Σταύρος Αλοΐζος Παθολόγος - Εντατικολόγος ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΙΣ Σταύρος Αλοΐζος Παθολόγος - Εντατικολόγος

«H δόση κάνει το φάρμακο δηλητήριο» Παράκελσος το φάρμακο είναι και φαρμάκι «λαϊκή ρήση» ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΚΑΘΕ ΦΑΡΜΑΚΟ Ή ΟΥΣΙΑ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΕΣΕΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ‘ΚΑΤΑΛΛΗΛΗ’ -‘ΑΚΑΤΑΛΛΗΛΗ’ ΔΟΣΗ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ-ΗΠΑ In 2000, poison control centers reported approximately 2.2 million poison exposures (Litovitz 2001).   U.S. poison control centers handle an average of one poison exposure every 15 seconds (Litovitz 2001).   More than 90% of poison exposures occur in the home (Litovitz 2001).   Of the more than 2 million poison exposures, 52.7% occurred among children younger than age six (Litovitz 2001).   In 2000, 475,079 poison exposures were treated in a health care facility (Litovitz 2001).  

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ-ΗΠΑ The most common poison exposures for children were ingestion of household products such as cosmetics and personal care products, cleaning substances, pain relievers, foreign bodies, and plants (Litovitz 2001).   For adults, the most common poison exposures were pain relievers, sedatives, cleaning substances, antidepressants, and bites/stings (Litovitz 2001).      Carbon monoxide (CO) results in more fatal unintentional poisonings in the United States than any other agent, with the highest number occurring during the winter months (CDC 1999).

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ-WHO Το 2002 πέθαναν από δηλητηρίαση 350.000 άνθρωποι παγκοσμίως σύμφωνα με τα στοιχεία της ΠΟΥ. Το 2000 οι δηλητηριάσεις ήταν στην 9η θέση των αιτίων θανάτου στις ηλικίες από 16-29 ετών. Το 94% των δηλητηριάσεων κάθε μορφής που απέβησαν μοιραίες εμφανίστηκαν στις υπανάπτυκτες ή αναπτυσσόμενες χώρες (2002).

ΟΜΑΔΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Children, especially those under age 6, are more likely to have unintentional poisonings than older children and adults (Litovitz 2001).   Adolescents are also at risk for poisonings, both intentional and unintentional. About half of all poisonings among teens are classified as suicide attempts (Litovitz 2001).  

Η ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ

ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ: ΤΥΧΑΙΑ Ή ΗΘΕΛΗΜΕΝΗ

ΓΕΝΙΚΑ ΣΧΟΛΙΑ Πάρτε πλήρες ιστορικό και προσπαθήστε να βρείτε τυχόν μάρτυρες. Οι άνθρωποι που θέλουν πραγματικά να αυτοκτονήσουν συχνά ψεύδονται. Θυμηθείτε τα ABCs: Airway Breathing Circulation GCS Φυσική εξέταση

ΙΣΤΟΡΙΚΟ Πότε, τι, πόσο ? Γιατί ? Ιδιαίτερες συνθήκες. Ιατρικό ιστορικό, φαρμακευτικό ιστορικό. Ψυχιατρικό ιστορικό. Αξιολογήστε την διανοητική κατάσταση και ικανότητα.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΩΝ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΑΝΤΑ έλεγχος σακχάρου αίματος. Τοξικολογική εξέταση αίματος και ούρων. ΠΑΝΤΑ να μετράτε τα επίπεδα παρακεταμόλης και σαλικυλικών Πλήρης εργαστηριακός έλεγχος συμπεριλαμβανομένου και ελέγχου πήξεως καθώς και μέτρηση διττανθρακικών ΗΚΓ, Α/Α θώρακα

Διαφορική διάγνωση Υποξία/ υπερκαπνία Εγκεφαλικά επεισόδια( αγγειακά, τραυματικά ) Λοιμώξεις ΚΝΣ Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια Μεταβολικές εγκεφαλοπάθειες Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Νεοπλάσματα ΚΝΣ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Υποστηρικτικά Monitor Γενικά Διορθώστε την υποξία, την υπόταση, την αφυδάτωση, την υπο- υπερθερμία, και την οξέωση Ελέγξτε τυχόν σπασμούς Monitor Σφύξεις, ΑΠ, ΗΚΓ, Oxygenation, GCS Γενικά  Απορρόφηση  Αποβολή Ειδικά αντίδοτα Coma coctail Διασωλήνωση για εξασφάλιση αεραγωγού σε πτώση του επιπέδου συνειδήσεως Υπερβαρική οξυγονοθεραπεία σε δηλητηρίαση από CO

Coma cocktail Δεξτρόζη 50mg IV Θειαμίνη 100mg IV Ναλοξόνη 0,2-0,4 mg IV 2-3min1-2mg IV (total 10mg)

↓ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ ΠΟΤΕ ιπεκακουάνα Γαστρικό lavage Ενεργός άνθρακας Μόνο εντός της 1ης ώρας & απειλητικής για τη ζωή ποσότητας Ποτέ σε Διαβρωτικά Απώλεια αντανακλαστικών αεραγωγών Υδρογονάνθρακες Κίνδυνο αιμορραγίας ή διάτρησης πεπτικού οργάνου Ενεργός άνθρακας 50 g εφάπαξ ή σε επαναλαμβανόμενες δόσεις ( κάθαρσης) Δεν δεσμεύει βαρέα μέταλλα, αιθανόλη, οξέα

ΑΝΘΡΑΚΑΣ: Ο ΘΗΣΑΥΡΟΣ Προσροφητική επιφάνεια 900 m2 /gr – 3150m2/gr Χορήγηση 1gr/kg σε νερό ή σε 70% σορβιτόλη p.os Συχνά το μόνο μέτρο όταν ο χρόνος έκθεσης δεν υπερβαίνει τις 1-2 ώρες Επανάληψη ανά 4 ώρες μέχρις υφέσεως των συμπτωμάτων

ΔΡΑΣΤΙΚΟΣ ΕΝΕΡΓΟΣ ΑΝΘΡΑΚΑΣ

ΜΗ ΔΡΑΣΤΙΚΟΣ ΕΝΕΡΓΟΣ ΑΝΘΡΑΚΑΣ

 ΚΑΘΑΡΣΗΣ Πολλαπλές δόσεις ενεργού άνθρακα κινίνη, φαινοβαρβιτάλη Αιμοδιήθηση με φίλτρο ενεργού άνθρακα Βαρβιτουρικά, θεοφυλλίνη Διούρηση Αλκαλοποίηση των ούρων Αιμοδιάλυση Πλύσεις εντέρου

ΠΟΛΛΑΠΛΕΣ ΔΟΣΕΙΣ ΑΝΘΡΑΚΑ

Διούρηση Ι Στόχος η παραγωγή ούρων από 0,5-2 ml/kg/h σε 3-6 ml/kg/h Μαννιτόλη 25-50 g/kg ( ουδέτερα ούρα) Φουροσεμίδη 40 mg ( >> ) Ασκορβικό οξύ 0,5-2 g (όξινα ούρα) Διττανθρακικά 1-2 m Eq/kg (αλκαλικά ούρα)

Διούρηση ΙΙ Ουδέτερη  ΙΝΗ, βρωμιούχα Όξινη  φαινυλκυκλιδίνη, στρυχνίνη, κινίνη. Προσοχή στη μυοσφαιρινουρία Αλκαλική  σαλικυλικά, βαρβιτουρικά, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά

Αιμοδιάλυση Ενδείξεις Αιθυλενογλυκόλη (τιμές πλάσματος >25 mg%) Amanita Phaloides Βαρέα μέταλλα Σαλικυλικά Λίθιο

Αιμοδιάλυση Παρακεταμόλη Αμφεταμίνες, βαρβιτουρικά, μεπροβαμάτη Αντιβιοτικά Θεοφυλλίνη ΙΝΗ Κ+ Κινίνη-κινιδίνη

Πλύση εντέρου Ι Εντερική χορήγηση διαλύματος πολυαιθυλενογλυκόζης (PEG-ES), ιοντικά ουδέτερου, μέχρι το ορθικά αποβαλλόμενο περιεχόμενο να έχει ίδια εμφάνιση με το χορηγούμενο διάλυμα ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ 1500-2000ml/h (ενήλικες) 1000ml/h (6-12 ετών) 500ml/h ( <6 ετών)

Πλύση εντέρου ΙΙ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Εντερικά επενδεδυμένα φάρμακα παρατεταμένης απελευθέρωσης Σίδηρος, ναρκωτικά ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Απόφραξη ή διάτρηση εντέρου Αιμορραγία πεπτικού Αιμοδυναμική αστάθεια Μη βατοί αεραγωγοί Ανθεκτικοί έμετοι

ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΠΑΡΑΚΕΤΑΜΟΛΗ Η πιο συχνή δηλητηρίαση Λίγα συμπτώματα και πρώιμα σημεία Λήψη 12g (24 δισκία) μπορεί να είναι θανατηφόρος Τοξικότητα στο ήπαρ και στα νεφρά Κεντρολοβιδιακή νέκρωση

ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΠΑΡΑΚΕΤΑΜΟΛΗ Ασθενείς που χρειάζονται θεραπεία (χορήγηση ενεργού άνθρακα) Οξεία λήψη 150mg/kg ή περισσότερο Λήψη άγνωστης ποσότητας Λήψη 100mg/kg ή περισσότερο αν συνυπάρχει γνωστή ηπατική νόσος, ανορεξία, αλκοολισμός, καρδιακή ανεπάρκεια, αγωγή με αντικαταθλιπτικά ή βαρβιτουρικά, ή πρόσφατη λήψη και άλλης μεγάλης ποσότητας παρακεταμόλης.

ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΠΑΡΑΚΕΤΑΜΟΛΗ Ενεργός άνθρακας 1g/kg άμεσα εφόσον δεν έχει παρέλθει περισσότερη της 1 ώρας από την λήψη. Επίπεδα παρακεταμόλης ορού στις (ή το δυνατόν συντομότερο) 4 ώρες μετά την λήψη θα καθορίσουν την ανάγκη χορήγησης N- acetyl cysteine Δεν κερδίζουμε κάτι με μέτρηση επιπέδων νωρίτερα των 4 ωρών Η θεραπεία με N-acetyl cysteine δεν πρέπει να αρχίζει πριν το νομόγραμμα καταδείξει πιθανή τοξικότητα από τα επίπεδα παρακεταμόλης Αν η θεραπεία με N-acetyl cysteine απαιτείται, μετρήστε APTT/INR και ηπατικά ένζυμα. N-Acetyl cysteine Δόση εφόδου 150mg/kg σε N/S και D5W (10mls/kg) IV εντός 1hr. Έγχυση 10mg/kg/hr σε N/S και D5W για 20 hrs, ή και περισσότερο αν έχουν περάσει >10 hrs από την λήψη ή υπάρχει ηπατική εγκεφαλοπάθεια. Παρακολουθείτε την ενυδάτωση και αντιμετωπίζετε ανάλογα.

ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΣΑΛΙΚΥΛΙΚΑ Ασθενείς που χρήζουν αγωγής Οξεία λήψη 150mg/kg Όλοι οι συμπτωματικοί ασθενείς Λήψη άγνωστης ποσότητας

ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΌ ΣΑΛΙΚΥΛΙΚΑ ΠΡΟΣΟΧΗ : η δηλητηρίαση από σαλικυλικά μπορεί να παρουσιαστεί και ως «σύνδρομο ψευδοσήψης» με πυρετό, ταχυκαρδία, ταχύπνοια, υπόταση, λευκοκυττάρωση, ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων όπως μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα, νεφρική ανεπάρκεια, εγκεφαλοπάθεια, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ασυμπτωματικοί Ενεργός άνθρακας 1g/kg (αν <1 ώρα από τη λήψη εκτός επί εντεροδιαλυτών μορφών) Παρακολούθηση για 6 ώρες & εξιτήριο αν εξακολουθεί να είναι ασυμπτωματικός Αν έχει λάβει εντεροδιαλυτή μορφή, επάλληλες μετρήσεις επιπέδου σαλικυλικών (κάθε 2 ώρες) Εισαγωγή αν τα επίπεδα δεν σταθεροποιηθούν 6 ώρες μετά τη λήψη I.V. bicarbonate σε ροή 1mmol/kg/hr για διόρθωση τυχόν οξέωσης (pH <7.3)

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Συμπτωματικοί Όλοι οι συμπτωματικοί ασθενείς απαιτούν επείγουσα ιατρική αξιολόγηση και έρευνα. Ενεργός άνθρακας 1g/kg εκτός αν υπάρχει διαταραχή του επιπέδου συνειδήσεως (διασφάλιση αεραγωγού πρώτα) Αναζωογόνηση με I.V. υγρά ώστε να διορθωθεί τυχόν αφυδάτωση (χρησιμοποιήστε N. Saline) I.V. Έγχυση bicarbonate 1mmol/kg/hr, μετά από αρχική αργή bolus χορήγηση 2mmol/kg, (διατηρήστε το pH των ούρων >7.5) Αναπλήρωση Κ+ όπως απαιτείται Επί επιδείνωσης συμπτωμάτων, σπασμών, κώματος, μεταφορά σε ΜΕΘ για αναπνευστική υποστήριξη ± αιμοδιάλυση Επίπεδα σαλικυλικών >7mmol/l μετά από οξεία δηλητηρίαση πάλι σε ΜΕΘ για πιθανή αιμοδιάλυση

ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΑΝΤΙΕΠΙΛΗΠΤΙΚΑ CARBAMAZEPINE, PHENYTOIN, SODIUM VALPROATE, PHENOBARBITONE ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΚΝΣ Αταξία, κώμα, σπασμοί ΓΕΣ Ναυτία & έμετος Κυκλοφορικό Υπόταση και αρρυθμίες Επίπεδα στο αίμα είναι διαθέσιμα για μερικά αντιεπιληπτικά

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ενεργός άνθρακας 1g/kg εκτός αν το επίπεδο συνειδήσεως είναι επηρεασμένο (προστασία αεραγωγού άμεσα) Ήπια συμπτώματα: (π.χ., αταξία, θάμβος οράσεως) παρακολούθηση για 4 ώρες, εξιτήριο επί μη εμφάνισης συμπτωμάτων Μέτρια ή επιμένοντα συμπτώματα: (μετά 4 ώρες παρακολούθησης) εισαγωγή για παρακολούθηση Σοβαρά συμπτώματα: διαταραγμένο επίπεδο συνείδησης ή καρδιακές αρρυθμίες  ΜΕΘ

ΤΡΙΚΥΚΛΙΚΑ ΑΝΤΙΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Αντιχολινεργικά Έμετοι, θάμβος οράσεως, αταξία, ταχυκαρδία, κατακράτηση ούρων Αντιαδρενεργικά Αγγειοδιαστολή Μπλοκάρισμα διαύλων Νατρίου Διεύρυνση QRS (>0.12 ms) Παράταση QT Μειωμένη καρδιακή συσπαστικότητα & υπόταση Καταστολή ΚΝΣ Σύγχυση, κώμα, επιληπτικοί σπασμοί Οι συμπτωματικοί ασθενείς απαιτούν άμεση ιατρική αντιμετώπιση

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ενεργός άνθρακας 1g/kg εκτός αν υπάρχει διαταραχή του επιπέδου συνειδήσεως (άμεση προστασία αεραγωγού) Απαιτείται ΗΚΓ, καρδιολογική παρακολούθηση Ασυμπτωματικοί: παρακολούθηση για 6 ώρες μετά την λήψη και εξιτήριο φυσιολογικό ΗΚΓ άμεσα πριν την έξοδο Όλοι οι συμπτωματικοί ασθενείς πρέπει να εισάγονται στο νοσοκομείο Αν υπάρχει διεύρυνση του QRS σκεφτείτε τη χορήγηση Sodium Bicarbonate με ροή 1mmol/kg/hr, μετά από αρχική αργή bolus δόση 2mmol/kg Αν υπάρχει διαταραχή επιπέδου συνειδήσεως, διεύρυνση του QRS ή αρρυθμία  ΜΕΘ & προστασία αεραγωγού

Δηλητηρίαση από Βαρβιτουρικά ΔΡΑΣΗ: Ενισχύουν και επιμηκύνουν τη δράση του γ-αμινοβουτυρικού οξέος (κύριος ανασταλτικός νευροδιαβιβαστής του ΚΝΣ) ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ: Λήθαργος, κώμα, υποθερμία, μείωση αντανακλάσεων κόρης στο φώς, νυσταγμός, στραβισμός, κολλώδης ομιλία, αταξία, μείωση τενοντίων αντανακλάσεων, διαταραχές μνήμης, κρίσης και προσοχής, επιθετικότητα, παράνοια, αναπνευστική καταστολή, άπνοια, υποξία, ταχυκαρδία, βραδυκαρδία, υπόταση, εφίδρωση, σοκ, φυσαλίδες στα χέρια, τους γλουτούς και τα γόνατα

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ▪ Αναπνευστική υποστήριξη, οξυγόνο ▪         Αναπνευστική υποστήριξη, οξυγόνο ▪         Αντιμετώπιση υποθερμίας ▪         Χορήγηση υγρών ▪         Αγγειοσυσπαστικά ▪         Πλύση στομάχου και εντέρου ▪         Ενεργός άνθρακας ▪         Διττανθρακικά 1-2 m Eq/kg.Στόχος p H ούρων > 7,5

ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΒΕΝΖΟΔΙΑΖΕΠΙΝΕΣ Καταστολή ΚΝΣ, υπνηλία, κώμα Αναπνευστική καταστολή Υπόταση

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Οξυγόνο Ενεργός άνθρακας Αναπνευστική υποστήριξη Φλουμαζενίλη (Anexate) 0,1-0,2 mg/min IV με ολική δόση 1mg

ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΟΠΙΟΕΙΔΗ ΚΝΣ: πτώση επιπέδου συνειδήσεως, κώμα, σπαστικότητα μυών, μυοκλωνίες Μάτια: μύση, θάμβος οράσεως Αναπνευστικό: βραδύπνοια, πνευμονικό οίδημα Κυκλοφορικό: υπόταση ΓΕΣ: ναυτία, έμετος, ειλεός Διάφορα: υποθερμία ή υπερθερμία, ‘μπούλες’ δερματικές

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Διασφάλιση αεραγωγού, αερισμός, διασφάλιση ενδοφλεβίου γραμμής, χορήγηση υγρών, αγγειοσυσπαστικά αν απαιτείται Ναλοξόνη (Narcan): 2 mg iv bolus, επαναλαμβανόμενες δόσεις 0.4 – 0.8 mg. Αν χορηγηθούν συνολικά 10 mg χωρίς ανταπόκριση τότε η δηλητηρίαση από οπιοειδή είναι απίθανη. Μπορεί να απαιτηθούν επαναλαμβανόμενες δόσεις γιατί ο χρόνος ημιζωής της ναλοξόνης είναι 20-60 λεπτά Μπορεί να χορηγηθεί και σε συνεχή στάγδην έγχυση με ρυθμό 0.4 mg/h για 12 ώρες.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ενεργός άνθρακας σε δόση 1 gr/kg μαζί με κάποιο καθαρτικό για να αυξηθεί ο τόνος του εντερικού σωλήνα Η προκλητή διούρηση ΔΕΝ συνιστάται Ίσως αντιμετωπίσετε στερητικό σύνδρομο στη διάρκεια αντιμετώπισης της δηλητηρίασης.

ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΛΙΘΙΟ ΚΝΣ: λήθαργος, σύγχυση, κώμα, υπεραντιδραστικότητα, τρόμος, μυόκλωνος, αταξία, δυσαρθρία, επιληπτικές κρίσεις, διαταραχές οράσεως, κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο Κυκλοφορικό: βραδυκαρδία, υπόταση, κύματα U, κατάσπαση ST ΓΕΣ: ανορεξία, ναυτία, έμετος, διάρροια, σιελόρροια Νεφρά: πολυουρία και πολυδιψία (νεφρογενής άποιος διαβήτης), νεφρωσικό σύνδρομο, νεφρική ανεπάρκεια, νεφρική σωληναριακή οξέωση Διάφορα: αφυδάτωση, υποθυρεοειδισμός, ARDS

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Επίπεδα λιθίου στο αίμα : > 1.5 mmol/L. Απειλητικά για τη ζωή: > 3.5 mmol/L. Υπεργλυκαιμία με ή χωρίς κετοοξέωση Υπερασβεστιαιμία Υπερμαγνησιαιμία Υπερνατριαιμία Μειωμένο χάσμα ανιόντων Ουδετεροφιλία Λεμφοπενία Θρομβοκυττάρωση Πρωτεϊνουρία

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Γαστρική πλύση μόνο εντός της 1ης ώρας από λήψεως Εντερικές πλύσεις Ο ενεργός άνθρακας ΔΕΝ δρα Αιμοδιάλυση: σε μέτριες και σοβαρές δηλητηριάσεις βάσει επιπέδων λιθίου CVVH: έχει αποδειχτεί ισοδύναμη Αντιμετώπιση άποιου διαβήτη Επάλληλες μετρήσεις επιπέδων λιθίου Ψυχιατρική υποστήριξη

ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΘΕΟΦΥΛΛΙΝΗ ΚΝΣ Διέγερση, υπεραερισμός, κεφαλαλγία, επιληπτικοί σπασμοί Καρδιαγγειακό Αρρυθμίες ΓΕΣ Ναυτία & έμετοι, δίψα, διάρροια

ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΘΕΟΦΥΛΛΙΝΗ Έλεγχος Επίπεδα θεοφυλλίνης πρέπει να προσδιορίζονται σε όλους τους ασθενείς που απαιτούν ενεργό άνθρακα. Επάλληλα επίπεδα απαιτούνται στις 2 ώρες και ακολούθως κάθε 2 ώρες μέχρι τη μέγιστη τιμή ή την εμφάνιση πτώσης των επιπέδων. Αν έχουν ληφθεί χάπια βραδείας αποδέσμευσης: εισαγωγή, μέτρηση επιπέδων με διαστήματα 4 ωρών μετά την πτώση ή το μέγιστο ώστε να εξασφαλιστεί η ανίχνευση μιας 2ης αύξησης. Επιληπτικοί σπασμοί είναι συνήθεις σε επίπεδα >330 μmol/L Αιμοδιήθηση συνήθως απαιτείται σε επίπεδα > 550 μmol/L. U&E, Κρεατινίνη και γλυκόζη σε όλους τους ασθενείς.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ασυμπτωματικοί Ενεργός άνθρακας 1g/kg Παρακολούθηση για 4 ώρες. Αν δεν εμφανιστούν συμπτώματα, εξιτήριο εφόσον δεν πρόκειται για μορφές βραδείας αποδέσμευσης. Αν είναι μορφές βραδείας αποδέσμευσης, εισαγωγή για παρακολούθηση και επάλληλα επίπεδα φαρμάκου.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Συμπτωματικοί Ενεργός άνθρακας 1g/kg αρχικά, εκτός αν είναι επηρεασμένο το επίπεδο συνειδήσεως (αρχικά διασφάλιση του αεραγωγού) και ακολούθως0.5g/kg κάθε 4 ώρες, και καθαρισμός του εντέρου με υποκλυσμό. Καρδιακό monitoring. Χορήγηση I.V. υγρών και διατήρηση επαρκούς ενυδάτωσης. Σε κατεσταλμένο επίπεδο συνειδήσεως, αρρυθμίες ή ανεξέλεγκτους εμέτους  ΜΕΘ, μπορεί να απαιτηθεί διασωλήνωση. Σοβαρή δηλητηρίαση μπορεί να χρειαστεί αιμοδιήθηση. Αν υπάρχει διέγερση μπορεί να χρειαστεί καταστολή με βενζοδιαζεπίνες.

Δηλητηρίαση από Δακτυλίτιδα ▪       Αναστέλλει την αντλία Κ/Να με αποτέλεσμα την αύξηση του ενδοκυττάριου ασβεστίου ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ: Κόπωση Αδυναμία Δύσπνοια Σύγχυση Υπνηλία Ζάλη Διέγερση Παραλήρημα Παραισθήσεις Κεφαλαλγία Νευροπάθεια

Συμπτώματα (συνέχεια) Σπασμοί Διαταραχές όρασης Διπλωπία Σκοτώματα Φωτοφοβία Ναυτία Έμετος Ανορεξία Διάρροια Κοιλιακά άλγη Αρρυθμίες (Οποιαδήποτε αρρυθμία μπορεί να αποτελεί εκδήλωση τοξικού δακτυλιδισμού) Κολποκοιλιακός αποκλεισμός Ασυστολία

Προδιαθεσικοί παράγοντες τοξικότητας δακτυλίτιδας Ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υποκαλιαιμία, υπερνατριαιμία, υπερασβεστιαιμία, υπομαγνησιαιμία) Υποξαιμία Φάρμακα (βεραπαμίλη, διουρητικά, β-αναστολείς, αμιοδαρόνη, κινιδίνη) Ισχαιμία μυοκαρδίου,διαταραχές αγωγής, καρδιομυοπάθειες Χορήγηση αντισωμάτων

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ▪ Ενεργός άνθρακας ▪       Ενεργός άνθρακας ▪       Χολεστυραμίνη 4-8 γρ.per.os δεσμεύει τη δακτυλίτιδα στο έντερο ▪       Ατροπίνη 0,5 mg iv έως 2mg συνολική δόση (0,3mg/kg) ▪       Αντισώματα δακτυλίτιδας (Α) Χρόνια τοξικότητα: αριθμός φιαλιδίων = επίπεδα δακτυλίτιδας(ng/ml) X βάρος(kg)/100   Οξεία τοξικότητα: αριθμός φιαλιδίων = ποσό φαρμάκου(mg) Χ 0,8/0,5 Άγνωστη δόση/ άγνωστα επίπεδα: 5-10 φιαλίδια

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Μαγνήσιο 2mg bolus IV σε 2 min. Ρυθμός έγχυσης 1-2 g/30’       Ηλεκτρολύτες       Βηματοδότηση       Ξυλοκαϊνη Φαινυτοϊνη 100 mg bolus ανά 5-10 min μέχρι δόσης 15 mg/kg ANTENΔΕΙΞΗ : η ηλεκτρική ανάταξη λόγω του κινδύνου μετάπτωσης σε κοιλιακή ταχυκαρδία, κοιλιακή μαρμαρυγή ή ασυστολία.

Δηλητηρίαση από Ανταγωνιστές ασβεστίου ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: Θεραπεία υπέρτασης, αρρυθμιών, στεφανιαίας νόσου, πρόληψη ημικρανιών ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ: Αρνητική ινότροπη, χρονότροπη, δρομότροπη δράση, αγγειοδιαστολή, αναστολή απελευθέρωσης ινσουλίνης ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ: Υπόταση, βραδυκαρδία, κολποκοιλιακός αποκλεισμός, διαταραχές συνείδησης, εντερικό έμφρακτο

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Υγρά,ενεργός άνθρακας Συμπαθητικομιμητικά (Levophed 2μg/min IV, Epinephrine 2μg/min IV, Isoproterenol 2-4μg/min) Ατροπίνη : 0,5-1mg/5min IV Χλωριούχο ασβέστιο : 1000-4000mg IV αργά σε διάλυμα 10% Γλυκαγόνη: 5-15mg IV Αμρινόνη : 0,75mg/kg IV5-10μg/kg/min IV Ινσουλίνη + Δεξτρόζη :0,1-1 U/kg/h IV

Δηλητηρίαση από β-blockers Δράση: Μειώνουν την παραγωγή του ενδοκυττάριου c-AMP με αποτέλεσμα τη μείωση της δράσης των κατεχολαμινών ▪  Χαρακτηριστικό : κώμα+ βραδυκαρδία + υπόταση + υπογλυκαιμία + υποθερμία ▪         Κολποκοιλιακός αποκλεισμός, σπασμοί, βρογχόσπασμος, ολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια, οξεία διατατική μυοκαρδιοπάθεια

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Οξυγόνο Ενεργός άνθρακας Κρυσταλλοειδή Πλύση στομάχου          Οξυγόνο          Ενεργός άνθρακας          Κρυσταλλοειδή          Πλύση στομάχου          Αιμοκάθαρση          Βηματοδότηση          Καρδιοαναπνευστική ανάνηψη          Ενδοαορτική αντλία Ατροπίνη 0,5-1 mg IV επανάληψη ανά 5 min

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ▪ Ντοπαμίνη 2-5 μg/kg/min IV ▪         Γλυκαγόνη ( εκλογής) 3-10 mg bolus IV, ρυθμός έγχυσης 2-5 mg/h ▪         Χλωριούχο ασβέστιο 100-1000 mg IV αργά ▪         Θειϊκό μαγνήσιο 2g IVσε 1-2 min μετά 2g bolus ρυθμός έγχυσης 3-20 mg/min ▪         Ινσουλίνη 0,5-1U/kg/h ▪         Βενζοδιαζεπίνες

Δηλητηρίαση από Θυρεοειδικές ορμόνες ▪         Διεγείρουν το συμπαθητικό ▪         Οξεία τοξικότητα : κοιλιακά άλγη, ναυτία, έμετοι, διάρροια, αϋπνία, νευρικότητα, διέγερση, τρόμος, σπασμοί, αδυναμία, εφίδρωση, αρρυθμίες, υπέρταση/ υπόταση, υπερπυρεξία ▪         Χρόνια τοξικότητα : υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες, καρδιακή ανεπάρκεια, υπόταση, ημιπάρεση, παραλήρημα, κώμα, πνευμονία, σήψη, υπερθερμία, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, μυοπάθεια, αποφολίδωση παλαμών και πελμάτων

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ▪ Ενεργός άνθρακας ▪         Ενεργός άνθρακας ▪         β-αναστολείς (προπρανολόλη 0,01-0,1 mg/kg IV ανά 2-5 min μέχρις ελέγχου των αρρυθμιών) ▪         Προπυλθειουρακίλη Εμποδίζει τη μετατροπή της Τ4 σε Τ3 στην περιφέρεια. 6-10 mg/kg/24h σε 3 δόσεις για 5-7 μέρες

Δηλητηρίαση από Αντικαταθλιπτικά ▪         Αποκλεισμός διαύλων Νατρίου στο μυοκάρδιο και τα νευρικά κύτταρα με συνέπεια διαταραχή καρδιακού ρυθμού, μυοκαρδιακής συσπαστικότητας και νευροδιαβίβασης ▪   ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ: Διέγερση, λήθαργος, κώμα, σπασμοί, κλόνοι, χορειοαθέτωση, υπόταση, αρρυθμίες, διαταραχές αγωγής, υπέρταση, υποαερισμός, εισρόφηση, ARDS, ταχυκαρδία, μυδρίαση, υπερθερμία, ξηρότητα δέρματος και βλεννογόνων

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ενεργός άνθρακας Υποστήριξη αναπνοής Αιμοκάθαρση Διττανθρακικά ( φάρμακο εκλογής) 1-2 mEq bolus. Ρυθμός έγχυσης 1000ml D/W 5% με 100-150 mEq διττανθρακικών Μαγνήσιο 2g σε 3-5 min. Επανάληψη σε 10-15 min, ρυθμός έγχυσης 2-10 mg/min

Δηλητηρίαση από αντιπηκτικά ▪         Αναστέλλουν την ηπατική σύνθεση των εξαρτώμενων από τη βιταμίνη Κ παραγόντων II, VII, IX, X και των πρωτεϊνών C & S ▪         Αύξηση επιπέδων τους από αμιοδαρόνη, σιμετιδίνη, μετρονιδαζόλες, ομεπραζόλη, κεφαλοσπορίνες, ασπιρίνη, ηπαρίνη ▪         Οι αιμορραγίες εμφανίζονται 24 ώρες μετά την οξεία λήψη

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ▪         Μετάγγιση με συμπυκνωμένα ερυθρά και νωπό κατεψυγμένο πλάσμα ▪         Ενεργός άνθρακας ▪         Βιταμίνη Κ (Α) 50-200 mg p.os

Δηλητηρίαση από Αντιχολινεργικά ▪         Ατροπίνη, αντιψυχωσικά, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, μυδριατικά, καρβαμαζεπίνη, δηλητηριώδη φυτά ▪         Ανταγωνίζονται τους μουσκαρινικούς υποδοχείς της ακετυλοχολίνης στην περιφέρεια

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ▪         Ερύθημα προσώπου, ξηρό δέρμα και βλεννογόνοι, μυδρίαση, πυρετός, διαταραχές συνείδησης, ταχυκαρδία, ειλεός, κατακράτηση ούρων, υπέρταση, τρόμος, μυοκλονίες, αταξία, αποπροσανατολισμός, απώλεια μνήμης, σύγχυση, ακουστικές και οπτικές ψευδαισθήσεις, ψύχωση, παραλήρημα, σπασμοί, κώμα, αναπνευστική ανεπάρκεια, καρδιαγγειακό collapse

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ▪ Αναπνευστική υποστήριξη, οξυγόνο ▪ Ενεργός άνθρακας ▪         Αναπνευστική υποστήριξη, οξυγόνο ▪         Ενεργός άνθρακας ▪         Κρυσταλλοειδή ▪         Βενζοδιαζεπίνες ▪         Φυσοστιγμίνη (Α) 2mg IV αργά όχι ταχύτερα από 4 min

Δηλητηρίαση από Συμπαθητικομιμητικά Θεραπεία άσθματος(αλβουτερόλη κλπ), καρδιακής ανεπάρκειας (ντοπαμίνη κλπ), κατάθλιψης (αναστολείς ΜΑΟ) Κοκαϊνη, αμφεταμίνες, ecstasy, crack Ιατρογενώς Άμεση διέγερση α και β αδρενεργικών υποδοχέων, έμμεση απελευθέρωση νοραδρεναλίνης από προσυναπτικό κυτταρόπλασμα, παρεμπόδιση προσυναπτικής επαναπρόσληψης και μεταβολισμού της νοραδρεναλίνης

Συμπτώματα Υπερθερμία, σπασμοί, υπέρταση, κεφαλαλγία, υπερτασική εγκεφαλοπάθεια, ενδοκράνια αιμορραγία, αρρυθμίες, κολποκοιλιακός αποκλεισμός, ισχαιμία και έμφραγμα μυοκαρδίου,διαχωριστικά θωρακικά ανευρύσματα, εφίδρωση, μυδρίαση, οξεία ψύχωση και παραλήρημα

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Αναπνευστική υποστήριξη Ενεργός άνθρακας Αντιμετώπιση υπερθερμίας Βενζοδιαζεπίνες για σπασμούς(λοραζεπάμη 0,2mg/kg IV με ρυθμό 2mg.minμέχρι τα 20mg) Βαρβιτουρικά επί μη απάντησης στις βενζοδιαζεπίνες ( φαινοβαρβιτάλη 15-20mg/kg IV) Αντιυπερτασικά ( νιτροπρωσσικό 0,3μg/kg/min IV, νιτρογλυκερίνη 5μg/min IV)

Αντιαρρυθμικά Ι : Αποκλειστές διαύλων Νατρίου ( δισοπυραμίδη, προκαϊναμίδη, κινιδίνη, λιδοκαϊνη, μεξιλετίνη, τοκαϊνίδη, ενκαϊνίδη, φλεκαϊνίδη, προπαφενόνη) ΙΙ : β-αποκλειστές (προπρανολόλη, ατενολόλη, μετοπρολόλη κλπ.) ΙΙΙ : Αποκλειστές διαύλων Καλίου (βρετύλιο, αμιοδαρόνη, σοταλόλη, ιβουτιλίδη) IV : Αποκλειστές διαύλων Ασβεστίου ( νιφεδιπίνη, διλτιαζέμη, κλπ.)

Δηλητηρίαση από αντιαρρυθμικά ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ: Βραδυκαρδία, υπόταση, κολποκοιλιακός αποκλεισμός, κοιλιακές αρρυθμίες, δύσπνοια, πνευμονικό οίδημα, σπασμοί, σοκ, ασυστολία.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ▪ Υποστήριξη αναπνοής ▪ Ενεργός άνθρακας ▪ Αιμοκάθαρση ▪         Υποστήριξη αναπνοής ▪         Ενεργός άνθρακας ▪         Αιμοκάθαρση ▪         Βηματοδότηση ▪         Αγγειοσυσπαστικά ▪         Βενζοδιαζεπίνες ▪         Χλωριούχο ασβέστιο 0,5 g/5min (total 3g) ▪         Μαγνήσιο 2g in 3-5 min.Επανάληψη σε 10-15 min με ρυθμό 2-10 mg/min

ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ SSRI’s Σύνδρομο σεροτονίνης με κλασσική τριάδα που περιλαμβάνει: Διαταραχή επιπέδου συνειδήσεως Υπερδραστηριότητα του αυτονόμου νευρικού συστήματος Νευρομυϊκές διαταραχές (οπισθότονος, σπασμοί, τρισμός, ραβδομυόλυση)

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Γενικά μέτρα δηλητηριάσεων 5ΗΤ2 ανταγωνιστές (φάρμακο εκλογής κυπροεπταδίνη σε δοσολογία 12-32 mg εντός 24ώρου). Αρχική δόση 12 mg και εν συνεχεία 2 mg ανά 2 ώρες επί εμμονής συμπτωμάτων. Βενζοδιαζεπίνες για τους σπασμούς

ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΌ ΜΟΝΟΞΕΙΔΙΟ ΤΟΥ ΑΝΘΡΑΚΑ Κεφαλαλγία Ναυτία Υπερδιέγερση Ταχύπνοια Προϊούσα έκπτωση του επιπέδου συνειδήσεως και αναπνευστική ανεπάρκεια Μεταβολική οξέωση και εγκεφαλικό οίδημα Πρόοδος προς πολυοργανική ανεπάρκεια Απώτερες επιπλοκές περιλαμβάνουν ψυχιατρικές εκδηλώσεις και Parkinson-like κινήσεις

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Απομάκρυνση από την έκθεση Χορήγηση υψηλών δόσεων οξυγόνου Αντιμετώπιση της μεταβολικής οξέωσης μέσω βελτίωσης της μεταφοράς οξυγόνου στους ιστούς. Τα διττανθρακικά ΔΕΝ συνιστώνται. Χρήση μαννιτόλης σε δόση 1g/kg αν υπάρχει εγκεφαλικό οίδημα. Μέτρηση της καρβοξυαιμοσφαιρίνης μπορεί να δώσει μια εκτίμηση της βαρύτητας της έκθεσης (>20% δεικνύει σημαντική έκθεση), αλλά έχει φτωχή συσχέτιση με την έκβαση. Σε ασθενείς με κώμα μπορεί να υπάρξει μονιμότερη νευρολογική βλάβη. Η υπερβαρική οξυγονοθεραπεία αποτελεί πολύ καλή λύση αντιμετώπισης όταν μπορεί να εφαρμοστεί.

Δηλητηρίαση από οργανοφωσφορικά Νικοτινική δράση Μυική αδυναμία, παράλυση, εφιδρώσεις Αταξία Υπέρταση ή υπόταση Ταχυκαρδία ή βραδυκαρδία Σύγχυση, σπασμοί, κώμα Δράση Μη αντιστρεπτή αδρανοποίηση της ακετυλοχολινεστεράσης και αύξηση της συγκέντρωσης της ακετυλοχολίνης σε χολινεργικούς υποδοχείς Τοξικότητα αναπτύσσεται μετά από δερματική επαφή ή λήψη per os

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Προφύλαξη του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού με γάντια και κατάλληλη ένδυση Γαστρική πλύση εφόσον η πρόσληψη έχει γίνει σε χρόνο μικρότερο της μίας ώρας Διασωλήνωση και μηχανικός αερισμός εφόσον χρειασθεί

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ατροπίνη Ανταγωνίζεται την περιφερική μουσκαρινική δράση. Δεν επιδρά στους νικοτινικούς υποδοχείς. Χορήγηση 1mg iv προκαλεί μυδρίαση και αύξηση της καρδιακής συχνότητας κατά 10/λεπτό. Εφόσον δεν υπάρχει απάντηση, συμπεραίνεται χολινεργική κρίση. Γίνεται συνεχής iv έγχυση με στόχο την μείωση της βρογχόρροιας και όχι την μυδρίαση και την ταχυκαρδία, που συνήθως προηγούνται της ξήρανσης των εκκρίσεων

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Πραλιδοξίμη Αναστέλλει την φωσφορυλίωση της ακετυλοχολινεστεράσης. Αναστρέφει τη νικοτινική δράση και μερικές από τις δράσεις στο ΚΝΣ. Δόση: 1-2gr iv σε 5-15 λεπτά. Επανάληψη κάθε 1-2 ώρες. Η αγωγή θα πρέπει να δίδεται για 24ώρες ή όσο χρειάζεται. Λόγω της εκλεκτικότητας του κάθε αντιδότου, στους μουσκαρινικούς και νικοτινικούς υποδοχείς αντιστοίχως, θα πρέπει να χορηγείται συνδυασμός ατροπίνης και πραλιδοξίμης.

ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΑΙΘΥΛΙΚΗ ΑΛΚΟΟΛΗ Η συμπτωματολογία είναι ανάλογη της ποσότητας που ελήφθη Οπωσδήποτε χορήγηση θειαμίνης για αποφυγή εγκεφαλοπάθειας Wernicke Αιμοδιάλυση αναγκαία μόνο στην ταυτόχρονη δηλητηρίαση από μεθανόλη

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Κάλλιον το προλαμβάνειν ει το θεραπεύειν Λιγότερος χρόνος - Περισσότερη ζωή Άνθρακας : ο θησαυρός ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ