ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ (ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ) Σπύρος Μυγιάκης Λέκτορας Γ’ Παθ/κή Κλινική Α.Π.Θ. 12/11/2009

Ορισμοί Παθοφυσιολογία Κλινική εικόνα – Σύνδρομα Διάγνωση Θεραπεία Πρόληψη

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Ανωτέρου ουροποιητικού Παρανεφρικό απόστημα Νεφρικό απόστημα Πυελονεφρίτιδα Κυστίτιδα Κατωτέρου ουροποιητικού Προστατίτιδα Ουρηθρίτιδα

Επιπλεγμένη Μη επιπλεγμένη Ουροσήψη Συνύπαρξη λειτουργικών ή ανατομικών διαταραχών Μη επιπλεγμένη Επεισόδια κυστίτιδας ή πυελονεφρίτιδας σε υγιή κατά τα άλλα άτομα (μη έγκυες) Ουροσήψη Σηπτική κατάσταση (≥SIRS) που συνοδεύει μια ουρολοίμωξη Πυελονεφρίτιδα (1-2%-ηλικιωμένοι)

Μικροβιουρία Η παρουσία μικροβίων στα ούρα. Δεν συνιστά απαραίτητα και ουρολοίμωξη Ασυμπτωματική μικροβιουρία : δεν απαιτείται θεραπεία Κλασσικά: επί μόνιμου ουροκαθετήρα Εξαίρεση η ασυμπτωματική μικροβιουρία επί εγκυμοσύνης

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ 95% ανιούσα οδός Αποικισμός της ουρήθρας Ανεβαίνουν στην ουροδόχο κύστη-νεφρούς Πιο συχνές στις γυναίκες Κατωτέρου ουροποιητικού πιο συχνές. Αιματογενώς 5% -S. aureus -Candida

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Ανατομικές ανωμαλίες Δυσλειτουργία αμυντικών μηχανισμών Μικρόβια που να μπορούν να αναπτυχθούν και να προκαλέσουν λοίμωξη Τα ούρα είναι καλό θρεπτικό υλικό

Προδιαθεσικοί παράγοντες Απόφραξη Λίθοι / Υπερτροφία προστάτη / Εξωγενής πίεση Παρουσία ουροκαθετήρα Biofilms: τα μικρόβια «χτίζουν φωλιές» Κυστικές διαταραχές (ηλικιωμένοι) Νευρογενής κύστη Ανεπάρκεια κυστεο-ουρητηρικής βαλβίδας Παιδιά-έφηβοι Αλλαγές στην κολπική χλωρίδα Σπερματοκτόνα / Μετεμμηνοπαυσιακή ατροφία Υπεραποικισμός με Εντεροβακτηριακά Ανοσοκαταστολή Σ. Διαβήτης Εγκυμοσύνη

Υπεύθυνα Μικρόβια Εντεροβακτηριακά E. coli >80% Proteus mirabilis Παράγοντες προσκόλλησης στο ενδοθήλιο. Proteus mirabilis Ουρόλιθοι Παραγωγή ουρεάσης αύξηση pH κρυσταλλοποίηση στρουβίτου/απατίτου Klebsiella Αλλα εντεροβακτηριακά-νοσοκομειακές (Ψευδομονάδα) Staph. Saprophyticus Κυστίτιδες γυναικών Candida Ουροκαθετήρες, Αιματογενώς Εντερόκοκκοι επιπεπλεγμένες

Κλινική εικόνα

Κλινική εικόνα «Κλασσική» Πυρετός Άλγος στην κατανομή ουροποιητικού Δύσοσμα ή πυώδη ούρα Δυσουρικά ενοχλήματα Τσούξιμο-καύσος κατά την ούρηση Συχνουρία με συνήθως μικρή ποσότητα ούρων Στραγγουρία επώδυνος Έπειξη για ούρηση Συχνά αιματουρία

Σκεφθείτε την πιθανότητα ουρολοίμωξης στη Διαφ. Διάγνωση ‘Οποτε υπάρχουν δυσουρικά ενοχλήματα Σε ηλικιωμένους με αιφνίδια μεταβολή επιπέδου συνείδησης ή άρνηση λήψης τροφής-υγρών Επί εμπυρέτου οσφυαλγίας Σε παιδιά με πυρετό

Σημαντικό να διακρίνουμε τι είδους ουρολοίμωξη έχει ο ασθενής μας Διάρκεια θεραπείας Επιλογή αντιβιοτικού Μια λοίμωξη του κατώτερου ουροποιητικού μπορεί να επεκταθεί στο ανώτερο Υποτροπές είναι συχνές Η σχέση γιατρού-ασθενούς είναι σημαντική

Κυστίτιδα-Ουρηθρήτιδα Προεξάρχουν τα δυσουρικά ενοχλήματα Πυρετός συνήθως απουσιάζει Υπερηβική ευαισθησία κατά την ψηλάφηση Στους άνδρες πάντοτε δακτυλική εξέταση Υπόνοια προστατίτιδος: Άλγος στο περίνεο Συμπτώματα «κυστίτιδας» με πυρετό και ρίγος Δ.Δ. με Σεξουαλικώς μεταδιδόμενες νόσους Ιστορικό Επισκόπηση για έλκη γεννητικών οργάνων Αμφίχειρος εξέταση

Πυελονεφρίτιδα Υψηλός πυρετός (>38oC) Ρίγος Πόνο στην οσφύ ή στις νεφρικές χώρες Ευαισθησία στην αμφίχειρο ψηλάφηση Σημείο Giordano Δυσουρικά συμπτώματα Nαυτία-έμετοι-διάρροιες (20%) Επιμονή πυρετού και συμπτωμάτων πέραν των 4 ημερών θέτει υπόνοια επιπλοκής

Εργαστηριακός έλεγχος Γενική ούρων και καλλιέργεια ούρων Αρκεί σε κυστίτιδα νέων μη ανοσοκατεσταλμένων ατόμων Τρόπος λήψεως Πλύσιμο με σαπούνι και άφθονο νερό Μέση της ούρησης Στιγμιαίος καθετηριασμός (ηλικιωμένοι) Από τον καθετήρα επί πυουρίας Πυουρία (>10 πυοσφάιρια ΚΟΠ) Αιματουρία με πυουρία Καλλιέργεια ενός ή δύο οργανισμών σε συγκέντρωση ≥105 (γυναίκες) ≥104 (άνδρες ή μόνιμος ουροκαθετήρας)

ΠΡΟΣΟΧΗ Σε νεφρικό απόστημα μπορεί η γενική και καλλιέργεια ούρων να είναι φυσιολογικές Απομόνωση S. aureus θέτει υποψία επινέμησης του νεφρού από βακτηριαιμία απουσία καθετηριασμού ή επέμβασης Φλοιϊκά αποστημάτια Απομόνωση Candida αντιπροσωπεύει συχνά αποικισμό επί καθετήρα «Άσηπτος» πυουρία Πρόσφατη λήψη αντιβιοτικών Φυματίωση ουροποιητικού

Σε υποψία πυελονεφρίτιδας Γενική αίματος Στους ηλικιωμένους Λευκοκυττάρωση – πολυμορφοπυρήνωση Θρομβοπενία Ορθόχρωμη-ορθοκυτταρική αναιμία επί ΧΝΑ Αιμοκαλλιέργειες επί πυρετού ≥2 από διαφορετικές θέσεις Ουρία-Κρεατινίνη Αποκλεισμός απόφραξης – ΟΝΑ Άλλες εξετάσεις επί βαρειάς σήψης – καταπληξίας Ηπατικές δοκιμασίες έλεγχος πηκτικότητας Αέρια αίματος

Απεικονιστικές εξετάσεις Δεν απαιτούνται στο 1ο επεισόδιο γυναικός Στην πυελονεφρίτιδα μετά από 4 ημέρες χωρίς βελτίωση Στους άνδρες Σε υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις Αποκλεισμός: απόφραξης αποστήματος λίθου υπερτροφίας προστάτη υπολείματος ούρων μετά ούρηση άλλου ανατομικού κωλύματος U/S (ή C/T) Κυστεοσκόπηση Ουροδυναμικός έλεγχος

Διαφορική διάγνωση Ουρολοίμωξη ατελώς θεραπευθείσα Φυματίωση Ουρηθρίτιδα ανοσολογικής αρχής Σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα Δυσουρία χωρίς πυουρία Chlam. trachomatis / N. gonorrheae / HSV / Τrichomonas Νεοπλάσματα (κύστεως-νεφρού) Κολικός νεφρού Άλλη λοίμωξη Γαστρεντερίτιδα Εξαρτηματίτιδα Ενδοκαρδίτιδα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Κυστίτιδα υγιούς γυναίκας μη εγκύου Αμοξυκιλλίνη-Κλαβουλανικό 1gX2 για 5 ημ. Κοτριμοξαζόλη 800/160mgΧ2 για 5 ημ. Κινολόνη για 3 ημ. (Οφλοξασίνη 200mgΧ2 / Νορφλοξασίνη 400mgΧ2) Λήψη αντιβιοτικών (3μηνο) λαμβάνεται υπόψιν 7-10 ημέρες θεραπείας σε Άνδρα Εγκυμοσύνη Υποτροπή Συμπτώματα διάρκειας >εβδομάδος Γνωστή ανατομική ανωμαλία Υποψία επιπεπλεγμένης ή ανώτερου ουροποιητικού

ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ Εισαγωγή στο νοσοκομείο συνήθως Αρχικά θεραπεία ενδοφλεβίως Εάν λοίμωξη από την κοινότητα: (Αμινοπεν.+αναστ. ΒΛ) ή 2ης γεν. κεφ/νη +/- Αμινογλυκοσίδη αρχικά. Εναλλακτικά: κινολόνη μονοθεραπεία Εάν ενδονοσοκομειακή λοίμωξη: (Αντιψευδ πενικ.+αναστ. ΒΛ) ή 3ης γεν. κεφ/νη Ιστορικό λήψης αντιβιοτικών Συνολική διάρκεια θεραπείας 14 ημέρες Αποκλιμάκωση ανάλογα με τα μικροβιολογικά αποτελέσματα Από του στόματος εάν απύρετος επι 48 ώρες

Σε κάθε περίπτωση Άφθονη λήψη υγρών Παυσίπονα-αντιφλεγμονώδη εάν απαιτείται Επανάληψη της ουροκαλλιέργειας 2 εβδομάδες μετά το πέρας της θεραπείας Συζήτηση μέτρων πρόληψης νέας ουρολοίμωξης

Υποτροπιάζουσα λοίμωξη (recurrent infection) - λοίμωξη ουροποιητικού που επανεμφανίζεται εντός διμήνου μετά θεραπεία και οφείλεται στο ίδιο (προ της θεραπείας) μικροβιακό στέλεχος συνήθως κυστίτιδα Απαιτεί πιο παρατεταμένη θεραπεία και αποκλεισμό κωλύματος-επιπλοκής-εστίας Eπαναλοίμωξη (reinfection) η επανεμφάνιση λοίμωξης εντός διμήνου που οφείλεται σε διαφορετικό μικροβιακό στέλεχος

Υποτροπές ή επαναλοιμώξεις είναι συχνές Γυναίκες 15-20% Προδιαθεσικοί παράγοντες: Ανατομικό κώλυμα Ανοσοκαταστολή (π.χ. διαβήτης) Σεξουαλική δραστηριότητα Ατροφία κολπικού ενδοθηλίου Γενετική προδιάθεση

Πρόληψη Τρόπος σκουπίσματος του περινέου Καλή υγιεινή της γεννητικής περιοχής Ούρηση μετά συνουσία –αλλαγή μεθόδου αντισύλληψης Λήψη χημειοπροφύλαξης μετά συνουσία Άφθονη λήψη υγρών Να μην «κρατάμε» τα ούρα μας Λήψη cranberry juice και Vit. C Διόρθωση ανατομικών/λειτουργικών επιπλοκών Αποφυγή άσκοπων καθετηριασμών (και παράτασης τους) – σωστή χρήση ουροσυλλέκτη

ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑ Οξεία (συμπτώματα < 3 μηνών) Συχνουρία – Δυσκολία / πόνος στην ούρηση Χαρακτηριστική εντόπιση Ευαισθησία προστάτη στην ψηλάφηση Μάλαξη αντενδείκνυται – απλή κ/α ούρων Εντεροβακτηριακά Βακτηριοκτόνα αντιβιοτικά με υψηλή προστατική συγκέντρωση Κινολόνες – Β-λακτάμες- ΑΓ Αρχικά ενδοφλέβια θεραπεία Συνολικά 4 εβδομάδες Επί μη βελτίωσης εντός 2 εβδομάδων: Αποκλεισμός STD Περαιτέρω έλεγχος

ΧΡΟΝΙΑ ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑ Μπορεί χωρίς οξεία προστατίτιδα Εμφάνιση σαν υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις Βύθιο άλγος με χαρακτηριστική εντόπιση Εντεροβακτηριακά Δ.Δ. με STD (Χλαμύδια, Ουρεόπλασμα) Λήψη προστατικού δείγματος (Stamey-Mears) Θεραπεία εκλογής: Οφλοξασίνη (200 mg x 2) ή Λεβοφλοξασίνη (750 mg x 1) Εναλλακτικά: Κοτριμοξαζόλη 960 mg x 2 p.o. Αναπροσαρμογή μετά τα αποτελέσματα Εάν STD: Δοξυκυκλίνη 100 mg x 2 x 2 εβδομάδες Συχνά εμπειρική θεραπεία Συνολική διάρκεια θεραπείας 6 εβδομάδες

Πρέπει να θυμόμαστε… Πυρετός με δυσουρικά ή οσφυαλγία επιτάσσουν αποκλεισμό ουρολοίμωξης Άτυπη εικόνα σε ηλικιωμένους Κυστίτιδα: βραχυχρόνια σχήματα Έλεγχος σε άνδρες και επί υποτροπής Επί υποτροπών να αποκλειστεί ανατομικό πρόβλημα – εστία- προστατίτιδα- STD Πρλόληψη είναι σημαντική