Πρόληψη Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2 Αναστασία Θανοπούλου Λέκτορας Β’ Παθολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών Ιπποκράτειο Νοσοκομείο

Mortality in People With Diabetes US Population Risk vs Nondiabetic 2 4 6 45-64 65-74 >74 Men Women Relative Risk (%) Age (y) Risk in Nondiabetic Population Ford ES et al. Am J Epidemiol. 1991;133:1220-1230.

Επιπολασμός ΣΔ 2

Επιπολασμός ΣΔ στην ΕΛΛΑΔΑ Μελέτη Πληθυσμός Θέση Έτος Χριστακόπουλος - Καραμάνος και συν Αγροτικός 1973 1,27% Κατσιλάμπρος και συν Αστικός Αιγάλεω 1975 2,4% 1993 3,1% Παπάζογλου και συν Ημιαστικός Ηλικιωμένοι Β. Ελλάδα 1995 29,1% Λιονής και συν Κρήτη 1999 6,9% Τριχόπουλος και συν (EPIC) Αθήνα 2000 7% Πίτσαβος και συν (ATTICA) Διαμαντόπυλος – Ράπτης και συν 4,1% Μελιδώνης και συν Αργολίδα 2002 7,8% Παππάς και συν Σαλαμίνα 8,2%

Επιπολασμός Διαβήτη, WHO 2006 2000 2030  Ελλάδα 853.000 1.077.000 26% Υφήλιος 171.000.000 366.000.000

Ενήλικες 20–74 ετών 10 million, (60%) IGT 21 million 6 million (40%) Διαγνωσμένοι Διαβητικοί 10 million, (60%) IGT 21 million 6 million (40%) Αδιάγνωστοι Διαβητικοί World Health Organization.WHO Publications, Geneva 2000.

Ρυθμός της μετατροπής του IGT σε ΣΔ ΙΙ Baltimore LSA Rancho Bernardo San Antonio San Luis Valley Pima 2 4 6 8 10 % of people who develop diabetes per year Edelstein SL, et al. Diabetes 1997;46:701-710.

IT IS TIME TO ACT The key: PREVENTION IDF 2007

Διαβήτης Τύπου 2 ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 2 Η «Υπόθεση Εργασίας» Υπεύθυνα γονίδια + Περιβαλλοντικοί παράγοντες Φυσιολογική Ανοχή στη Γλυκόζη Αντίσταση στην Ινσουλίνη Έκκριση Ινσουλίνης IGT Διαβήτης Τύπου 2

Παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη ΣΔ Τ2 Τροποποιήσιμοι Υπέρβαρο και παχυσαρκία Καθιστική ζωή Ύπαρξη IGT ή IFG Μεταβολικό σύνδρομο Διαιτητικοί παράγοντες Μη τροποποιήσιμοι Ηλικία Οικογενειακό ιστορικό Ιστορικό ΣΔ κύησης (;) PCO (;)

Μελέτες παρέμβασης ΑΛΛΑΓΗ ΤΟΥ ΤΡΟΠΟΥ ΖΩΗΣ Μελέτες παρέμβασης ΑΛΛΑΓΗ ΤΟΥ ΤΡΟΠΟΥ ΖΩΗΣ Μείωση σχετικού κινδύνου % Διάρκεια μελέτης (έτη) Malmo 63 6 Da Qing 42 DPS (Fin) 58 43% 3 3 χρόνια μετά DPP (US) Kosaka et al (Japan) 67 4 Indian-DPP 28 Η DPS=RCT. Στη DPP η άσκηση μείωσε την επίπτωση ΣΔ ακόμα και σε όσους δεν κατάφεραν να χάσουν βάρος IGT.

Diabetes Research and Clinical Practice 2005; 67: 152–162 DaQing DPP-US BMI baseline F-DPS Malmo BMI FU Except in the DaQing study, the incidence rate of diabetes after intervention paralleled the BMI value at baseline and after followup. there was a linear relationship between BMI and the incidence of diabetes both in the intervention groups and the control groups. This indicates that the beneficial effect of lifestyle intervention cannot solely be ascribed to the greater reduction of body weight in the intervention groups. In the intervention groups intervention of lifestyle per se, i.e., restriction of energy intake, modification of nutrient balance, and increase in physical activity, must have decreased the risk of diabetes independently of the reduced body weight, presumably by increasing insulin sensitivity. Japan Diabetes Research and Clinical Practice 2005; 67: 152–162

Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 Πιθανοί τρόποι παρέμβασης για την πρόληψη του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 NGT Διαταραγμένη έκκριση ινσουλίνης Αντίσταση στην ινσουλίνη Δίαιτα Άσκηση Μετφορμίνη Γλιταζόνες Ακαρβόζη GLP-1 Aμυλίνη Iνσουλίνη Σουλφονυλουρίες ? IGT Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2

Μελέτες παρέμβασης ΦΑΡΜΑΚΑ Μελέτες παρέμβασης ΦΑΡΜΑΚΑ Φάρμακο Μείωση σχετικού κινδύνου % Διάρκεια μελέτης (έτη) DPP Μετφορμίνη 31 3 Indian-DPP 26 STOP-NIDDM Ακαρβόζη 25 TRIPOD PIPOD Τρογλιταζόνη Πιογλιταζόνη 55 Διατήρηση λειτουργικότητας β--κυττάρου 1 και 8 μήνες μετά 6 μήνες μετά XENDOS Ορλιστάτη 37 4 DREAM Ροσιγλιταζόνη 60 Είναι αντιδιαβητικά δισκία μήπως καλύπτουν αντί να προλαμβάνουν Δεν υπάρχουν μελέτες με τα άλλα φάρμακα για παχυσ. Βρίσκεται εν εξελίξει η RAPSODI με rimonabant Οι ασθενείς ήταν περίπου 50 ετών και είχαν μέσο ΒΜΙ=30 εκτός από τις εγκύους της TRIPOD

Συστάσεις ADA / NIDDK : Τρόπος ζωής έναντι φαρμακευτικής θεραπείας (1) Επειδή: DPP - η μετφορμίνη ήταν λιγότερο αποτελεσματική από τη μεταβολή του τρόπου ζωής Υπογλυκαιμικοί παράγοντες: συνοδεύονται από σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες χρειάζονται ιατρική παρακολούθηση αντενδείκνυνται για ορισμένα άτομα δεν έχουν άλλες ευνοϊκές επιδράσεις σε ευγλυκαιμικά άτομα Η έκθεση σε οποιοδήποτε φάρμακο αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών 1. ADA/National Institute of Diabetes Digestive and Kidney Diseases. Diabetes Care 2002; 25: 742-9

Συστάσεις ADA / NIDDK : Τρόπος ζωής έναντι φαρμακευτικής θεραπείας (2) Η μεταβολή του τρόπου ζωής θα πρέπει να είναι η θεραπεία πρώτης επιλογής για την πρόληψη ή την επιβράδυνση εμφάνισης του Διαβήτη 1. ADA/NIDDK. Diabetes Care 2002; 25: 742-9

Type 2 diabetes prevention in the “real world” Συνθήκες καθημερινής άσκησης της κλινικής πρακτικής και όχι στα πλαίσια πρωτοκόλλου παρέμβασης Εκπαιδεύεται ο πληθυσμός στα πλαίσια της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, με ομαδικές συμβουλευτικές συναντήσεις, για τους κανόνες υγιεινού τρόπου διαβίωσης; 4 από τους 5 κανόνες τηρούνται από 20% των συμμετεχόντων Συμπέρασμα ότι πραγματικά μπορούμε να «εκπαιδεύσουμε» τα άτομα να ζουν «υγιεινότερα», αλλά ότι χρειάζεται να οργανώσουμε καλλίτερα και να εντατικοποιήσουμε τις προσπάθειές μας για να αυξήσουμε τη συμμόρφωση του πληθυσμού προς αυτό τον τρόπο ζωής από τον οποίο αναμένουμε οφέλη. Diabetes Care 2007; 30: 2465-2470

Μελέτη EPIC-Norfolk Προοπτική μελέτη 25.000 ατόμων 40-70 ετών γενικός πληθυσμός 5 κανόνες υγιεινού τρόπου διαβίωσης Δείκτης Μάζας Σώματος < 25 kg/m2 Λίπους < 30%Ε Κεκορεσμένο λίπος < 10%Ε Φυτικές ίνες >15γρ/1000 θερμίδες Φυσική δραστηριότητα > 4 ώρες/εβδομάδα Μέσος χρόνος παρακολούθησης 4,6 ετών Η επίπτωση του διαβήτη αντιστρόφως ανάλογη με τον αριθμό των κανόνων που τηρούνταν. Μόνο 20% των συμμετεχόντων τηρούσαν τρεις ή περισσότερους κανόνες ΚΑΝΕΝΑ από τα άτομα που τηρούσαν ΚΑΙ ΤΟΥΣ 5 ΚΑΝΟΝΕΣ ΔΕΝ ΕΜΦΑΝΙΣΕ ΔΙΑΒΗΤΗ στην περιοχή Norfolk του Ηνωμένου Βασιλείου Δεν υπάρχουν μελέτες για IFG Diabetologia 2006. DOI 10.1007/s00125-006-0163-1

Πρόγραμμα πρόληψης του ΣΔ Προβλήματα Ποιόν πληθυσμό ;; Ποια δοκιμασία διαλογής ;; Συχνότητα ελέγχου;; Τρόπος παρέμβασης;; Δημιουργούμε ασθενείς;; Μειώνεται η νοσηρότητα και θνησιμότητα;;

Σε ποιους απευθύνεται η παρέμβαση; IDF consensus on prevention of type 2 diabetes IGT, IFG Στις ομάδες αυξημένου κινδύνου: «Opportunistic screening» Ηλικία > 45 ετών Περίμετρος μέσης ΒΜΙ > 25 Οικογενειακό ιστορικό ΣΔ Παράγοντες κινδύνου για ΚΑΝ Στο γενικό πληθυσμό; Δεν υπάρχουν μελέτες για IFG International Journal of Clinical Practice 2007; 10: 1773-1775

Με ποια δοκιμασία διαλογής; Στις ομάδες αυξημένου κινδύνου Προσδιορισμός γλυκόζης νηστείας OGTT αν χρειαστεί International Journal of Clinical Practice 2007; 10: 1773-1775

Παρεμβάσεις Αποφυγή της παχυσαρκίας ή σταδιακή μείωση του σωματικού βάρους κατά 5-10% (Α) Αύξηση της φυσικής δραστηριότητας (Α) (30 λεπτά ημερησίως, IDF ) Να εξηγηθεί ότι οι υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές θα επιφέρουν προστασία και από άλλα νοσήματα, όπως π.χ. τα καρδιαγγειακά. Θεραπευτική αντιμετώπιση άλλων τυχόν συνυπαρχόντων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου (πχ κάπνισμα, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία) (Α) ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2007; 30 (Suppl 1): S7-S8

Συστάσεις για πρόληψη ή καθυστέρηση εμφάνισης ΣΔ2 (ΙΙ) Η παρακολούθηση των ατόμων με IGT και η υπενθύμιση των συμβουλών για απώλεια βάρους και άσκηση κρίνονται σημαντικές για την επιτυχία της προσπάθειας (Β) (για άτομα με IFG, Ε) Σε άτομα με ευγλυκαιμία, θεωρείται λογική η επανάληψη του ανιχνευτικού ελέγχου κάθε 3 χρόνια (C) ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2007; 30 (Suppl 1): S7-S8

Nutrition Guidelines of the DNSG Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004; 14: 373-394

Πρόληψη του ΣΔ Νέο A Κατάλληλη ποιοτική σύνθεση διαιτολογίου για μείωση του κινδύνου ανάπτυξης ΣΔ Τ2: Λίπος < 30% E Κεκορεσμένο λίπος < 10% E Φυτικές ίνες > 15 g/1000 kcal.

Diabetic Medicine 2007; 24: 451–463

IDF consensus on prevention of type 2 diabetes “ After reviewing relevant research, the consensus group found growing evidence that earlier detection of people with IGT and others at high risk, followed by interventions to delay or prevent T2DM and improve glucose control, can achieve clinically important reductions in the incidence of diabetes and its complications and comorbidities” Οδηγίες εκδόθηκαν το Οκτώβριο φέτος International Journal of Clinical Practice 2007; 10: 1773-1775

Στόχοι προς κατάκτηση Πραγματικά μακροχρόνιες μελέτες Οι μέχρι τώρα ουσιαστικά δείχνουν ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ ΤΗΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΣΔ ΓΙΑ ΚΑΠΟΙΑ ΧΡΟΝΙΑ Πραγματική τροποποίηση της φυσικής πορείας της νόσου που να εμπλέκει Εκτός από τη δράση επί της αντίστασης Δράση επί της έκπτωσης της λειτουργικότητας του β-κυττάρου

Ευχαριστώ για την προσοχή σας! Γι’ αυτό …. Ευχαριστώ για την προσοχή σας! Αλλά μην ξεχνάμε ……

Α. Π. Θ. Ιστορία της Ιατρικής Θεσ/νικη 2107 Κεφάλαιο 20 Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 ήταν νόσος που είχε λάβει επιδημική μορφή στις αρχές του περασμένου αιώνα, αλλά σήμερα έχει ΕΚΛΕΙΨΕΙ.

«Παράδοξο Yudkin-Yajnik» Ασία Θεωρείται το επίκεντρο της επιδημίας του διαβήτη γιατί: Μεγάλο μέρος του πληθυσμού της γης Έχει ήδη υψηλό επιπολασμό Αναμένεται επιδείνωση γιατί οι λαοί αυτοί θεωρούνται ιδιαίτερα επιρρεπείς στην εμφάνιση ΣΔ λόγω φυλετικών ιδιαιτεροτήτων: Υψηλότερο ποσοστό λίπους για ίδιο ΒΜΙ σε σχέση με τους Ευρωπαίους Κεντρική κατανομή λίπους Γενετικά καθορισμένες διαταραχές στην α’ φάση έκκρισης ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ: Εμφάνιση διαβήτη σε νεαρότερες ηλικίες και με λιγότερη παχυσαρκία «Παράδοξο Yudkin-Yajnik» Χαρακτηριστικά ο επιπολασμός της παχυσαρκίας στην Ινδία είναι 2,2% ενώ του ΣΔ 12%

Σε εθνικό επίπεδο σημασία έχει να στοχευτούν ταυτόχρονα τόσο οι ομάδες αυξημ κινδ όσο και ο γεν πληθ, με εκπαιδευση για τροποποίηση του τρόπου ζωής Δεν αρκεί να λέμε γενικώς ότι .. Οι κίνδυνοι και αδυνατείστε, γυμναστείτε κλπ. Πρέπει το περιβάλλον να προδιαθέτι σε άσκηση, η βιομηχανία τροφίμων … Δεν υπάρχουν μελέτες για γενικό πληθυσμό …. Nορφολκ Τώρα τρέχει μελέτη στη Φιλ στο γεν πληθ

Twin Epidemics Obesity and Diabetes Brazil : 36% of the adult population is overweight China : 15% of the adult population is overweight U.S : 61% of the E.U : 50% of the

Υπολογισμός κινδύνου Προσδιορισμός γλυκόζης νηστείας OGTT αν χρειαστεί Περίμετρος μέσης Παράγοντες κινδύνου για ΚΑΝ Οικογενειακό ιστορικό

The Da Qing Study Επίδραση της Δίαιτας και της Άσκησης στην επίπτωση ΣΔ σε άτομα με IGT μετά 6 έτη NS RR=0,69 RR=0,54 RR=0,58 Diabetes Care 20:537, 1997

Diabetes Prevention Program Τροποποίηση του τρόπου ζωής ή χορήγηση Μετφορμίνης n= 3234 άτομα με IGT RR* 31% RR** 58% p<.001 NEJM 346:393, 2002 NNT: *13,9 **6,9

Ελάττωση κινδύνου εμφάνισης διαβήτου κατά 58% Πρόληψη Σακχαρώδη Διαβήτη σε άτομα με IGT μέσω αλλαγών του τρόπου διαβίωσης (DPS) Ελάττωση κινδύνου εμφάνισης διαβήτου κατά 58% NEJM 344:1343, 2001

Επίδραση της Ακαρβόζης σε άτομα με IGT Μελέτη STOP-NIDDM Επίδραση της Ακαρβόζης σε άτομα με IGT Τέλος αγωγής 32.4 35.3 Ομάδα Ακαρβόζης (%) Έναρξη 28.4 NGT IGT ΣΔT2 100% 30.9 Ομάδα Placebo (%) 41.5 24.9

The STOP-NIDDM trial Επίδραση της Ακαρβόζης ως προς την εμφάνιση διαβήτη τύπου 2 σε άτομα με IGT Η θεραπεία με Ακαρβόζη οδήγησε σε: Απόλυτη ελάττωση κινδύνου κατά 9% Ο αριθμός ατόμων που χρειάζεται να θεραπευθούν είναι 11 άτομα για 3 χρόνια Ελάττωση του σχετικού κινδύνου για ανάπτυξη διαβήτη κατά 25% (p=0.0015)

Εμφάνιση Τύπου 2 Σακχαρώδη Διαβήτη Μελέτη STOP-NIDDM Εμφάνιση Τύπου 2 Σακχαρώδη Διαβήτη % Άνευ Διαβήτου Μέση Διάρκεια Θεραπείας 1400 1300 1200 1100 1000 900 800 600 500 400 300 200 100 700 Ημέρες μετά την τυχαιοποίηση 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 Ακαρβόζη ΝΝΤ 11 για 3,3 χρόνια Μετά την διακοπή του φαρμάκου αύξηση της επίπτωσης ΣΔ Εικονικό Φάρμακο OGTT μετά τον 1ο χρόνο OGTT μετά τον 2ο χρόνο OGTT μετά τον 3ο χρόνο

Εβδομάδες Επίπτωση του ΣΔT2(%) 10 8 6 4 2 26 52 78 104 130 156 182 208 Αποτελέσματα XENDOS (XENical in the prevention of Diabetes on Obese Subjects) Συνολική επίπτωση του Διαβήτη τύπου 2 Επίπτωση του ΣΔT2(%) Placebo + lifestyle Xenical + lifestyle 10 9.0% RR 37% 8 p=0.0032 6.2% 6 4 Table: cumrt1 2 26 52 78 104 130 156 182 208 Εβδομάδες Sjostrom et al. 9th ICO, Sao Paulo 2002. Poster Presentation

Πρόληψη του Σακχαρώδη Διαβήτη σε γυναίκες με διαβήτη της κύησης με την χορήγηση Τρογλιταζόνης (TRIPOD) Diabetes 51:2796, 2002

Μελέτη TRIPOD Diabetes 51:2796, 2002 Σχετικός Κίνδυνος 0.50 Σχετικός Κίνδυνος 0.50 70% IGT bmi=30 Αύξηση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη με την Τρογλιταζόνη Η ευεργετική επίδραση της τρογλιταζόνης συνεχίζεται μετά από 8 μήνες διακοπής του φαρμάκου Διατήρηση της λειτουργικότητας των β-κυττάρων Diabetes 51:2796, 2002

Primary Outcome: Rosiglitazone DREAM Primary Outcome: Rosiglitazone HR = 0.40 (0.35-0.46); P<0.0001 Year Rosiglitazone Placebo Placebo 2634 2470 2150 1148 177 Rosiglita 2635 2538 2414 1310 217

Μείωση του κινδύνου εμφάνισης ΣΔ (απόλυτοι αριθμοί) Diabetes 2007; 56: 1502-7

Σε ποιους απευθύνεται η παρέμβαση; Στις ομάδες αυξημένου κινδύνου (IGT, IFG κλπ) Προσδιορισμός γλυκόζης νηστείας OGTT αν χρειαστεί Περίμετρος μέσης Παράγοντες κινδύνου για ΚΑΝ Οικογενειακό ιστορικό Στο γενικό πληθυσμό; Δεν υπάρχουν μελέτες για IFG

IDF consensus on prevention of type 2 diabetes Το identify those at high risk: Opportunistic screening by a checklist for risk factors including age, waist, family history of DM. In those found at high risk: Plasma glucose measurement In ITG or IFG: lifestyle intervention Οδηγίες εκδόθηκαν το Οκτώβριο φέτος International Journal of Clinical Practice 2007; 10: 1773-1775

Συστάσεις για πρόληψη ή καθυστέρηση εμφάνισης ΣΔ2 (Ι) Άτομα με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης διαβήτη πρέπει να ενημερωθούν για τα πλεονεκτήματα της μέτριας απώλειας βάρους και της τακτικής άσκησης (Α) Στα άτομα με IGT πρέπει να δίνονται συμβουλές για απώλεια βάρους και αύξηση της φυσικής δραστηριότητας (Α) Πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή και η κατάλληλη θεραπεία για την αντιμετώπιση άλλων τυχόν συνυπαρχόντων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου (πχ κάπνισμα, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία) (Α) ADA.Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2007; 30 (Suppl 1): S7-S8