Σακχαρώδης Διαβήτης κύησης GDM Σακχαρώδης Διαβήτης κύησης Σπύρος Μπακατσέλος Παθολόγος - Διαβητολόγος Δ/ντής Α΄ Παθολογικής Κλινικής Γ. Ν. Δράμας

Οριμός και Παθοφυσιολογία του GDM Screening και διάγνωση του GDM Θεραπεία του GDM Παρακολούθηση γυναικών με GDM μετά τον τοκετό

Οριμός και Παθοφυσιολογία του GDM Screening και διάγνωση του GDM Θεραπεία του GDM Παρακολούθηση γυναικών με GDM μετά τον τοκετό

Ορισμός: Διαβήτης κύησης (Gestational Diabetes Mellitus: GDM) χαρακτηρίζεται κάθε δυσανοχή στη γλυκόζη η οποία αρχίζει ή πρωτοδιαγιγνώσκεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Διαβήτης κύησης Διαταραχή ανοχής στη γλυκόζη που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (24η – 28η εβδομάδα) → de novo gestational diabetes (80-90%) Αδιάγνωστη διαταραχή στην ανοχή της γλυκόζης (IGT) προϋπάρχουσα της εγκυμοσύνης Αδιάγνωστος διαβήτης τύπου 2 πρωϋπάρχον της εγκυμοσύνης Εγκυμοσύνη συνυπάρχουσα χρονικά με πρόδρομη φάση Διαβήτη τύπου 1 (σπάνια)

Ρύθμιση της γλυκόζης στην φυσιολογική εγκυμοσύνη Η εγκυμοσύνη συνιστά ισχυρό διαβητογόνο παράγοντα (ορμονικοί παράγοντες, απόκτηση βάρους, μειωμένη κίνηση) Η εγκυμοσύνη προκαλεί αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης ιδίως στο τέλος του 2ου και 3ο τρίμηνο αυτής Η επάρκεια της λειτουργίας των β-κυττάρων για έκκριση ινσουλίνης υπερκαλύπτει την αυξημένη αντίσταση στη δράση της με αποτέλεσμα φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης

Αλλαγές μεταβολισμού της εγκύου σε φυσιολογική εγκυμοσύνη Ελλατωμένα επίπεδα γλυκόζης πλάσματος νηστείας (ιδίως στο 1ο τρίμηνο) Μειωμένη ευαισθησία στην ινσουλίνη Αυξημένα μεταγευματικά επίπεδα γλυκόζης Αυξημένη λιπόλυση → αυξημένα ελεύθερα λιπαρά οξέα Αυξημένα επίπεδα ινσουλίνης νηστείας και μευαγευματικά → υπερτροφία και υπερπλασία των β-κυττάρων

Παθοφυσιολογία Διαβήτη κύησης Αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης ιδίως στο τέλος του 2ου και στο 3ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης Μειωμένη εφεδρεία των β-κυττάρων του παγκρέατος να καλύψουν τις αυξημένες ανάγκες σε ινσουλίνη της προχωρημένης εγκυμοσύνης → υπεργλυκαιμία

Παθοφυσιολογία Διαβήτη κύησης Ευαισθησία στην ινσουλίνη Ρυθμός έκκρισης ινσουλίνης Ρυθμός Έκκρισης Ινσουλίνης ≈ 40-70% μειωμένος στον GDM

Επιπολασμός του GDM Οριμός και Παθοφυσιολογία του GDM Screening και διάγνωση του GDM Θεραπεία του GDM Παρακολούθηση γυναικών με GDM μετά τον τοκετό

Επιπολασμός του διαβήτη κύησης Ο επιπολασμός του GDM ποικίλει από 1% – 14% ανάλογα με το είδος του πληθυσμού (φυλή και εθνότητα) και τα διαγνωστικά κριτήρια που χρησιμοποιούνται Περίπου 7% όλων των κυήσεων παγκοσμίως παρουσιάζει GDM. Το 90% των κυήσεων που επιπλέκονται με διαβήτη έχουν GDM Ο επιπολασμός του GDM σε ένα συγκεκριμένο πληθυσμό ποικίλει ανάλογα με τον επιπολασμό του ΣΔ τύπου 2 σε αυτόν Τα τελευταία 20 χρόνια παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση του επιπολασμού του GDM και ιδιαίτερα σε συγκεκριμένες φυλές ή εθνότητες (10 – 100%)

Επιπολασμός του διαβήτη κύησης

Επιπολασμός του GDM ανάλογα με το βάρος γέννησης της εγκύου Α: Pima Indians B: Norwegian women

Επιπολασμός του GDM ανάλογα με το βάρος γέννησης της εγκύου C: African American D: New York State

Screening και διάγνωση του GDM

Λόγοι για Screening και διάγνωση του GDM Αιφνίδιος ενδομήτριος (μετά την 38η εβδομάδα) και περιγεννητικός θάνατος Μακροσωμία ή μεγάλα για την ηλικία κύησης έμβρυα Τραυματισμός του εμβρύου κατά τον τοκετό ή ασφυξία Ωμική δυστοκία – παράλυση του Erb Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας του νεογνού (ARDS) Πολυυδράμνιο Υπερτροφική καρδιοπάθεια του εμβρύου Μεταβολικές επιπλοκές του νεογνού (υπογλυκαιμία, ίκτερος, υπασβεστιαιμία, πολυερυθραιμία)

Λόγοι για Screening και διάγνωση του GDM Placenta

Λόγοι για Screening και διάγνωση του GDM Δυσανάλογη αύξηση του βάρους με πληθωρική εμφανιση και υπερβολική εναπόθεση λίπους σε νεογέννητο αρρύθμιστης διαβητικής μητέρας

Λόγοι για Screening και διάγνωση του GDM

Λόγοι για Screening και διάγνωση του GDM Προεκλαμψία Υπέρταση κυήσεως Τραυματισμός της μητέρας κατά τον τοκετό Διενέργεια καισαρικής τομής

Λόγοι για Screening και διάγνωση του GDM Η αυστηρή ρύθμιση της υπεργλυκαιμίας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μειώνει σημαντικά τις επιπλοκές τόσο του εμβρύου όσο και της μητέρας Μείωση της μακροσωμίας από 21% σε 10% Μείωση του ενδομήτριου θανάτου, της ωμικής δυστοκίας από 4% σε 1% Γενικώς η διατήρηση των επιπέδων γλυκόζης πλησίον των φυσιολογικών ορίων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μειώνει την περιγεννητική θνησιμότητα και νοσηρότητα σχεδόν στα επίπεδα που παρατηρούνται στο γενικό πληθυσμό

Λόγοι για Screening και διάγνωση του GDM Αυξημένη συχνότητα εμφάνισης IGT και ΣΔ τύου 2 με την πάροδο της ηλικίας στα παιδιά μητέρων με GDM συγκριτικά με τα παιδια προδιαβητικών ή φυσιολογικών μητέρων Αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων

Λόγοι για Screening και διάγνωση του GDM Ηλικία σε έτη

Λόγοι για Screening και διάγνωση του GDM Ηλικία σε έτη

Screening και διάγνωση εγκύων για GDM Η ADA και η ACOG προτείνουν screening και τον τρόπο διενέργειας αυτού ανάλογα με τον βαθμό επικινδυνότητας για GDM το οποίο σήμερα έχει την ευρύτερη αποδοχή Το screening σε όλες τις έγκυες έχει μεγαλύτερη ευαισθησία για διάγνωση του GDM

Screening strategy για διάγνωση GDM Χαμηλού κινδύνου: Δεν απαιτείται οποιαδήποτε δοκιμασία ανοχής γλυκόζης αν πληρούνται όλα τα παρακάτω: Ηλικία <25 ετών Φυσιολογικό βάρος πριν την εγκυμοσύνη Αρνητικό ιστορικό διαβήτη σε άτομα α΄βαθμού συγγένειας Αρνητικό ιστορικό αποτυχημένης εγκυμοσύνης Αρνητικό ιστορικό διαταραχής στη γλυκόζη Φυσιολογικό βάρος γεννήσεως Μέλος εθνικής ομάδος με χαμηλό επιπολασμό GDM

Screening strategy για διάγνωση GDM Μέσου κινδύνου: δοκιμασία ανοχής γλυκόζης στην 24η - 28η εβδομάδα με: Δοκιμασία 2 σταδίων: τεστ ανοχής με 50 gr γλυκόζης (GTT) η οποία ακολουθείται από OGTΤ στις έγκυες που πληρούν τα κριτήρια υποψίας για διάγνωση της GTT (>140 ή >130mg/dl) Δοκιμασία 1 σταδίου: OGTT σε όλες τις έγκυες μέσου κινδύνου

Screening strategy για διάγνωση GDM Υψηλού κινδύνου: δοκιμασία ανοχής γλυκόζης 1 ή 2 σταδίων γίνεται το συντομότερο δυνατό αν ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω υπάρχουν: Σοβαρή παχυσαρκία Ισχυρό οικογενειακό ιστορικό διαβήτη τύπου 2 Προηγούμενο ιστορικό: GDM, IGT, γλυκοζουρία Εάν GDM δεν διαγνωσθεί δοκιμασία ανοχής γλυκόζης επαναλαμβάνεται στις 24- 28 εβδομαδες ή σε οποιοδήποτε χρόνο που η ασθενής έχει συμπτώματα ή σημεία που υποδηλώνουν υπεργλυκαιμία

Screening για GDM με 50 gr OGTT Επίπεδα γλυκόζης Ποσοστό εγκύων με θετικό τεστ Ευαισθησία για GDM > 140 mg/dl 14-18 % ≈ 80 % > 130 mg/dl 20-25 % ≈ 90 %

Δοκιμασίες διάγνωσης του GDM Γλυκόζη (mg/dl) ADA 100gr-OGTT 75gr OGTT WHO Νηστείας 95 126 1η ώρα 180 - 2η ώρα 155 140 3η ώρα ADA: για τη διάγνωση του GDM απαιτούνται δύο ή περισσότερς τιμές με 75 ή 100γρ. OGTT WHO: για τη διάγνωση του GDM απαιτούνται μία από τις δύο τιμές (IGT εκτός εγκυμοσύνης)

Οριμός και Παθοφυσιολογία του GDM Screening και διάγνωση του GDM Θεραπεία του GDM Παρακολούθηση γυναικών με GDM μετά τον τοκετό

Θεραπευτική αντιμετώπιση του GDM Προτεινόμενα επίπεδα γλυκόζης ιδανικής ρύθμισης διαβητικής εγκύου Γλυκόζη (mg/dl) ADA CDA ACOG 4th IWC NORMAL κύηση Νηστείας < 105 - 60 - 90 < 95 75 ± 12 Προγευματική 95 60 - 105 78 ± 11 Μεταγευματική 1 ώρα < 155 < 140 <130-140 105 ± 13 2 ώρες < 130 < 120 97 ± 11 Μέσος όρος/24h 100 84 ± 18 Νυχτερινή 68 ± 10

Θεραπευτική αντιμετώπιση του GDM ΔΙΑΙΤΑ Στόχος της δίαιτας είναι να εξασφάλισει το ελάχιστο των θρεπτικών απαιτήσεων της εγκυμοσύνης, την επίτευξη των γλυκαιμικών στόχων, χωρίς να προκαλεί ελλάτωση ή υπερβολική αύξηση του βάρους ΒΜΙ Kcal/Kg Στόχος (Kg) ≥ 30 12-15 ≤ 7 27-29 25 10-12 22-26 30 12-14 < 22 40 15-18

Θεραπευτική αντιμετώπιση του GDM ΔΙΑΙΤΑ Κατανομή θερμίδων στο 24ωρο Κατανομή θερμίδων στο 24ωρο Υδατάνθρακες (σύμπλοκοι): 40 - 45 % Πρωτείνες: 20% Λίπος: 35 - 40% Γεύματα Ποσοστό θερμίδων Πρωινό 10 % Μεσημεριανό 30 % Βραδυνό Snacks * Περίπου το 70% των εγκύων επιτυγχάνει τους θεραπευτικούς στόχους με τη δίαιατα

Θεραπευτική αντιμετώπιση του GDM ΑΣΚΗΣΗ Προτείνεται άσκηση 30΄ το 24ωρο στις έγκυες που είναι ικανές να ασκηθούν (γρήγορο βάδισμα) Άσκηση των άκρων σε καθιστική θέση για τουλάχιστον 10΄ μετά το γεύμα Κανονική αεροβική άσκηση με κατάλληλη προθέρμανση και τερματισμό Η άσκηση μειώνει ιδίως τα μεταγευματικά επίπεδα γλυκόζης

Θεραπευτική αντιμετώπιση του GDM ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Έγκυες που αποτυγχάνουν με τη δίαιτα και την άσκηση να πετύχουν τους θεραπευτικούς στόχους ή παρουσιάζουν σημεία επιταγχυνόμενης αύξησης του εμβρύου απαιτούν θεραπεία με ινσουλίνη Σχεδόν αποκλειστικά η επίτευξη ιδανικού γλυκαιμικού ελέγχου απαιτεί πολλαπλή και εντατικοποιημένη ινσουλινοθεραπεία Τα ταχείας και βραχείας δράσης ανάλογα ινσουλίνης είναι ασφαλή αλλά δεν φαίνεται να υπερτερούν των ανθρωπίνου τύπων ινσουλινών Τα μακράς δράσης ανάλογα ινσουλίνης (glargine, detemir) δεν χρησιμοποιούνται προς το παρόν ως ‘basal insulin’ στην εγκυμοσύνη

Θεραπευτική αντιμετώπιση του GDM ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΚΑ ΔΙΣΚΙΑ Ινσουλινοεκκριτικά Γλιμπουρίδη (Diabeta): Γλιβενκλαμίδη (Daonil): Δεν έχουν προς το παρόν επίσημη ένδειξη για χορήγηση στην εγκυμοσύνη Γλινίδες GLP-1, DPP-4 Μετφορμίνη → κλινικές μελέτες σε εξέλιξη Ευαισθητοποιητές της δράσης ινσουλίνης: γλιταζόνες Αναστολείς της α-γλυκοσιδάσης: ακαρβόζη → ενθαρρυντικά κλινικά θεραπευτικά αποτελέσματα

Θεραπευτική αντιμετώπιση του GDM

Οριμός και Παθοφυσιολογία του GDM Screening και διάγνωση του GDM Θεραπεία του GDM Παρακολούθηση γυναικών με GDM μετά τον τοκετό

Εξέλιξη του μεταβολισμού της γλυκόζης μετά από διαβήτη κύησης Έλεγχος της εγκύου με GDM μετά τον τοκετό Εξέλιξη του μεταβολισμού της γλυκόζης μετά από διαβήτη κύησης

Επιπολασμός διαβήτη τύπου 2 μετά από διαβήτη κύησης Έλεγχος της εγκύου με GDM μετά τον τοκετό Επιπολασμός διαβήτη τύπου 2 μετά από διαβήτη κύησης Στα 10 χρόνια μετά τον τοκετό 35-60% των γυναικών με GDM έμφανίζουν ΣΔ 2

Έλεγχος της εγκύου με GDM μετά τον τοκετό Παρακολούθηση του μεταβολισμού της γλυκόζης μετά από διαβήτη κύησης Χρόνος Έλεγχος Σκοπός 1 – 3 ημέρες μετά τον τοκετό Γλυκόζη νηστείας ή τυχαία Διάγνωση ΣΔ ή όχι 6 – 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό 75-g 2-h OGTT Ταξινόμηση μεταβολισμού γλυκόζης Μετά 1 έτος Εκτίμηση μεταβολισμού γλυκόζης Ετήσιος Γλυκόζη νηστείας Ανά τριετία Πριν από εγκυμοσύνη

Παθοφυσιολογία Διαβήτη κύησης Έκκριση ινσουλίνης μετά IVGTT Ευαισθησία στην ινσουλίνη

Έλεγχος της εγκύου με GDM μετά τον τοκετό Παρακολούθηση του μεταβολισμού της γλυκόζης μετά από διαβήτη κύησης Time Test Purpose Post-delivery (1–3 days) Fasting or random plasma glucose Detect persistent, overt diabetes Early postpartum (around the time of postpartum visit) 75-g 2-h OGTT Postpartum classification of glucose metabolism* 1 year postpartum Assess glucose metabolism Annually Fasting plasma glucose Tri-annually Prepregnancy Classify glucose metabolism