ΑΡΧΕΣ ΘΡΕΠΤΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ –ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ Αρχοντοβασίλης Π. Φώτης M.D

ΚΑΚΗ ΘΡΕΨΗ

ΚΑΚΗ ΘΡΕΨΗ (PROTEIN ENERGY MALNUTRITION) Η ελάττωση της καθαρής σωματικής μάζας του σώματος συγκριτικά με την αναμενόμενη για την ηλικία το φύλο το ύψος και την δραστηριότητα του ατόμου Κακή θρέψη αναπτύσσεται όταν οι ανάγκες του σώματος για πρωτεΐνη - ενέργεια δεν καλύπτονται επαρκώς λόγω: μειωμένης πρόσληψης τροφής απώλειας θρεπτικών συστατικών αυξημένων μεταβολικών αναγκών

ΚΑΚΗ ΘΡΕΨΗ (PROTEIN ENERGY MALNUTRITION) Η κακή θρέψη είναι παρούσα ή αναπτύσσεται κατά την διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο σε πολλούς ασθενείς 25-35% των παθολογικών ασθενών αναπτύσσει κακή θρέψη κατά την διάρκεια νοσηλείας 65% προσλαμβάνει < 30kcal / kg ΒΣ / 24ωρο. 35% προσλαμβάνει < 20kcal / kg ΒΣ / 24ωρο. Αύξηση της νοσηρότητας κατά 10-25% και της θνητότητας κατά 2-5% McWhirter et al 1994 Thorsdottir et al 1999, Ioannides et al 1995 Rodrigues de Vera 2000) Nightingale et al 1996 Bruun L et al 1999,

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΥΠΟΘΡΕΨΙΑΣ ΤΡΑΥΜΑ - ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ Συνδιασμένη νεύρο-ενδοκρινική απάντηση. Αύξηση περιφερικής λιπόλυσης Επιτάχυνση καταβολισμού ( κορτιζόλη) Μείωση περιφερικής πρόσληψης γλυκόζης Μη ανοχή γλυκόζης Αύξηση REE κατά 10% μετεγχειρητικά, 25-30% σε τραύμα Μεγάλη κινητοποίηση του μεταβολικού υποστρώματος, σε αντίθεση με τη νηστεία

Σύγκριση νηστείας και υπερμεταβολικού stress REE RQ Low (0,65) High (0,85) Primary Fuels Fat Mixed Proteolysis + +++ Hepatic protein synthesis Ureagenesis Urinary Nitrogen loss Gluconeogenesis Ketone body production ++++

ΑΙΤΙΑ ΚΑΚΗΣ ΘΡΕΨΗΣ Έλλειψη των αισθήσεων λόγω ασθένειας Ανορεξία και ανωμαλίες γεύσης (καρκίνος , ακτινοθεραπεία , φάρμακα) Δυσκολία μάσησης και κατάποσης (φλεγμονή ή όγκος στόματος, φάρυγγα, οισοφάγου) Νοσοκομειακές διαδικασίες (δίαιτα για εξετάσεις ακτιν. ενδοσκ.) Προβλήματα δυσαπορρόφησης (νόσος Crohn, ελκώδης κολίτιδα, βραχύ έντερο, διάρροια, παγκρεατίτιδα) Διαφυγή υγρών (παροχετεύσεις, ασκίτης, εγκαύματα, συρίγγια) Αυξημένες μεταβολικές ανάγκες (stress)

ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΚΑΚΗΣ ΘΡΕΨΗΣ Υποπρωτεϊναιμία Αυξημένη ευαισθησία στις λοιμώξεις Καθυστέρηση επούλωσης τραυμάτων Ελαττωμένη κινητικότητα του εντέρου Μυϊκή αδυναμία Αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα Παρατεταμένη παραμονή στο νοσοκομείο Παράταση χρόνου ανάρρωσης Αυξημένο κόστος νοσηλείας

ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΚΑΚΗΣ ΘΡΕΨΗΣ ΣΤΟ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΣΩΜΑ Υγιής : 100% του Ν του σώματος - Ελαττωμένη μυϊκή μάζα : σκελετική, καρδιακή, λείος μυϊκός ιστός - Ελάττωση σπλαχνικών πρωτεϊνών : Αλβουμίνη, Τρανσφερίνη - Βλάβη της ανοσολογικής απάντησης : Λεμφοκύτταρα, πολυμο/να λευκοκύτταρα, αντισώματα, πρωτεΐνες οξείας φάσης - Ελάττωση επούλωσης πληγών - Βλάβη λειτουργίας οργάνων : Έντερο, ήπαρ, καρδιά Πρωτεϊνικός θάνατος : 70% του Ν του σώματος

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΙΑ ΘΡΕΠΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ Καλή κλινική εκτίμηση και απλές εργαστηριακές εξετάσεις αρκούν για μια ορθή επιλογή.

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΙΑ ΘΡΕΠΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ Πρόσληψη τροφής Διαιτητικό ιστορικό Στοιχεία κοινωνικής διαβίωσης

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΙΑ ΘΡΕΠΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ 2. Μεταβολές στη σύνθεση του σώματος Απώλεια βάρους Απώλεια πρωτεϊνών

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΙΑ ΘΡΕΠΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ 3. Εκτίμηση σωματικών λειτουργιών Εύκολη κόπωση στην προσπάθεια Μείωση αντοχής Αδυναμία επούλωσης τραυμάτων Έκπτωση μυϊκής ισχύος Έκπτωση αναπνευστικής λειτουργίας σδφ

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΙΑ ΘΡΕΠΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ 4. Εκτίμηση ύπαρξης SIRS Λοίμωξη (εστία ή θετικές αιμοκαλλιέργειες) Θερμοκρασία >38 ή <36 Σφύξεις >90/λεπτό Αναπνοές >20/λεπτό ή PaCO2 < 32 mmHg WBC >12.000 ή 4.000 με στροφή του τύπου προς τα αριστερά ή και παρουσία άωρων μορφών > 10%

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΙΑ ΘΡΕΠΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ 4. SIRS

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΙΑ ΘΡΕΠΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ 5. Tελική εκτίμηση Μέτρια

ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΘΡΕΠΤΙΚΩΝ ΑΝΑΓΚΩΝ Α)Μέγεθος προϋπάρχουσας κακής θρέψης Ιστορικό και φυσική εξέταση Ανθρωπομετρικές μετρήσεις Εργαστηριακές μςτρήσεις Β)Υπολογισμός ημερησίων αναγκών σε; Θερμίδες Λευκώματα, λίπος, υδατάνθρακες NPC / N2 Νερό, ηλεκτρολύτες Βιταμίνες, ιχνοστοιχεία

ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΘΡΕΠΤΙΚΩΝ ΑΝΑΓΚΩΝ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Απώλεια βάρους Διάρροιες ή εμετοί Χρόνιες παθήσεις: Υπερλιπιδαιμία Σ.Δ Υπέρταση Ηπατική ανεπάρκεια Νεφρική ανεπάρκεια Φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου Ύπαρξη συριγγίων Δυσανεξία στη λακτόζη Τρόπος ζωής Λήψη φαρμάκων Αλκοολισμός Φυτοφαγία Προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις

ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΘΡΕΠΤΙΚΩΝ ΑΝΑΓΚΩΝ Ανθρωπομετρικές μετρήσεις: Βάρος σώματος Πάχος δερματικής πτυχής (φ.τ 12mm male, 21mm female) Περιφέρεια μυών βραχίονα (φ.τ 26cm male, 21cm female) BMI ( 19-25) Εργαστηριακές μετρήσεις: Αλβουμίνη, τρανσφερίνη, προαλβουμίνη Δείκτης κρεατινίνης / ύψους Σίδηρος, βιταμίνη Β12, φυλλικό οξύ Έλεγχος ανοσοβιολογίας Ισοζύγιο αζώτου

Ημερήσια αποβολή αζώτου ούρων σε ασθενείς με διαφορετικού βαθμού μεταβολική ένταση

Εκτιμήσεις της θρεπτικής κατάστασης

ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΗΜΕΡΗΣΙΩΝ ΑΝΑΓΚΩΝ Θερμίδες ΒΕΕ : εξίσωση Ηarris – Benedict Άνδρες: 66.5+(13,75 x Σ.Β)+(5xY)-(6,77xH) Γυναίκες: 655,1+(9,56xΣ.Β)+(1,85xY)-(4,67xH) REE ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ

Διαβάθμιση μεταβολικής έντασης

ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΗΜΕΡΗΣΙΩΝ ΑΝΑΓΚΩΝ 2. Πρωτεϊνες, λίπη, υδατάνθρακες Ελάχιστη glu την ημέρα για αποφυγή κέτωσης: 100-150 gr. Μέγιστη ωφέλεια: 5-7 gr/kgr/ημέρα 20-30% των NPC από λίπη Συνήθης σχέση glu/fat : 70/30 – 60/40 LCT : μέχρι 1 gr/kgr/day. Αν προστεθούν και MCT τότε μέχρι 2 gr/kgr/day Ανάγκες σε πρωτεϊνη: 0,8 – 1,8 gr/kgr/day

ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΗΜΕΡΗΣΙΩΝ ΑΝΑΓΚΩΝ 3. Μη πρωτεϊνικές θερμίδες προς άζωτο (NPC / gr N2) Ελάχιστη ποσότητα NPC: 18-20 kcal/kgr/day Τιμές ανάλογα με το επίπεδο stress του ασθενούς: υποθρεψία,υποστήριξη: 150 - 200 μέτριο μεταβολικό stress: 100 – 150 NPC/N2 μεταβολική υποστήριξη: 80 - 100

1,4 – 1,8

ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΗΜΕΡΗΣΙΩΝ ΑΝΑΓΚΩΝ 4. Ανάγκες σε νερό, ηλεκτρολύτες, βιταμίνες και ιχνοστοιχεία φυσιολογικά: 1 ml/kgr/ώρα. Προσαρμογή σε απώλειες λόγω: Διαρροιών και εμέτων Συριγγίων, Αναρροφήσεων, Εγκαυμάτων ΠΡΟΣΟΧΗ σε καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια Ανεπάρκειες βιταμινών και ιχνοστοιχείων σε μη χορήγηση > 3 εβδομάδων.

ΑΝΑΓΚΕΣ ΣΕ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ SODIUM 25mEq POTASSIUM 40 mEq CALCIUM 10-15 mEq PHOSPHORUS 20-30 mEq MAGNESIUM 8-20 mEq ACETATE 30-40 mE CHLORIDE 41 mEq

ΑΝΑΓΚΕΣ ΣΕ ΒΙΤΑΜΙΝΕΣ VIT A 3300 IU VIT D 200 IU VIT E 10 IU VIT C 100 mg B1 3 mg B2 3,6 mg NIACIN 40 mg B6 4 mg PANT.ACID 15 mg FOLIC ACID 400 mcg BIOTIN 60 mcg B12 5 mcg

ΑΝΑΓΚΕΣ ΣΕ ΙΧΝΟΣΤΟΙΧΕΙΑ ZINC 5 mg COPPER 1 mg MANGANESE 0,5 mg CHROMIUM 10 mcg SELENIUM 60 mcg IODINE 75 mcg

ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ Είδη (feeding tube, γαστρο-νηστιδοστομία) Διαλύματα (πολυμερή, στοιχειακά, ειδικά, ανοσοδιατροφή) Ενδείξεις Αντενδείξεις Επιπλοκές

ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ

ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ Είδη (TPN , PPN) Ενδείξεις Αντενδείξεις Επιπλοκές

ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ (PPN) Η από περιφερική φλεβική γραμμή χορήγηση θρεπτικής υποστήριξης

Εισαγωγή - γενικά H PPN θεωρείται πλέον ως ασφαλής και αποτελεσματική, εναλλακτικά της κεντρικής χορήγησης, μέθοδος θρεπτικής υποστήριξης σε μεγάλο αριθμό ασθενών Αποφεύγονται οι κίνδυνοι του καθετηριασμού μεγάλων φλεβικών στελεχών (σφαγίτιδας, υποκλειδίου) Απλοποιεί τη νοσηλευτική φροντίδα Μειώνει σημαντικά την καθυστέρηση έναρξης θρεπτικής υποστήριξης Anderson A.D et al, 2003, Br J Surg Payne-James JJ et al, 1993, JPEN Hansell DT et al, 1989, Intensive Ther Clin Monit

Αύξηση της χρήσης PPN τα τελευταία έτη Εθνική έρευνα στην Αγγλία και τη Δυτική Ευρώπη έδειξε: 1988: το 60% των ερωτηθέντων ιατρών χρησιμοποιούσε PPN, 7% της παρεντερικής σίτισης ήταν PPN 1991: τα μεγέθη άλλαξαν σε: 70% και 15% 1994: τελικά: 95% και 18,3% Payne-James I et al, 1990, Health Trends Payne-James JJ et al, 1992, Clin Nutr Payne James JJ et al, 1995, Clin Nutr

Γιατί όχι Π.Δ από κεντρική φλέβα; -Πλεονεκτήματα PPN Αποφυγή επιπλοκών καθετηριασμού κεντρικής φλέβας Μείωση κόστους νοσηλείας Μείωση καθυστέρησης έναρξης θρεπτικής υποστήριξης Απλοποίηση νοσηλείας Δεν είναι απαραίτητη η εμπειρία στη τοποθέτηση κεντρικών γραμμών Δεν είναι αναγκαίοι οι υπολογισμοί θρεπτικών αναγκών Δεν χρειάζεται η παρασκευή διαλυμάτων Ελαχιστοποίηση της ταλαιπωρίας του ασθενούς Τοποθέτηση της γραμμής ακόμη και από το νοσηλευτικό προσωπικό Επαρκής θερμιδική και αζωτική κάλυψη στους περισσότερους ασθενείς Anderson A.D et al, 2003, Br J Surg Payne-James JJ et al, 1993, JPEN Hansell DT et al, 1989, Intensive Ther Clin Monit

Αντενδείξεις Υπερκαταβολικοί ασθενείς με μεγάλες ανάγκες σε θερμίδες και πρωτεϊνες Ανάγκη περιορισμού υγρών Ασθενείς που έχουν ήδη κεντρική φλεβική γραμμή Ασθενείς με οιδηματώδη άκρα – δυσκολία ανεύρεσης της κατάλληλης περιφερικής φλέβας Ανάπτυξη περιφερικής φλεβοθρόμβωσης – θρομβοφλεβίτιδας Ανάγκη θρεπτικής υποστήριξης για μεγάλο χρονικό διάστημα (> 10 – 14 ημέρες, π.χ σε σύνδρομο βραχέως εντέρου)

Αρκετές προοπτικές μελέτες έχουν διερευνήσει πόσοι από τους ασθενείς, που χρήζουν θρεπτικής υποστήριξης, είναι κατάλληλοι για χορήγηση PPN. - από αυτούς με δυσκολία στη φλεβοκέντηση, το 70% κρίθηκε ικανό, και το 50% τελικά πήρε την προγραμματισμένη ποσότητα PPN Όσον αφορά στη διάρκεια χορήγησης, το 75% πήρε PPN για λιγότερο από 14 ημέρες και το 50% για λιγότερο από 10 ημέρες Από την μεταξύ τους πολυπαραγοντική στατιστική ανάλυση προκύπτει ότι………..

Η PPN είναι δυνατή στο 50% όλων των ασθενών που χρήζουν παρεντερική θρεπτική υποστήριξη διάρκειας μέχρι 14 ημέρες. Payne James JJ et al, 1995, Clin Nutr Couse N et al, 1993, Clin Nutr Everit NJ et al, 1996, Clin Nutr Kohlhardt SR et al, 1992, Nutrition

Περιφερική Θρομβοφλεβίτιδα – ορισμός, κριτήρια Η πιο σημαντική επιπλοκή που περιορίζει τη χρήση της PPN Ανάπτυξη φλεγμονής με επακόλουθη θρόμβωση και απόφραξη της φλέβας, μετά από τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα. Στη κλινική πράξη, ο ορισμός της θρομβοφλεβίτιδας συνίσταται στη παρουσία 2 ή περισσοτέρων από τα ακόλουθα σημεία: - άλγος, ερύθημα, οίδημα, θερμότητα, ψηλαφητή σκληρία κατά μήκος της φλέβας Η έγχυση δ/τος δεν είναι απαραίτητος παράγων για την ανάπτυξή της! Μελέτες σε υγιείς εθελοντές, στους οποίους τοποθετήθηκε φλεβοκαθετήρας στο αντιβράχιο χωρίς τη χορήγηση δ/τος, έδειξαν ότι μετά από 108 ώρες το 44% των φλεβών ανέπτυξε θρομβοφλεβίτιδα.

Αξιολόγηση του βαθμού θρομβοφλεβίτιδας με βάση τα κριτήρια του Maddox Βαθμός 0 : απουσία άλγους και σημείων τοπικής φλεγμονής Βαθμός Ι : άλγος στο σημείο της φλεβοκέντησης, χωρίς σημεία τοπικής φλεγμονής Βαθμός ΙΙ : άλγος και ερυθρότητα Βαθμός ΙΙΙ : άλγος, ερυθρότητα, οίδημα, ψηλαφητή σκληρία κατά της φλέβας Βαθμός ΙV : πυώδης θρομβοφλεβίτιδα

Αιτιολογικοί παράγοντες περιφερικής θρομβοφλεβίτιδας Μικροβιακός αποικισμός του φλεβοκαθετήρα αποικισμός από επιδερμικούς μικροοργανισμούς, 75% σε 72 ώρες η σχολαστική αντισηψία μειώνει την επίπτωση θρομβοφλεβίτιδας από 100% σε 34,5% Διάμετρος του φλεβοκαθετήρα μικρότερη διάμετρος = μικρότερη επίπτωση φλεγμονής ( 22 –23 G) Μήκος του φλεβοκαθετήρα μεγαλύτερο μήκος = μικρότερη επίπτωση φλεγμονής Υλικό κατασκευής του φλεβοκαθετήρα πολυουρεθάνη > σιλικόνη > Teflon

Μελέτες σύγκρισης καθετήρων χορήγησης PPN Συγγραφέας Έτος Αρ. ασθενών Είδος καθετήρα Επίπτωση φλεβίτιδας (%) Madan et al 1992 50 20 G Teflon 3,2 cm vs 23 G silicone 15 cm 100 7 Everitt et al 1993 22 G Puth 15 cm 16 Raynolds et al 1995 79 18 G Teflon 4,4 cm 48 10 Plusa et al 1998 108 22 G Puth 20 cm 12

Αιτιολογικοί παράγοντες περιφερικής θρομβοφλεβίτιδας 5. Σύσταση του διαλύματος - ωσμωτικότητα (χωρίς λίπος: μέχρι 600 mosm/l ) - λίπος (αύξηση της ανεκτής ωσμ. στα 800 – 1000 mosm/l) - pH δ/τος (μη τεκμηριωμένη η χορήγηση αλκαλικών buffers για αύξηση του pH ) 6. Ανατομική θέση φλεβοκέντησης αποφυγή τοποθέτησης πάνω από αρθρικές επιφάνειες 7. Διάμετρος φλέβας φλέβα της μεγαλύτερης δυνατής διαμέτρου 8. Διάρκεια έγχυσης συνεχής έγχυση

Αιτιολογικοί παράγοντες περιφερικής θρομβοφλεβίτιδας 5. Σύσταση του διαλύματος - ωσμωτικότητα (χωρίς λίπος: μέχρι 600 mosm/l ) - λίπος (αύξηση της ανεκτής ωσμ. στα 800 – 1000 mosm/l) - pH δ/τος (μη τεκμηριωμένη η χορήγηση αλκαλικών buffers για αύξηση του pH ) 6. Ανατομική θέση φλεβοκέντησης αποφυγή τοποθέτησης πάνω από αρθρικές επιφάνειες 7. Διάμετρος φλέβας φλέβα της μεγαλύτερης δυνατής διαμέτρου 8. Διάρκεια έγχυσης συνεχής έγχυση < κυκλική χορήγηση (με εναλλαγή καθετήρα έγχυσης στο αντίθετο άκρο μέρα παρά μέρα)

Μελέτες σύγκρισης διάρκειας – τρόπου χορήγησης PPN Συγγραφέας Έτος Αρ. ασθενών Είδος καθετήρα και τρόπος έγχυσης Επίπτωση φλεβίτιδος May et al 1996 60 18 G Teflon 4,5 cm 12-h 18 G Teflon 4,5 x 2 12-h i.s 18 G Teflon 4,5 + 18 G Sil 15cm 12-h i.s 23 G 15 Sil 24-h i.s 33 47 62 Palmer et al 46 23 G Puth 15 24-h i.s 17 Kerin et al 1991 51 16 or 18 G Teflon 4,5 12-h 16 or 18 G Teflon 4,5 24-h 16 or 18 G Teflon 4,5 24-h i.s 18 41

Πρόληψη θρομβοφλεβίτιδας Διαλύματα λίπους προσθήκη λίπους 20% Γλυκερόλη (;) εναλλακτικά της γλυκόζης, χαμηλότερη ωσμ., λίγες μελέτες Μείωση οξύτητας διαλύματος (;) όχι καλά τεκμηριωμένη η προσθήκη αλκαλικών στα δ/τα PPN Τοπικοί αντιφλεγμονώδεις παράγοντες επιθέματα τρινιτρικής γλυκερόλης, χωρίς στατ. σημαντική διαφορά Υποστηρικτική ομάδα θρέψης ελάττωση επίπτωσης φλεβίτιδος από 32% σε 15%, Tomford, 1984 Υδροκορτιζόνη (5-10 μg/ml) Ηπαρίνη (1 IU/ml) Δεν συνίσταται η αδιάκριτη χρήση τους εκτός αν έχουν προηγηθεί δοκιμασίες φυσικής και χημικής σταθερότητας του διαλύματος

Μελέτες χορήγησης ηπαρίνης – υδροκορτιζόνης σε PPN Συγγραφέας Έτος Αρ. ασθενών Πρόσθετα Επίπτωση φλεβίτιδος Makarewicz et al 1986 54 Τίποτα Ηπαρίνη+υδροκορτιζόνη 1 iu/ml 5μgr/ml 83 12 Μoclair et al 1991 16 Ηπαρίνη 33 29 Madan et al 23 Τιπότα 0.5 iu/ml 5μgr/ml 43 11

Μεταβολές στις θερμιδικές ανάγκες Τα τελευταία 15 χρόνια έχει σημειωθεί αξιοσημείωτη μεταβολή στον υπολογισμό των ενεργειακών αναγκών των ασθενών και τις χορηγούμενες θερμίδες. Έχει διαπιστωθεί ότι, με εξαίρεση τον υπερμεταβολικό βαρέως πάσχοντα ασθενή, ελάχιστοι ασθενείς χρειάζονται περισσότερες από 1800 – 2000 θερμίδες / ημέρα, ή 25 – 30 Kcal / kg / ημ. Έτσι, πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η χορήγηση θρεπτικού δ/τος που αποδίδει περίπου 10 gr αζώτου και 1500 kcal οδηγεί σε θετικό ισοζύγιο αζώτου-θερμίδων. Οι θερμίδες αυτές χορηγούνται με ασφάλεια από περιφερική φλέβα, και ιδιαίτερα με τα νεώτερα διαλύματα 3 σε 1 σάκων

Αυτές οι εξελίξεις είναι που έχουν οδηγήσει τα τελευταία χρόνια πολλά κέντρα να θεωρούν την περιφερική ολική παρεντερική διατροφή ως μέθοδο πρώτης εκλογής στους ασθενείς που χρειάζονται τεχνητή παρεντερική θρεπτική υποστήριξη. Anderson AD et al, 2003, Br J Surg

ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΑΣΦΑΛΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΚΑΙ ΑΠΟΦΥΓΗ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙΔΑΣ Κατάλληλη επιλογή διαλύματος (osmolarity<800mosm/l) Έτοιμα 3 σε 1 διαλύματα Κυκλική χορήγηση (12 ώρες) Κατάλληλη επιλογή καθετήρα (silicone-polyurethane 22G) Ασηψία κατά την τοποθέτηση και επαρκής περιποίηση Φλέβα μεγάλης διαμέτρου και ροής Αλλαγή σημείου φλεβοκέντησης κάθε 2-3 ημέρες Ηπαρίνη (1 IU/ml) – υδροκορτιζόνη (;) Επίθεμα (patch) νιτρογλυκερίνης (;) Υποστηρικτική ομάδα θρέψης

ΕΤΟΙΜΟΙ ΣΑΚΟΙ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ Αυτή τη στιγμή κυκλοφορούν στο εμπόριο έτοιμα (προπαρασκευασμένα ) θρεπτικά διαλύματα σε μορφή σάκου τριών διαμερισμάτων (αμινοξέα, γλυκόζη, λίπος), που: - αποδίδουν συγκεκριμένο αριθμό πρωτεϊνικών και μη θερμίδων - είναι έτοιμα για χορήγηση μετά από ανάμειξη - έχουν ωσμωτικότητα <1000 mosm/l, επομένως είναι κατάλληλα για χορήγηση από περιφερική φλέβα

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΕΤΟΙΜΩΝ ΣΑΚΚΩΝ (3 σε 1) ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ Πρωτεΐνες, λίπος και υδατάνθρακες περιέχονται στον ίδιο αποστειρωμένο σάκο (κλειστό σύστημα!) Ελαχιστοποίηση των λοιμώξεων (μείωση κόστους) Η ανασύσταση γίνεται απλά και γρήγορα με μία κίνηση (οικονομία χρόνου) Οι όποιες προσθήκες (Βιτ. Ιχν.) γίνονται από ειδική οπή μειώνοντας τον κίνδυνο επιμόλυνσης του διαλύματος Ποικιλία έτοιμων σάκων που καλύπτουν διαφορετικές ενεργειακές ανάγκες Με ή χωρίς ηλεκτρολύτες

Ν4–550 1L 610 Κcal (Ολικές Θερμίδες) 3,6 gr Αζώτου / 22 gr Αμινοξέων Αναλογία γλυκόζης λίπους 62/38 Αναλογία Θερμίδων / Άζωτο 144/1 Οσμωτικότητα 750 mosm/l

Ν7–1000 1L 1200 Κcal (Ολικές Θερμίδες) 6,6 gr Αζώτου / 22 gr Αμινοξέων Αναλογία γλυκόζης λίπους 62/38 Αναλογία Θερμίδων / Άζωτο 158/1 Οσμωτικότητα 1450 mosm/l

Συμπεράσματα Η χορήγηση ολικής παρεντερικής διατροφής από περιφερική φλέβα είναι δυνατή στη πλειονότητα των ασθενών που χρήζουν θρεπτικής υποστήριξης (50 – 75%) Αποτελεί μέθοδο απλή και ασφαλή, χωρίς τις σοβαρές επιπλοκές του καθετηριασμού των κεντρικών φλεβών Πρόκειται για μέθοδο πιο προσιτή στον ιατρό, πιο «φιλική» προς τον ασθενή και πιο συμφέρουσα από άποψη συνολικού οικονομικού κόστους Δεδομένου ότι δεν θα χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς στους οποίους αντενδείκνυται (υπερκαταβολικοί, περιορισμός λήψης υγρών…) αποτελεί την μέθοδο εκλογής για χορήγηση παρεντερικής θρεπτικής υποστήριξης Anderson AD et al, 2003, Br J Surg Payne-James JJ et al, 1993, JPEN Hansell DT et al, 1989, Intensive Ther Clin Monit