8ο Σεμινάριο υγρών, ηλεκτρολυτών, οξεοβασικής ισορροπίας Κομοτηνή, 26-28 Σεπτεμβρίου 2014 Υπονατριαιμία – Σχόλια ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ Νεφρολογικό και Μεταμοσχευτικό Κέντρο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών www.nephrology-patra.gr 1

Ecstasy (3,4-Methylenedioxymethamphetamine (MDMA) associated hyponatremia Campbell G A and Rosner M H CJASN 2008

Η συμπτωματική υπονατριαιμία αποτελεί πολύ σοβαρή επιπλοκή Ecstasy (3,4-Methylenedioxymethamphetamine (MDMA) associated hyponatremia Υπονατριαιμία Η συμπτωματική υπονατριαιμία αποτελεί πολύ σοβαρή επιπλοκή Η πλειοψηφία των περιπτώσεων αφορά σε γυναίκες 15-30 ετών που έχουν λάβει ένα δισκίο. Θάνατος σε 16 από 34 περιστατικά Μηχανισμοί πρόκλησης υπονατριαιμίας: αυξημένη πρόσληψη υγρών αυξημένη έκκριση AVP [arginine vasopressin] λόγω αυξημένης έκκρισης σεροτονίνης στο ΚΝΣ αυξημένη έκφραση ακουαπορίνης -2 [άμεση δράση] Campbell G A and Rosner M H CJASN 2008

Effects of gender and menstrual status on brain damage from hyponatremic encephalopathy (A) The relative risk of dying or developing permanent brain damage is 28 times higher for women than for men (B) The relative risk of dying or developing permanent brain damage is 26 times higher for menstruate than for menopausal women Ann Int Med 1992;117:891-897

Ecstasy (MDMA) associated hyponatremia Πιθανολογούμενοι μηχανισμοί αυξημένης θνητότητας σε γυναίκες Εντονότερη σεροτονινεργική απόκριση Περισσότερο αυξημένα επίπεδα copeptin (που υποδηλώνει έκκριση AVP) στην κυκλοφορία Τα οιστρογόνα, αλλά όχι η προγεστερόνη, προκαλούν έκκριση AVP Οι γυναίκες φαίνεται ότι έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία στην ADH λόγω αυξημένης έκφρασης των υποδοχέων βαζοπρεσσίνης στους νεφρούς. Moritz et al, Nephrol Dial Transpl 2013 5

Εργαστηριακός έλεγχος Does uremia protect against demyelination associated with correction of hyponatremia during HD? Άνδρας ηλικίας 62 ετών προσέρχεται στο ΤΕΠ λόγω αισθήματος αδυναμίας από 10ημέρου. Πυρετός, ανουρία, ταχυκαρδία, ταχύπνοια, ΑΠ: 125/75mmHg Μεταμόσχευση νεφρού προ 10μήνου με baseline Scr: 2.0-2.5mg/dl και λαμβάνει συστηματικά φουροσεμίδη 40mg/d ΗΚΓ: κολπική μαρμαρυγή, οξυκόρυφα Τ Εργαστηριακός έλεγχος Ουρία: 150 mg/dl, Κρεατινίνη ορού:7,0 mg/dl, Σάκχαρο: 100 mg/dl Na+:119 mEq/L K+: 6,8 mEq/L Cl-: 90 mEq/L HCO3-: 17 mEq/L Γενική ούρων: άφθονα ερυθρά, άφθονα πυοσφαίρια, λεύκωμα:+++ Oo Naing et al, Semin Dial 2003

Does uremia protect against demyelination associated with correction of hyponatremia during HD? ΔΙΑΓΝΩΣΗ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Οξεία νεφρική ανεπάρκεια λόγω πυελονεφρίτιδας επί εδάφους ΧΝΑ Χορήγηση ευρέος φάσματος αντιβιοτικών Αιμοκάθαρση για 3 ώρες Νάτριο Δ/τος: 135mEq/l Κάλιο Δ/τος: 2mEq/l Πορεία Νόσου Εργαστηριακός έλεγχος μετά τη συνεδρία αιμοκάθαρσης Ουρία: 104 mg/dl, Κρεατινίνη ορού: 5,6 mg/dl K+:4,1 mEq/L Na+:128mEq/l (Μεταβολή τιμής Νa+ κατά 9 mEq/L σε 3 ώρες) Oo Naing et al, Semin Dial 2003 7

Does uremia protect against demyelination associated with correction of hyponatremia during HD? Ρυθμός διόρθωσης νατρίου σε χρόνια υπονατριαιμία: όχι ταχύτερος από 0,5mEq/L/ώρα, 10 mEq/L στις πρώτες 24ώρες Η νευρολογική κατάσταση παρέμεινε αμετάβλητη Τις επόμενες 2-3 ημέρες, Να ορού: 126 - 129 mEq/L Καλλιέργειες ούρων και αίματος: Klebsiella oxytoca Ο ασθενής εξήλθε του νοσοκομείου μετά 10 ημέρες σε καλή κατάσταση με βελτιωμένη νεφρική λειτουργία Oo Naing et al, Semin Dial 2003

Το αίμα καθίσταται υπέρτονο με συνέπεια συρρίκνωση του εγκεφάλου Brain volume changes in response to correction of chronic hyponatremia in non-uremic subjects Αρχικά [1-3 ώρες] κατά την υπονατριαιμία Na, Cl και Κ χάνονται στο ΕΝΥ Στις 48 hr ο εγκέφαλος χάνει ενδογενείς ωσμωτικά δραστικές ουσίες [γλουταμίνη, ταυρίνη, μυοινοσιτόλη] με αποτέλεσμα αντιρρόπηση και επάνοδο του περιεχομένου στον εγκέφαλο ύδατος στο φυσιολογικό Με τη διόρθωση της υπονατριαιμίας Na+, Cl- αποκαθίστανται σε 24 ώρες και ενδογενείς ουσίες σε 5-7 ημέρες ΤΑΧΕΙΑ ΔΙΟΡΘΩΣΗ Το αίμα καθίσταται υπέρτονο με συνέπεια συρρίκνωση του εγκεφάλου Solid line: brain volume before correction Dash line: after rapid correction [shrinkage]

Brain volume changes in response to correction of chronic hyponatremia in uremic subjects Οι ασθενείς με ουραιμία μπορούν να ανεχτούν ταχύτερη διόρθωση της υπονατριαιμίας Πιθανολογείται ότι η ουρία και άλλες ωσμωτικά δραστικές ουσίες που ευρίσκονται στα εγκεφαλικά κύτταρα εμποδίζουν τη μετακίνηση ύδατος επί τα εκτός του εγκεφάλου και τη συρρίκνωσή του Αντίστροφο φαινόμενο με το disequilibrium syndrome Η αυξημένη ουρία στα εγκεφαλικά κύτταρα εμποδίζει την εμφάνιση «διαφοράς» ωσμωτικότητας λόγω διόρθωσης της υπονατριαιμίας με αιμοκάθαρση

Μετά τη διόρθωση της υπονατριαιμίας Azotemia decreases the risk of brain damage in rats after correction of chronic hyponatremia Μετά τη διόρθωση της υπονατριαιμίας Νευρολογικά συμπτώματα εμφάνισαν όλα τα πειραματόζωα χωρίς αζωθαιμία και το 6.6% αυτών με αζωθαιμία Σημαντικά μικρότερη θνητότητα αζωθαιμικών πειραματοζώων Η αζωθαιμία εμποδίζει την ρήξη του αιματεγκεφαλικού φραγμού και την ενεργοποίηση του συμπληρώματος στον εγκέφαλο Soupart et al, Brain Research 2000 Neurologic symptoms and mortality in azotemic and non-azotemic rats

Impact of hospital-associated hyponatremia on selected outcomes 52236 εισαγωγές (2000-2007: St Elizabeth’s MedicalCenter, Boston, Massachusetts) Σχετικός κίνδυνος θνητότητας ασθενών που εισήλθαν στο νοσοκομείο με υπονατριαιμία: adjusted odds ratios (ORs)=1,52 (95% CI: 1.36-1.69) Σχετικός κίνδυνος θνητότητας ασθενών που εμφάνισαν υπονατριαιμία κατά τη νοσηλεία τους: ORs=1,66 (95% CI, 1.39-1.98) Η υπονατριαιμία ήταν ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου αυξημένης ενδονοσοκομειακής θνητότητας Wald et al,Arch Intern Med 2010

Συμπτωματολογία ασθενών με υπονατριαιμία Συσχετίζεται: με τη βαρύτητα της υπονατριαιμίας με την ταχύτητα εγκατάστασής της Είναι η ήπια χρόνια υπονατριαιμία πράγματι ασυμπτωματική; H συχνότητα των πτώσεων ήταν παρόμοια (19% vs. 22%, p=NS) στους ασθενείς με ήπια ή σοβαρή υπονατριαιμία (sNa+ 130-132 mmol/L vs. Na+ 115-117 mmol/L

Renneboog et al, Am J Med 2006

Σε ειδικές νευρογνωσιακές δοκιμασίες οι ασθενείς με υπονατριαιμία εμφάνισαν αστάθεια βάδισης και περισσότερες λανθασμένες/ καθυστερημένες απαντήσεις. Οι διαταραχές αυτές δεν παρατηρήθηκαν μετά τη διόρθωση της υπο-υπονατριαιμίας

Bone Disease as a New Complication of Hyponatremia: Moving Beyond Brain Injury

Mechanisms of bone disease induced by hyponatremia Ayus et al, Nephrol Dial Transplant 2012

Copenhagen Holter Study Ηλικία: 55 -75έτη Ορισμός υπονατριαιμίας: Na+ < 134 mEq/L (n=14) ή Na + < 138 mEq/L (n=62). Ήπια υπονατριαιμία (Na + < 129 mEq/L) Πρωτεύοντα καταληκτικά σημεία: θάνατος ή έμφραγμα του μυοκαρδίου Μέση παρακολούθηση: 6.3 έτη Sajadieh et al, Am J Med 2009

Sajadieh et al, Am J Med 2009

Υπονατριαιμία και θνητότητα Hoorn et al, Clin J Am Soc Nephrol 2011

Hyponatremia induced by low dose IV pulse cyclophosphamide Clinical data were retrospectively analysed from 84 patients (42 lupus nephritis; 42 non-Hodgkin's lymphoma; a total of 112 treatment episodes) admitted for IV pulse cyclophosphamide (500-750 mg/m2) therapy. In all patients, half-isotonic saline was used for prophylactic hydration RESULTS Cyclophosphamide-induced hyponatraemia occurred in 15 treatment episodes (13.4%) from 12 patients (14.3%). Out of 15 episodes, 13 occurred in NHL pts and 2 in pts with LN Patients with hyponatraemia were significantly older (57,3 vs. 40,0 years, P < 0,01). Lee et al, Nephrol Dial Transpl 2010

Hyponatremia induced by low dose IV pulse cyclophosphamide Changes of serum Na at 24 hours after low-dose IV pulse cyclophosphamide Lee et al, Nephrol Dial Transpl 2010

Hyponatremia induced by low dose IV pulse cyclophosphamide Occurrence of cyclophosphamide-induced hyponatraemia by age Lee et al, Nephrol Dial Transpl 2010

Hyponatremia induced by low dose IV pulse cyclophosphamide Mechanisms Cyclophosphamide diminishes the ability of kidney to excrete water via: a direct effect on the collecting duct epithelium? (plasma vasopressin levels have not been found to be elevated after administration of IV cyclophosphamide) antidiuretic effect of metabolites of cyclophosphamide, potentiating renal action of vasopressin? Use of hypotonic solutions (half saline before and after IV administration of cyclophosphamide) and abundant water drinking to minimize the risk of haemorrhagic cystitis Co-administration of vincristine (↑ADH) in patients with NHL Lee et al, Nephrol Dial Transpl 2010