Καρκινοπαθούς (BTcP): που βρισκόμαστε σήμερα; Παροξυσμικός Πόνος Καρκινοπαθούς (BTcP): που βρισκόμαστε σήμερα; Ε. Αλεξοπούλου - Βραχνού

Γενικό μέρος: Ορολογία – ορισμός Χαρακτήρες του BTcP Συχνότητα Επιπτώσεις Διάγνωση Ειδικό μέρος: Θεραπευτική αντιμετώπιση Φάρμακα διάσωσης (rescue medications) Κατευθυντήριες οδηγίες – συστάσεις

Η «επιδημία» του Παροξυσμικού Πόνου ’90 σήμερα Η «επιδημία» του Παροξυσμικού Πόνου ’90 σήμερα Διακύρηξη Montreal IASP 2010 84 χώρες 250 αντιπρόσωποι Όλοι οι άνθρωποι έχουν το δικαίωμα στην αντιμετώπιση του πόνου τους από εξειδικευμένους λειτουργούς υγείας και το δικαίωμα ενημέρωσης για τον τρόπο διάγνωσης και αντιμετώπισής του Νομοθετική ρύθμιση ¯ Αυξ. Κατ/ση Οπιοειδών Γαλλία ‘99 Ιταλία ‘10

Η αντιμετώπιση του Παροξυσμικού Πόνου απαραίτητη προϋπόθεση για την ολοκληρωμένη αντιμετώπιση του πόνου του Καρκινοπαθούς ασθενούς

BTcP: ορολογία 1,2 ΄84: ΄89: ΄02: ΄09: σήμερα: εισήχθη για πρώτη φορά ο όρος Breakthrough Cancer Pain (BTcP) προσπάθεια περιγραφής του (Postenoy, Hagen) “episodic”, “transient” (EAPC task force) αποδοχή του όρου breakthrough (παροξυσμικός) και από μη Αγγλόφωνες χώρες (Hagen, Davis Mercadante) ― Review of Prevalence, characteristics and managemend of BTcP: 38 άρθρα Mischra ’09 EPCRC: 51 άρθρα ‘11

BTcP: ορισμός Παροδικός παροξυσμός πόνου που εμφανίζεται είτε αυτόματα, είτε σχετίζεται με κάποιο προβλέψιμο ή μη προβλέψιμο ερέθισμα, παρά τον ικανοποιητικά και σταθερά ρυθμισμένο υποκείμενο πόνο (BP)* ΄89 Portenoy: ΄02 Svenden Swandic σήμερα: ‘14 Ιταλία 1: «σχετικά σταθερός», «επαρκώς ρυθμισμένος» BP Σε έδαφος «ρυθμισμένου» ή «μη ρυθμισμένου» BP «προϋπόθεση: η ικανοποιητική, σταθερή ρύθμιση του υποκείμενου πόνου με οπιοειδή αναλγητικά» Ικανοποιητικά ρυθμισμένος BP<4NRS το τελευταίο 24ωρο BTcP >7NRS Διαφορά BTcP-BP>3NRS *BP: background pain 1. BTcP: a synthesis of taxonomy, pathogenesis, therapy and good clinical parctice in Italy F. Zucco, Adv.Ther., 2014

Συχνότητα: 19%-95% καρκινοπαθών1 Αίτια: πρωτοπαθής νόσος (65%-76%) – θεραπεία (10%-20%) – οστικές μεταστάσεις – βλενογονίτις – μυϊκός σπασμός – άγνωστα Συχνότητα: 19%-95% καρκινοπαθών1 Ορισμός Πληθυσμός υπό μελέτη 2 Κέντρο νοσηλείας 3 (ογκ. Μονάδα (-30%) vs Μονάδα ΠΦ) Μέθοδος διάγνωσης 2 Εθνικότητα ερευνητή 4 Το εύρος οφείλεται Προγνωστικός δείκτης βαρύτητας της νόσου 5 Συχνότερος στο Τελικό Στάδιο Συχνότερος κατά τη διάρκεια της ημέρας 6 1 Zeppetella, Ribeiro ‘03, Zeppetella ‘11 2 Caraceni et al: Pain prevalence in a population of cancer patients (QYDEI) J. Pain Sympt Manage 2012 3 Mercadante ‘02, Greco ’11, Margarit ‘12 (Eur. J. Pain) 4 Caraceni et al ‘99 5 Bruera et al ’99 6 Saini A: A Circadian variation of BTcP Eur J.Pain 2012

Circadian variation of BTcP A. Saini et al. Eur.J.Pain, May 2012 Στόχος: προληπτική αντιμετώπιση Μέθοδος: προοπτική μελέτη – όχι τυχαιοποιημένη – 1 κέντρο, 123 ασθενείς, 47 οστικές Μ, 76 Σπλαχνικές Μ Εργαλεία: ECOG-PS, VAS, POS, QUDEI (Italian version of BPQ), BTcP diary Αποτελέσματα: 60% των επεισοδίων συμβαίνουν μεταξύ 10πμ – 6μμ (οστικές :9:45, Σπλαχνικές 10:30) Πιθανά αίτια: κιρκάδιος ρυθμός έκφρασης Υποδ. Οπιοειδών 1 έκκρισης ενδορφινών ευαισθησίας στον πόνο ΦΚ-ΦΔ οπιοειδών συσχέτιση με διακύμανση επιπέδων κορτιζόλης 1Naberet et al ‘81 Yoshida ‘06 Asai ‘07

Η έρευνα συνεχίζεται Prevalence of BTcP (controlled - uncontrolled) background pain in the Cancer population A. Davis, Full publication planned for 2014 Σκοπός: να καθοριστεί η συχνότητα του BTcP στο συνολικό πληθυσμό αλλά, και ανά είδος Καρκίνου και ανά στάδιο της νόσου

BTcP: χαρακτηριστικά - κλινική εικόνα Ειδικό σύνδρομο πόνου Διακύμανση κλινικού χαρακτήρα ανά ασθενή, ανά επεισόδιο Χρονικό profil Ένταση: ασθενής 4% μεσαίος 34% ισχυρός 62% Αριθμός επεισοδίων: 3/ημ Αλγαισθητικός 38%-53% Νευροπαθητικός 10%-54% Μικτός 20%-52% Σπλαχνικός 29% Σωματικός 45% Davis et al2013 Eur J Pain Mischra et al 2009 Zeppetella, Ribeiro 2003 2009

BTcP: ταξινόμιση 2 κατηγορίες A Αυτόματος, αυθόρμητος, ιδιοπαθής (spontaneous, idiopathic) Συχνότητα 41,5% Μεγίστη ένταση 10’ Μέση διάρκεια 60’ «αργός» BTcP Εκούσιος (volitional) Ακούσιος (non volitional) Θεραπευτικής παρέμβασης (procedural) Β Προκλητός, επεισοδιακός (incident) Συχνότητα 44% Μεγίστη ένταση 5’ Μέση διάρκεια 45’ «γρήγορος» BTcP Davis et al, 2013

«Πόνος λήξης - αποτυχίας» της δόσης οπιοειδούς για τον έλεγχο του υποκείμενου πόνου (“end of dose” failure pain) 17%-30%: συχνότητα Δεν αποτελεί πλέον υποτύπο του BTcP (κοινή συνένεση)1 «κλινικό σενάριο» για αντιμετώπιση 2 1 EPCRC ‘11 2 Mercadante ‘11

BTcP: μηχανισμοί - παθογένεια Αυξημένος αριθμός αλγογόνων ερεθισμάτων από την περιοχή του όγκου Περιφερική ευαισθητοποίηση – έκτοπες διεγέρσεις (αλλοδυνία – υπεραλγησία) Κεντρική ευαισθητοποίηση (αφύπνιση «σιωπηλών υποδοχέων – ίνες C – σπλάχνα ) Ενεργοποίηση Αυτ. Νευρ. Συστήματος (ΑΝΣ) Προκλητός (incident): Αυθόρμητος (spontaneous): 1 & 2 Πιο σύντομος Στην περιοχή του όγκου 3 & 4 Μεγαλύτερη διάρκεια Περιοχές διάφορες του όγκου

Ικανοποίηση από Θεραπεία BTcP: Επιπτώσεις Κόστος Υγείας* άμεσο έμμεσο Κατάθλιψη Άγχος αυξάνει ADL Βάδιση Εργασία Κοινωνικές σχέσεις Ύπνος επιδρά BTcP επιδρά ελαττώνει Ποιότητα Ζωής Ικανοποίηση από Θεραπεία * + BTcP: 12.000 $ /έτος/άτομο - BTcP: 2.400 $ /έτος/άτομο

Επιπτώσεις (συνέχεια) Βιβλιογραφία: Webber V. et al: BTcP, a qualitative study involving patients with advanced cancer Supp. Care Cancer 2011 Davis et al: Multi- center Eur Study of BTcP Eur J Pain 2013 Rutsoen et al: how nurses assess BTcP and the impact of this pain…, an Eur. Survey Eur. J. Nurs. Onc 2012 Fortner et al: A survey of pain related hospitalization J. Pain Sympt. Manage, 2003 Abenethy AP: A health economic model of BTcP Am J Man Care, 2008 Breivic H et al: Cancer related Pain: a pan Eur survey of prevalence, treatment and patient altitude Ann Onc, 2009 Current and historical ratio tablets: www.xe.com/currentlytablets2013 Meriggi et al: BTcP: where we are; Rev on Clin Trials, 2013

Davis et al 2013: πολυκεντρική μελέτη Eur J Pain 13 Ευρωπαϊκές χώρες 28 Κέντρο Πόνου & ΠΦ 1.000 ασθενείς Εργαλεία: Συμπεράσματα: Διαγνωστικός αλγόριθμος ‘09 Ερωτηματολόγιο ‘09 ADL (activities of daily life) 53% ελάμβαναν Θ για BTcP 19% ελάμβαναν διαβλεννογόνιο σκεύασμα Αναφορές ασθενών για τη θεραπεία 65.5% βελτίωση 10.5% σχετική βελτίωση 23.5% καμία βελτίωση ADL 81% διακοπή κάθε δραστηριότητας 11% καμία επίδραση 7% σχετική επίδραση Προκλητός: μεγαλύτερη επίδραση ADL Αυθόρμητος: μεγαλύτερη επίδραση σε διάθεση και ύπνο Διαφορετική στρατηγική για κάθε υποτύπο BTcP1 1 Deadrea, Corlio, Commendary on Davis, 2013

Ο BTcP υποθεραπεύεται Bedard et al 2013 A survey of Canadian Cancer patients, perspectives on the characeristics and treatment of BTcP Supp. Care Cancer MONO TO 33% ελάμβανε Φάρμακο διάσωσης (rescue medication) για τον BTcP Λόγοι: Όχι πάντα δυνατός ο πόνος 33% Φόβος ανοχής 23% Ο πόνος δεν διαρκεί 17% Φόβος εθισμού 12% Δεν ανακουφίζομαι 10% Δεν δρα γρήγορα το Φ 8% Το Φ έχει παρενέργειες 7% Γιατρός / νοσηλευτής βάζουν όρια 2%

BTcP: στρατηγική αντιμετώπισης Εκτίμηση – Διάγνωση (Διαφορική διάγνωση) Επανεκτίμηση Προσωποποιημένη θεραπεία Διαφορική διάγνωση Αρρύθμιστος υποκείμενος πόνος Πόνος κατά την φάση τιτλοποίησης Πόνος χωρίς υποκείμενο πόνο (survivors)

BTcP : διάγνωση - εκτίμηση Ιστορικό – κλινική εξέταση Αλγόριθμος 2009 (διάγνωση – διαφορική διάγνωση από BP) Εργαλεία εκτίμησης BTcP 10 εργαλεία (tools) 7 υπό μελέτη Alberta BTcP assessment tool (Delfi project validated, ερευνητική χρήση) BPQ (Breef pain quest.) 2009 QUDEI (Italian Quest. for intense episodic Pain) 2012 Episodic Pain Doc Sheet (1 Hospice, Zeppetella) BTP assessment tool (validated, A. Davis oral presentation) 2013

BTcP : θεραπευτική αντιμετώπιση Στόχοι: Ελάττωση έντασης πόνου στον χρόνο που καθορίζει το profil του BTcP Ελάττωση του αριθμού επεισοδίων Βελτίωση της ποιότητας Ζωής

BTcP : θεραπευτική αντιμετώπιση Αλλαγές τρόπου ζωής Διαχείριση αναστρέψιμων αιτίων Τροποποίηση παθολογικής διαδικασίας Μη φαρμακευτική αντιμετώπιση (Ψυχοκοινωνική υποστήριξη – συμπληρωματικές θεραπείες) Φαρμακευτική αντιμετώπιση Παρεμβατικές τεχνικές Φάρμακα Διάσωσης (Rescue medications) Συνοδά Φάρμακα

BTcP : φάρμακα διάσωσης ΟΠΙΟΕΙΔΗ Οπιοειδή Βραχεία Δράσης (PO) (Short Acting Opioids: SAO) Οπιοειδή Ταχείας Έναρξης (Rapid Onset Opioids: ROO) Α. Παρεντερικά χορηγούμενα (IV,SC) Μορφίνη (IR) Β. Διαβλεννογόνια Κιτρική Φαιντανύλη (Fast Fentanyls:FF) Στοματικός Βλεννογόνος Ρινικός Βλεννογόνος Μορφίνη* Οξυκωδόνη* Υδρομορφόνη Μεθαδόνη (1 μελέτη) OTFC (Actiq)* SLF (Abstral)* FBT (Effentora) SLFS (Subsys) FBSF (Breacyl) INFS (Instanyl)* FPNS (Pecfent) *Διατίθενται στη χώρα μας PO (per os): από το στόμα

FC inhaler (μελέτη φάσης ΙΙ) FNS cytosan, FNS cytosan – poloxamer BTcP : φάρμακα διάσωσης υπό μελέτη FC inhaler (μελέτη φάσης ΙΙ) FNS cytosan, FNS cytosan – poloxamer SL υδρομορφόνη SL μεθαδόνη ΙΝS μορφίνη ΙΝS κεταμίνη δεξμεδετομιδίνη

Οπιοειδή Βραχείας Δράσης (PO): SAO BTcP : Οπιοειδή Βραχείας Δράσης (PO): SAO Δεν υπάρχει ισχυρή απόδειξη για την κλινική τους αποτελεσματικότητα για τον έλεγχο του BTcP, παρά την μέχρι σήμερα πρακτική και οδηγία, να συγχορηγούνται, ως δόση διάσωσης (Rescue Dose), μαζί με το οπιοειδές για τον έλεγχο του υποκείμενου, σταθερού πόνου (Οδηγία RD:1/6 δόσης 24ώρου βασικού Οπιοειδούς) EBM reviews

BTcP : Οπιοειδή Ταχείας Έναρξης: ROO Παρεντερικά χορηγούμενα Οπιοειδή (IV, SC) Μορφίνη Θεωρείται «φάρμακο αναφοράς» (μελέτες για ROO) Μορφίνη IV,SC ως RD: 15% -20% 24ωρης δόσης Μ Mercadante et al ’04 IV Μορφίνη > FF στα 30’ IV Μορφίνη = FF στα 60’ IV Μορφίνη + PCA: όχι κατ’ οίκον, Mercadante ‘07 PCA δόση: ωριαία δόση συνεχούς έγχυσης Jamagushi ’13 Mercadante et al ‘07

διαβλεννογόνιας κιτρικής Φαιντανύλης BTcP : σκευάσματα διαβλεννογόνιας κιτρικής Φαιντανύλης (στοματικός – ρινικός βλεννογόνος), Fast Fentanyls H. Smith, A comprehensive review of ROO for BTcP CNS Drugs, 2012

BTcP : Φαρμακοκινητικό profil των FF H. Smith, A comprehensive review of ROO for BTcP CNS Drugs, 2012

BTcP : οδοί χορήγησης FF Υπέρ Κατά Δια του στοματικού βλεννογόνου Δυνατότητα διακοπής επί δυσανεξίας (OTFC) Αδυναμία χορήγησης σε ξηροστομία –βλεννογονίτιδα Τοπικός ερεθισμός Πιο αργή δράση Εκπαίδευση Υπέρ Κατά Δια του ρινικού βλεννογόνου Δυσκολία κατάποσης ναυτία - έμετος - βλεννογονίτιδα Ταχεία δράση Χορήγηση και από Φροντιστές (INFC) Εκπαίδευση Αλλεργική ρινίτιδα – κοινό κρυολόγημα Ενόχληση ρινοφάρυγγα

BTcP : επιλογή οδού-σκευάσματος ΦΚ χαρακτηριστικά Χαρακτήρες BTcP Στοματικός Ρινικός IV,SC ΦΚ χαρακτηριστικά Χαρακτήρες BTcP Κλινική εικόνα ασθενούς (μεταβολές) Βαθμός αυτονομίας, πνευματική κατάσταση Προτιμήσεις ασθενούς (ευκολία χρήσης) Χώρος νοσηλείας Εκπαίδευση (42% λάθος τοποθέτηση λάθος τιτλοποίηση )* Διαθεσιμότητα Κόστος * Corli C., OIPC, res. group, 2011

Μελέτες που στηρίζουν τα FF OTFC Farrar et al ‘98 Coluzzi et al ‘01 (OTFC vs MS IR) Mercadante et al ‘07 Shaiova ‘04 (mucosities) Rayne et al ’01 Taylor et al ‘07 (QOL-non-cancer) FBT Portenoy ‘06 Portenoy ‘07 (Low back pain) Simpson ‘07 (Neur Pain) Slatkin ‘07 Farrar ‘10 (non-cancer) Ashburn ‘11 (vs Oxydone IR) SLF Rauck ‘09 Lennernas ‘10 Nalamatzu ’11 (QOL, DAPOS, PGEM: 6 μήνες)1 Uberall ‘11 (PRD, HADS)1 (Ανεκτικότητα: 12 μήνες) FBSF Rauck ‘10 Diaz del Consuelo ‘07 1. DAPOS: Depression, Anxiety and positive outlook scale PGEM: Patient’s global evaluation of medication PRD: Pain related disability HADS: Hamilton Anxiety, Depression Scale

Μελέτες που στηρίζουν τα FF INFS Kress ‘09 Cristrup ’08 (INFS vs Fent iv) Foster ‘08 Mercadante ‘09 (INFS vs OTFC) Kaasa ‘10 (FF vs MSIR) Vissers ‘10 (INFS vs OTFC, FBT, MSIR): μετανάλυση Mercadante ‘14 (INFS vs FPNS) Konsgaard ‘14 (QOL) Thrones ‘14 (400γ INFS) Plock ‘13 (400γ INFS) Nave ‘09 (cold, rhinitis, ozymetazoline) Nolte ‘09 (κόστος, προτιμήσεις ασθενών) Jacobsen ‘10 (προτιμήσεις ασθενών) Registry studies 5 Ευρ. Χώρες: σε εξέλιξη για την off-label χορήγηση (overdose, abuse, misuse, diversion) Ruggers ‘13 (κόστος/ώφελος) Vissers ‘11 (INFS vs OTFC QALYs: quality adjust life years FPNS Portenoy ‘10 Taylor ‘10 Davis ‘11 (FPNS vs MSIR FSLS Parikh N. ‘13 Rauck R. ‘12

Φκ Κλινική Αποτελεσμα- τικότητα Ασφάλεια - Ανεκτικότητα Ικανοποίηση ΜΕΛΕΤΕΣ OTFC SLF INFS Jadad score Φκ Κλινική Αποτελεσμα- τικότητα Ασφάλεια - Ανεκτικότητα Ικανοποίηση από θεραπεία Συγκριτικές Κόστος / Ώφελος Streisand ‘91 Egan ‘00 Farrar ‘98 Coluzzi ‘01*** Mercadante ‘07**** Shaiova ‘04 (mucositis) Taylor ‘07 (non cancer) ---------------- Lennernas ‘98 Lenernas ‘10 Rauck ‘09 Nalamatsu ‘11 Uberall ‘11 ----------------- Foster ‘01 Kaasa ‘10 Kress ‘09 Mercadante ‘09 Mercadante ‘09* Vissers ‘10** Vissers ‘11* QALYs OTFC 5 3 SLF 5 INFS 5 3 *Mercadante ’09 INFS vs OTFC **Vissers ’10 έμμεση σύγκριση των FF ***Coluzzi ‘01 OTFC vs MSJR (PO) ****Mercadante ‘07 OTFC vs M(IV)

Fast Fentanyls: EBM reviews Fentanyl transmucosal, Towycross R. et al J. Pain Management, 1012 Opioids for the management of BTcP, G Zeppetella, A. Davis Cochrane database syst. Review, 2013 EBM: evidence based medicine

Opioids for the management of BTcP: systemic Review Zeppetella G, Davis A. Cochrane Library 2013 2006 2013 4 RCTs 393 ασθενείς OTFC 15 RCTs 1699 ασθενείς 7 διαφορετικά FF (5 στοματικός, 2 ρινικός) 8 RCTs FF vs Placebo 4 RCTs FF vs άλλο Οπιοειδές 1 RCT διάφορες δόσεις ιδίου 2 RCTs τιτλοποίηση *Έλεγχος ποιότητας μελετών: Jadad scoring system ’96 Στόχος: να καθοριστεί η αποτελεσματικότητα των ROO να διαπιστωθούν πιθανές ανεπιθύμητες δράσεις

Opioids for the management of BTcP: systemic Review Zeppetella G, Davis A. Cochrane Library 2013 Αποτελέσματα: Τα FFs και η Μορφίνη IV ενδείκνυνται για τον έλεγχο του BTcP Όλα τα ROO υπερέχουν του Placebo Δεν έχουν καθοριστεί τα NNTs των FFs Οι ανεπιθύμητες δράσεις τους δύσκολα απομονώνονται από αυτές του βασικού οπιοειδούς Λίγες οι συγκριτικές μελέτες για τα FFs

Zepetella G, Davies A., Eijgelshoven I, Jansen JP A network metaanalysis of the efficacy of opioid analgesics for the management of BTcP episodes Zepetella G, Davies A., Eijgelshoven I, Jansen JP J. Pain Sympt.Manage 2014 47:772-785 Στόχος: Να συμπληρωθεί το κενό από την έλλειψη συγκριτικών μελετών μεταξύ των FF (fast fentanyls) Βασική παράμετρος μέτρησης: PID σε σχέση με Placebo στα 60΄ 10 RCTs (INFS, FPNS, FBT, FSL, OTFC, FBSF, oral MSIR) INFS = FPNS > placebo και λοιπά FF στα 5’ INFS > λοιπά FF στα 10’ INFS > FPNS = FBT = OTFC > λοιπά FF στα 15’ INFS > FPNS = FBT = OTFC = FST =FBSF > oral morphine and placebo στα 30’ Oral Morphine > placebo στα 45’ Συμπέρασμα: Όλα τα FF > oral morphine > placebo INFS κατάλληλο για τον προκλητό (γρήγορο) BTcP

BTcP: Ποιο FF, για ποιον BTcP A review of the pharmacokinetic profil of transmucosal fentanyl formulations N. Moore et al Curr Med. Rep Opin, 2012 Στόχος: Εκτίμηση ΦΚ χαρακτηριστικών των FF για την κατάλληλη επιλογή τους για τον έλεγχο του BTcP, βάση του χρονικού του profil Μέθοδος : Pubmed 64 άρθρα ‘99 ® ‘12 100γ INFS 400γ FBT 600γ OTFC Cmax 0,7 – 0,95 γ/ml Αδυναμία : Λίγες οι μελέτες σε καρκινοπαθείς (Darwish ‘07, Kaasa ‘10, Lennernes ‘05)

BTcP: Ποιο FF, για ποιον BTcP A review of the pharmacokinetic profil of transmucosal fentanyl formulations N. Moore et al Curr Med. Rep Opin, 2012 Αποτελέσματα: Οι ΦΚ παράμετροι διαφέρουν ανά σκεύασμα, θέση χορήγησης, τεχνική ασθενούς – φροντιστή 3 ΦΚ τύποι Τύπος Ι Ταχεία έναρξη C max 15’ Ταχεία αποδρομή Σχετικά ταχεία έναρξη C max 30’ Σταδιακή αυξ. συγκ/σης C max 60’ Αργή αποδρομή Τύπος ΙΙ Τύπος ΙΙΙ

BTcP: ποιο FF, για ποιον BTcP; Αυθόρμητος (slow): Δια του στοματικού βλεννογόνου Προκλητός (fast): Δια του ρινικού βλεννογόνου Nune’z Olarte EAPCRC, 2014 Lleida

Διεθνείς και Εθνικές Κατευθυντήριες οδηγίες και Σύσταση για την αντιμετώπιση του BTcP: Διαφορετική μεθοδολογία Εθνικές: Προσαρμογή στις ιδιαίτερες συνθήκες και ανάγκες κάθε χώρας καθώς και στην διαθεσιμότητα φαρμάκων Παρακάμπτουν την γενικότητα και καθολικότητα των Διεθνών Συμβάλλουν όμως στην εξέλιξη των Διεθνών

Κατευθυντήριες Οδηγίες και Συστάσεις ‘90 σήμερα Γαλλία 2012 FSSTP FSAPL FASCP AssPM of GBr. and Ireland Davis et al 2009 WHO 2012 ESMO 2012 EAPC 2012 Caraceni, Hans, Kaasa Delphy cons EPCRC 2011 NCCN 2013 2011 BTcP Ιαπωνία 2012 JPCS Ισπανία 2013 SEOM SSPC SSP EONS 2013 Eur. Ong. Nurs. Soc.

Ισχυρές συστάσεις (Grading system κατά Guyatt ‘08) BTcP: Κοινός τόπος Κατευθυντήριων Οδηγιών και Συστάσεων Ισχυρές συστάσεις (Grading system κατά Guyatt ‘08) Ο υποκείμενος πόνος πρέπει να είναι ρυθμισμένος σταθερά με Οπιοειδή αναλγητικά Οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν ήδη Οπιοειδή (ελάχιστες δόσεις: Μορφίνη 60mg, Fent TTs 25γ, Οξυκοδόνη 30mg, Υδρομορφόνη 8mg, Οξυμορφόνη 25mg) (FDA ‘11, REMS ‘11) Τα ROO (IV Μορφίνη και FF) προτείνονται ως πρώτης γραμμής θεραπεία για τον έλεγχο του BTcP Το Οπιοειδές για τον BTcP δεν πρέπει απαραίτητα να είναι το ίδιο με το Οπιοειδές για τον υποκείμενο πόνο Η αναλογία =1/6 της 24 δόσης, ισχύει μόνο για SAO (Zeppetella ’11, ’13)

Ισχυρές συστάσεις (Grading system κατά Guyatt ‘08) BTcP: Κοινός τόπος Κατευθυντήριων Οδηγιών και Συστάσεων (συνέχεια) Ισχυρές συστάσεις (Grading system κατά Guyatt ‘08) Δεν υπάρχει αναλογία δόσης των FF με την 24ωρη δόση του Οπιοειδούς για τον υποκείμενο πόνο (εύρος δόσης 1-72% της 24ωρης) (Davis ‘09) Δεν υπάρχει αναλογία δόσης μεταξύ των FF Απαιτείται ξεχωριστή τιτλοποίηση για κάθε FF και για κάθε ασθενή (Mercadante ’09) Δεν επιτρέπεται η συγχορηγησή τους (FDA ‘12) Σε περίπτωση εναλλαγής τους επιβάλλεται τιτλοποίηση εξ’ αρχής FF: REMS (Risk Evaluation and Mitigation Strategy)

Ασθενείς συστάσεις – Κλινικές παρατηρήσεις Χορήγηση αντιεμετικού με τα FF (Zeppetella ‘11) Αρχίζουμε από τη μικρότερη δόση FF για τιτλοποίηση (Μercadante ’13, κατ’οίκον) Αρχίζουμε από υψηλότερη δόση FF εάν ο ασθενής λαμβάνει >120 mg M/24ωρο για το βασικό πόνο (Mercadante ’11) >5 επεισόδια BTcP/ημ = αναπροσαρμογή 24ωρης δόσης <5 επεισόδια BTcP/ημ = αντιμετώπιση BTcP Τα FF δεν είναι φάρμακα τιτλοποίησης Συνοδά αναλγητικά (Οστικές Μεταστάσεις, ΝΠ πόνος) Προσοχή στην ηπατική λειτουργία (αλλαγές στην ΦΚ & ΦΔ)

BTcP: Προφυλακτική χορήγηση SAO - ROO ESMO ’12: SAO: Χορήγηση 20΄ πριν τον Εκούσιο Προκλητό Ασθενής σύσταση – χορήγηση 20’ – 30’ πριν στον Εκούσιο Προκλητό BTcP Ισχυρή σύσταση – χορήγηση 20’ -30’ πριν στον πόνο θεραπευτικής παρέμβασης Μεσοδιάστημα δόσεων < 4 ώρες = monitoring Προτείνονται: Εκούσιος προκλητός Πόνος θεραπευτικής παρέμβασης Ακούσιος προκλητός Αυθόρμητος EΑPC ’12: ROO: Γαλλία ’12: ROO: Ισπανία ’13: SAO: ROO:

BTcP: πόσο μπροστά; Αποδοχή του BTcP - καθημερινό κλινικό σενάριο Παρηγορική Φρ. Αλγολογία Ογκολογία Νοσηλευτική Αποδοχή του BTcP - καθημερινό κλινικό σενάριο Αναγνώριση της πολυπλοκότητάς του - νέα ταξινόμηση (fast – slow BTcP) Νέες φαρμακευτικές - νέα φάρμακα ΕΘΝΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

Ελληνική Εταιρεία Θεραπείας Πόνου και Παρηγορικής Φροντίδας (ΠΑΡΗ.Σ.Υ.Α) Επίσημη μετάφραση και έκδοση 2009 Επίσημη μετάφραση 2014 Ελληνικές Κατευθυντήριες οδηγίες για τον Νευροπαθητικό Πόνο 2013

BTcP: πόσο πίσω; Περισσότερες και καλύτερα σχεδιασμένες μελέτες 1 Κλινικής αποτελεσματικότητας σε καρκινοπαθείς Συγκριτικές (head to head) των FF Τιτλοποίησης Ποιότητας Ζωής Κόστους / Ώφελους Ασθενείς με BTcP χωρίς υποκείμενο πόνο (survivors); 1. Davis A, Zeppetella G 2014 A review article that high lights reduced pain indencity / meaningful pain relief as parameter across FF studies

Καρκινοπαθούς (BTcP): που βρισκόμαστε σήμερα; Παροξυσμικός Πόνος Καρκινοπαθούς (BTcP): που βρισκόμαστε σήμερα; Ευχαριστώ