Νευρολογικά προβλήματα γενετικών νοσημάτων Θα σας μιλήσω για κοινές νευρολογικές εκδηλώσεις των γεννετικών νοσημάτων που συναντάμε στην καθημερινή πράξη και θα αναφερθώ σε γενικές αρχές στην αντιμετώπισή τους Αργύρης Ντινόπουλος Παιδονευρολόγος Λέκτορας Πανεπιστημίου Αθηνών Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «Αττικό»

Όχι και τόσο σπάνιο Ψυχοκινητική καθυστέρηση (γενητική βάση): ~ 1-3% των παιδιών < 5 ετών Ο παιδίατρος βρίσκεται εκτεθειμένος με το πρόβλημα αρκετά συχνά. Το ποσοστό αυτό μπορεί να είναι μεγαλύτερο Αν σκεφτούμε ότι ένας σημαντικός αριθμός παιδιών προσκομίζεται από τους γονείς με αμφιβολία για την ανάπτυξή του. *Shevell M et al. Neurology 2003 60:367-380

Κλινική ετερογένεια γενετικών νοσημάτων Κάθε νόσημα είναι διαφορετικό Κάθε παιδί ακόμη και με το ίδιο νόσημα είναι διαφορετικό Γεννετικά νοσήματα υπάρχουν πολλά και συνεχώς ανακαλύπτονται καινούργια όπως επίσης συνεχώς αποκαλύπτεται η γεννετική βλάβη σε παλαότερα σύνδρομα. Σημασία της σωστής διάγνωσης

Αποκάλυψη του μυστηρίου Δίνει μια εξήγηση στους γονείς και οικογένειες η οποία τους ανακουφίζει ακόμη και στις περιπτώσεις που δεν υπάρχει αιτιολογική θεραπεία. Παρέχει την δυνατότητα γενητικής συμβουλής και καθοδήγησης. Έχει προγνωστική αξία, η οποία αντλείται από την μελέτη παρόμοιων περιστατικών. Παρέχει την δυνατότητα αιτιολογικής θεραπευτικής αντιμετώπισης σε σπάνιες περιπτώσεις συγκεκριμένης μεταβολικής διαταραχής. Αυξάνει την κατανόηση των μηχανισμών και προάγει την έρευνα και την κλινική εμπειρία. Έχει σημασία

Αλγόριθμος διαγνωστικής προσέγγισης παιδιών με ψυχοκινητική καθυστέρηση Λεπτομερές ατομικό, οικογενειακό ιστορικό, φυσική εξέταση Επανεξέταση και διάγνωση ψυχοκινητικής καθυστέρησης Π ρ ώ τ η ς γ ρ α μ μ ή ς έ λ ε γ χ ο ς Καρυότυπος Εύθραυστο Χ Γενική αίματος, Φερριτίνη, ηλεκτρολύτες Ca, P Ηπατικά , νεφρική λειτουργία Τ3,Τ4, TSH, CPK Μόλυβδος ορού Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου μικρό/μακροκεφαλία/επιληψία νευρολογική σημειολογία Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα υποψία επιληπτικών σπασμών, παλινδρόμησης στην ομιλία, άτυπος αυτισμός Ακουολογικός έλεγχος Οφθαλμολογικός έλεγχος 40% Επικοινωνία Δ ε ύ τ ε ρ η ς γ ρ α μ μ ή ς έ λ ε γ χ ο ς Μεταβολικός έλεγχος Οικογενειακό ιστορικό Αιμομιξία Παλινδρόμηση Οργανομεγαλία Νευρολογική σημειολογία Νευροαπεικονιστικός Υποψία μεταβολικής διαταραχής Διαταραχή ομιλίας Δυστονία Νευροεκφυλιστικό νόσημα Νευροφυσιολογικός Επίκτητη διαταραχή στην ομιλία Νευροεκφυλιστικό νόσημα Γενετικός Δυσμορφίες Οικογενειακό ιστορικό πνευματική καθυστέρησης Συγγενείς ανωμαλίες Ακόμη και αν δεν βρούμε δεν είναι ότι δεν κάναμε τίποτε. Ξέρουμε ότι δεν μας ξεφεύγει κάτι θεραπεύσιμο και ξερουμε τον ασθενή καλύτερα πραγμα που βοηθάει την συμτωματική του αντιμετώπιση. ΗΕΓ καταγραφή ύπνου Προκλητά δυναμικά Μαγνητική φασματοσκοπία 1HMRS Αξονική τομογραφία FISH έλεγχος υποτελομερικών ανασυνδυασμών Νεότερες τεχνικές ανίχνευσης υπό-μικροσκοπικών χρωμοσωμικών αλλοιώσεων (chromosomal microarray analysis) Ορός/πλάσμα Γαλακτικό/πυροσταφυλικό Αμινοξέα, βιοτινιδάση Αμμωνία, ουρικό οξύ Λιπιδιόγραμμα Ισοηλεκτρικός εστιασμός τρανσφερίνης Ακετυλοκαρνιτίνες Ούρα Οργανικά οξέα Οροτικό Βλεννοπολυσακχαρίτες Προφίλ κρεατίνης Προφίλ πουρινών ΕΝΥ Κύτταρα / πρωτεΐνη / γλυκόζη Αμινοξέα Γαλακτικό Νευροδιαβιβαστές

Γενετικά νοσήματα που συμπεριφέρονται ώς Στατική Εγκεφαλοπάθεια Χρωμοσωμιακές ανωμαλίες μικροσκοπικές ή υπομικροσκοπικές Μονογονιδιακά νοσήματα Μεταβολικά νοσήματα Γενετικά νοσήματα που συμπεριφέρονται ώς Νευροεκφυλιστική Εγκεφαλοπάθεια Λευκοδυστροφίες Νευροεκφυλιστικά νοσήματα Επιληπτικές εγκεφαλοπάθειες Μεταβολικά νοσήματα Για να μπορέσουμε να αντιμετωπίσουμε τα προβλήματα Ανεξάρτητα από την αποκάλυψη της γεννετικής βλάβης για την καλύτερη κατανόηση και την συμπτωματική αντιμετώπιση καλό είναι να δύνουμε έστω και μια περιγραφική διάγνωση Εμφάνιση σπασμών που δεν ελέγχονται Λήψη κατασταλτικών φαρμάκων Παρουσία προοδευτικού υδροκεφάλου Υποθρεψία, συχνές λοιμώξεις, συναισθηματική στέρηση

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Έργο πολλών Αιτιολογική Θεραπεία (διάγνωση) Διατήρηση υγείας και σωστής θρέψης Θεραπεία επιπλοκών Βελτίωση της λειτουργικότητας και ικανοτήτων Ένταξη στο κοινωνικό σύνολο και οικογενειακή στήριξη Παιδίατρος Πρίν αναφερθώ στην αντιμετώπιση θέλω να επισημάνω ότι η επίτευξη του στόχου είναι ένα έργο συνολικό και απαιτεί συνεργασία, συντονισμό απάλειψη του εγώ (υψηλό στους ιατρικούς παραιατρικούς κύκλους) και κέφι. Έργο πολλών Παιδοορθοπαιδικός Διαιτολόγος Γενετιστής Ειδικός Παιδαγωγός Φυσικοθεραπευτής Παιδογαστρεντερολόγος Λογοθεραπευτής Παιδονευρολόγος Φυσίατρος Κοινωνική λειτουργός Ψυχολόγος

Εντοπισμός νευρολογικών προβλημάτων

Αναπτυξιακή και κλινική λειτουργική εικόνα Κινητικότητα Αδρή κινητικότητα Λεπτή κινητικότητα (δεξιότητες) Προσωπο-στοματική κινητικότητα Λόγος αντίληψη έκφραση Κοινωνικότητα και προσαρμοστικότητα Συμπεριφορά Θρέψη Παροξυσμικές καταστάσεις Επιληψία Διαταραχές ύπνου

Νευροαπεικονιστικός έλεγχος Δομική και λειτουργική εικόνα Νευροαπεικονιστικός έλεγχος Αξονική τομογραφία εγκεφάλου Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου Μαγνητική φασματοσκοπία πρωτονίου (1HMRS) Ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα Υποψία επιληπτικών σπασμών Περιπτώσεις επίκτητης διαταραχής της ομιλίας και άτυπου αυτισμού (επιληπτική αφασία)  ΗΕΓ καταγραφή ύπνου Διαγνωστικό σε μερικά νευρογεννετικά νοσήματα (RETT, Angelman) Ηλεκτρομυογράφημα Και εδώ καινούργιες τεχνικές αναδύονται

Κινητικότητα Υποτονία Συγκάμψεις Παραμορφώσεις Ανωριμότητα του ΚΝΣ Μυϊκή αδυναμία Συγκάμψεις Παραμορφώσεις Σκολίωση Φυσικοθεραπεία Ορθώσεις Ορθοπαιδικές διορθώσεις (με προσοχή)

Υπερτονία / Σπαστικότητα Φαρμακευτική αγωγή Χορήγηση αλλαντοτοξίνης σε μυϊκές ομάδες (serial casting) Αποκλεισμός νεύρων με φαινόλη Αντλία μπακλοφένης Φ Υ Σ Ι Κ Ο Θ Ε Ρ Α Π

Δυσκινησίες Ανεύρεση αιτιολογίας Φαρμακευτική αγωγή Ερεθισμός εγκεφαλικών πυρήνων Φ Υ Σ Ι Κ Ο Θ Ε Ρ Α Π Ε Ρ Γ Ο Θ Α Π Ι

Αταξία Ε Ρ Γ Ο Θ Α Π Ι Αιτιολογία Θειαμίνη Συνένζυμο Q10 Ακεταζολαμίδη

Προσωπο-Στοματική Κινητικότητα Λ Ο Γ Θ Ε Ρ Α Π Ι Πνευμονίες από εισρόφηση Ανεπαρκής Σίτιση Ανεπαρκής Λήψη φαρμάκων Γαστροστομία (PEG) Μάσηση / Κατάποση Έλεγχος εκκρίσεων Σιελόρροια Λόγος Σκοπολαμίνη Γλυκοπυρόλιο Αλαντοτοξίνη

Συμπεριφορά Διάχυτη αναπτυξιακή διαταραχή Υπερκινητικότητα / Ακαθισία Στερεοτυπίες Εμμονές Αυτοτραυματική συμπεριφορά Επιθετικότητα Διαταραχές ύπνου Φαρμακοθεραπεία* α2 διεγέρτες SSRIs Νευροληπτικά Ψυχοδιεγερτικά Αντιεπηλιπτικά Μελατονίνη *Προσοχή στην δοσολογία και στην χρήση ηρεμιστικών (βενζοδιαζεπίνες)

*Αντιμετώπιση της επιληψίας και όχι μόνο των σπασμών Επιληψία* Σωστή διάγνωση και ταξινόμηση Μεταβολική διαταραχή; Διάχυτη διαταραχή (επιληπτική εγκεφαλοπάθεια); Εστιακή διαταραχή (δομική ανωμαλία /δυσπλασία); *Αντιμετώπιση της επιληψίας και όχι μόνο των σπασμών Προδιάθεση για σπασμούς +Νευροβιολογικές, διανοητικές, ψυχολογικές και κοινωνικές επιπτώσεις αυτής της κατάστασης

Προστατεύστε τον ασθενή από τραυματισμό Τοποθέτηση σε θέση ανάρρωσης Βοηθήστε την αναπνοή μόλις σταματήσουν οι σπασμοί Περιμένετε δίπλα στον ασθενή μέχρι την ανάκτηση των αισθήσεων Χορήγηση Διαζεπάμης από το ορθό (σπασμοί > 3 λεπτά) ΜΗΝ ΜΗΝ Ακινητοποιείτε τον ασθενή ΜΗΝ Τοποθετείτε αντικείμενα στο στόμα ΜΗΝ Προσπαθείτε να μετακινήσετε τον ασθενή ΜΗΝ Χορηγείτε φαγητό ή υγρά αμέσως μετά το επεισόδιο

Εναλλακτικές Θεραπείες Φαρμακευτική Αγωγή Χρήση φαρμάκων όπου υπάρχει εμπειρία Αποκλεισμός φαρμάκων που αντενδείκνονται Καλή γνώση των παρενεργειών Μονοθεραπεία Όχι όλα μαζί Πριν την αντικατάσταση του φαρμάκου επαναπροσδιορισμός Εναλλακτικές Θεραπείες Κετογόνος δίαιτα Ηλεκτρικός ερεθισμός του πνευμονογαστρικού με βηματοδότη (VNS) Χειρουργική της επιληψίας

Παρενέργειες Επιδείνωση Κόστος Έλεγχος επιπλοκών Ποιότητα ζωής Κανέναςδεν θέλει φάρμακα. Ισορροπία μεταξύ ποιότητας ζωής και αντιμετώπισης προβλημάτων

Δεν αναφέρθηκα σε εξωτικές καινούργιες θεραπευτικές προσεγγίσεις που αρκετοί διαβάζουν στο διαδίκτυο και στα ΜΜΕ που ακόμα βρίσκονται σε νεογνική φάση αλλά υπάρχει ελπίδα. Επικεντρώθηκα στην σημασία της σωστης διάγνωσης και ταξινόμησηςκαι στην ανίχνευση και αντιμετώπιση καθημερινών νευρολογικών προβλημάτων που έχουν σαν σκοπό την διατήρηση του ασθενούς σε οσο το δυνατόν καλύτερη φυσική και λειτουργική κατάσταση γιατί μόνον τότε μια μελλοντική θεραπεία θα πιάση τόπο. Δουλεύοντας με τα παιδιά και τους γονείς συνειδητοποίησα ότι είναι εξίσου ευτυχισμένοι, χαίρονται την ζωή και κυρίως χαίρονται με κάθε βελτίωση ακόμη και να είναι μικρή