Η σημασία της έγκαιρης παραπομπής σε νεφρολόγο ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΠ ΘΡΑΚΗΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΓΝ ΚΟΜΟΤΗΝΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ Ο ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΟΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ -ΙV Η σημασία της έγκαιρης παραπομπής σε νεφρολόγο των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο Κανταρτζή Κωνσταντία Νεφρολόγος Επιμελήτρια Β’ Πανεπιστημιακής Νεφρολογικής Κλινικής Π.Γ.Ν.Α.

ΧΝΝ ορισμός Δομικές ή λειτουργικές ανωμαλίες των νεφρών Δομικές ή λειτουργικές ανωμαλίες των νεφρών για > 3 μήνες, με επιπτώσεις στην υγεία ταξινομείται με βάση τον GFR και την αλβουμινουρία MDRD GFR CKD EPI GFR = 141 X min(Scr/κ,1)α X max(Scr/κ,1)-1.209 X 0.993Age X 1.018 [if female] X 1.159 [if black] Scr: κρεατινίνη ορού (mg/dL) κ = 0.7 για γυναίκες κ=0.9 για άντρες α= –0.329 για γυναίκες και α= –0.411 για άντρες min είναι η μικρότερη τιμή του Scr/κ ή 1 max η μέγιστη τιμή Scr/κ ή 1 GFR CKD EPI

ΧΝΝ Επιπολασμός ΧΝΝ Νοσηρότητα και θνησιμότητα Παγκόσμιο πρόβλημα υγείας Φτωχή πρόγνωση Υψηλό κόστος θεραπείας Νοσηρότητα και θνησιμότητα ΧΝΝ σταδίου 3 1,1% κίνδυνος για ΤΣΧΝΑ 24,3% θνησιμότητα πριν ΤΣΧΝΑ ΧΝΝ σταδίου 4 17,6% κίνδυνος για ΤΣΧΝΑ 45,7% θνησιμότητα πριν ΤΣΧΝΑ

Το μέγεθος του προβλήματος Ασθενείς με ΤΣΧΝΑ (σε θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας) Ασθενείς με ΧΝΝ;

Σύνολο: 19 εκ. ενήλικες με ΧΝΝ ΤΣΧΝΑ – Η κορυφή του παγόβουνου Επιπολασμός 1988-1994 1999-2000 Στάδιο 5 n= 400.000 0,2% 0,1% Στάδιο 4 n=300.000 4,2% 3,7% Στάδιο 3 n= 7400000 2,8% 2,2% Στάδιο 2 n=5700000 Στάδιο 1 n=5600000 2,2% 2,8% Coresh et al, JASN 2003: P598 NHANES III Σύνολο: 19 εκ. ενήλικες με ΧΝΝ 8 εκ. ενήλικες με GFR < 60

Σκοπός Η έγκαιρη αναγνώριση και αναφορά των ασθενών με ΧΝΝ έχει το δυνητικό όφελος της αναστροφής, καθυστέρησης ή πρόληψης της εξέλιξης της νόσου. Οι στόχοι της έγκαιρης αναγνώρισης και παραπομπής είναι πολλαπλοί: Παροχή ειδικής θεραπείας με βάση τη διάγνωση Καθυστέρηση ή σταθεροποίηση ΧΝΝ Εκτίμηση και διαχείριση συνοσηρών καταστάσεων Πρόληψη και διαχείριση καρδιαγγειακής νόσου Αναγνώριση, πρόληψη και διαχείριση των ειδικών επιπλοκών της ΧΝΝ (κακή θρέψη, αναιμία, οστική νόσος, οξέωση) Προγραμματισμός και προετοιμασία για υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας (επιλογή μεθόδου, αγγειακή προσπέλαση, μεταμόσχευση) Ψυχολογική υποστήριξη και συντηρητική ή παρηγορητική φροντίδα

Στη μελέτη CHOICE φάνηκε ότι η καθυστερημένη αναφορά σε νεφρολόγο σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα

Επιπλοκές της ΧΝΝ Αναιμία Οστική νόσος Οξέωση - ηλεκτρολυτικές διαταραχές Κακή θρέψη Υπέρταση Καρδιαγγειακή νόσος

Συνέπειες της αναιμίας της ΧΝΝ Συμπτώματα Αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα Μειωμένη ποιότητα ζωής Μειωμένη νοητική επάρκεια Μειωμένη ανοσολογική απάντηση

Οστική νόσος - ΧΝΝ Υπασβεστιαιμία λόγω της μειωμένης ενεργού βιταμίνης D Υπερφωσφαταιμία λόγω της μειωμένης νεφρικής κάθαρσης οδηγεί σε υπερπαραθυρεοειδισμό Θεραπεία: Διαιτητικές οδηγίες Ασβεστούχα ή μη- φωσφοροδεσμευτικά Βιταμίνη D

Θρέψη - ΧΝΝ Φτωχή κατάσταση θρέψης, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους Μειωμένη απορρόφηση Μειωμένη πρόσληψη Κακοί δείκτες διατροφής συνδέονται με φτωχότερη πρόγνωση Αντιμετώπιση - επιθετική Διατροφολόγοι 1g/kgΣΒ/ημέρα – πρωτεΐνες Ενέργεια Ήπιες διαιτητικές οδηγίες εάν ο ασθενής είναι σε κίνδυνο Συμπληρώματα διατροφής Πρώιμη έναρξη κάθαρσης

Ποιοι θα πρέπει να ελέγχονται για ΧΝΝ; Ασθενείς υψηλού κινδύνου για εμφάνιση ΧΝΝ: Υπέρταση Σακχαρώδης διαβήτης Καρδιαγγειακή νόσος Οικογενειακό ιστορικό ΧΝΝ Αλλά και ασθενείς με οξέα και χρόνια συστηματικά νοσήματα

Συστάσεις ….. Ο έλεγχος θα πρέπει να περιλαμβάνει: Εργαστηριακές παραμέτρους μεταξύ των οποίων κρεατινίνη ορού και υπολογισμός eGFR Εξέταση ούρων για την παρουσία λευκωμάτων και άλλων παθολογικών ευρημάτων Απεικονιστικός έλεγχος, όπως το υπερηχογράφημα νεφρών

Δυνητικά αναστρέψιμες αιτίες ΧΝΝ Αποφρακτική ουροπάθεια Λοιμώξεις ουροποιητικού Συστηματική υπέρταση Φάρμακα Καρδιακή ανεπάρκεια Μεταβολικές διαταραχές υπερασβεστιαιμία Ανοσολογικά νοσήματα Κύηση Διαβήτης;;;;;

Καθυστερεί η αναφορά; Άγνοια για την αξία της έγκαιρης αναφοράς Νεφρολόγος=Υποκατάσταση; Αμφιθυμία για τους «high-risk» ασθενείς Υπο-εκτίμηση της σοβαρότητας της νεφρικής δυσλειτουργίας 50% των ασθενών με κρεατινίνη >5,6 mg/dl χρειάζονται κάθαρση μέσα στους επόμενους 3 μήνες Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου επιδεινώνουν τη νεφρική λειτουργία πιο γρήγορα και ανέχονται την ουραιμία χειρότερα

Πως μπορούμε να το αποφύγουμε; Κατευθυντήριες Οδηγίες Εκπαίδευση Οι ρυθμοί εξέλιξης ποικίλλουν Η κρεατινίνη δεν είναι απόλυτος δείκτης Η διαχείριση της ΧΝΝ είναι δυναμική διαδικασία Η ηλικία δεν αποτελεί κριτήριο Αξιολόγηση ασθενών υψηλού κινδύνου πριν τη συμπτωματική ουραιμία Πρωτοβάθμια φροντίδα Γενικοί γιατροί Παθολόγοι Νεφρολόγοι Ουρολόγοι

Πράσινο: χαμηλού κινδύνου Κίτρινο: μέτρια αυξημένου κινδύνου Πορτοκαλί: υψηλού κινδύνου Κόκκινο: πολύ υψηλού κινδύνου

Παραπομπή σε εξειδικευμένους 5.1.1.: Συστήνεται αναφορά σε ειδικό νεφρολόγο σε ασθενείς με ΧΝΝ στις ακόλουθες περιπτώσεις (1Β): ΟΝΒ ή απότομη μείωση του GFR GFR<30 ml/min/1,73 m2 (GFR κατηγορίες G4-G5) Σταθερό εύρημα σημαντικής αλβουμινουρίας ACR> 300 mg/g [>30 mg/mmol] AER>300 mg/24ωρο [>50 mg/mmol] PER >500 mg/24ωρο Εξέλιξη ΧΝΝ Ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι, RBC>20 κοπ που δεν δικαιολογούνται ΧΝΝ και ανθεκτική υπέρταση για τη θεραπευτική αντιμετώπιση με 4 ή περισσότερα αντιϋπερτασικά σκευάσματα Εμμένουσα υπερκαλιαιμία Υποτροπιάζουσα ή εκτεταμένη νεφρολιθίαση Συγγενές νεφρολογικό νόσημα

Παραπομπή σε εξειδικευμένους 5.1.2: Συστήνεται έγκαιρη αναφορά για τον προγραμματισμό της υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς με επιδεινούμενη νεφρική λειτουργία και κίνδυνο >10-20% ΤΣΧΝΑ μέσα σε 1 έτος, όπως εκτιμάται από προγνωστικούς δείκτες (1Β)

Ποιοι ;;;;;;; Δεν έχει τεκμηριωθεί ποια μέθοδος πρόβλεψης των παραγόντων κινδύνου για εξέλιξη της ΧΝΝ προτιμάται ~ τοπικές δυνατότητες και την τοπική εμπειρία Υπάρχει ανάγκη εύρεσης και χρήσης προγνωστικών δεικτών για την εξέλιξη της ΧΝΝ Ρυθμός μείωσης του GFR > 5 ml/min/1,73 m2 /έτος

Δεν υπάρχει καμιά τυχαιοποιημένη μελέτη που να συγκρίνει την έγκαιρη με την καθυστερημένη αναφορά σε νεφρολόγο Ο ορισμός της καθυστερημένης αναφοράς στις δημοσιευμένες μελέτες διαφέρει Συνήθως έγκαιρη παραπομπή ήταν οι 1-3 μήνες. Οι 3 μήνες δεν επαρκούν για αναφορά, εκπαίδευση, προετοιμασία και δημιουργία πρόσβασης για την υποκατάσταση Υπάρχουν περισσότερες από 50 δημοσιευμένες εργασίες, 22 μετα-αναλύσεις από 10 διαφορετικές χώρες που υποδεικνύουν τη θετική επίδραση της έγκαιρης αναφοράς σε νεφρολόγο

The American Journal of Medicine (2011) 124, 1073-1080 Κλινικά Σημαντικά Η έγκαιρη αναφορά σχετίζεται με μειωμένη θνητότητα και νοσηλεία και οι ασθενείς έχουν καλύτερη προετοιμασία για υποκατάσταση Και οι νεφρολόγοι και οι μη χειρίζονται το ίδιο καλά την αρτηριακή υπέρταση, το λιπιδαιμικό προφίλ,και τις πρώιμες επιπλοκές της ΧΝΝ Η βελτίωση στη θνητότητα και νοσηλεία μπορεί να σχετίζεται με την καλύτερη προετοιμασία για την υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας, συμπεριλαμβανομένου της προσπέλασης

Θνητότητα στους 3 μήνες Θνητότητα Στους 6 μήνες Θνητότητα στους 12 μήνες

Hb g/dl Χρήση ΕΠΟ

Ένταξη σε ΠΚ Προσωρινοί ΚΚ A-V αναστόμωση

Φροντίδα ασθενών με προχωρημένη ΧΝΝ 5.2.1: Συστήνεται οι ασθενείς με επιδεινούμενη νεφρική λειτουργία να αναφέρονται σε πολυεπιστημονική ομάδα 5.2.2: H πολύπλευρη φροντίδα να περιλαμβάνει διατροφολόγο, ενημέρωση για τις διαφορετικές μορφές υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, προοπτικές μεταμόσχευσης, χειρουργό αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης, ηθική, ψυχολογική και κοινωνική φροντίδα (Not Graded)

Φροντίδα ασθενών με προχωρημένη ΧΝΝ Η βέλτιστη φροντίδα είναι εκείνη που οδηγεί στην καλύτερη έκβαση για τον ασθενή, τον κόσμο και την κοινωνία Το μοντέλο φροντίδας της ΧΝΝ περιλαμβάνει: Πρωτόκολλα εργαστηριακών εξετάσεων και κλινικών επισκέψεων Αναγνώριση και αντιμετώπιση καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου και επιπλοκών της ΧΝΝ Προγράμματα εμβολιασμού Προγράμματα εκπαίδευσης (γενικά για τη ΧΝΝ και την υποκατάστασή της) Αυτοδιαχείριση των προβλημάτων Προσαρμογή του τρόπου ζωής, δίαιτα, άσκηση, διακοπή καπνίσματος Συμβουλευτική για κατάθλιψη, άγχος κλπ

Έναρξη της υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας 5.3.1: Συστήνεται η έναρξη κάθαρσης όταν υπάρχουν: Συμπτώματα ή σημεία νεφρικής ανεπάρκειας (ορογονίτιδες, οξεοβασικές ή ηλεκτρολυτικές διαταραχές, κνησμός) Ανεξέλεγκτη αρτηριακή υπέρταση Προοδευτική επιδείνωση της κατάστασης θρέψης, ανθεκτική στις διαιτολογικές παρεμβάσεις Γνωστική δυσλειτουργία Συνήθως αυτά παρατηρούνται όταν ο GFR κυμαίνεται 5-10 ml/min/1,73 m2 (2B) 5.3.2: Πρώιμη νεφρική μεταμόσχευση από ζώντα δότη στους ενήλικες θα πρέπει να γίνεται όταν ο GFR <20 ml/min/1,73 m2 και υπάρχουν ενδείξεις προοδευτικής και μη αντιστρεπτής ΧΝΝ τους τελευταίους 6-12 μήνες (Not Graded)

Χρονικός προσδιορισμός έναρξη υποκατάστασης Οι οδηγίες είναι διατυπωμένες με ακρίβεια για να τονίσουν την ανάγκη για έναρξη υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας με βάση τα συμπτώματα και όχι με αυθαίρετες τιμές του βαθμού της υπολειπόμενης νεφρικής λειτουργίας Με δεδομένο τους κινδύνους και τα οφέλη από την υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας, καθώς και τη δυνητική ανακρίβεια των μετρήσεων οι ασθενείς θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με βάση τα συμπτώματα και τις κλινικές ενδείξεις και όχι μόνο με την τιμή μιας εργαστηριακής παραμέτρου

Δομή και διαδικασία ολοκληρωμένης συντηρητικής αντιμετώπισης 5.4.1: Η συντηρητική αντιμετώπιση θα πρέπει να αποτελεί εναλλακτική σε ασθενείς που δεν επιθυμούν υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας και θα πρέπει να υποστηρίζονται από ένα πρόγραμμα συνολικής διαχείρισης (Not graded) 5.4.2: Όλα τα προγράμματα της συντηρητικής αντιμετώπισης της νεφρικής ανεπάρκειας και αυτοί που τα παρέχουν θα πρέπει να έχουν τη δυνατότητα να προσφέρουν πλάνο περίθαλψης για ασθενείς με αναγνωρισμένη ανάγκη για end-of-life (Not graded)

Δομή και διαδικασία ολοκληρωμένης συντηρητικής αντιμετώπισης 5.4.3: Θα πρέπει να υπάρχει συντονισμένη φροντίδα για αυτούς που επιθυμούν end-of-life και τις οικογένειές τους είτε από την πρωτοβάθμια φροντίδα είτε από ειδικούς, όπως το απαιτούν οι τοπικές συνθήκες (Not graded) 5.4.4: Η συνολική συντηρητική θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει: πρωτόκολλα αντιμετώπισης συμπτωμάτων και πόνου ψυχολογική υποστήριξη πνευματική υποστήριξη για τον ασθενή και την οικογένειά του είτε στο σπίτι του ή το νοσοκομείο (Not graded)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Συνέπειες καθυστερημένης αναφοράς Αναιμία και οστική νόσος Σοβαρή υπέρταση και υπερυδάτωση Χαμηλά ποσοστά μόνιμης πρόσβασης Καθυστερημένη αναφορά για μεταμόσχευση Υψηλά ποσοστά νοσηλειών Υψηλά ποσοστά θνητότητας 1 έτος Λιγότερες επιλογές για την υποκατάσταση Χειρότερη ψυχολογική προσαρμογή

Οφέλη έγκαιρης αναφοράς Καθυστέρηση έναρξης υποκατάστασης Υψηλά ποσοστά χρήσης μόνιμης πρόσβασης Μεγαλύτερη δυνατότητα επιλογής τρόπου θεραπείας Μειωμένα ποσοστά επείγουσας κάθαρσης Μικρότερης διάρκειας νοσηλείες και κόστος θεραπείας Καλύτερη κατάσταση θρέψης Καλύτερος έλεγχος καρδιαγγειακής νόσου Καλύτερη επιβίωση των ασθενών

Ευχαριστώ πολύ