσιολογικό Αυξημένο Φυσιολογικό/μειωμένο Κιτρικά ούρων Φυσιολογικά Μειωμένα Οστική νόσος (ραχίτιδα, οστεομαλακία) Σπάνια Απούσα Νεφρολιθίαση & νεφρασβέστωση Συχνή Ανάγκη σε HCO3- ως θεραπεία >10 mEq/kgΣΒ/24ωρο <3 mEq/kgΣΒ/24ωρο Συνήθως δεν χρειάζονται. 1,5-2 mEq/kgΣΒ/24ωρο σε ορισμένες περιπτώσεις

Δοκιμασίες για ΔΔ για ΝΣΟ Δοκιμασία φόρτισης με HCO3- Χορηγείται για 30-60 λεπτά διάλυμα HCO3- με 0,5 mEq/ml, σε ρυθμό 3 ml/λεπτό (δηλαδή 1,5 mEq/λεπτό) ή 0,5-1mEq/kgΣΒ/ώρα HCO3- Επιτυγχάνεται μία σταθερή κατάσταση σε 3-4 ώρες έγχυσης και η δοκιμασία τελειώνει όταν 3 δείγματα ούρων δείξουν pH>7,5 Τα HCO3- μπορεί επίσης να δοθούν από το στόμα (2-4 mEq/kgΒΣ/24ωρο για 2-3 ημέρες), με στόχο το ίδιο pH ούρων ή τα φυσιολογικά επίπεδα HCO3- ορού ή τα φυσιολογικά Επίπεδα pH ορού Ερμηνεία: ΝΣΟ τύπου Ι: Απώλεια <5% των HCO3- ΝΣΟ τύπου ΙΙ: Απώλεια >15% των HCO3- Δοκιμασία NH4CI ή CaCl2 (επί ηπατικής ανεπάρκειας) Γίνεται μόνο όταν τα HCO3->17,5 mEq/L Χορηγούνται 0,1 mg/kgΒΣ NH4CI από το στόμα και προσδιορίζεται κατόπιν κάθε ώρα το pH των ούρων (για 2-8 ώρες) Ερμηνεία Αδυναμία σημαντικής οξινοποίησης των ούρων επί σημαντικής οξυαιμίας σημαίνει ΝΣΟ I (άπω) Προσοχή στη ΝΣΟ τύπου IV, διότι σ’ αυτή υπάρχει υπερκαλιαιμία, όποτε η χορήγηση οξέος την επιδεινώνει (στις περιπτώσεις αυτές η δοκιμασία φουροσεμίδης είναι χρήσιμη και εναλλακτικός τρόπος ελέγχου) Χορήγηση HCO3- Αλκαλικό pH ούρων Όξινο pH ορού Εγγύς ΝΣΟ

Δοκιμασία φουροσεμίδης χορήγηση φουροσεμίδης 1-2mg/kg ΣΒ per os επαναρρόφηση Να+ στην αγκύλη του Henle επαναρρόφηση Να+ στo άπω ΕΣ ηλεκτραρνητικότητα αυλού απέκκριση H+ στο άπω ΕΣ pH ούρων ΝΣΟ Ι

Δοκιμασία φουροσεμίδης στην άπω ΝΣΟ Άπω ΝΣΟ Φυσιολογικό Batlle, Kidney Int 1986; 30: 546-554

Πρόγνωση ΝΣΟ Σε δευτεροπαθή ΝΣΟ καθορίζεται από το πρωτοπαθές νόσημα Η εγγύς ΝΣΟ μπορεί να είναι παροδική επί ιογενούς λοίμωξης, ένδειας βιταμίνης D ή τοξικότητας από μέταλλα

Πρόγνωση άπω ΝΣΟ Καλή, αν γίνει έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία Η θεραπεία δεν επηρεάζει την κώφωση Η ΝΣΟ με την υψηλότερη θνητότητα Οι θάνατοι οφείλονται σε αρρυθμίες λόγω υποκαλιαιμίας Σε παιδιά και νέους ο θάνατος μπορεί να οφείλεται σε νεφρική ανεπάρκεια ή αναπνευστική οξέωση (από μυική αδυναμία)

Θεραπεία εγγύς ΝΣΟ Δυσχερέστερη από τις άλλες ΝΣΟ Σε βαριά οξέωση ή στα παιδιά χορηγούνται NaHCO3 σε μεγάλες συγκεντρώσεις (10-15 mg/kgΣΒ/24ωρο) Σε μέτρια οξέωση στους ενήλικες μπορεί να μη χρειάζεται θεραπεία λόγω αυτοπεριοριζόμενης οξυαιμίας Δίαιτα πτωχή σε νάτριο Θειαζιδικό διουρητικό Καλιούχα διαλύματα Συμπληρώματα φωσφόρου και δόσεις βιταμίνης D

Θεραπεία άπω ΝΣΟ Αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς αιτίας Προέχει η διόρθωση της υποκαλιαιμίας Χορήγηση NaHCO3 ανάλογα με τις απώλειες Ενήλικες (1 mg/kg ΣΒ/24ωρο) Παιδιά (2 mg/kg ΣΒ/24ωρο) Βρέφη (4-14 mg/kg ΣΒ/24ωρο) Δίαιτα πλούσια σε κιτρικά, ασβέστιο και πτωχή σε νάτριο Διακοπή φαρμάκων που αναστέλλουν τον άξονα ΡΑΑ επί υπερκαλιαιμίας McSherry, Kidney Int 1978; 14: 349-354

Θεραπεία ΝΣΟ IV Αλκαλοποιητικοί παράγοντες Διουρητικά της αγκύλης (φουροσεμίδη, μπουμετανίδη) Νατριούχο πολυστυρένιο (Kayexalate) Φλοϋδροκορτιζόνη (0,1-0,3 mg/24ωρο) Αποφυγή σε υπέρταση, υπερογκαιμία, καρδιακή ανεπάρκεια Να συνδυάζεται με ταυτόχρονη χορήγηση διουρητικού Αποφυγή φαρμάκων που σχετίζονται με υπερκαλιαιμία Σε ψευδοϋποαλδοστερονισμό τύπου Ι προσθήκη NaCI

Διαλύματα διττανθρακικών Διάλυμα/σκεύασμα Περιεκτικότητα σε HCO3- Διάλυμα Shohl (500 mg κιτρικού Na+) Κάθε ml περιέχει 1 mEq Na+ και αποδίδει και 1 mEq HCO3- Δισκία NaHCO3 3,9 mEq/δισκίο (325) 7,8/δισκίο (650) Σόδα φαγητού 60 mEq/μικρό κουταλάκι Polycitra Κιτρικό Na+ (500 mg) Κιτρικό Κ+ 500 mg Κιτρικό οξύ (334 mg/ml) Κάθε ml περιέχει 1 mEq Κ+ και 1 mEq Na+ και αποδίδει και 2 mEq HCO3- Κρύσταλλοι Polycitra Κιτρικό K+ (3300 mg) Κιτρικό οξύ (1002 mg/φακελάκι) Κάθε φακελάκι περιέχει 30 mEq Κ+ και 30 mEq HCO3- Δισκία Urocit-K Κιτρικό Κ+ 5-10 mEq/δισκίο

Συμπεράσματα Στην εγγύς ΝΣΟ είναι μειωμένη η επαναρρόφηση των HCO3- στα εγγύς σωληνάρια, με αποτέλεσμα στην αρχή το pH των ούρων να είναι υψηλό (>6,5) Στην εγγύς ΝΣΟ όταν τα HCO3- στον ορό φθάσουν γύρω στα 12-18 mEq/L σταθεροποιούνται και τα ούρα γίνονται όξινα (pH<5,0) Η βαρύτερη μορφή ΝΣΟ είναι η άπω και έχει τις σοβαρότερες επιπλοκές Στην άπω ΝΣΟ υπάρχει μειωμένη ικανότητα των σωληναρίων να επιτύχουν το μέγιστο επίπεδο οξινοποίησης των ούρων, με αποτέλεσμα να μην αποβάλλεται το ημερήσιο φορτίο οξέων Τα 2/3 των ασθενών με άπω ΝΣΟ παρουσιάζουν νεφρολιθίαση ή νεφρασβέστωση (εξαιτίας υπερασβεστιουρίας, υπερφωσφατουρίας και αλκαλικών ούρων) Όταν στην άπω ΝΣΟ η υποκαλιαιμία είναι σημαντικού βαθμού, μπορεί να επιδεινωθεί με τη χορήγηση HCO3- (προηγείται η αποκατάσταση των επιπέδων των K+)

Συμπεράσματα Η ΝΣΟ τύπου IV οφείλεται σε ανεπάρκεια της αλδοστερόνης ή σε αντίσταση των σωληναριακών κυττάρων στη δράση της Ασθενείς με ΝΣΟ τύπου IV μπορούν να μειώσουν το pH των ούρων κάτω από 5,5 Στη ΝΣΟ τύπου IV η έκκριση τιτλοποιήσιμης οξύτητας είναι σχεδόν φυσιολογική, ενώ η έκκριση ΝΗ4+ είναι έντονα μειωμένη (εξαιτίας της υπερκαλιαιμίας) Ο σακχαρώδης διαβήτης με ΧΝΑ είναι η συχνότερη αιτία ΝΣΟ τύπου IV (υπορρενιναιμικός υποαλδοστερονισμός) Η θεραπεία της ΝΣΟ τύπου IV αφορά κυρίως στην αντιμετώπιση της υπερκαλιαιμίας, που περιλαμβάνει το διαιτητικό περιορισμό του Κ+, τη χορήγηση διουρητικού (αγκύλης ή θειαζιδικού) ή kayexalate

Σας ευχαριστώ