ΚΛΙΝΙΚΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ ΤΕΧΝΗΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΡΟΠΠΑ-ΛΕΠΙΔΑ ΔΗΜΗΤΡΑ ΕΒ ΜΕΘ Άρτας

ΣΟΒΑΡΗ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ Οι ασθενείς με σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα σε σύγκριση με τους ασθενείς με ήπια έως μέτρια νόσο έχουν - αυξημένο ποσοστό επιπλοκών (38%) - υψηλότερη θνησιμότητα (19%) - έχουν μηδενική πιθανότητα σίτισης από το στόμα τις πρώτες 7 ημέρες. Μειωμένο ενδαγγειακό όγκο, διαταραχές αιμάτωσης των σπλαχνικών οργάνων Νεκρωτική παγκρεατίτιδα Εντερική βλάβη, με διαταραχή του εντερικού φραγμού και βακτηριακή διαμετάθεση Σηπτικές επιπλοκές, πολυοργανική ανεπάρκεια Αυξημένο βασικό μεταβολισμό με αύξηση της ενεργειακής κατανάλωσης.

Είναι εφικτή η ΕΝ? Η οδός χορήγησης πρέπει να καθορίζεται από την ανεκτικότητα του ασθενή. Η ΕΝ δεν αποτελεί πλέον αντένδειξη στην οξεία παγκρεατίτιδα, αντίθετα είναι η προτιμητέα οδός χορήγησης διατροφής. ΕΝ σε συνεχή στάγδην έγχυση. Μέτρο της θεραπείας: -μειώνει το καταβολισμό -μειώνει την απώλεια μάζας σώματος -τροποποιεί την απάντηση οξείας φάσης Περιορισμοί ή ακόμη και αντένδειξη στην χορήγηση ΕΝ είναι οι ασθενείς με -παραλυτικό ειλεό -αφόρητο πόνο -κοιλιακή διάταση.

Έναρξη της ΕΝ, πότε? Κατά την εισαγωγή, ασθενών με οξεία παγκρεατίτιδα: Αξιολόγηση της σοβαρότητας της νόσου Πλήρη αποκατάσταση της ένδειας του ενδαγγειακού όγκου Τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα Αρκετοί ασθενείς μπορούν να ανεχθούν σίτιση στο στομάχι με γαστρικό καθετήρα. Πρώιμη τοποθέτηση νηστιδικού καθετήρα σε ασθενείς που δεν ανέχονται σίτιση στο στομάχι EN να ξεκινήσει το συντομότερο, μέσα σε 24-48 ώρες από την εισαγωγή

Εντερική ή παρεντερική διατροφή? Μικτή διατροφή (EN-PN) -όταν η χορήγηση επιθυμητού όγκου εντερικής διατροφής είναι ανεπαρκής -είναι απαραίτητη η χορήγηση συμπληρωματικής ή και ολικής PN. Όταν είναι αδύνατη η εντερική σίτιση (πχ. παρατεταμένος παραλυτικός ειλεός) μπορεί να γίνει συνδυασμός - παρεντερικής - μικρή ποσότητα στοιχειακής ή ανοσοενισχυτικής δίαιτας σε συνεχή έγχυση στη νήστιδα (10-30 ml/h). Η PN δεν θα πρέπει να ξεκινήσει παρά μόνο μετά τις 5 πρώτες ημέρες νοσηλείας. Χορήγηση επαρκούς διατροφής και αποφυγή υπερβάσεων στην δοσολογία.

Σύγκριση ΕΝ με PN Τρεις μετα-αναλύσεις με διαφορετικούς συνδυασμούς από δέκα τυχαιοποιημένες μελέτες επιπέδου ΙΙ, έδειξαν ότι η χρήση της ΕΝ σε σύγκριση με τη PN μειώνει: την επίπτωση των λοιμώξεων (RR = 0,46; 95% CI 0,29 - 0,74; P = 0.001) τη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο (WMD = -3,94; 95% CI -5,86 έως -2,02; P<0,0001) την ανάγκη για χειρουργική επέμβαση (RR = 0,48; 95% CI 0,23 - 0,99; P = 0.05) τη πολλαπλή οργανική ανεπάρκεια (OR = 0.306; 95% CI 0,128 - 0,736; P = 0.008) τη θνησιμότητα (OR = 0.251; 95% CI 0,095 - 0,666; P = 0.005) Windsor AC, et al. Gut. 1998;42, Kalfarentzos F, et al Br J Surg.1997;84, McClave SA, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997;21, Oláh A, et al. Nutrition. 2002;18, Abou-Assi S, et al Am J Gastroenterol. 2002;97, Gupta R et al. Pancreatology. 2003;3, Louie BE, et al.Can J Surg. 2005;48, Petrov MS, et al. Dig Surg. 2006;23, Eckerwall GE, et al. Ann Surg. 2006;244, Casas M, et al. Rev Esp Enferm Dig. 2007;99.

ΓΑΣΤΡΙΚΗ VS ΝΗΣΤΙΔΙΚΗ ΣΙΤΙΣΗ Δύο προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες επιπέδου II που συνέκριναν γαστρική με νηστιδική σίτιση σε ασθενείς με σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα, δεν έδειξαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των 2 επιπέδων της έγχυσης EN. (Η επιτυχία της γαστρικής σίτιση σε αυτές τις 2 μελέτες αποδόθηκε στην πρώιμη έναρξη της σίτιση εντός 36-48 ωρών από την εισαγωγή, ελαχιστοποιώντας έτσι τον βαθμό του ειλεού.) Eatock FC, et al..Am J Gastroenterol. 2005;100. Kumar A, et al. JClin Gastroenterol. 2006;40. ΠΡΩΙΜΗ ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΣΙΤΙΣΗ Η ανάγκη για την έναρξη EN μέσα σε 24-48h από την εισαγωγή υποστηρίζεται από έξι μελέτες επιπέδου ΙΙ που έχουν γίνει μόνο σε ασθενείς με σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα: 5 μελέτες που τυχαιοποιήθηκαν και ξεκίνησε EN μέσα 48h από την εισαγωγή έδειξε αποτελέσματα με σημαντικά οφέλη σε σύγκριση με PN. Kalfarentzos F, et al, Br J Surg.1997;84, Petrov MS, Dig Surg. 2006;23, Eckerwall GE, et al Ann Surg. 2006;244, Casas M, et al. Enferm Dig. 2007;99. Gupta R, et al Pancreatology. 2003;3. 1 μελέτη σε ασθενείς με σοβαρή παγκρεατίτιδα που τυχαιοποιήθηκαν και άρχισε EN μετά από 4 ημέρες δεν έδειξε το αποτέλεσμα σημαντικό όφελος. Louie BE,et al. Can J Surg. 2005;48.

Xian-Li H ,et al . Clin Nutr Suppl. 2004;1. ΕΝΑΡΞΗ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ Σε πρώιμη τυχαιοποιημένη μελέτη επιπέδου ΙΙ , των Sax et al έδειξαν ότι η χορήγηση της PN ξεκινώντας εντός 24h από την εισαγωγή σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια οξεία παγκρεατίτιδα: σημαντικά μεγαλύτερη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο από εκείνους τους ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν σε STD θεραπεία (χωρίς θεραπεία υποστήριξης διατροφής). Sax HC,et al.. Am JSurg. 1987. Αντίθετα, σε μια μεταγενέστερη μελέτη επιπέδου ΙΙ, των Xian-Li et al σε ασθενείς με σοβαρή παγκρεατίτιδα όπου η PN ξεκίνησε μετά από 24-48h παρουσίασαν: σημαντική μείωση των συνολικών επιπλοκών, της διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο, και της θνησιμότητας σε σύγκριση με τη θεραπεία STD Xian-Li H ,et al . Clin Nutr Suppl. 2004;1.

Μπορεί να χορηγηθεί λίπος στην TPN? δεν αποτελεί αντένδειξη η συνεχή έγχυση δεν διεγείρει τις παγκρεατικές εκκρίσεις τα γαλακτώματα λίπους χορηγούνται με ασφάλεια, εφόσον η χορήγησή τους δεν υπερβαίνει το 1.5gr/Kg/ημ συχνός έλεγχος της συγκέντρωσης των τριγλυκεριδίων στο αίμα (2-3 mmol/L) εάν η συγκέντρωση των τριγλυκεριδίων παραμένει υψηλή για >72h συνιστάται προσωρινά, η χορήγηση παρεντερικού διαλύματος χωρίς λίπος. Εντερική χορήγηση λίπους Η ανατομική θέση έγχυσης επηρεάζει τη παγκρεατική διέγερση. στο δωδεκαδάκτυλο αποτελεί ένα δυναμικό ερέθισμα των παγκρεατικών εκκρίσεων ίδια ποσότητα χορηγούμενη στη νήστιδα ασκεί ελάχιστη διέγερση.

Είναι αυξημένες οι ανάγκες θρέψης ? Αυξημένο μεταβολικό ρυθμό, ιδιαίτερα όταν επιπλέκεται με σήψη, η αύξηση του αγγίζει 1,4-1,5 σε σύγκριση με το βασικό μεταβολισμό μεγάλη απώλεια αζώτου πάνω από 20-40 gr/ημέρα Οι υδατάνθρακες καλύπτουν περίπου το 70% των μη πρωτεϊνικών θερμίδων ωστόσο Χαμηλή ανοχή στη γλυκόζη: εξαιτίας της μείωσης της παραγωγής και της ευαισθησίας της ινσουλίνης. Η ενδοφλέβια χορήγηση υψηλών δόσεων γλυκόζης αποτελεί κίνδυνο υπεργλυκαιμίας, το οποίο μπορεί να ρυθμιστεί με την εξωγενή χορήγηση ινσουλίνης χωρίς να είναι ένας επιπρόσθετος κίνδυνος για το φλεγμένων πάγκρεας

ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ: Ενέργεια: 25-30 kcal/kgΒΣ/ημέρα Υδατάνθρακες: 3-6 gr/kgΒΣ/ημέρα Λίπος: έως 1,5 gr/kgΒΣ/ημέρα Πρωτεΐνη: 1,2-1,5gr/kgΒΣ/ημέρα

Ειδική σύσταση διατροφής? χορήγηση επαρκούς διατροφής και αποφυγή υπερβάσεων στην δοσολογία χορήγηση πολυμερούς δίαιτας, ωστόσο αν αυτή δεν γίνεται ανεκτή προτείνεται αλλαγή σε ημιστοιχειακή δίαιτα για την επίτευξη του διατροφικού στόχου σε αρκετές περιπτώσεις προτείνεται συνδυασμός EN και PN χορήγηση ισοαζωτούχων ισοθερμιδικών σχημάτων PN. η ενδοφλέβια χορήγηση λίπους δεν αποτελεί αντένδειξη και όταν χορηγείται συνεχόμενα δεν διεγείρει τις παγκρεατικές εκκρίσεις χορήγηση διπεπτιδίων αλανίνης, γλουταμίνης για την διατήρηση του εντερικού φραγμού, την μείωση της μικροβιακής διαμετάθεσης και την μείωση επίπτωσης των λοιμώξεων συνιστάται η χορήγηση διαλυμάτων εμπλουτισμένων με ειδικές ανοσοτροποποιητικές ουσίες.

ALI-ARDS Χαρακτηρίζονται από μια προφλεγμονώδη απάντηση που σχετίζεται με υπερκαταβολισμό, που θα μπορούσε να οδηγήσει σε σημαντικά ελλείμματα διατροφής Η διατροφική υποστήριξη είναι απαραίτητη για να προλαμβάνουν το έλλειμμα θερμίδων, τον υποσιτισμό, την απώλεια της μυϊκής μάζας σώματος, και την επιδείνωση της ισχύς των αναπνευστικών μυών Η έγκαιρη χορήγηση της εντερικής διατροφής (EN) έχει συσχετιστεί με -την διαφοροποίηση του στρες -τη συστηματική ανοσολογική απάντηση  - μείωση της βαρύτητας της νόσου  Τέτοιοι παράγοντες καθιστούν την χορήγηση της ΕΝ σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς, ιδιαίτερα σε ασθενείς υψηλού κινδύνου όπως αυτοί με ALI και ARDS, ζωτικό στοιχείο της ποιοτικής φροντίδας και της διαχείρισης τους.

Υδατάνθρακες στο ALI/ARDS Παλιότερα, η υψηλή ποσότητα υδατανθράκων, θεωρήθηκε περισσότερο  επιζήμια όσον αφορά την υπερκαπνία που σχετίζεται με τον υπερσιτισμό  Οι Talpers et al. απέδειξαν ότι αυξάνοντας τη θερμιδική πρόσληψη και όχι την υπερβολική χορήγηση υδατανθράκων, συσχετίζεται στενότερα με την παραγωγή CO2. Όταν η αναλογία θερμίδων υδατάνθρακες/λίπος ήταν σταθερή, αυξάνοντας τη συνολική πρόσληψη θερμίδων οδήγησε σε στατιστικά σημαντική αύξηση της παραγωγής του VCO2 Chest 1992;102

Υδατάνθρακες στο ALI/ARDS Οι υδατάνθρακες δεν παίζουν ρόλο αλλά μόνο το ολικό ποσό θερμίδων Λόγω του υψηλού κινδύνου κατακράτησης CO2, οι ασθενείς με ALI και ARDS κατά τη διατροφική στήριξη θα πρέπει να παρακολουθούνται συχνά για σημεία υποσιτισμού ή υπερσιτισμού. Οι διατροφικές απαιτήσεις για αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να επαναξιολογούνται και το σχήμα διατροφικής στήριξης να προσαρμόζεται συχνά, ανάλογα με τη κλινική κατάσταση των ασθενών. Fraser IM. Clin Chest Med 1986;7 Talpers SS, et al. Chest 1992;102 McClave SA. J Respir Care Pract 1997;10.

Ω-3 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ ΣΤΟ ALI/ARDS ελευθέρων ριζών οξυγόνου αραχιδονικού οξέος (AA) παράγωγα φλεγμονωδών μεσολαβητών Αυτοί οι μεσολαβητές προκαλούν φλεγμονή των πνευμόνων οίδημα διάχυτη κυψελιδική βλάβη  Ένας βασικός στόχος στη θεραπεία ασθενών με ALI και ARDS είναι να αντιμετωπιστεί η πνευμονική φλεγμονή και η διαπερατότητα, βελτιώνοντας έτσι την οξυγόνωση.  Μια διατροφή εμπλουτισμένη με εικοσιπεντανοϊκό οξύ (EPA) και  γ-λινολενικό οξύ (GLA) έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να μειώσει ευνοϊκά στην πνευμονική φλεγμονώδη απάντηση, ενισχύει την αγγειοδιαστολή και την οξυγόνωση. Pontes-Arruda A, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2008;32. DeMichele SJ et al. Respir Care Clin N Am 2006;12. Mizock BA. Nutr Clin Pract 2001;16. Mizock BA, et al. Nutr Clin Pract 2004;19. Nelson JL, et al.JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003;27:98–104.

Pathophysiology: metabolism of omega-6 fatty acids and omega-3 fatty acids. The major product of omega-6 fatty acid metabolism is arachidonic acid. Cyclooxygenase and lipoxygenase enzymes use arachidonic acid to form prostaglandins of the 2 series and leukotrienes of the 4 series. These compounds are known to be proinflammatory. The metabolites of omega-3 fatty acids (primarily EPA and docosahexaenoic acid) compete with arachidonic acid for use of the same enzymes. As a result, more omega-3 fatty acids lead to both an increase in antiinflammatory mediators and a decrease in proinflammatory mediators. A.S.P.E.N.Clinical Nutrition Week 2011

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΕΣ ΑΝΟΣΟΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΣΤΟ ALI / ARDS Αρκετές μελέτες σε ασθενείς με ALI ή ARDS έχουν δείξει ότι η χρήση των ωμέγα-3 λιπαρών οξέων ειδικά το EPA, η GLA, και τα αντιοξειδωτικά : Αποτρέπουν την οξειδωτική κυτταρική βλάβη Τροποποιούν τη μεταβολική αντίδραση που προκαλείται από στρες Ρυθμίζουν την ανοσία και τη φλεγμονή Αυτή η εξειδικευμένη θεραπεία υποστήριξης της διατροφής συσχετίστηκε με βελτίωση των αποτελεσμάτων: Βελτίωση του αερισμού και της οξυγόνωσης Μικρότερη διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ Μειωμένη νοσηρότητα και θνησιμότητα

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΕΣ ΑΝΟΣΟΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΣΤΟ ALI / ARDS -Το μέγεθος του δείγματος σε κάθε μελέτη κυμαίνονταν από 100 έως165 ασθενείς. - Και οι τρεις μελέτες ακολούθησαν ένα παρόμοιο σχεδιασμό μελέτης που συνέκρινε μια διατροφή εμπλουτισμένη με EPA, GLA, και αντιοξειδωτικά (Oxepa) με ισοθερμιδικές και ισοαζωτούχες δίαιτες (Pulmocare). Μια μετα-ανάλυση αυτών των 3 μελετών, συνδέθηκε με τα ακόλουθα αποτελέσματα:  (1) μείωση κατά 60% της παραμονής στο νοσοκομείο στις 28 ημέρες (από κάθε αιτία θνησιμότητας)  (2) μια μέση αύξηση κατά 4,9 των ημερών χωρίς μηχανική υποστήριξη της αναπνοής  (3) μέση αύξηση κατά 4,3 των ημερών εκτός ΜΕΘ  (4) κατά 83% μείωση του κινδύνου προσβολής νέων οργάνων  (5) βελτίωση της οξυγόνωσης.

MORTALITY Effect of inflammation-modulating diet on mortality in ALI/ARDS. Effect of the EPA and GLA diet when compared with the control diet on 28-day, in-hospital, all-cause mortality. Data are presented as OR for each study (boxes), 95% CI (horizontal lines), and summary as OR with 95% CI (diamond). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2008;32

VENTILATOR FREE DAYS ICU-FREE DAYS Effect of inflammation-modulating diet on ventilator-free (A) and ICU-free days (B) in patients with ALI and ARDS. Std diff, standard difference. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2008;32

ΔΙΕΝΕΞΕΙΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΝΟΣΟΔΙΕΓΕΡΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΣΤΟ ALI / ARDS Η ιατρική διαχείριση των ασθενών δεν είναι με συνέπεια ελεγχόμενη ή καταχωρημένη  Σε πολλές μελέτες χρησιμοποιήθηκε σαν control το σκεύασμα Pulmocare (σύσταση υψηλή σε λιπαρά και χαμηλή περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες και η πηγή λίπους σε αυτό το σκεύασμα είναι κατά κύριο λόγο ω-6 λιπαρά οξέα. Συνεπώς τα αποτελέσματα μπορεί να έχουν υπερτονισθεί λόγω των προφλεγμονωδών χαρακτηριστικών των ωμέγα-6 λιπαρών οξέων. Απαιτούνται επιπλέον μελέτες για να καταλήξουμε σε οριστικό συμπέρασμα

ARDSNet EDEN-Omega μια πρόσφατη μελέτη (προκαταρκτικά αποτελέσματα) Η ARDSNet EDEN-Omega μελέτη με τίτλο "Πρώιμη έναντι καθυστερημένης EN και ωμέγα-3 λιπαρά οξέα /αντιοξειδωτικά συμπληρώματα για τη θεραπεία ασθενών με ALI ή ARDS". Προοπτική, τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη, φάση ΙΙΙ: - σταδιακή έναρξη EN μέχρι την επίτευξη πλήρους διατροφής έναντι πρώιμης χορήγησης EN πλήρης θερμίδων.  - ταυτόχρονη χορήγηση ωμέγα-3 λιπαρού οξέος, GLA, και αντιοξειδωτικά συμπληρώματα  έναντι του συγκριτικού εντερικού διαλύματος- συνήθη διατροφή.  (δεν χρησιμοποιήθηκε ένα εμπορικά διαθέσιμο προϊόν).   Αυτή η διαφορά είναι σημαντική σε αυτό το σχεδιασμό της δοκιμής από προηγούμενες μελέτες στο ότι διαχωρίζονται τα ανοσοδιεγερτικά θρεπτικά συστατικά από τη συνεχή χορήγηση της ΕΝ.

ARDSNet EDEN-Omega μια πρόσφατη μελέτη με διαφορετικά αποτελέσματα. Το ποσοστό θνησιμότητας στις 60 ημέρες ήταν σημαντικά χαμηλότερο  (16,3% στην ομάδα ελέγχου σε σχέση με 26,6% της πειραματική ομάδα ασθενών που τυχαιοποιήθηκαν με ωμέγα-3 λιπαρά οξέα/ συμπληρώματα   P =0 .05) Λιγότερες ημέρες ελεύθερες μηχανικής αναπνοής στις 28 ημέρες είχαν οι ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα με  ωμέγα-3 λιπαρά οξέα/ συμπληρώματα  (14,6 ημέρες σε σύγκριση με 17,4 ημέρες για την ομάδα ελέγχου, P =0 .03)   Λιγότερες ημέρες εκτός ΜΕΘ στις 28 ημέρες  (13,9 ημέρες σε σύγκριση με 16,8 ημέρες για την ομάδα ελέγχου, P = 0,02) Συμπληρωματική αναθεώρηση των δεδομένων από αυτήν την προοπτική κλινική μελέτη αναμένεται για δημοσίευση.

McClave SA, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33.

Pontes-Arruda A, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2008;32 Abbreviations: AO, antioxidants; C, controlled; CD, control diet; DB, double blind; DHA, docosahexaenoic acid; EPA, eicosapentaenoic acid; FA, fatty acid; GLA, g-linolenic acid; P, prospective; PBW, predicted body weight; R, randomized. a X: statistically significant (P<.05) for EPA 1 GLA versus control diet. Pontes-Arruda A, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2008;32

ASPEN/SCCM Guidelines 2009 Σε ασθενείς με ARDS και ALI πρέπει να δοθεί ΕΝ που χαρακτηρίζεται από ένα αντιφλεγμονώδη λιπιδαιμικό προφίλ δηλαδή, ω-3 ιχθυέλαια (EPA) , borage oil (GLA), και αντιοξειδωτικά. (GRADE: Α) Σε τρεις μελέτες επιπέδου Ι στις οποίες συμμετείχαν ασθενείς με ARDS / ALI, και σήψη, η χρήση της ΕΝ εμπλουτισμένη με ω-3 λιπαρά οξέα (EPA), borage oil (GLA), και αντιοξειδωτικά σε σύγκριση με τη χρήση συνήθους εντερικής σύνθεσης είχε αποδειχθεί ότι μειώνουν σημαντικά τη διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ διάρκεια του μηχανικού αερισμού πολυοργανική ανεπάρκεια θνησιμότητα Διαμάχη παραμένει ως προς τη βέλτιστη δοσολογία, τη σύνθεση των λιπαρών οξέων, και την αναλογία των επιμέρους ανοσοδιεγερτικών που περιλαμβάνουν αυτά τα σκευάσματα.

ASPEN/SCCM Guidelines2009 Εξειδικευμένα υψηλών λιπιδίων/ χαμηλών υδατανθράκων σκευάσματα σχεδιάστηκαν για να χειριστούν το αναπνευστικό πηλίκο και να μειωθεί η παραγωγή CO2, δεν συνιστάται για συνήθη χρήση σε ασθενείς της ΜΕΘ με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια. (GRADE : Ε) (Αυτό δεν πρέπει να συγχέεται με τις κατευθυντήριες γραμμές για ARDS / ALI). Τα αποτελέσματα από μη ελεγχόμενες μελέτες δείχνουν ότι η αύξηση της αναλογία λίπους / υδατάνθρακες οδηγεί σε σημαντική μείωση στην παραγωγή CO2 στους ασθενείς στη ΜΕΘ που υπερσιτίζονται και ότι αυτή η σύνθεση είναι πολύ λιγότερο πιθανό να επηρεάσει την παραγωγή CO2, όταν η σχεδίαση του σχήματος υποστήριξης της διατροφή προσεγγίζει τις θερμιδικές απαιτήσεις. Αποφυγή η συνολική θερμιδική πρόσληψη να ξεπερνά τις ενεργειακές απαιτήσεις, καθώς η παραγωγή CO2 αυξάνεται σημαντικά με την λιπογένεση και μπορεί να είναι ανεκτή ελάχιστα σε ασθενή επιρρεπή σε κατακράτηση CO2. Ταχεία έγχυση των λιπαρών γαλακτωμάτων (κυρίως με βάση τη σόγια), ανεξάρτητα από το συνολικό ποσό ,πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς που πάσχουν από σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια.

ΟΓΚΟΣ ΔΙΑΛΛΗΜΑΤΩΜ ASPEN/SCCM Guidelines2009 Περιορισμένα σε όγκο υγρών, θερμιδικά πυκνά σκευάσματα θα πρέπει να εξετάζονται για ασθενείς με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια. (GRADE: Ε) Η συσσώρευση υγρών και το πνευμονικό οίδημα είναι συνήθεις σε ασθενείς με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και έχουν συσχετιστεί με φτωχά κλινικά αποτελέσματα. Προτείνονται σκευάσματα με περιορισμένο όγκο υγρών, θερμιδικά πυκνά σκευάσματα (1,5 - 2,0 kcal / mL), για τους ασθενείς με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια που απαιτείται περιορισμός όγκου των χορηγούμενων υγρών.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΣΤΟΥΣ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ALI και ARDS Έγκαιρη χορήγηση της EN, σε συνεχή στάγδην έγχυση Νηστιδοστομία: θα πρέπει να εξετάζεται σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, ιδίως εκείνων με ιστορικό εισρόφησης ή δυσανεξίας στη γαστρική σίτιση.   Παρεντερική Διατροφή, εάν η εντερική σίτιση είναι αδύνατη Εξετάστε προκινητικά φάρμακα σε ασθενείς με δυσανεξία σίτισης Περιορισμένα σε όγκο υγρών, θερμιδικά πυκνά σκευάσματα Παρέχετε αντιοξειδωτικά και ιχνοστοιχεία Χορήγηση διπεπτιδίων αλανίνης, γλουταμίνης Ενεργειακές ανάγκες: 25-30 Kcal/kg/ημ (η συνολική θερμιδική πρόσληψη να μη ξεπερνά τις ενεργειακές απαιτήσεις) Γλυκόζη : < 5mg /kg ΒΣ /min, Πρωτεΐνες : 1.0-1.5 gr/Kg/ημ Λίπος: 0,1g/kgΒΣ/h ΕΝ εμπλουτισμένη με ω-3 λιπαρά οξέα (EPA), borage oil (GLA) Mg, P, Se, Ca ημερήσιες ανάγκες