Το αντιβιόγραμμα στην καθημερινή Εργαστηριακή Πρακτική Ειρήνη Παρασκάκη, Βιοπαθολόγος, Διευθύντρια Μικροβιολογικού Τμήματος, Παράρτημα Νοσοκομείου Παίδων <<Π. & Α. Κυριακού>> Το αντιβιόγραμμα στην καθημερινή Εργαστηριακή Πρακτική 7η Ημερίδα Κλινικής Μικροβιολογίας 20 Ιανουαρίου 2007

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria gonorrhoae Κύριοι φανότυποι μικροβιακής αντοχής του πνευμονιοκόκκου και άλλων απαιτητικών μικροβίων και η ερμηνεία τους Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria gonorrhoae Neisseria meningitidis

Αντοχή του Streptococcus pneumoniae στα β-λακταμικά αντιβιοτικά (Ι) Τροποποίηση των πενικιλλοδεσμευτικών πρωτεϊνών (PBPs) που κωδικοποιούνται από μωσαϊκά γονίδια Το ξένο γενετικό υλικό ενσωματώνεται στο DNA του πνευμονιοκόκκου με μεταμόρφωση (transformation) Παραγωγή β-λακταμάσης δεν έχει ανιχνευτεί

Αντοχή του Streptococcus pneumoniae στα β-λακταμικά αντιβιοτικά (ΙΙ) Έχουν περιγραφεί 5 υψηλού ΜΒ πρωτεΐνες (PBP 1a, 1b, 2a, 2b, 2x) & μία χαμηλού ΜΒ (PBP3) Κύριος στόχος για την πενικιλλίνη είναι η PBP 2b Πρωτεΐνη στόχος για την κεφοταξίμη είναι η PBP 2x

Αντοχή του Streptococcus pneumoniae στα β-λακταμικά αντιβιοτικά (ΙΙΙ) Η πενικιλλίνη έχει πολύ πιο έντονη βακτηριολυτική δράση από τις κεφαλοσπορίνες Η ‘’in vitro’’ευαισθησία ή αντοχή στην πενικιλλίνη δεν συνεπάγεται απαραίτητα και ανάλογη ευαισθησία ή αντοχή στις κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς

Αντοχή του Streptococcus pneumoniae στα β-λακταμικά αντιβιοτικά (ΙΙΙ) Για την έκφραση αντοχής χαμηλού επιπέδου αρκούν μεταλλαγές σε μία μόνο PBP Για την έκφραση αντοχής υψηλού επιπέδου χρειάζονται μεταλλαγές & σε άλλες PBPs H αντοχή συμβαίνει σταδιακά

Εξάπλωση της αντοχής στα β-λακταμικά αντιβιοτικά Οριζόντια μεταφορά: μωσαϊκών pbp γονιδίων που κωδικοποιούν αντοχή στα εν λόγω αντιβιοτικά από ένα στέλεχος σε άλλο Κάθετη μεταφορά: διχοτόμηση και δημιουργία ανθεκτικού κλώνου Κλωνική διασπορά: μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο

Αντοχή του Streptococcus pneumoniae στις μακρολίδες Ενεργητική έξοδος του αντιβιοτικού από το κύτταρο Τροποποίηση του στόχου δράσης (23S τμήμα της 50S υπομονάδας του rRNA)

Ενεργητική έξοδος του αντιβιοτικού από το κύτταρο Μ-φαινότυπος Επιτελείται με τη δράση μιας μεμβρανικής πρωτεΐνης → γονίδιο mefA Χαμηλού επιπέδου αντοχή μόνο στις 14-, και 15-μελείς μακρολίδες

Τροποποίηση του στόχου δράσης MLSB-αντοχή Μεθυλίωση μιας αδενίνης στη θέση 2058 του 23S τμήματος της 50S υπομονάδας (erm γονίδια) Διασταυρούμενη αντοχή με τις μακρολίδες, λινκοσαμίδες και στρεπτογραμίνη Β

Φαινότυποι αντοχής λόγω τροποποίησης του στόχου (Ι) MLSΒ- αντοχή Ι) Ιδιοσυστασιακός (constitutive resistance phenotype, cMLSB) Υψηλή αντοχή σε όλες τις μακρολίδες (14-,15-16-μελείς) Υψηλή αντοχή στη στρεπτογραμίνη Β Υψηλή αντοχή στην κλινταμυκίνη

Φαινότυποι αντοχής λόγω τροποποίησης του στόχου (ΙΙ) MLSB αντοχή ΙΙ) Επαγώγιμος (inducible resistance phenotype, iMLSB) Χαμηλή αντοχή σε όλες τις μακρολίδες Υψηλή αντοχή στη στρεπτογραμίνη Β Υψηλή αντοχή στις λινκοσαμίδες

Νέοι φαινότυποι (ΜSB, ML) Οφείλονται σε μεταλλαγές στο rRNA του 23S –θέση 2059-, ή στις πρωτεΐνες L2 ή L4 ΜSB → αντοχή στις μακρολίδες και τη στρεπτογραμίνη Β ML → αντοχή στις μακρολίδες και την κλινταμυκίνη Το επίπεδο της αντοχής στις μακρολίδες είναι ανάλογο το αριθμού και του είδους των μεταλλαγών

A: δίσκος κλινταμυκίνης, Β: δίσκος ερυθρομυκίνης iMLSB-φαινότυπος M-φαινότυπος cMLSB-φαινότυπος A: δίσκος κλινταμυκίνης, Β: δίσκος ερυθρομυκίνης

Ανίχνευση μηχανισμών αντοχής στις μακρολίδες σε 175 στελέχη πνευμονιοκόκκου Φαινότυπος αντοχής με τη δοκιμασία ανταγωνισμού Ανίχνευση γόνων με μοριακές τεχνικές Αρ. στελεχών Φαινότυπος Γόνος 138 Μ (mefA) mefA 2 ΙR (ermB) 1 ermB ermTR+mefA 35 CR (ermB) 31 3 ermB+mefA Κανένα

Έλεγχος ευαισθησίας του πνευμονιοκόκκου Μέθοδος διάχυσης των δίσκων Μέθοδος των μικροαραιώσεων των αντιβιοτικών σε ζωμό (Προσδιορισμός της MIC) Το Etest → καλή εναλλακτική τεχνική

Μειονέκτημα της μεθόδου διάχυσης των δίσκων Δεν μπορεί να ελεγχθεί αξιόπιστα η ευαισθησία του πνευμονιοκόκκου στα β-λακταμικά αντιβιοτικά

όλα τα β-λακταμικά αντιβιοτικά Πενικιλλίνη, κεφοταξίμη Αλγόριθμος ελέγχου ευαισθησίας στελεχών πνευμονιοκόκκου στα β-λακταμικά αντιβιοτικά από ασθενείς με άλλη λοίμωξη, εκτός μηνιγγίτιδας Μέθοδος των δισκίων Διάμετρος > 20 mm→ ευαίσθητο σε όλα τα β-λακταμικά αντιβιοτικά Οξακιλλίνη 1μg Διάμετρος < 20 mm MIC Πενικιλλίνη, κεφοταξίμη ή κεφτριαξόνη

Στελέχη από άλλα υλικά (μg/ml) Breakpoints στελεχών πνευμονιοκόκκου σε κεφοταξίμη/κεφτριαξόνη/κεφεπίμη ανάλογα με τη λοίμωξη (NCCLS, 2002) Κατηγορία Στελέχη από ΕΝΥ (μg/ml) Στελέχη από άλλα υλικά (μg/ml) Ευαίσθητο <1 <0,5 Μέτρια ευαίσθητο 2 1 Ανθεκτικό >4 >2

Αντιβιοτικά για τον έλεγχο ευαισθησίας του πνευμονιοκόκκου Ομάδα Α Πενικιλίνη (δίσκος οξακιλλίνης), ερυθρομυκίνη, τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη Ομάδα Β *Αμοξυκιλίνη *Κεφουροξίμη *Κεφοταξίμη ή κεφτριαξόνη *Μεροπενέμη Κλινταμυκίνη, χλωραμφαινικόλη,τετρακυκλίνη Λεβοφλοξακίνη Ριφαμπικίνη Βανκομυκίνη Πίνακας CLSI τροποιηθείς, 2006 *Αντιβιοτικά που ελέγχονται με MIC

Ευρέως φάσματος κεφαλοσπορίνη Αλγόριθμος ελέγχου ευαισθησίας στελεχών πνευμονιοκόκκου από ασθενείς με μηνιγγίτιδα MIC πενικιλλίνη Ευρέως φάσματος κεφαλοσπορίνη Δισκία, ή MIC Βανκομυκίνη

Δεν θα αναφέρονται σε ασθενείς με μηνιγγίτιδα Από το στόμα χορηγούμενους αντιμικροβιακούς παράγοντες Κεφαλοσπορίνες α΄& β΄γενεάς Μακρολίδες Κλινταμυκίνη Κινολόνες Τετρακυκλίνη

Haemophilus influenzae

Αντοχή του H. influenzae στην αμπικιλλίνη (Ι) Στο διεθνή χώρο Αμπικιλλίνη: συνήθως έως 35%, σπάνια έως 60% Στον ελληνικό χώρο Αμπικιλλίνη: έως 15%

Αντοχή του H.influenzae στην αμπικιλλίνη (ΙΙ) Παραγωγή β-λακταμάσης (ΤΕΜ-1 >95%) Τροποποίηση των PBPs (β-Lactamase Negative Ampicillin Resistant στελέχη, BLNAR (<2%) Στον ελληνικό χώρο BLNAR στελέχη: <1,0%

Στελέχη H.influenzae β-λακταμάση θετικά Δοκιμασία νιτροσεφίνης θετική Ανθεκτικά σε αμπικιλλίνη & αμοξικιλλίνη Ευαίσθητα σε αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ Για τις κεφαλοσπορίνες & τις άλλες β-λακτάμες ισχύει η in vitro ευαισθησία ή αντοχή

Στελέχη H.influenzae αμπικιλλίνη ανθεκτικά, β- λακταμάση αρνητικά (BLNAR) Δοκιμασία νιτροσεφίνης αρνητική Ανθεκτικά στην αμπικιλλίνη & αμοξικιλλίνη Ανθεκτικά στους συνδυασμούς β-λακταμικών με αναστολείς β-λακταμασών Ανθεκτικά στις κεφαλοσπορίνες α & β γενεάς MIC της αμπικιλλίνης χαμηλή (4 mg/ml)

Πίνακας τροποιηθείς, CLSI, 2006 H. influenzae Ομάδα Α Αμπικιλλίνη, τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη κλαριθρομυκίνη ή αζιθρομυκίνη, Ομάδα Β Αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ κεφακλόρη, κεφουροξίμη Κεφοταξίμη ή κεφτριαξόνη Χλωραμφαινικόλη Αζτρεονάμη Λεβοφλοξακίνη Ριφαμπικίνη Τετρακυκλίνη Πίνακας τροποιηθείς, CLSI, 2006

Neisseria gonorrhoeae

Neisseria gonorrhoeae Αντιβιοτικά Πενικιλλίνη Κεφαλοσπορίνες γ γενεάς Τετρακυκλίνη Σπεκτινομυκίνη Κινολόνες

Αντοχή της Neisseria gonorrhoeae στην πενικιλλίνη Α) Πλασμιδιακή Παραγωγή β-λακταμασών τύπου ΤΕΜ-1(penicillinase producing N. gonorrhoaea, PPNG) Δοκιμασία νιτροσεφίνης θετική Υψηλού επιπέδου αντοχή (>8μg/ml) Ανθεκτικά στην πενικιλίνη, αμπικιλίνη, αμοξυκιλλίνη

B) Χρωμοσωμιακή αντοχή στην πενικιλλίνη (Chromosomally mediated resistant N. gonorrhoaea, CMRNG) Δοκιμασία νιτροσεφίνης αρνητική Χαμηλού επιπέδου αντοχή (<4 μg/ml) Οφείλεται σε: Μειωμένη διαπερατότητα κυτταρικού τοιχώματος (Mtr,env γονίδια) Τροποποίηση της PBP-2 (penΑ γονίδιο):

Αντοχή της Neisseria gonorrhoeae στην τετρακυκλίνη Α) Πλασμιδιακή Υψηλού επιπέδου αντοχή Πλασμίδιο tetM Β) Χρωμοσωμιακή Χαμηλού επιπέδου

Κινολόνες Οφείλεται σε: Μεταλλαγές στα γονίδιο gyr Α ή parC Μειωμένη διαπερατότητα Έλεγχος της αντοχής: με ναλιδιξικό οξύ Ταυτόχρονες μεταλλαγές στα γονίδια gyr Α και parC→ πιο υψηλή αντοχή Χορήγηση κινολονών σε υποθεραπευτικές δόσεις → πολλαπλές μεταλλαγές

Έλεγχος ευαισθησίας το μικροβίου Μέθοδος διάχυσης των δίσκων Μέθοδος αραιώσεων των αντιβιοτικών σε άγαρ Etest αποτελεί καλή εναλλακτική τεχνική

Σχόλια Δεν ενδείκνυται η μέθοδος των μικροαραιώσεων σε ζωμό Στελέχη που παράγουν β-λακταμάση είναι ανθεκτικά στην πενικιλλίνη, αμπικιλλίνη, αμοξυκιλλίνη Όλα τα στελέχη που ανήκουν σε μη ευαίσθητες κατηγορίες αποστέλλονται στο ΕΚΑΓ

Αντιβιοτικά για τον έλεγχο ευαισθησίας του γονοκόκκου NEISSERIA GONORHOEAE Αντιβιοτικά για τον έλεγχο ευαισθησίας του γονοκόκκου πενικιλλίνη Κεφοταξίμη ή κεφτριαξόνη Σπεκτινιμυκίνη Τετρακυκλίνη Σιπροφλοξακίνη ή οφλοξακίνη Πίνακας CLSI, 2006, τροποποιηθείς

NEISSERIA MENINGITIDIS

Αντοχή της Neisseria meningitidis στην πενικιλλίνη Φάρμακο εκλογής: πενικιλλίνη ή ευρέως φάσματος κεφαλοσπορίνη Σπάνια απομονώνονται στελέχη με μειωμένη ευαισθησία στην πενικιλλίνη Στην Ελλάδα απομονώνονται σε συχνότητα 15% Η μειωμένη ευαισθησία οφείλεται σε τροποποίηση της PBP2 (penA γονίδιο)

Μέθοδοι ελέγχου ευαισθησίας του μικροβίου Μέθοδος διάχυσης των αντιβιοτικών σε άγαρ Μέθοδος αραιώσεων των αντιβιοτικών σε άγαρ ή σε ζωμό (Προσδιορισμός της MIC) Εtest

Προτεινόμενα αντιβιοτικά CLSI, 2006 Θεραπευτική χρήση Προφύλαξη Πενικιλλίνη Σιπροφλοξακίνη Κεφοταξίμη Κεφτριαξόνη Τετρακυκλίνη Μεροπενέμη Σουλφαμεθοξαζόλη/ τριμεθοπρίμη Χλωραμφαινικόλη Ριφαμπικίνη

Σχόλια Η πενικιλλίνη ελέγχεται με MIC Η δοκιμασία νιτροσεφίνης είναι απαραίτητη Χρησιμοποιείται το ναλιδιξικό οξύ για την ανίχνευση της αντοχής στις κινολόνες Πρέπει να τηρούνται οι προφυλάξεις βιοασφάλειας επιπέδου ΙΙ

Σχόλια (ΙΙ) Τα μη ευαίσθητα στελέχη αποστέλλονται σε Κέντρο Αναφοράς α) CLSI: ενδιάμεση ευαισθησία → 0.125 μg/ml, ή 0.25 μg/ml β) European Monitoring Group of Meningococci (EMGM): ενδιάμεση ευαισθησία → > 0.094 μg/ml

Έκθεση αποτελέσματος σε γυναίκα 65 χρόνων με μηνιγγίτιδα από πνευμονιόκοκκο Αντιβιοτικό MIC (μg/ml) Κατηγορία Πενικιλλίνη 2 Α Κεφοταξίμη μηνιγγίτιδα 1 ΜΕ άλλη λοίμωξη Ε Κεφτριαξόνη Ερυθρομυκίνη Λεβοφλοξακίνη < 0.5 Κοτριμοξαζόλη > 4/76 Βανκομυκίνη

Από την καλλιέργεια του ΕΝΥ απομονώθηκε πνευμονιόκοκκος Αντιβιοτικό MIC (μg/ml) Κατηγορία Πενικιλλίνη 2 Α Κεφοταξίμη 1 ΜΕ Βανκομυκίνη < 0.5 Ε