Διαταραχές ασβεστίου & φωσφόρου στη ΜΕΘ Διαταραχές ασβεστίου & φωσφόρου στη ΜΕΘ Γαβαλά Αλεξάνδρα Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος Επιμελήτρια Α Πανεπιστημιακή ΜΕΘ ΓΟΝΚ «οι Άγιοι Ανάργυροι»

Διαταραχές ηλεκτρολυτών στη ΜΕΘ Διαταραχές ηλεκτρολυτών στη ΜΕΘ Συχνό πρόβλημα Μη έγκαιρη αναγνώριση & καθυστερημένη ή ανεπαρκής αντιμετώπιση → καταστροφική Υπέρμετρα & ακατάλληλα επιθετική αντιμετώπιση → μοιραία

Διαταραχές ασβεστίου & φωσφόρου στη ΜΕΘ Διαταραχές ασβεστίου & φωσφόρου στη ΜΕΘ Βασικότερα αίτια & παθογενετικοί μηχανισμοί Κύριες κλινικές εκδηλώσεις Κύρια θεραπευτικά μέτρα της συμπτωματικής αντιμετώπισης των οξέων διαταραχών στους βαριά πάσχοντες

Διαταραχές ασβεστίου στη ΜΕΘ Διαταραχές ασβεστίου στη ΜΕΘ

Ασβέστιο

Διαταραχές ασβεστίου στη ΜΕΘ: τι μετράμε? Διαταραχές ασβεστίου στη ΜΕΘ: τι μετράμε? Ολικό ασβέστιο αίματος tCa? Ιονισμένο ασβέστιο αίματος iCa? J Am Soc Nephrol 2008; 19: 1257-1260

Διαταραχές ασβεστίου στη ΜΕΘ: τι μετράμε? Διαταραχές ασβεστίου στη ΜΕΘ: τι μετράμε? Ολικό ασβέστιο tCa Ιονισμένο ασβέστιο iCa 4,7-5,3 mg/dl 9-10,4 mg/dl 50% σε ιονισμένη μορφή (ελεύθερο) 40% συνδεδεμένο με πρωτεΐνες (κυρίως με αλβουμίνη) 10% σύμπλοκο (υπό τη μορφή αλάτων) η βιολογικά δραστική μορφή του Ca στον ορό του αίματος διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο στην ομοιόσταση του Ca βρίσκεται υπό τον στενό έλεγχο της παραθορμόνης J Am Soc Nephrol 2008; 19: 1257-1260

Διαταραχές ασβεστίου στη ΜΕΘ: τι μετράμε? Διαταραχές ασβεστίου στη ΜΕΘ: τι μετράμε? [tCa]: 9-10,4 mg/dl συγκέντρωση αλβουμίνης pH αίματος επηρεάζει την ικανότητα σύνδεσης του Ca με την αλβουμίνη ↓ αλβουμίνης ορού κατά 1g/dl (κάτω από τα 4 mg/dl) ↓[tCa] κατά 0,8mg/dl, iCa αμετάβλητο Οξέωση: ↓ την ικανότητα σύνδεσης με την αλβουμίνη ↑ iCa Aλκάλωση αντίθετη δράση ↑ αλβουμίνης ορού (υπογκαιμία, παραπρωτεΐνη-πολλαπλούν μυέλωμα) ↑[tCa] (ψευδοϋπερασβεστιαιμία) Διορθωμένο Ca =Μετρούμενο Ca + 0,8 x (3,5 - αλβουμίνη ορού) J Am Soc Nephrol 2008; 19: 1257-1260

Διαταραχές ασβεστίου στη ΜΕΘ: τι μετράμε? Διαταραχές ασβεστίου στη ΜΕΘ: τι μετράμε? Ιονισμένο ασβέστιο iCa Άμεση μέτρηση Έμμεσος υπολογισμός δεν αποτελεί αξιόπιστο & ακριβή δείκτη για τη διάγνωση αποτυγχάνει να αναδείξει έως και το 40% από τις περιπτώσεις υπασβεστιαιμίας διορθωμένο tCa (mg/dl) = tCa (mg/dl) + 0.8 ( 4 – Alb g/dl) διορθωμένο tCa σε mmol/Litre = διορθωμένο tCa (mg/dl) x 0.25 % Protein bound = 0.8 x Alb (g/L) + 0.2 x Glob (g/L) + 3 υπολ/σμένο iCa (mg/dl) = tCa - Protein bound Ca υπολ/σμένο iCa σε mmol/Litre = υπολ/σμένο iCa (mg/dl) x 0,25 J Am Soc Nephrol 2008; 19: 1257-1260

Υπασβεστιαιμία στη ΜΕΘ [iCa] <1,12 mmol/L ή <4,7 mg/dl Συχνή διαταραχή: 15-50% Αιτιοπαθογένεια πολυπαραγοντική Μειωμένη δράση ή και παραγωγή PTH Μειωμένη παραγωγή βιταμίνης D3 Ενδοκυττάρια εναπόθεση ασβεστίου Δέσμευση ιόντων ασβεστίου Αυξημένη νεφρική απώλεια ασβεστίου Crit Care Clin 2001; 17(1): 139-153 Ann Thorac Med 2008; 3(2): 57-59

Υπασβεστιαιμία στη ΜΕΘ Υπομαγνησιαιμία Αναπνευστική αλκάλωση Νεφρική ανεπάρκεια Τραύμα Σήψη Παγκρεατίτιδα Λιπώδης εμβολή Μεταγγίσεις αίματος Φάρμακα (διουρητικά της αγκύλης, φωσφορικά, κετοκοναζόλη, αμινογλυκοσίδες) Ann Thorac Med 2008; 3(2): 57-59 Electrolyte Blood Press 2010; 8: 72-81 Disorders Critical Care and Resuscitation 2002; 4: 307-15

Yπασβεστιαιμία & Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας / ηλεκτρολυτών Αλκάλωση: αυξάνει την ικανότητα σύνδεσης του ασβεστίου με την αλβουμίνη Αναπνευστική αλκάλωση: προκαλεί συνηθέστερα συμπτωματική υπασβεστιαιμία (συγκριτικά με τη μεταβολική αλκάλωση) Υπομαγνησιαιμία: μειώνεται, τόσο η έκκριση όσο και η δράση της PTH Υπερφωσφαταιμία: εξαιτίας δέσμευσης των ελεύθερων ιόντων ασβεστίου

Yπασβεστιαιμία: κλινικές εκδηλώσεις Σημείο Chvostek:σύσπαση του συστοίχου άνω χείλους μετά από πλήξη του προσωπικού νεύρου μπροστά από τον τράγο του αυτιού) Σημείο Trousseau: επώδυνος σύσπαση του καρπού και των δακτύλων - «χείρα μαιευτήρος» - μετά σφίξιμο του βραχίονα με την περιχειρίδα του σφυγμομανομέτρου λίγα mmHg πάνω από τη συστολική πίεση για 3 λεπτά

Yπασβεστιαιμία: αντιμετώπιση στη ΜΕΘ Βαριά νόσος: συσχέτιση της υπασβεστιαιμίας με τη θνητότητα Άγνωστο εάν η συσχέτιση αυτή είναι αιτιολογική Η συμπληρωματική χορήγηση ασβεστίου στη βαριά νόσο μπορεί να είναι επιβλαβής Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα, που να κατευθύνουν Δεν είναι γνωστό εάν η αποκατάσταση-διόρθωση της υπασβεστιαιμίας στους βαριά πάσχοντες βοηθά στην έκβαση Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD006163 Clinical Chemistry 55: 533-540, 2009

Yπασβεστιαιμία: αντιμετώπιση στη ΜΕΘ ΕΦ χορήγηση ασβεστίου: συνιστάται στη συμπτωματική ή σοβαρή υπασβεστιαιμία [iCa] <0,65 mmol/L Aσυμπτωματική υπασβεστιαιμία ??? H χορήγηση ασβεστίου σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι βλαβερή

iv χορήγηση ασβεστίου δ/μα γλυκονικού ασβεστίου 10% (2,2 mmol/10 ml) δ/μα χλωριούχου ασβεστίου καλύτερη βιοδιαθεσιμότητα κίνδυνος ιστικής νέκρωσης χορήγηση από κεντρική φλεβική γραμμή

iv χορήγηση ασβεστίου Σοβαροί κίνδυνοι: Βραδυκαρδία Αρρυθμίες Καρδιακή ανακοπή (ιδιαίτερα σε ασθενείς με υποψία τοξικού δακτυλιδισμού) Απαγορεύεται η ταχεία ενδοφλέβια χορήγηση ασβεστίου (bolus) : κίνδυνος καρδιακής ανακοπής

Οξεία σοβαρή ή συμπτωματική υπασβεστιαιμία ΕΦ χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου 1-2 g σε 50-100 ml DW 5% ή NaCI 0,9% 10-20 min στάγδην iv έγχυση Διόρθωση συνυπάρχουσας υπομαγνησιαιμίας

Υπασβεστιαιμία απειλητική για τη ζωή Υπασβεστιαιμία απειλητική για τη ζωή ΕΦ χορήγηση χλωριούχου ασβεστίου: πιο συχνά εφαρμόζεται σε επείγουσες ή υπερεπείγουσες περιπτώσεις

Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες στην Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση 2010 Cardiac arrest in special circumstances Electrolyte abnormalities There is little or no evidence for the treatment of electrolyte abnormalities during cardiac arrest

10-40 ml χλωριούχου ασβεστίου 10% θειικό μαγνήσιο 50% (4-8 mmol)

Υπερασβεστιαιμία [iCa] >1,30 mmol/L ή 5,3 mg/dl [tCa] >10,5 mg/dl Λιγότερο συχνή διαταραχή συγκριτικά με την υπασβεστιαιμία 1-5% στους ενδονοσοκομειακούς ασθενείς Διακρίνεται σε Ήπια (ολικό ασβέστιο>11-12 mg/dl): σπάνια συμπωματική Μέτρια (ολικό ασβέστιο>13-14 mg/dl): συνήθως εμφανίζονται τα συμπτώματα Σοβαρή (ολικό ασβέστιο>15-16 mg/dl) Am J Health-Syst Pharm 2005; 62:1663-82 Iran J Kidney Dis 2009; 3: 71-79

Am Fam Physician 2003;67:1959-66

Υπερασβεστιαιμία: αίτια Κύριες αιτίες (περίπου 90%) Υπερπαραθυρεοειδισμός Κακοήθεις νεοπλασίες Συχνότερο αίτιο στους νοσηλευόμενους ασθενείς: κακοήθεις νεοπλασίες Οστοεολυτικές μεταστάσεις Παραγωγή πεπτιδίων που ομοιάζουν με την PTH (PTH-related peptide, PTHrP) Παραγωγή ορμονών (βιταμίνη D3) Παραγωγή κυτταροκινών (TGF-α, IL-1) Am J Health-Syst Pharm 2005; 62:1663-82 Iran J Kidney Dis 2009; 3: 71-79

Υπερασβεστιαιμία: κλινικές εκδηλώσεις [tCa]: >14 mg/dl ή [iCa] >3,5 mmol/L σημεία & συμπτώματα παρόντα

Yπερασβεστιαιμία: θεραπεία: στόχοι Απομάκρυνση από τον οργανισμό Μείωση της κινητοποίησης από τα οστά Μείωση της απορρόφησης από το έντερο Αντιμετώπιση υποκείμενης αιτίας Disorders Critical Care and Resuscitation 2002; 4: 307-315 Resuscitation 2005; 67(Suppl 1): S135-S170 Am J Health-Syst Pharm 2005; 62:1663-1682 Iran J Kidney Dis 2009; 3: 71-79

Yπερασβεστιαιμία: αντιμετώπιση Συμπτωματική & οξεία σοβαρή υπερασβεστιαιμία [tCa] >14 mg/dl Επαρκής ενυδάτωση Ρυθμός έγχυσης ~200-300 ml/ώρα βαρύτητα υπερασβεστιαιμίας ηλικία ασθενή καρδιακή ή νεφρική ανεπάρκεια Ενδοφλέβια χορήγηση NaCI 0,9% Η νατριούρηση ευοδώνει την νεφρική αποβολή ασβεστίου Στόχος ωριαία διούρηση >100-150 ml Ενίσχυση διούρησης Φουροσεμίδη 1 mg/kgΣΒ Ενίσχυση της νεφρικής αποβολής ασβεστίου απομάκρυνση από τον οργανισμό ταχεία μείωση (κατά 2-3 mg/dl)

Yπερασβεστιαιμία: αντιμετώπιση Σοβαρή υπερασβεστιαιμία & σοβαρή νεφρική ή καρδιακή ανεπάρκεια Επαρκής ενυδάτωση Μηχανική υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας απομάκρυνση από τον οργανισμό Ενίσχυση διούρησης

Yπερασβεστιαιμία: αντιμετώπιση Καλσιτονίνη Διφωσφονικά Κορτικοειδή Αυξάνει την νεφρική έκκριση αναστέλλει την οστική απορρόφηση Κοκκιωματώδεις νόσους ή αιματολογικούς καρκίνους Μείωση της κινητοποιήσεως του ασβεστίου από τα οστά im ή sc 4-8 IU/kgΣΒ/6-12h Ασθενής αλλά ταχεία δράση σε 4-6h ώρες Έναρξη δράσης σε 24-72 ώρες Διάρκεια δράσης 2-4 w Μείωση [tCa] κατά 1-2 mg/dl Ταχυφυλαξία

Διαταραχές φωσφόρου στη ΜΕΘ Διαταραχές φωσφόρου στη ΜΕΘ

Ενδοκυττάρια: σε οργανική μορφή (φωσφολιπίδια & νουκλεϊνικά οξέα) Φωσφόρος 1% ΒΣ Ενδοκυττάρια: σε οργανική μορφή (φωσφολιπίδια & νουκλεϊνικά οξέα) Εξωκυττάρια: σε οργανική (70%) & σε ανόργανο μορφή (30%) 85% οστά-δόντια (υδροξυαπατίτης) 15% μαλακοί ιστοί (φωσφορικοί εστέρες) 0.1% εξωκυττάριο υγρό (μη οργανικά φωσφορικά ανιόντα) Q J Med 2010; 103:449–459

Ρόλος του φωσφόρου στον οργανισμό Ρόλος του φωσφόρου στον οργανισμό Συστατικό: οστίτη ιστού οργανικών μορίων c-AMP, c-GMP, ATP, NAD δομικών μορίων φωσφοπρωτεΐνες, φωσφολιπίδια, νουκλεϊνικά οξέα CAN MED ASSOC J, JANUARY 1 1984;130 Συμμετέχει στην: αποθήκευση και απελευθέρωση ενέργειας με τη μορφή ATP ενζυμική δραστηριότητα ρύθμιση της οξεοβασικής ισορροπίας ρύθμιση των επιπέδων ασβεστίου ορού

Φωσφόρος αίματος Δεν αντιπροσωπεύει τα ολικά αποθέματα Φυσιολογικά επίπεδα στον ορό: 2.5-4.5 mg/dl (ανόργανος φωσφόρος) pH 7,4 HPO4--/H2PO4- = 4/1 Δεν αντιπροσωπεύει τα ολικά αποθέματα

Υποφωσφαταιμία Ενδονοσοκομειακά: Διακρίνεται σε: Μέτρια υποφωσφαταιμία: 2,2-3,1% Σοβαρή υποφωσφαταιμία: 0,2-0,4% 45% αφορά ασθενείς στη ΜΕΘ Διακρίνεται σε: Ήπια <0,80 mmol/L ή <2,5 mg/dl Μέτρια 0,32-0,65 mmol/L ή 1-2 mg/dl Σοβαρή <0,32 mmol/L ή <1 mg/dl Am J Health-Syst Pharm 2005; 62:1663-1682 Clin Fac Med S Paulo 2004; 59(5): 306-311 Critical Care 2010; 14: R147 Electrolyte Blood Press 2010; 8: 72-81

Υποφωσφαταιμία στη ΜΕΘ Συχνή διαταραχή Ιδιαίτερα υψηλή επίπτωση σε: Διαβητική κετοξέωση Μετεγχειρητικά Τραύμα-ΚΕΚ Εκτεταμένο έγκαυμα

ανεπαρκής εντερική απορρόφηση Μειωμένη πρόσληψη, ανεπαρκής εντερική απορρόφηση Ενδοκυττάρια μετακίνηση Αυξημένη απώλεια από τους νεφρούς Critical Care 2010, 14:R147

Critical Care 2010, 14:R147 Σήψη Μετεγχειρητικά Τραύμα Επανασίτιση Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας Αναπνευστική αλκάλωση Μεταβολική οξέωση Φάρμακα Γλυκόζη/ινσουλίνη Κατεχολαμίνες Διουρητικά Υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας Critical Care 2010, 14:R147

Υποφωσφαταιμία φαρμακευτική ααααααααααα Q J Med 2010; 103:449–459

Υποφωσφαταιμία: κλινικές εκδηλώσεις Αναπνευστικό Δυσλειτουργία αναπνευστικών μυών Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια Αδυναμία απελευθέρωσης από τη ΜΥΑ Μείωση της απόδοσης Ο2 στην περιφέρεια Νευρομυικό Μυϊκή αδυναμία Πολυνευροπάθεια Ραβδομυόλυση Μεταβολή του επιπέδου συνείδησης Σπασμοί Εγκεφαλοπάθεια κώμα Καρδιαγγειακό Μειωμένη συσταλτικότητα μυοκαρδίου Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια Αυξημένες ανάγκες σε ινότροπα Αρρυθμίες Κοιλιακή ταχυκαρδία Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία Αιματολογικό Αιμόλυση Δυσλειτουργία λευκοκυττάρων Δυσλειτουργία αιμοπεταλίων Critical Care 2010, 14:R147

Υποφωσφαταιμία στη ΜΕΘ

Υποφωσφαταιμία στη ΜΕΘ: θεραπεία Ποιοι ασθενείς θα ωφεληθούν? Ασυμπτωματική υποφωσφαταιμία??? Σοβαρά συμπτώματα <1 mg/dl

Υποφωσφαταιμία στη ΜΕΘ: θεραπεία ΕΦ χορήγηση φωσφόρου Σοβαροί κίνδυνοι: Ταχεία δέσμευση Ca & οξεία υπασβεστιαιμία, υπόταση ΗΚΓ/φικές διαταραχές έως θανατηφόρες αρρυθμίες Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Οξεία νεφρική ανεπάρκεια

Υποφωσφαταιμία στη ΜΕΘ: θεραπεία Μέτρια υποφωσφαταιμία 1-2 mg/dl Συμπτωματική & σοβαρή υποφωσφαταιμία <0,32 mmol/L ή <1mg/dl Σκευάσματα φωσφόρου διεντερικά iv χορήγηση φωσφόρου (φωσφορικό κάλιο ή νάτριο) Ρυθμός χορήγησης έως 20 mmol/h Μέγιστη δόση 40-45 mmol (0,25-0,5 mmol/kgΣΒ) Διπυριδαμόλη: Αποτελεσματική σε αυξημένη νεφρική απώλεια φωσφόρου Άγνωστος ο ρόλος στους βαριά πάσχοντες ασθενείς Critical Care 2010, 14:R147

Υπερφωσφαταιμία στη ΜΕΘ >1,5 mmol/L ή > 4,5 mg/dl Συχνότερα αίτια: Νεφρική ανεπάρκεια Μαζική λύση κυττάρων & απελευθέρωση φωσφόρου εξωκυττάρια: ραβδομυόλυση, αιμόλυση, αιματολογικές κακοήθειες με αυξημένο κυτταρικό πολλαπλασιασμό ή κατά τη χημειοθεραπεία όγκων Εξωγενής χορήγηση με συνοδό νεφρική ανεπάρκεια Disorders Critical Care and Resuscitation 2002; 4: 307-315 Am J Health-Syst Pharm 2005; 62:1663-1682

Υπερφωσφαταιμία στη ΜΕΘ: Κλινική εικόνα Συνοδός οξεία υπασβεστιαιμία (εξαιτίας της σύνδεσης ασβεστίου και φωσφόρου) Παραισθησίες Τετανία Σπασμοί Αιμοδυναμική αστάθεια Καρδιακές αρρυθμίες καρδιακή ανακοπή Disorders Critical Care and Resuscitation 2002; 4: 307-315 Am J Health-Syst Pharm 2005; 62:1663-1682

Υπερφωσφαταιμία: αντιμετώπιση στη ΜΕΘ Υπερφωσφαταιμία: αντιμετώπιση στη ΜΕΘ Αναλόγως: Βαρύτητας Ταχύτητας εγκατάστασης Παρουσίας συμπτωμάτων Νεφρικής λειτουργίας Disorders Critical Care and Resuscitation 2002; 4: 307-15 Am J Health-Syst Pharm 2005; 62:1663-82 Am J Kidney Dis 2005; 45(1): 213-18

Υπερφωσφαταιμία: αντιμετώπιση στη ΜΕΘ Πρωταρχικός στόχος μείωση της συγκέντρωσης σε ασφαλή επίπεδα Υπερφωσφαταιμία: αντιμετώπιση στη ΜΕΘ Οξεία σοβαρή υπερφωσφαταιμία >10 mg/dl Αύξηση της νεφρικής αποβολής Ενδοκυττάρια μετακίνηση iv χορήγηση υγρών (NaCI 0,9%) Ενίσχυση της διούρησης με διουρητικά Χορήγηση ακεταζολαμίδης Υπέρτονος ορός γλυκόζης με ινσουλίνη Δέσμευση & αναστολή απορρόφησης Υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας Δεσμευτικά του Ph (σεβελαμέρη, άλατα Ca)