Μετεγχειρητική αναλγησία στα παιδιά Αδελαΐς Τσιώτου Αναισθησιολόγος Νοσ. Παίδων « Π. & Α. Κυριακού»

Ιστορικά……. Mather L, Mackie J. The incidence of postoperative pain in children. Pain 1983; 15: 271 – 282 170 παιδιά υπέστησαν χειρουργική επέμβαση 16 % δεν έλαβε καμία αναλγητική αγωγή 40 % δεν εφαρμόσθηκαν ιατρικές οδηγίες για χορήγηση αναλγητικών 25 % των παιδιών δεν αισθάνθηκε πόνο 40 % διαμαρτυρήθηκε για μέτριο έως σοβαρό πόνο 75 % των παιδιών έλαβαν ανεπαρκή αναλγησία

Ιστορικά……. Anand et al. Measuring the severity of surgical stress in newborn infants. J Pediatr Surg 1988;23:297-305 R. P. Smith et al. Pain and stress in the human fetus European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2000;92:161-165

Νευροφυσιολογία του πόνου (1) Αισθητικές νευρικές απολήξεις δέρματος 7η εβδ κύησης 22-29η εβδ κύησης Τραυματισμός δέρματος Συσσώρευση αισθητικών ν. απολήξεων (για μεταφορά πεπτιδιών για επούλωση τραύματος) Υπερνεύρωση διατηρείται πολλές εβδομάδες μετά την επούλωση ~ Περιφερική ευαισθητοποίηση Τραυματισμένη περιοχή ↓ ουδός διέγερσης για  χρονικό διάστημα

Νευροφυσιολογία του πόνου (2) Βλάβη περιφερικών νεύρων Συσσώρευση αισθητικών ν. απολήξεων στο ΝΜ Υπερδιεγερσιμότητα ΝΜ ~ Κεντρική ευαισθητοποίηση Περιφερικά ερεθίσματα ασκούν εκτεταμένη επίδραση στο ΚΝΣ

Νευροφυσιολογία του πόνου (3) Κεντρομόλες αισθητικές ίνες (Α , C) Κατανέμονται σε περιοχές ΝΜ που αλληλοεπικαλύπτονται για αρκετές εβδ. μετά την γέννηση Μικρά μη επώδυνα ερεθίσματα~ Επώδυνα Αισθητικά ερεθίσματα: ↓ ουδός , μη ειδικά

Νευροφυσιολογία του πόνου (4) Υπερδιεγερτική κατάσταση στο νεογνικό ΚΝΣ Παρουσία εκτεταμένων διεγερτικών υποδοχέων,που διεγείρονται πιο εύκολα από διεγερτικούς νευροδιαβιβαστές Κατιούσες ανασταλτικές οδοί από το στέλεχος δεν χορηγούν κλάδους στα οπίσθια κέρατα αρκετές εβδ. μετά την γέννηση Ανασταλτικοί νευροδιαβιβαστές (GABA, γλυκίνη) είναι διεγερτικοί στο ανώριμο ΝΣ

Βασικοί κανόνες αποτελεσματικής αντιμετώπισης μετεγχειρητικού πόνου Εφαρμόζω αξιολόγηση του πόνου συστηματικά Εφαρμόζω αναλγητική τεχνική στον σωστό χρόνο

4.Πoλυδιάστατες μέθοδοι εκτίμησης του πόνου «Εφαρμόζω αξιολόγηση του πόνου συστηματικά» 1. Αυτοαναφορά: Gold standard (>5 ετών) 2. Παρατήρηση συμπεριφοράς 3. Μετρήσεις φυσιoλoγικών παραμέτρων 4. Πoλυδιάστατες μέθοδοι εκτίμησης του πόνου Γονείς-Νοσηλευτικό προσωπικό 7. Ομάδα ψυχολόγων- ψυχαναλυτών- αναισθησιολόγων- νοσηλευτών έχει συνεργασθεί κι έχει προτείνει τρόπους μέτρησης του πόνου στα παιδιά . Που στηρίζονται στην ηλικία, το φύλο, το νοητικό επίπεδο, το ψυχοκινητικό επίπεδο ,την ωριμότητα . Είναι δε εκείνοι που βασίζονται σε 1. αυτοαναφορά του παιδιού χρυσός κανόνας 2. παρατήρηση συμπεριφοράς φωνές εκφρασεις προσώπου σταση σώματος 3. μετρήσεις φυσιoλoγικών παραμέτρων 4.Πoλυδιάστατες μέθοδοι εκτίμησης του πόνου Βεβαια σημαντικό ρόλο διαδραματίζουν και οι πληροφορίες από Γονείς-Νοσηλευτικό προσωπικό σε παιδιά με ειδικά προβλήματα   Cognitively impaired Cerebral palsy with normal cognitive level Hearing or vision impaired Non-English speaking Intubated / paralyzed patients

Wong-Baker FACES 1988 22. Wong-Baker FACES 1986 για τις νοσηλεύτριες Κλίμακα FACES (πρόσωπα): ζωγραφισμένα παιδικά προσωπάκια με αυξανόμενη ένταση πόνου. Το παιδί επιλέγει κάποιες φιγούρες προσώπων που ανταποκρίνονται στην δική του κατάσταση. Wong DL, Baker CM: Pain in children: Comparison of assessment scales. Pediatric Nursing 1988;14:9-17

VAS: Coloured Analogue Scale “The greatest pain imaginable” 32. Χρωματική αναλογική “No pain”

Κλίμακες συμπεριφοράς Neonatal Facial Coding System (NFCS) FLACC (>1 έτους) Craig K et al. The facial expression of pain. In: Turk DC, Melzack R, eds. Handbook of Pain Assessment. 2nd ed. New York, NY: Guilford Press, 2001:153-169

FLACC

……σε παιδιά με ψυχοκινητικά προβλήματα The Non-communicating Children's Pain Checklist- NCCPC The Non-communicating Children's Pain Checklist- Postoperative version NCCPC-PV Breau LM, Finley GA, McGrath PJ, Camfield CS. Validation of the Non-communicating Children's Pain Checklist-Postoperative Version. Anesthesiology 2002;96:528-535

NCCPC-PV Κλάμα (μέτρια δυνατό) Βογκητό, παράπονο, ήπιο κλάμα Φώνηση        Κλάμα (μέτρια δυνατό)           Βογκητό, παράπονο, ήπιο κλάμα          Ουρλιαχτό (πολύ δυνατό)          Ειδικός ήχος ενδεικτικός πόνου Έκφραση προσώπου           Ρυτίδες στο μέτωπο          Αλλαγές στην έκφραση των ματιών, μάτια ορθάνοιχτα, συνοφρυωμένο          Στόμα προς τα κάτω, δεν χαμογελά         Χείλη σουφρωμένα, σφικτά, φουσκωμένα          Δόντια σφιγμένα, τρίζουν, μασά, γλώσσα προς τα έξω Κοινωνική           Δεν συνεργάζεται, ανήσυχο, δυστυχισμένο, δύστροπο         Ψάχνει ανακούφιση ή φυσική προσέγγιση          Αποτραβηγμένο, αμέτοχο          Δεν αποπροσανατολίζεται, δεν ικανοποιείται, δεν ηρεμεί   Δραστηριότητα         Δεν κινείται, λιγότερο δραστήριο, σιωπηλό          Χοροπηδά τριγύρω, διεγερτικό, νευρικό Κορμός – άκρα        Άκαμπτο, συσπασμένο, τεντωμένο        Προφυλάσσει μέρος σώματος που πονά, αποτραβά, απομακρύνει μέρος σώματος που πονά          Ακουμπά μέρος σώματος που πονά, κινείται με τρόπο ενδεικτικό πόνου Φυσιολογικές ενδείξεις      Κράτημα αναπνοής      Απότομη ασθμαίνουσα αναπνοή      Δάκρυα      Αλλαγή στο χρώμα, ωχρότητα       Εφίδρωση        Ρίγος Σίτιση - ύπνος 45 Πίνακας

«Εφαρμόζω αναλγητική τεχνική στον σωστό χρόνο» Προσοχή στις πρώτες 24-72 ώρες Συστηματική χορήγηση αναλγητικών με το ρολόι

Φαρμακολογικοί παράγοντες και τεχνικές σε βρέφη και παιδιά

Παρακεταμόλη

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Ιβουπροφαίνη >3 μηνών 5-10 mg/kg ανά 6-8ωρο po 30 mg/kg/24ωρο po Ναπροξένη 7.5 mg/kg ανά 12 ώρες po 15 mg/kg/24ωρο po Δικλοφενάκη >6 μηνών 1 mg/kg ανά 8ωρο po 3 mg/kg/24ωρο po Good Practice in Postoperative and Procedural Pain. Assoc. Ped. Anaesth. of G.B and Ireland, 2012

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη ? ? ? ? Διάρκεια χορήγησης Άσθμα COX-2 αναστολείς

Οπιοειδή σε βρέφη Μορφίνη 10-30 μg/kg/h Χρόνος ημίσειας ζωής 9.0 ± 3.4 → 6.5 ± 2.8 → 2.0 ± 1.8 ώρες Κάθαρση 2.2 ± 0.7 → 8.1 ± 3.2 ml/min/kg Μηχανικός αερισμός μτχ Κωδεΐνη 0.5-1mg/kg ανά 6ωρο po, pr J De Lima, KB Carmo. Practical pain management in the neonate. Best Pract Res Clin Anesth 2010;24:291-307 Good Practice in Postoperative and Procedural Pain. Assoc. Ped. Anaesth. of G.B and Ireland, 2012

Οπιοειδή στα παιδιά Κωδεΐνη Ασθενή Οπιοειδή Μορφίνη 0.5- 1 mg/kg po,pr 3 έως 6 mg/kg/24ωρο (+ παρακεταμόλη, ΜΣΑΦ) Nαλμπουφίνη 0,2- 0,3 mg/kg iv ανά 4ωρο 1,2 έως 1,8 mg/kg/24ωρο Τραμαδόλη 1-2 mg/kg iv ανά 4-6ωρο Μορφίνη 200-400 μgr/kg εφάπαξ iv 10-40 μgr/kg/h σε συνεχή έγχυση PCA 10-20 μgr/kg 5-10 min 0-4 μgr/kg/h 200-500 μgr/kg κάθε 3-4 ώρες po

Monitoring !!! Οξυγόνο Naloxone 2-4μg/kg iv ως 10μg/kg Συνεχής οξυμετρία lower alarm limit = 94% Εκτίμηση και καταγραφή ανά ώρα SpO2 και Α.Σ RR<20/min σε βρέφος <12/min σε παιδί Επίπεδο καταστολής ! 0=αυτόματο άνοιγμα οφθαλμών 1=μάτια ανοίγουν σε λεκτικό ερέθισμα 2=μάτια ανοίγουν σε απτικό ερέθισμα 3=ο ασθενής δεν ξυπνάει R.A. Lawson. Opioid techniques in: Acute Paediatric Pain Management: a practical guide. N.S. Morton Editor. W.B.Saunders 1st Edition 1998,pp 127-168

Περιοχικές τεχνικές αναλγησίας

Ασφαλής περιοχική αναλγησία Ανατομικές ιδιαιτερότητες ΝΜ ως τον Ο3 → Ο1 Απόσταση δέρμ.- επισκλ. χώρου 6 mm→10-12 mm Ασφαλή τοπικά αναισθητικά Levobupivacaine - Ropivacaine

Ιεροκοκκυγικός αποκλεισμός Ropivacaine 0.1-0.2% 0.5-2 ml/kg Διάρκεια: 4-6 ώρες μτχ. Επισκληρίδιος οσφυικός αποκλεισμός Ropivacaine-Levobupivacaine 1 mg/ml Συνεχής έγχυση:0.2-0.4mg/kg/h Good Practice in Postoperative and Procedural Pain. Assoc. Ped. Anaesth. of G.B and Irel. 2012 Τοπική διήθηση τραύματος Ropivacaine 2 mg/kg Levobupivacaine 1 mg/kg

Συνοδά φάρμακα στην περιοχική Μορφίνη 30 μg/kg 1-4 μg/kg/h Φεντανύλη 0.5-1 μg/kg 0.3-0.8 μg/kg/h Παράταση της διάρκειας της αναλγησίας Ακατάλληλη για ασθενείς στην ΜΟΜΗΝ Παρενέργειες σε 50% των ασθενών → ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ← J. Desparmet et al. Central blocks in children. In: Pain in infants, children and adolescents. Edited by N. Schlechter et al. Lippincott Williams & Wilkins 2nd Edition 2003

Συνοδά φάρμακα στην περιοχική Μη οπιοειδή κλονιδίνη κεταμίνη μιδαζολάμη τραμαδόλη δεξμεδετομιδίνη νεοστιγμίνη

Για συζήτηση… Olney JW. New insights and new issues in developemental neurotoxicity. Neurotoxicology 2002;23:659-668. Κεταμίνη M. Asermino, R.Basu, C. Vandebeek et al. Non opioid additives to local anaesthetics for caudal blockade in children: a systematic review. Paed Anaesth 2003;13:561-573. Μιδαζολάμη Cousins MJ, Miller RD. Intrathecal midazolam: an ethical editorial dilemma. Anesth Analg 2004;98:1507-1508. Μιδαζολάμη D.A.H. de Beer, M.L. Thomas. Caudal additives in children- solutions or problems? BJA 2003;90:487-498 P.A. Lonnqvist. Adjuncts to caudal block in children-Quo vadis? BJA 2005;95(4):431-433. Νεοστιγμίνη B.Dalens. Some current controversies in paediatric regional anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:301-308 Κεταμίνη, Μιδαζολάμη, Νεοστιγμίνη, Τραμαδόλη

Από τα συνοδά ποιο ? Κλονιδίνη 1- 3 μg/kg Παράταση της αναλγησίας κατά 2-3 ώρες Καταστολή για 1-3 ώρες

Ο πόνος από τις επεμβατικές πράξεις είναι οξύς πόνος Ο πόνος από τις επεμβατικές πράξεις είναι οξύς πόνος Προσήλωση στις οδηγίες: EMLA Περιορισμός αιμοληψιών στις απαραίτητες «Ομάδα Χορήγησης Καταστολής» Κατάλληλοι χώροι χορήγησης καταστολής