Οξεοβασικές διαταραχές σε ηπατική ανεπάρκεια Οξεοβασικές διαταραχές σε ηπατική ανεπάρκεια Ντουνούση Ευαγγελία Λέκτορας Νεφρολογίας Νεφρολογική Κλινική, Π.Γ.Ν. Ιωαννίνων

Εισαγωγή (1) Ahya SN et al, Semin Nephrol 2006 Είναι συχνές οι διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας (ΟΙ) στην ηπατική νόσο Αντιρροπούμενη ηπατική νόσος  αντιρροπούμενη διαταραχή της ΟΙ Επιδείνωση της ηπατικής νόσου  κλινικά εμφανής διαταραχή της ΟΙ Η αναπνευστική αλκάλωση είναι η συχνότερη, απλή διαταραχή της ΟΙ στην ηπατική νόσο Επιπρόσθετα, παρατηρούνται μεταβολική αλκάλωση, μεταβολική οξέωση, αναπνευστική οξέωση αλλά και μικτές διαταραχές της ΟΙ Ahya SN et al, Semin Nephrol 2006

Εισαγωγή (2) Παράγοντες που συμβάλλουν στη διαταραχή της ΟΙ στην ηπατική νόσο: - η μειωμένη γλυκονεογένεση →  του μεταβολισμού του γαλακτικού οξέος → μεταβολική οξέωση - διαταραχές στον κύκλο της ουρίας - η μείωση της πρωτεϊνοσύνθεσης (αλβουμίνης) → αλκάλωση Παράγοντες που επιδεινώνουν περαιτέρω την ΟΙ: ± νεφρική δυσλειτουργία ± αιμοδυναμική αστάθεια ± ηπατική εγκεφαλοπάθεια Funk GC et al, Liver International 2005

Ι. ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (ΑΑ) pH PCO2 & αντιρροπιστική HCO3- Υποκαπνία →  Η+ νεφρικής απέκκρισης ( του pH των νεφρικών σωληναριακών κυττάρων) που εκδηλώνεται με:  νεφρικής απώλειας HCO3- +  απέκκρισης ΝΗ4+

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ PCO2 κατά 10 mmHg HCO3- κατά 2-4 mEq/L

Αναπνευστική αλκάλωση σε ηπατικά νοσήματα (1) Αναπνευστική αλκάλωση σε ηπατικά νοσήματα (1) Η πιο συχνή διαταραχή ΣΕ ΟΛΟΥΣ τους ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια Ανάλογη της βαρύτητας της ηπατικής ανεπάρκειας Συσχέτιση της βαρύτητας της ΑΑ και του επιπέδου συνείδησης pH >7,50 σε ηπατικό κώμα Record CO et al, Gut 1975

Αναπνευστική αλκάλωση σε ηπατικά νοσήματα (2) Αναπνευστική αλκάλωση σε ηπατικά νοσήματα (2) Υπεραερισμός - υποκαπνία Διέγερση του αναπνευστικού κέντρου από κατακρατούμενες αμίνες και κυρίως προγεστερόνη  Μετατροπή ΝΗ4+  ΝΗ3 (λιποδιαλυτή)  Είσοδος στα εγκεφαλικά κύτταρα  Ηπατική εγκεφαλοπάθεια

Αναπνευστική αλκάλωση σε ηπατικά νοσήματα (3) Αναπνευστική αλκάλωση σε ηπατικά νοσήματα (3) Υποξαιμία? Ασκίτης υπό τάση  ΝΗ3 Αναιμία Ηπατονεφρικό σύνδρομο Ηπατοπνευμονικό σύνδρομο Μικροβιακή λοίμωξη

ΙΙ. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ pH HCO3- & αντιρροπιστική PCO2 HCO3- κατά 1 mEq/L PCO2 κατά 0,7 mmHg

Αίτια μεταβολικής αλκάλωσης Απώλεια Η+ Από το ΓΕΣ: έμετοι, ρινογαστρική παροχέτευση Από τους νεφρούς: διουρητικά (αγκύλης - θειαζιδικά), αυξημένα αλατοκορτικοειδή Είσοδος Η+ στο κύτταρο: Υποκαλιαιμία Κατακράτηση HCO3- Χορήγηση ΝaHCO3 Μαζικές μεταγγίσεις

Μεταβολική αλκάλωση σε ηπατικά νοσήματα (1) Μεταβολική αλκάλωση σε ηπατικά νοσήματα (1) ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΗ Κύρια αιτία: η χορήγηση διουρητικών Μείωση της νεφρικής απέκκρισης ΗCO3- Υπογκαιμία Υποκαλιαιμία Υποχλωραιμία

Μεταβολική αλκάλωση σε ηπατικά νοσήματα (2) Μεταβολική αλκάλωση σε ηπατικά νοσήματα (2) ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΗ Κύρια αιτία: η χορήγηση διουρητικών  Μετατροπή ΝΗ4+  ΝΗ3 (λιποδιαλυτή)  Είσοδος στα εγκεφαλικά κύτταρα  Ηπατική εγκεφαλοπάθεια Η χορήγηση Κ-συντηρητικών διουρητικών μπορεί να αμβλύνει τη βαρύτητα της ΜΑ

ΙΙΙ. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ pH HCO3- & αντιρροπιστική PCO2 HCO3-κατά 1 mEq/L PCO2 κατά 1-1,2mmHg

Διαφορική διάγνωση μεταβολικών οξεώσεων-προσδιορισμός χάσματος ανιόντων (1) Αρχή ηλεκτρικής ισορροπίας: Νa+ + μη μετρούμενα κατιόντα = Cl- + HCO3- + μη μετρούμενα ανιόντα ΧΑ: μη μετρούμενα ανιόντα – μη μετρούμενα κατιόντα = Νa+ + (Cl- + HCO3-) Φυσιολογικά: 5-11 mEq/L

Διαφορική διάγνωση μεταβολικών οξεώσεων-προσδιορισμός χάσματος ανιόντων (2) Σε περιπτώσεις υποαλβουμιναιμίας: Διόρθωση του ΧΑ ΔΗΛΑΔΗ  ΧΑ κατά 2,5 mEq/L για κάθε  της ALB κατά 1 g/dl

ΙΙΙα. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΜΕ  ΧΑ

Αίτια Μεταβολικής Οξέωσης με αυξημένο ΧΑ Αίτιο Διάγνωση Γαλακτική Οξέωση  Γαλακτικού οξέος στον ορό (>4-5 mEq/L), ιστική υποξία ή άλλα νοσήματα Κετοξέωση Διαβητική ΚΟ, αλκοολική, νηστείας κετονουρία, κετοναιμία Νεφρική Ανεπάρκεια  sCr Εξωγενείς τοξίνες Σαλικυλικά, μεθανόλη, αιθυλενογλυκόλη Ραβδομυόλυση  CK

Γαλακτική οξέωση σε ηπατική ανεπάρκεια Γαλακτική οξέωση σε ηπατική ανεπάρκεια 1/3 ασθενείς με τελικό στάδιο κίρρωσης ή οξεία κεραυνοβόλο ηπατίτιδα Τα επίπεδα σχετίζονται με την πρόγνωση  καταβολισμός γαλακτικού ±  σύνθεση (υπόταση, αιμορραγία, σήψη)

Αίτια κετοξέωσης (κετοναιμία ή κετονουρία) Αίτια κετοξέωσης (κετοναιμία ή κετονουρία) Νηστεία Αλκοολισμός Σακχαρώδης διαβήτης

Δηλητηρίαση από μεθανόλη / αιθυλενογλυκόλη  Ωσμωτικό χάσμα: Δηλητηρίαση με μεθανόλη/αιθυλενογλυκόλη (>25 mosml/L) Συμπτώματα δηλητηρίασης από μεθανόλη: δ/χές ΓΕΣ, όρασης και μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα Άμεσος προσδιορισμός τους στο αίμα Έγκαιρη διάγνωση & άμεση έναρξη θεραπείας με έγχυση αιθανόλης και διενέργεια αιμοκάθαρσης

ΙΙΙβ. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΜΕ κ.φ ΧΑ (ΥΠΕΡΧΛΩΡΑΙΜΙΚΗ)

Αίτια υπερχλωραιμικής μεταβολικής οξέωσης στην ηπατική νόσο Διάρροιες (Λακτουλόζη) Νεφροσωληναριακή οξέωση (ΝΣΟ) Προσθήκη υδροχλωρικού οξέος (αργινίνη, λυσίνη, NH4Cl) Διάφορα αίτια (απώλεια υγρών από το λεπτό έντερο, ουρητηροσιγμοειδοστομία, νεφρική ανεπάρκεια, ανεπάρκεια επινεφριδίων)

Νεφροσωληναριακή οξέωση τύπου ι στην κίρρωση Νεφροσωληναριακή οξέωση τύπου ι στην κίρρωση Χρόνια ενεργός ηπατίτιδα 1οπαθής χολική κίρρωση (έχει συσχετισθεί και με τύπου ΙΙ-σ. Fanconi) Αλκοόλ Κρυψιγενής κίρρωση Ηπάτωμα

Νεφροσωληναριακή οξέωση στην κίρρωση και φάρμακα Νεφροσωληναριακή οξέωση στην κίρρωση και φάρμακα ΣΠΙΡΟΝΟΛΑΚΤΟΝΗ (το πιο συχνό αίτιο) Αμιλορίδη Τριαμτερένη Ακεταζολαμίδη Τολουένιο

Νεφροσωληναριακή οξέωση στην κίρρωση και συστηματικά νοσήματα Νεφροσωληναριακή οξέωση στην κίρρωση και συστηματικά νοσήματα Νόσος Wilson Γαλακτοζαιμία Κυστίνωση Αμυλοείδωση Νόσοι εναπόθεσης γλυκογόνου

Διαφορική διάγνωση υπερχλωραιμικής μεταβολικής οξέωσης (1) Διάρροιες →  νεφρικής απέκκρισης Η+ →  απέκκρισης ΝΗ4+ ΝΣΟ → αδυναμία νεφρικής απέκκρισης Η+ →  απέκκρισης ΝΗ4+

Διαφορική διάγνωση υπερχλωραιμικής μεταβολικής οξέωσης (2) Προσδιορισμός ΝΗ4+ ούρων: →  διάρροιες →  ΝΣΟ Υπολογισμός χάσματος ανιόντων των ούρων= Νa+ + K+ - Cl- Διάρροιες:  απέκκρισης ΝΗ4Cl →  Cl- ούρων > Νa+ + K+ → αρνητικό ΧΑ ΝΣΟ:  απέκκρισης ΝΗ4Cl → Νa+ + K+ > Cl- → θετικό ΧΑ

Διαφορική διάγνωση νεφροσωληναριακής οξέωσης ΝΣΟ τύπου Ι (Άπω) Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση με κφ ΧΑ Θετικό χάσμα ανιόντων στα ούρα pH ούρων > 5,3 K+ ορού φυσιολογικό ή  ( όταν η διαταραχή οφείλεται σε μείωση της ΔV, λ.χ. αποφρακτική ουροπάθεια/ δρεπανοκκυταρική νόσος) Συνυπάρχουσα νεφρολιθίαση και νεφρασβέστωση

Χάσμα ανιόντων των ούρων Διαφορική Διάγνωση Μεταβολικής οξέωσης και Χρόνιας Αναπνευστικής Αλκάλωσης Χάσμα ανιόντων των ούρων HCO3- πλάσματος Cl- πλάσματος Μεταβολική οξέωση (διάρροια) (-)   Μεταβολική οξέωση (άπω ΝΣΟ) (+) Χρόνια ΑΑ Δ/Δ Μεταβολικής οξέωσης με ↑ ΧΑ – Χρόνιας Αναπνευστικής Αλκάλωσης: χάσμα ανιόντων των ούρων Δ/Δ Μεταβολικής οξέωσης με κφ ΧΑ (Άπω ΝΣΟ) – Χρόνιας Αναπνευστικής Αλκάλωσης: + αέρια αίματος

Funk GC et al, Liver International 2005

Funk GC et al, Liver International 2005

Aim: whether the acid-base state is destabilized in critically ill pts with cirrhosis and if is associated with mortality 181 cirrhotic ICU pts Results: pts had net metabolic acidosis owing to unmeasured anions and owing to hyperCl, dilutional and lactic acidosis. Lactic acidosis, acidemia and AKI were associated with increased mortality Funk GC et al, Liver International 2007