Κλινική Εικόνα Εργαστηριακά Ευρήματα Ο.Ν.Α. Κλινική Εικόνα Εργαστηριακά Ευρήματα Ο.Ν.Α. Κανταρτζή Κωνσταντία Επιμελήτρια Β΄ Πανεπιστημιακή Νεφρολογική Κλινική Π.Γ.Ν.Αλεξανδρούπολης

κλινικό σύνδρομο Έχει πολλές αιτίες και διαφορετικές εκδηλώσεις Καλύπτει ένα φάσμα από μια ήπια μέχρι μια απειλητική για τη ζωή διαταραχή Όλες οι ιατρικές ειδικότητες Αποτελεί μία από τις παθολογικές καταστάσεις που τις περισσότερες φορές είναι πλήρως ανατάξιμη, ενώ σε αρκετές περιπτώσεις είναι δυνατόν ακόμη και να αποφευχθεί η εμφάνισή του κλινικό σύνδρομο

Εμφανίζεται σε ασθενείς χωρίς ενδείξεις προϋπάρχουσας νεφρικής νόσου Μπορεί να εμφανιστεί με ένα μεγάλο εύρος συμπτωμάτων, μερικά από τα οποία είναι κοινά σε όλους τους τύπους ΟΝΑ και άλλα που αντανακλούν ειδικές νόσους

ουρίας και κρεατινίνης Η ΟΝΑ στην αρχή είναι συνήθως ασυμπτωματική και διαγιγνώσκεται όταν σε εργαστηριακό έλεγχο φαίνεται αύξηση στη συγκέντρωση ουρίας και κρεατινίνης

Κλινική Εικόνα ΟΝΑ

Κλινική εικόνα Η τυπική μορφή ΟΝΑ μπορεί να συνοδεύεται από μια καλά οριζόμενη σειρά γεγονότων Φάση αποκατάστασης Φάση εισβολής Φάση ολιγουρίας ανουρίας Φάση πολυουρίας

Η αρχική περίοδος της ΟΝΑ Η φάση της εισβολής Η περίοδος που μεσολαβεί από τη στιγμή της δράσης του βλαπτικού παράγοντα μέχρι την εγκατάσταση της ΟΝΑ Η πρώιμη αναγνώριση της μπορεί να αναστείλει συνήθως την εξέλιξη της βλάβης με επάνοδο της νεφρικής λειτουργίας Η αρχική περίοδος της ΟΝΑ Ώρες - μέρες Χαρακτηρίζεται από καθημερινή αύξηση της ουρίας και της κρεατινίνης ορού και ελάττωση του όγκου των ούρων Σημαντικό ποσοστό ασθενών δεν παρουσιάζει ολιγουρία Η διάγνωση τίθεται από την αύξηση της κρεατινίνης

Η φάση της ολιγουρίας ή ανουρίας Χαρακτηριστικό εύρημα η ολιγουρία ή ανουρία δεν υποχωρεί μετά την άρση του υπεύθυνου παράγοντα Στη διάρκειά της εγκαθίσταται πλήρες το κλινικοεργαστηριακό σύνδρομο της ΟΝΑ Η διάρκειά της κυμαίνεται από λίγες ώρες μέχρι 6 ή περισσότερες εβδομάδες, με μέση διάρκεια 10-16 μέρες Σε μη ολιγουρικούς ασθενείς δεν παρατηρείται η φάση αυτή της ολιγουρίας

Η φάση της πολυουρίας Η όψιμη πολυουρική φάση Η πρώιμη πολυουρική φάση Διαρκεί όσο και η ολιγουρική περίοδος Η αρχική αύξηση του ποσού των ούρων δε συνοδεύεται από ανάλογη βελτίωση της κλινικής εικόνας των ασθενών Απώλεια ηλεκτρολυτών και ύδατος από τα ούρα, η βιοχημική εικόνα του αίματος μπορεί να επιδεινωθεί: επικίνδυνη κατάσταση για τη ζωή των ασθενών Χαρακτηριστικό γνώρισμα είναι η βαριά λειτουργική ανεπάρκεια των σωληναρίων Η όψιμη πολυουρική φάση Συνοδεύεται από σταθερή βελτίωση των σωληναριακών λειτουργιών και της σπειραματικής διήθησης Αποτελεί την περίοδο που αρχίζει η βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας και του ασθενή Χαρακτηρίζεται από προοδευτική αύξηση του όγκου των ούρων Η περίοδος αυτή μπορεί να διακριθεί στην πρώιμη και την όψιμη πολυουρική φάση

Φάση της αποκατάστασης Πραγματοποιείται η επάνοδος της νεφρικής λειτουργίας σε φυσιολογικά επίπεδα Διαρκεί περίπου 4 εβδομάδες, είναι δυνατό να καθυστερήσει μέχρι και 12 μήνες από την αρχική προσβολή Οι ασθενείς θα παρουσιάζουν για ένα διάστημα μικρού βαθμού υπολειμματική βλάβη ιδίως στις σωληναριακές λειτουργίες του νεφρού

Μορφές ΟΝΑ μη ολιγουρική ολιγουρική ανουρική όγκος ούρων 24ώρου > 400 ml >500-1500 ml όγκος ούρων 24ώρου < 100 ml όγκος ούρων 24ώρου < 400 ml

Κλινική εικόνα Χαρακτηρίζεται από αιφνίδια μείωση της νεφρικής λειτουργίας: Κατακράτηση των αζωτούχων ουσιών Διαταραχές της ομοιόστασης των υγρών του σώματος Διαταραχές της ηλεκτρολυτικής ισορροπίας Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας

ουραιμία Κλινική εικόνα Κατακράτηση των αζωτούχων ουσιών: Ναυτία Έμετος Διάρροια Λόξυγγας Δύσοσμη αναπνοή Ξηροστομία Κνησμός Νυσταγμός Διαταραχή επιπέδου συνείδησης Νευροπάθεια Περικαρδίτιδα Αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό ουραιμία

Κλινική εικόνα Κατακράτηση νατρίου και νερού: Περιφερικό οίδημα Πλευριτικές συλλογές Ασκίτης Πνευμονικό οίδημα

Η υπερκαλιαιμία μπορεί να προκαλέσει Κλινική εικόνα Κατακράτηση καλίου: Αδυναμία Εξάντληση Λήθαργος Μυϊκές κράμπες Μυϊκή παράλυση Παραισθησίες Αρρυθμίες Αναπνευστική παράλυση Κοιλιακή μαρμαρυγή Καρδιακή ανακοπή Η υπερκαλιαιμία μπορεί να προκαλέσει καρδιακή παύση

Κλινική εικόνα Κατακράτηση οξέων: Υπόταση Ευερεθιστότητα Αναπνοή Kussmaul Adolf Kussmaul (1822-1902)

Κλινική εικόνα Το πιο σημαντικό κομμάτι στην κλινική εικόνα της ΟΝΑ, είναι η εκτίμηση του καρδιαγγειακού συστήματος και της υδρικής κατάστασης του αρρώστου: Μέτρηση ΑΠ Μέτρηση σφυγμών Έλεγχος για ορθοστατική υπόταση Έλεγχος βλεννογόνων–ξηροστομία; Σπαργή δέρματος Δίψα; Σωματικό βάρος

Κεντρικό νευρικό σύστημα: καταβολή- αδυναμία- δ/χές ύπνου κεφαλαλγία- υπερδιέγερση- λήθαργος- σπασμοί- κώμα Πυρετός: λοιμώξεις Οφθαλμοί: επιπεφυκίτιδα- αιμορραγίες Δέρμα: ωχρότητα ικτερος πορφύρα πετέχειες αγγειϊτιδα Αναπνευστικό: ταχύπνοια πνευμονικό οίδημα αναπνοή Kussmaul πλευριτικές συλλογές Καρδιαγγειακό: περικαρδίτιδα υπέρταση – Κ.Α.- δ/χές αγωγιμότητας καλπασμός- φυσήματα Αίμα: αναιμία αιμορραγική διάθεση Περιφερική νευροπάθεια: παραισθησίες μυοπάθεια θρομβώσεις Γαστρεντερικό:μεταλλική γεύση ναυτία- έμετοι- στοματίτιδα ουραιμική απόπνοια- αιμορραγία έλκος- γαστρεντερίτιδα Μεταβολισμός: δ/χές μεταβολισμού λευκωμάτων υδατανθράκων λιπών ουρική αρθρίτιδα Πόδια: οίδημα- έλκη

εργαστηριακά ευρήματα ΟΝΑ

Εργαστηριακά ευρήματα ΟΝΑ Αύξηση της ουρίας αίματος Αύξηση της κρεατινίνης αίματος Υπονατριαιμία Υπερκαλιαιμία Μεταβολική οξέωση Υπερφωσφαταιμία Υπασβεστιαιμία Υπερουριχαιμία Υπερμαγνησιαιμία Διατ/χές αιματολογικής εικόνας

Εργαστηριακά ευρήματα ΟΝΑ Ουρία αίματος (φ.τ 15-45 mg/dl) η αύξησή της εξαρτάται από τη μορφή της ΟΝΑ, τη μεταβολική και γενική κατάσταση των ασθενών Κρεατινίνη αίματος (φ.τ. 0,5-1,5 mg/dl) Ημερήσια παραγωγή σταθερή, που καθορίζεται από τη μάζα των σκελετικών μυών- αυξάνει αργότερα από την ουρία Να+ ορού (φ.τ. :136-146 mmol/L) υπερφόρτωση με νερό, οιδήματα, πνευμονική συμφόρηση, εγκεφαλικό οίδημα

Εργαστηριακά ευρήματα ΟΝΑ Κ+ ορού (φ.τ.: 3.5-5.1mmol/L) Κ+ επικίνδυνη διαταραχή- απελευθέρωση του Κ+ από τους ιστούς Ασυμπτωματική έως ότου οι τιμές φτάσουν σε επίπεδα >6mmol/L

Υπερκαλιαιμία ΗΚΓραφικά ευρήματα: Οξυκόρυφα Τ με στενή βάση (5,5-6,5 mmol/L) Επιμήκυνση P-R, επιπέδωση P, διεύρυνση QRS (6,5-8 mmol/L) Απουσία P, διεύρυνση QRS, ιδιοκοιλιακός ρυθμός, κοιλιακή μαρμαρυγή, ασυστολία (> 8 mmol/L) ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ

Υπερκαλιαιμία

Εργαστηριακά ευρήματα ΟΝΑ Οξεοβασική ισορροπία - μεταβολική οξέωση: Σταθερό εύρημα της ΟΝΑ - συσσώρευση όξινων προϊόντων του μεταβολισμού Η ημερήσια ενδογενής παραγωγή ιόντων Η+ ανέρχεται σε 1 meq/kg ΒΣ και προκαλεί ελάττωση της αλκαλικής παρακαταθήκης κατά 1-2 meq/L (φ.τ.: HCO3 20-26 meq/L) Υπερφωσφαταιμία (φ.τ.: 2.5-4.5mg/dl) Ανεπαρκής απέκκριση των φωσφορικών ανιόντων από τα ούρα Υπασβεστιαιμία (φ.τ.: 8.8-10.6mg/dl) Εμφανίζεται τις πρώτες δύο μέρες από την εγκατάσταση της ΟΝΑ Υπερουριχαιμία (φ.τ.: 3.5-7.2mg/dl) Επίπεδα 9-12 mg/dl Υπερμαγνησιαιμία: (φ.τ.: 1.8-2.6mg/dl) Σπάνια σοβαρή

Εργαστηριακά ευρήματα ΟΝΑ Διαταραχές αιματολογικής εικόνας: Αναιμία: Nορμόχρωμη νορμοκυτταρική (Hct: 20-30%) Μειωμένη ερυθροποιΐα Ελαττωμένη παραγωγή ερυθροποιητίνης Λευκοκυττάρωση - πρώιμα στάδια ΟΝΑ

Εργαστηριακά ευρήματα ΟΝΑ Διαταραχές αιματολογικής εικόνας: Θρομβοπενία – μειωμένη παραγωγή – μείωση λειτουργικότητας Ελάττωση διαφόρων παραγόντων της πήξης Αιμορραγική διάθεση

Γενική ούρων Βιοχημική ούρων Ίζημα ούρων Ωσμωτικότητα ούρων Ανάλυση ούρων Γενική ούρων Βιοχημική ούρων Ίζημα ούρων Ωσμωτικότητα ούρων Ειδικοί δείκτες

1. Γενική εξέταση ούρων Φυσικές παράμετροι: Χρώμα Θολερότητα Οσμή Ειδικό βάρος Χημικοί παράμετροι: ΡΗ Αιμοσφαιρίνη Γλυκόζη Λευκώματα Νιτρώδη Κετόνες Τεστ εστεράσης λευκοκυττάρων

2. Βιοχημική εξέταση ούρων Ουρία Κρεατινίνη Ασβέστιο Ουρικό οξύ Ηλεκτρολύτες ούρων

Θολοί κασταστονόχρωμοι 3. Ίζημα ούρων λευκοκυτταρικοί Κύλινδροι Θολοί κασταστονόχρωμοι ερυθροκυτταρικοί

3. Ίζημα ούρων κυστίνης Κρύσταλλοι Οξαλικού Ca φωσφορικού Ca

3. Ίζημα ούρων Κύτταρα Λιπώδες σωμάτιο Ερυθρά αιμοσφαίρια Λευκά αιμοσφαίρια

3. Ίζημα ούρων Μικροοργανισμοί Εωσινόφιλα Εωσινόφιλα

4. Ωσμωτικότητα ούρων Αξιόπιστος δείκτης της συμπυκνωτικής ικανότητας του νεφρού Κλασματική απέκκριση Νa – FENa Δείκτης νεφρικής ανεπάρκειας RFI 5. Ειδικοί δείκτες

Τι είναι η κλασματική απέκκριση Να; Το κλάσμα του διηθημένου Να που αποβάλλεται στα ούρα: FeNa = (Na ούρων x Cr πλάσμ) (Na πλάσμ x Cr ούρων)

Τι είναι ο δείκτης νεφρικής ανεπάρκειας; Αποτελεί απλοποιημένη μορφή του τύπου της FENa: RFI = Νa ούρων x Cr πλασμ. Cr ούρων x 100

Νέοι βιοδείκτες για την διάγνωση της ΟΝΑ Νέοι βιοδείκτες για την διάγνωση της ΟΝΑ Η έρευνα νέων βιοδεικτών εξελίσσεται ραγδαία με την ανάπτυξη της τεχνολογίας: Έγκαιρη ανίχνευση βλάβης Αναγνώριση υποκλινικής βλάβης Παροχή προγνωστικών πληροφοριών Αναγνώριση του τμήματος του νεφρού που πάσχει Καθοδήγηση για την έναρξη της θεραπείας Ανταπόκριση στη θεραπεία Προσδιορισμός των ασθενών με επιρρέπεια σε ΟΝΑ Chirag R. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 (Suppl.) SG Coca Kidney International (2008) 73, 1008-1016 Vyacheslav Y Saudi J Kidney Dis Transplant 2008; 19(4):537-544

Νέοι βιοδείκτες: έγκαιρη διάγνωση της ΟΝΑ assay sample condition KIM 1 ELISA ούρα Ισχαιμική ΟΣΝ-νεφροτοξίνες NGAL Western blot Ούρα - ορός NHE 3 Immunoblot Ισχαιμική ΟΣΝ-προνεφρική αζωθαιμία-προνεφρική ΟΝΑ CYTOKINES ΟΝΑ-καθυστερημένη λειτουργία μοσχευματος Cyr 61 Ισχαιμική ΟΣΝ Actin Ισχαιμική ΟΣΝ-καθυστερημένη λειτουργία μοσχευματος α-GST Βλάβη εγγύς εσπειραμένου-τοξικότητα CyA π-GST Βλάβη άπω εσπειραμένου-οξεία απόρριψη Cystatin C Immunonephelometric Ούρα - όρός Βλάβη εγγύς εσπειραμένου Chirag R. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 (Suppl.) SG Coca Kidney International (2008) 73, 1008-1016 Vyacheslav Y Saudi J Kidney Dis Transplant 2008; 19(4):537-544

Από τι κινδυνεύει ο ασθενής Οι λοιμώξεις είναι μια συχνή και σοβαρή επιπλοκή αφορά το 50 με 90% των περιπτώσεων και το 75% των θανάτων Διαταραχές όγκου Υπερυδάτωση Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Πνευμονικό οίδημα Περιφερικά οιδήματα Αρρυθμίες Κοιλιακή μαρμαρυγή Αναπνευστική παράλυση Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Υπονατριαιμία Υπερκαλιαιμία Υπασβεστιαιμία Υπερφωσφαταιμία Υπερμαγνησιαιμία

Είναι ένα κλινικό σύνδρομο να είναι πλήρως ανατάξιμο που μπορεί: να είναι πλήρως ανατάξιμο να αποφευχθεί ΑΛΛΑ και να αποβεί μοιραίο Η απουσίας μιας ενιαίας κλινικής εικόνας είναι το αποτέλεσμα των ποικίλων αιτιών της ΟΝΑ

Συμπεράσματα ΟΝΑ Διάγνωση ΟΝΑ Ουρία κρεατινίνη Οξεοβασική ισορροπία Ηλεκτρολύτες Υδρική κατάσταση