ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ (ΠΑΝ): Ο Σφυρο-Βραχιόνιος Δείκτης (ΣΒΔ) ως βασικό διαγνωστικό μέσο της ΠΑΝ Dr. ΜΕΛΑΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ, PhD ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ - ΑΓΓΕΙΟΛΟΓΟΣ Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ Στρατιωτικός Ιατρός Επιστημονικός Συνεργάτης Α' Χ/κής Κλινικής ΑΠΘ Αγγειοχειρουργός Ιατρικού Διαβαλκανικού Κέντρου

Ορισμός Σφυρο-Βραχιονίου Δείκτη (ΣΒΔ) Μη επεμβατική, ταχεία, ποσοτική μέτρηση για την εκτίμηση της κυκλοφορίας στις αρτηρίες των κάτω άκρων Σχέση της αρτηριακής πίεσης των κάτω άκρων προς την αρτηριακή πίεση άνω άκρων

Ορισμός ΣΒΔ Στενώσεις δε λαγονίου Κάθε αιμοδυναμικά σημαντική στένωση του αγγειακού άξονα μεταξύ άνω και κάτω άκρων, μπορεί να προκαλέσει πτώση της αρτηριακής πίεσης Στενώσεις δε λαγονίου Η μέτρηση και αξιολόγηση αυτής της πτώσης της αρτηριακής πίεσης μπορεί να οδηγήσει σε πρώιμη διάγνωση ΠΑΝ

Υπολογισμός Σφυρο-Βραχιονίου Δείκτη (ΣΒΔ) Συστολική πίεση στα σφυρά Συστολική πίεση στον βραχίονα ΣΒΔ (ABI) = Μέτρηση των συστολικών πιέσεων με Doppler1,2 Υπολογισμός των υψηλότερων συστολικών πιέσεων στα σφυρά και τον βραχίονα1,2 How is Ankle Brachial Index (ABI) measured? The ABI is a simple and reliable means for diagnosing PAD.  Blood pressure measurements are taken at the arms and ankles using a pencil-shaped ultrasound device called a Doppler. A Doppler instrument produces sound waves (not x-rays) and is considered noninvasive because it does not require the use of needles or catheters.1,2 The ABI test is simple enough to be performed in any doctor’s office or vascular laboratory. It is reliable and inexpensive.1,2 An ABI can be interpreted as follows3: > 1.30 Non-compressible 0.91 – 1.30 Normal 0.41 – 0.90 Mild-to-moderate peripheral arterial disease 0.00 – 0.40 Severe peripheral arterial disease False negatives may occur in patients with non-compressible arteries, such as elderly patients or those with diabetes resulting in elevated ankle pressure readings, a big toe index may be a more accurate measure in these patients. References: Vascular Disease Foundation. The Ankle-Brachial Index (ABI). Available at: http://www.vdf.org/ABI.htm. Accessed February 13, 2003. Trans Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working Group. Management of peripheral arterial disease (PAD): epidemiology, natural history, risk factors. Int Angiol 2000; 19 (suppl): 5–34. Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med 2001; 344: 1608–1621. 1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 (suppl): 5-34. 2. Vascular Disease Foundation, 2003. Available at:http://www.vdf.org/ABI.htm.

Υπολογισμός Σφυρο-Βραχιονίου Δείκτη (ΣΒΔ) (Δε) ΣΒΔ = Υψηλότερη ΑΠ στα σφυρά Υψηλότερη ΑΠ στο βραχίονα (Αρ) ΣΒΔ = Υψηλότερη ΑΠ στα σφυρά ΑΠ 110 mmHg ΑΠ 120 mmHg ΑΠ 60 mmHg (Δε) ΣΒΔ = 60 = 0.5 120 (Αρ) ΣΒΔ = 120 = 1

Ερμηνεία του ΣΒΔ1 1,1 – 1,4 φυσιολογικό 0.90 – 1,1 οριακά Φυσιολογικό 1,1 – 1,4 φυσιολογικό 0.90 – 1,1 οριακά Φυσιολογικό 0.41 – 0.90 Ήπια ή Μετρίου βαθμού ΠΑΝ < 0.40 Σοβαρού βαθμού ΠΑΝ 1. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.

Περιορισμοί στη χρήση του ΣΒΔ Τα αγγεία δεν ανταποκρίνονται στη συμπίεση όταν συνυπάρχει: Σακχαρώδης Διαβήτης (αρτηριοσκλ. Mockenbeck) Νεφρική Ανεπάρκεια Σε αυτές τις περιπτώσεις χρησιμοποιείται ο Δακτυλο-Βραχιόνιος Δείκτης (πληθυσμογράφο ή ειδική περιχειρίδα) Φυσιολογικός >0.7 Άλγος Ηρεμίας <0.2 Απόφραξη/στένωση της υποκλείδιου ή της βραχιονοκεφαλικής αρτηρίας

Αξιοπιστία των Μετρήσεων του ΣΒΔ Ούτε η χρονική απόσταση ανάμεσα σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις, ούτε διαφορές στους εκάστοτε παρατηρητές (αγγειοχειρουργοί, καρδιολόγοι, γενικοί ιατροί, βοηθοί χειριστές doppler) μπορούν να προκαλέσουν αξιόλογες αποκλίσεις των μετρήσεων1 (1) Diehm C, Lange S et al. EurHeartJ 2006

Ενδείξεις μέτρησης ΣΒΔ Ιστορικό ή «υποψία» διαλείπουσας χωλότητας Ιστορικό Κρίσιμης Ισχαιμίας (στ ΙΙΙ, στ ΙV) Διαβητικός Ασθενής >50 ετών Διαβητικός Ασθενής <50 ετών με παράγοντες κινδύνου Όλοι οι ασθενείς με συμπτώματα ΠΑΝ Όλοι οι ασθενείς >70 ετών Όλοι οι ασθενείς >50 ετών, καπνιστές ή διαβητικοί Κλασικές ADA ΑCC/AHA Traditional indications for ABI measurement include history of classic of suspected claudication history of CLI as indicated by rest pain, gangrene, or a nonhealing wound The ADA recommends ABI measurement for any diabetic patient more than 50 years old any diabetic patient less than 50 years old with risk factors such as smoking, hypertension, hyperlipidemia, or a duration of diabetes of more than 10 years any patients with symptoms of PAD1 The AHA-ACC recommend ABI measurement for all patients with PAD symptoms all patients more than 70 years old all patients more than 50 years old but less than 69 years old who smoke or have diabetes2 Keywords: ABI, CLI, rest pain, gangrene, smoking, hypertension, diabetes, PAD ADA = American Diabetes Association; AHA = American Heart Association; ACC = American College of Cardiology Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26:3333-3341. 1. American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care. 2003;26:3333-3341. 2. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson DT et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA. 2001;286:1317-1324.

Ενδείξεις Μέτρησης ΣΒΔ Ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό αρτηριοσκλήρυνσης : -ΑΕΕ ή ΠΑΕΕ, -ΟΕΜ, σταθερή/ασταθή στηθάγχη, -διαγνωσμένη ΠΑΝ, -επέμβαση επαναγγείωσης στα κάτω άκρα Άτομα χωρίς προηγούμενο ιστορικό, ηλικίας ≥ 55 ετών και με δύο ή περισσότερους από τους παρακάτω παράγοντες κινδύνου: Σακχαρώδη Διαβήτη Δυσλιπιδαιμία Κάπνισμα Παχυσαρκία Υπέρταση AGATHA study, EHJ 2006;27:1861-1867

Σημασία ΣΒΔ (1) Yao ST, Hobbs JT. Br J Surg, 1969; 56: 676-679 (2) Ouriel K, McDonell AE. Surgery, 1982; 91: 686-693 (3) Mohler, E. Arch Intern Med, 2003; 2306-2314 Ευαισθησία : ≈ 90%1-2 έως 95%3 Ειδικότητα : ≈ 98%1-2 έως 99%3 Τιμές ΣΒΔ ≤ 0.90 θέτουν τη διάγνωση ΠΑΝ Η μέτρηση του ΣΒΔ επιτρέπει την ταξινόμηση ασθενών με ΠΑΝ ως προς τη σοβαρότητα της νόσου Η παρακολούθηση του ΣΒΔ είναι εξαιρετικά χρήσιμη για την εκτίμηση της προόδου της ΠΑΝ και του αποτελέσματος της θεραπείας Παθολογικός ΣΒΔ συνδυάζεται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου (ΟΕΜ, ΑΕΕ, Θανάτου) Η μέτρηση του  Αναγνώριση του πληθυσμού υψηλού κινδύνου Περιορισμό της θνητότητας από καρδιαγγειακά αίτια

Συσχέτιση του ΣΒΔ με τα στάδια της ΠΑΝ Ασυμπτωματικός 0.96 Διαλείπουσα Χωλότητα 0.50 - 0.95 Άλγος Ηρεμίας 0.21 - 0.49 Απώλεια Ιστού 0.20 Σημαντική αλλαγή (μετά από επαναγγείωση) ≤ 0.15

Οριακός ή αυξημένος ΣΒΔ Πρόσφατες μελέτες1,2 συστήνουν οι ασθενείς με ΣΒΔ από 0,90 ως 1,10 να αντιμετωπίζονται ως «οριακοί για ΠΑΝ», καθώς παρουσιάζουν αυξημένη (+25%) θνητότητα σε σχέση με ασθενείς με ΣΒΔ από 1,10 ως 1,40 Στατιστικά σημαντική είναι η αύξηση της θνητότητας και στην ομάδα των ασθενών με ΣΒΔ > 1,403 (1) Diehm C, Lange S et al. EurHeartJ 2006 (2) TASC Working Group J Vasc Surg 2000; 31: S1-296 (3) Cardiovascular Health Study Circulation 2006; 113 (3): 388-393

Δοκιμασίας Βάδισης σε Κυλιόμενο Τάπητα Ο ΣΒΔ αποτελεί χρήσιμη διαγνωστική μέθοδος για να εκτιμηθούν : Η διάρκεια – απόσταση της βάδισης που συνοδεύεται από εμφάνιση συμπτωματολογίας Ο βαθμός ελάττωσης του ΣΒΔ μετά τη δοκιμασία (ΣΒΔ μετά κόπωση) Ο χρόνος που απαιτείται για να επανέλθει ο ΣΒΔ στα προ κόπωσης επίπεδα

ΣΒΔ και Ικανότητα Βάδισης: Βάδιση 6 λεπτών ΣΒΔ και Ικανότητα Βάδισης: Βάδιση 6 λεπτών 70 60 10 20 30 40 50 <0.5 0.5-0.7 0.7-0.9 0.9-1.1 1.1-1.5 1600 400 800 1200 Mέση Απόσταση (feet) ΣΒΔ Ασθενείς που σταμάτησαν(%) In a cross-sectional study of 740 men and women recruited at three Chicago-area academic medical centers, 460 of whom had PAD, ABI was found to be strongly inversely related to stopping during the 6-minute walk. Whereas more than 60 % of those with an ABI <0.40 stopped during the 6-minute walk, fewer than 5 % of those with an ABI ≥1.0 did so. Relative to a higher ABI, a lower ABI was associated with a shorter distance walked in 6 minutes. Keywords: women, PAD, ABI <0.4 0.4-0.5 0.5-0.6 0.6-0.7 0.7-0.8 0.8-0.9 0.9-1.0 1.0-1.1 1.1-1.2 1.2-1.5 ΣΒΔ N=740 McDermott MM, et al. Ann Intern Med. 2002;136:873-883. McDermott MM, Greenland P, Liu K, et al. The ankle brachial index is associated with leg function and physical activity: the Walking and Leg Circulation Study. Ann Intern Med. 2002;136:873-883.

ΣΒΔ: ένας προγνωστικός δείκτης νοσηρότητας και θνησιμότητας καρδιαγγειακής αιτιολογίας Οι ασθενείς με ΠΑΝ είναι συχνά ασυμπτωματικοί. Ο επιπολασμός της νόσου θα είναι μικρότερος του πραγματικού εάν για τη διάγνωση βασιστούμε στη διαλείπουσα χωλότητα και την απουσία σφυγμού στα κάτω άκρα Η χρήση του ΣΒΔ δίνει τη δυνατότητα διάγνωσης των ασθενών με ΠΑΝ, ακόμα και όταν είναι ασυμπτωματικοί Τυχόν μείωση του ΣΒΔ αποτελεί ισχυρό ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη θνησιμότητας, με πηλίκο <0,9 να υποδεικνύει διάχυτη αρτηριοσκλήρυνση Η έλευση της μη επεμβατικής μέτρησης της συστολικής αρτηριακής πίεσης της ποδοκνημικής και του βραχίονα και η χρήση του κνημοβραχιόνιου δείκτη πίεσης (ABPI), που προκύπτει από αυτή τη μέτρηση, έδωσε τη δυνατότητα εντοπισμού ασυμπτωματικών ασθενών που δεν γνώριζαν ότι έπασχαν από PAD.1,2,3 Η πρώιμη διάγνωση καθιστά δυνατή την έναρξη θεραπειών που αποσκοπούν να μειώσουν τους διάφορους παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τα υψηλά ποσοστά θνησιμότητας που παρατηρούνται στο συγκεκριμένο πληθυσμό ασθενών. Παρατηρείται μια ισχυρή αντίστροφη συσχέτιση μεταξύ του ABPI και του κινδύνου θνησιμότητας:4 ένας δείκτης ABPI <0,9 αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου νοσηρότητας και θνησιμότητας καρδιαγγειακής αιτιολογίας.5 Βιβλιογραφικές αναφορές:

ΣΒΔ και κίνδυνος για ΑΕΕ/ΟΕΜ Εισαγωγές για ΑΕΕ 6 μήνες μετά ΟΕΜ Ο αριθμός παραγόντων κινδύνου και ο χαμηλός ΣΒΔ συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο ΑΕΕ/ΟΕΜ Εισαγωγές για ΑΕΕ 6 μήνες μετά ΟΕΜ Κίνδυνος για ΟΕΜ/ΑΕΕ Αριθμός παραγόντων κινδύνου 2 Σφυρο-Βραχιόνιος Δείκτης (ΣΒΔ)1 1. Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999; 9(suppl 1): 14. 2. Lichtman JH et al. Circulation 2002; 105: 1082–7.

ΣΒΔ –σχέση με τον 5-ετή κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάματα και θάνατο για κάθε 0.1 μείωση του ΣΒΔ 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 1.5 2.0 2.5 ABPI 10% αύξηση του σχετικού κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα Σχετικός κίνδυνος Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):1–128 (Abstr 4).

ΣΒΔ και κίνδυνος θανάτου από καρδιαγγειακό επεισόδιο1 Υπάρχει αντιστρόφως ανάλογη συσχέτιση μεταξύ ΣΒΔ και κινδύνου θανάτου από καρδιαγγειακό επεισόδιο1 70 60 θνητότητα από κάθε αιτία καρδιαγγειακή θνητότητα 50 Ποσοστό (%) 40 30 20 There is a strong two-way association between decreased ABI and increased risk for cardiovascular death There is a clear association between the extent of PAD and the risk of myocardial infarction (MI) and stroke1. Reference: Dormandy JA, Creager MA. Ankle: arm blood pressure index as a predictor of atherothrombotic events: evidence from CAPRIE. Cerebrovasc Dis 1999; 9(suppl 1): 14. 10 <0.60 (n=25) 0.60-<0.70 (n=21) 1.0-<1.10 (n=980) 0.70-<0.80 (n=40) 0.80-<0.90 (n=130) 0.90-<1.0 (n=195) Αρχικός ΣΒΔ* *Mean participant follow-up 8.3 years Resnick HE et al. Circulation 2004; 109: 733-739.

ΣΒΔ και Επιβίωση 10 ετών Έτη Επιβίωση (%) ΣΒΔ > 0,85 ΣΒΔ 0,4-0,85 ΣΒΔ 0,4-0,85 ΣBΔ < 0,40 2 4 6 8 10 20 40 60 80 100 ABI als negativer Predikor, ABI < 0,9 Ή 3,6 για θνησιμότητα καρδιαγγειακής αιτιολογίας σε ασθενείς 40-50 ετών, LDL είχαν 1,69. Screening for path. ABI in asymptomatischen Personen wert zu überlegen. McKenna M. Atherosclerosis 1991;87:119-28

Κατευθυντήριες οδηγίες για τον ΣΒΔ Κατευθυντήριες οδηγίες για τον ΣΒΔ Κατευθυντήριες οδηγίες της TASC Ο ΣBΔ πρέπει να μετράται σε: Όλους τους ασθενείς που έχουν συμπτώματα εκ προσπάθειας στα κάτω άκρα [B] (Τάξη I, Επίπεδο B) Όλους τους ασθενείς ηλικίας από 50 έως 69 ετών που έχουν ένα παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου (κυρίως διαβήτης ή κάπνισμα) [A] Όλους τους ασθενείς ηλικίας ≥70 ετών ανεξαρτήτως της κατάστασης τους αναφορικά με τους παράγοντες κινδύνου [A]

Συμπεράσματα Η πρώιμη διάγνωση της ΠΑΝ με τη βοήθεια του ΣΒΔ: -βελτίωση της ποιότητας ζωής στους ασθενείς με ΔΧ -επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου -πρόληψη της γάγγραινας και του ακρωτηριασμού -μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακού θανάτου (ΟΕΜ, ΑΕΕ) και βελτίωση του προσδόκιμου επιβίωσης This slide illustrates one of the chief complications of PAD: ischemic ulcer, which in this patient affects the tip of the large toe. Keywords: PAD