ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΟΥ SHOCK ΣΤΟ ΤΕΠ ΜΕΘ ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς»

Ιστική υποξία (shock) Aποκατάσταση ιστικής άρδευσης/ οξυγόνωσης Ατελής αποκατάσταση ιστικής άρδευσης/ οξυγόνωσης Ελεγχόμενη φλεγμονώδης απάντηση Βλάβη φραγμού βλεννογόνου εντέρου Ανισορροπία DO2 / αναγκών Ο2 Ίαση Ανεξέλεγκτη φλεγμονώδης απάντηση, φαύλος κύκλος Παρατεινόμενο SIRS, MODS, θάνατος

ΚΑΤΑΛΛΗΛΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ SHOCK ΣΗΜΑΙΝΕΙ: Έγκαιρη, πρώιμη αναγνώριση Άμεση έναρξη θεραπείας Υποστήριξη ζωτικών λειτουργιών Διόρθωση ιστικής υποξίας (πρώτες 6 ώρες) Αιτιολογική αγωγή

ΙΕΡΑΡΧΗΣΗ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ ΜΑΣ Ταυτόχρονα: Διάγνωση + Θεραπευτική αγωγή Γιατρός + Νοσηλευτής: Επίβλεψη- ευθύνη ανάταξης

ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ SHOCK ΣΤΟ ΤΕΠ Monitor καρδιακού ρυθμού, αρτηριακής πίεσης, κορεσμού (Sat) A, B, C, D, E (με ευθύνη συγκεκριμένου γιατρού και νοσηλευτή) Foley, μέτρηση ωριαίας διούρησης Θέση αρρώστου: όχι Trendelenburg! Ύπτια  ανύψωση κάτω άκρων Απαραίτητες εξετάσεις: Κλινική εξέταση, θερμοκρασία ορθού ΗΚΓ, ακτινογραφία θώρακα Εργαστηριακά (γενική αίματος, Σ, U, Cr, ηλεκτρολύτες, ηπατικά, αμυλάση, CK-MB, τροπονίνη, CRP, πήξη, γαλακτικό, αέρια αίματος) Ρόλος ECHO στο ΤΕΠ CT κλπ μόνο αν είναι σταθεροποιημένος…

ΑΜΕΣΑ ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ : A, B, C, D, E D: Αποκατάσταση ιστικής οξυγόνωσης (DO2) E: Καθορισμός και επίτευξη συγκεκριμένων θεραπευτικών στόχων (End points of resuscitation)

Α: ΕΞΑΣΦΑΛΙΣΗ ή ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ Αναγκαία σε άρρωστο με κώμα, χωρίς φαρυγγικά αντανακλαστικά, σοβαρό τραύμα προσώπου ή σπλαγχνικού κρανίου, κρανιοεγκεφαλική κάκωση με GCS  8 Σκοπός: η προστασία από εισρόφηση και η πιθανή εφαρμογή μηχανικής αναπνοής ΠΡΟΣΟΧΗ: ποιο κατασταλτικό για διασωλήνωση;

Β: ΕΛΕΓΧΟΣ ΕΡΓΟΥ ΑΝΑΠΝΟΗΣ Oι αναπνευστικοί μύες έχουν υψηλή κατανάλωση Ο2 και CO Οπωσδήποτε οξυγονοθεραπεία Η μηχανική αναπνοή εξασφαλίζει: επαρκή οξυγόνωση (Sat) και αποβολή CO2 ελάττωση των αναγκών σε Ο2 Βελτίωση λειτουργίας αριστεράς κοιλίας Αποδέσμευση σημαντικού ποσοστού CO

C: ΒΕΛΤΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Εξασφάλιση φλεβικής γραμμής Ανάταξη ενδοαγγειακού όγκου Ανάταξη καρδιακής παροχής Ανάταξη αρτηριακής πίεσης Συγκεκριμένοι αιμοδυναμικοί θεραπευτικοί στόχοι

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ή ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΦΛΕΒΙΚΗ ΓΡΑΜΜΗ; Άμεσα 2 περιφερικές φλέβες με ευρύ καθετήρα ( 16 Gauge) Η κεντρική φλεβική γραμμή θα βοηθήσει σε: Εκτίμηση προφόρτιου (ιδιαίτερα αν καρδιακή ανεπάρκεια, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, κλπ) Χορήγηση αγγειοσυσπαστικών Monitoring ScvO2 Πρόσβαση για τοποθέτηση βηματοδότη

Προφόρτιο Συσταλτικότητα Μεταφόρτιο Όγκος παλμού (SV) x Συχνότητα (f) Καρδιακή παροχή (CO) Περιφερικές αντιστάσεις (SVR) Ιστική Οξυγόνωση;; Αρτηριακή πίεση

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ : ΠΟΙΑ ΥΓΡΑ; ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΕΙΔΗ Ν/S, R/L, R/S Όχι D/W 5%! Ανάγκη χορήγησης μεγάλου όγκου Μεγάλη εξαγγείωση (250 ml / 1000) Ανάπτυξη οιδήματος ΚΟΛΛΟΕΙΔΗ Ζελατίνες Παράγωγα αμύλου (starches) Αίμα και παράγωγα Αλβουμίνη Παραμένουν στον ενδαγγειακό όγκο (800 ml / 1000) Άλλα: Υπέρτονα διαλύματα NaCl, μεταφορείς O2

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ : ΠΟΙΑ ΥΓΡΑ; Δεν έχει αποδειχτεί ότι πλεονεκτεί κάποιο στην επιβίωση. Τα κολλοειδή έχουν μεγαλύτερο κόστος. Βασικές κατευθύνσεις: Ήπιο shock: κρυσταλλοειδή Βαρύ shock: κρυσταλλοειδή + κολλοειδή Τραύμα: κρυσταλλοειδή + κολλοειδή + αίμα Έγκαυμα: ειδικοί κανόνες…

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ : ΠΟΣΑ ΥΓΡΑ; Δοκιμασία «ώσης με υγρά»: Κρυσταλλοειδή Εφ΄ άπαξ 20 ml/kgr σε 20 min Επανάληψη με 5- 10 ml/ kg 250- 500 ml κάθε φορά Κολλοειδή 2 ml/kgr σε 20 min Καρδιογενές shock: 100-200 ml

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΟΓΚΟΥ Κλινική εικόνα: Ιστορικό Ακροαστικά Φλέβες τραχήλου Χρώμα, θερμοκρασία δέρματος Χρώμα επιπεφυκότων Ωριαία διούρηση Βοηθάει, όχι πάντα

ΠΟΙΑ ΜΕΣΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΟΥ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΟΓΚΟΥ ΣΤΟ ΤΕΠ; Αρτηριακή πίεση (αιματηρή μέτρηση) Κεντρική φλεβική πίεση (CVP) Πίεση ενσφήνωσης (PCWP); ECHO καρδιάς; Καρδιακή παροχή (CO) στο ΤΕΠ Κορεσμός μικτού φλεβικού (SvO2) ή αίματος από δεξιό κόλπο (ScvO2)

Η ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΦΛΕΒΙΚΗ ΠΙΕΣΗ ΣΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΟΓΚΟΥ Η ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΦΛΕΒΙΚΗ ΠΙΕΣΗ ΣΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΟΓΚΟΥ Συμπεριφορά δεξιάς και αριστεράς κοιλίας ανομοιογενής στη βαριά νόσο Καμπύλη πίεσης- όγκου Τελοδιαστολική πίεση Τελοδιαστολικός όγκος «Φυσιολογική» ή «βέλτιστη» (optimal) ΚΦΠ;

ΠΩΣ ΘΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΘΕΙ Η ΚΦΠ ΣΤΟ ΤΕΠ; Διακύμανση της κυματομορφής με την αναπνοή συνηγορεί υπέρ υποογκαιμίας Δοκιμασία της «ώσης με υγρά» Συνεκτίμηση Μεταβολών ΚΦΠ, καρδιακής παροχής Κλινικής εικόνας Καρδιακή συχνότητα Αρτηριακή πίεση Ωριαία διούρηση Δείκτες ιστικής υποξίας

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ; Πώς θα υπολογιστεί / μετρηθεί στο ΤΕΠ; ECHO καρδιάς Τεχνική “pulse contour analysis” Επιθυμητός καρδιακός δείκτης (CI= CO/m2¨): Καρδιογενές:  2.2 Lt/min/m2 Σηπτικό:  3.5 Lt/min/m Ναι ή όχι στην τεχνητή αύξηση;  Αναγκών σε Ο2 (έλεγχος πυρετού, διασωλήνωση, καταστολή, αναλγησία)

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ; Όχι ταύτιση αρτηριακής πίεσης-καρδιακής παροχής Α/Σ ΑΠ και ίσως CO Α/Δ ΑΠ και ίσως CO Αγγειακός τόνος… Σημασία διαστολικής, μέσης αρτηριακής πίεσης…. Επιθυμητή μέση αρτηριακή πίεση: νέοι: 65 mmHg (εκτός αν ICP) ηλικιωμένοι, υπερτασικοί 80 mmHg

ΠΟΤΕ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΙΝΟΤΡΟΠΑ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΑ; Ο ενδαγγειακός όγκος και το προφόρτιο έχουν αποκατασταθεί Παραμένουν: Χαμηλή καρδιακή παροχή Χαμηλή αρτηριακή πίεση Σημεία υποάρδευσης Ιστική υποξία

ΑΓΓΕΙΟΔΡΑΣΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΟ ΔΡΑΣΗ ΣΕ ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΔΡΑΣΗΣ ΔΟΣΗ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Dobutamine β1, β2 ↑ συχνότητας ↑ συσταλτικότητας Α/Δ 2- 20 (μg/kg/min) Ταχυκαρδία Αρρυθμίες Υπόταση Dopamine D 1, 2 ↑ συσταλτικότητας A/Σ 1-5 (μg/kg/min) 5-10 > 10 Ισχαιμία άκρων Noradrenaline α (β1) Α/ Σ 2-20 mg/ min Έναρξη: 0.05 (μg/kg/min) Adrenaline α, Α/Δ ή Α/ Σ 1-20 mg/ min Έναρξη: 0.1(μg/kg/min) Ταχυκαρδία, αρρυθμίες Διαταραχές ST ↑ VΟ2 σε μυοκάρδιο Μεταβολική οξέωση Isoproterenol Α/Δ 1- 5 mg/ min Phenylephrine 20- 200 mg/ min

ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΓΓΕΙΟΔΡΑΣΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Πρέπει να προηγείται η ανάταξη όγκου από τη χορήγησή τους, εκτός αν υπάρχει απειλητική για τη ζωή υπόταση. Χορηγούνται πάντα από κεντρική φλέβα και από ξεχωριστό αυλό, με αντλία. Η δράση τους αξιολογείται με monitor καρδιακού ρυθμού και αιματηρής μέτρησης αρτηριακής πίεσης. Έχουν πολύ μικρό χρόνο ημίσειας ζωής (1- 3 min).

NAI ή OΧΙ ΣΤΗ ΧΟΡΗΣΗΣΗ ΔΙΤΤΑΝΘΡΑΚΙΚΩΝ; Λογική: ελάττωση καταστολής μυοκαρδίου, διευκόλυνση δράσης κατεχολαμινών Αντίλογος: Όχι απόδειξη οφέλους, επιδείνωση ενδοκυττάριας οξέωσης Όχι ομοφωνία pH > 7.20: ΟΧΙ pH < 7.10: ΝΑΙ pH = 7.10- 7.20: ΚΑΤΑ ΚΡΙΣΗ

ΝΑΙ ή ΟΧΙ ΣΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ; Όχι μεγάλες δόσεις (> 300 mg/ 24h): Grade A Ναι σε υποστήριξη του φλοιοεπινεφριδιακού άξονα σε σήψη με αιμοδυναμική αστάθεια και μεγάλες δόσεις αγγειοσυσπαστικών Υδροκορτιζόνη 250 mg /24h στάγδην ή σε 3 δόσεις (Grade C) Ανάταξη shock και βαθμιαία ελάττωση σε 6- 7 ημέρες (Grade E)

D : ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΙΣΤΙΚΗΣ ΟΞΥΓΟΝΩΣΗΣ Βελτίωση DO2 είναι αρκετή; DO2= {(Sat x Hb x 1.34) + (paO2 x 0.003)} x CO x 10 Δείκτες ιστικής οξυγόνωσης S(c)vO2 pH, BE, HCO3- Γαλακτικό οξύ αίματος pHi

Ε : ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ ΣΤΟ ΤΕΠ ΩΣΤΕ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ ΠΡΟΣΦΟΡΑΣ- ΑΝΑΓΚΩΝ Ο2 Κλινική βελτίωση Sat > 93% CVP: 8- 12 mmHg MAP ≥ 65 mmHg Ωριαία διούρηση ≥ 0.5 ml/ kg/ h Διόρθωση pH, HCO3-, BE ScvO2 ≥ 70% Γαλακτικό < 2.2 mmol/ lt Hb ≥ 9- 10 gr % Dobutamine έως 20 μg/kg/ min (αν χρειάζεται)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ Χορήγηση Ο2 Ή μηχανική αναπνοή Χορήγηση υγρών CVP: 8-12 mmHg Χορήγηση αγγειοδραστικών Φαρμάκων 65 mmHg ≤ MAP ≤ 90 mmHg Διόρθωση Hb (9-10 gr%), CI Με στόχο: διόρθωση pH, HCO3-, BE γαλακτικό 2.2 mmol/ lt, ScvO2> 70% Aιτιολογική αγωγή

ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΙ Ο ΑΡΡΩΣΤΟΣ ΜΕ SHOCK; Στην αρχική φάση εκεί όπου έχει άμεση επιτήρηση, ταχεία παρέμβαση: Χώρος αναζωογόνησης στο ΤΕΠ Ολοκλήρωση της βασικής διάγνωσης Μεταφορά στο κατάλληλο τμήμα Χειρουργείο ΜΕΘ Κλινική;

ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΑΡΡΩΣΤΟΥ ΜΕ SHOCK Ο άρρωστος συνοδεύεται από: Γιατρό Νοσηλευτή Αναγκαίο εξοπλισμό (αναπνευστήρα ή φιάλη Ο2, monitor, αντλία χορήγησης αγγειοδραστικού φαρμάκου, βαλιτσάκι ανάνηψης) Απαραίτητες πληροφορίες (ιστορικό, κλινική εικόνα, εξετάσεις, θεραπευτικά μέτρα που εφαρμόστηκαν στο ΤΕΠ)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Για την επιτυχή ανάταξη του shock απαιτούνται συγκεκριμένες και συνδυασμένες ενέργειες ταυτόχρονα διάγνωσης και θεραπείας. Ένας γιατρός και ένας νοσηλευτής πρέπει να έχουν την ευθύνη συντονισμού των ενεργειών και λήψης αποφάσεων. Η θεραπευτική αγωγή είναι υποστηρικτική και αιτιολογική. Ανατάσσουμε όχι μόνο αρτηριακή πίεση αλλά κύρια ιστική οξυγόνωση. Οι πρώτες «χρυσές ώρες» θα καθορίσουν την τελική έκβαση.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ P. Greenwald: Shock. In: Current Emergency Diagnosis and Treatment. K. Stone, R. Humphries, 5th ed, 2004, Mc Graw- Hill, pp191- 207 Shock. In: G. Tintinalli: Emergency Medicine, 6th ed, 2004, Mc Graw- Hill, pp 219- 255 E. Rivers et al: Early goal- directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368- 77 J. L. Vincent: hemodynamic support in septic shock. Int Care Med 2001; 27: S80- S92 Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock Crit Care Med 2004; 32: 858- 73